Akútne ochorenie obličiek a zotavenie obličiek: Konsenzuálna správa Iniciatívy pre kvalitu akútneho ochorenia (ADQI) 16 Pracovná skupina

Lakhmir S. Chawla¹, Rinaldo Bellomo^2,a kol

Abstraktné| Pre obe boli dosiahnuté konsenzuálne definícieakútnaobličkyzranenie(AKI) achronickýobličkychoroba(CKD) and these definitions are now routinely used in research and clinical practice. The KDIGO guideline defines AKI as an abrupt decrease in kidney function occurring over 7 days or less, whereas CKD is defined by the persistence of kidney disease for a period of >90 dní. AKI a CKD sú čoraz viac uznávané ako súvisiace entity av niektorých prípadoch pravdepodobne predstavujú kontinuum chorobného procesu. Pre pacientov, u ktorých prebiehajú patofyziologické procesy, termínakútnaobličkychoroba(AKD) bol navrhnutý na definovanie priebehu ochorenia po AKI; avšak definície AKD a stratégie manažmentu pacientov s AKD nie sú v súčasnosti dostupné. V tomto konsenzuálnom vyhlásení Iniciatíva pre kvalitu akútnej choroby (ADQI) navrhuje definície, kritériá štádia pre AKD a stratégie manažmentu postihnutých pacientov. Poskytujeme tiež odporúčania pre oblasti budúceho výskumu, ktorých cieľom je zlepšiť pochopenie základných procesov a zlepšiť výsledky pre pacientov sAKD.

Cistanche tubulosa zabraňuje ochoreniu obličiek, kliknite sem a získajte vzorku

AkútnaobličkyzranenieOdhaduje sa, že sa vyskytuje u približne 20 – 200 na milión obyvateľov v komunite, u 7 – 18 percent pacientov v nemocnici a približne u 50 percent pacientov prijatých na jednotku intenzívnej starostlivosti (JIS)1,2. Dôležité je, že AKI je spojená s morbiditou a mortalitou; odhaduje sa, že na AKI zomierajú každý rok 2 milióny ľudí na celom svete, zatiaľ čo tí, ktorí prežili AKI, sú vystavení zvýšenému riziku vzniku chronického ochorenia obličiek (CKD) a konečného štádia ochorenia obličiek (ESRD) – stavov, ktoré so sebou nesú vysokú ekonomickú, spoločenskú a osobnú záťaž3,4 .

Za posledných 15 rokov sa dosiahli konsenzuálne definície pre AKI aj CKD; tieto definície sa bežne používajú na diagnostiku týchto chorôb vo výskume a klinickej praxi5,6. TheObličkyChoroba: Smernice Improving Global Outcomes (KDIGO) definujú AKI ako náhly pokles vobličkyfunkciuthat occurs over a period of7 days or less, and CKD as abnormalities in kidney structure or function that persist for >90 dní 6. Čoraz viac sa však uznáva, že AKI a CKD nie sú vždy samostatné entity a pravdepodobne predstavujú kontinuum s pacientmi, ktorí prekonali epizódu AKI, so zvýšeným rizikom rozvoja buď Lenovo CKD alebo zhoršenia základného CKD4 (OBR. 1,2). Okrem toho sa rizikové faktory AKI a CKD, ako je pokročilý vek, cukrovka a hypertenzia, často prekrývajú. Termín akútne ochorenie obličiek (AKD)5 bol navrhnutý na definovanie priebehu ochorenia po AKI u pacientov, u ktorých prebiehajú obličkové patofyziologické procesy. Hoci AKI a CKD sú dobre charakterizované entity, AKD nebola systematicky študovaná. Ako predpoklad pre ďalšie štúdium AKD vyžaduje výskumná komunita spoločný slovník na štandardizáciu prístupov a umožnenie porovnávania rôznych štúdií. Vytvorenie spoločného slovníka si vyžaduje formuláciu konsenzuálnej definície AKD, systému stagingu a odporúčaní pre prístupy ku klinickému manažmentu. Keďže spojenie medzi AKI a CKD je pevne stanovené, obdobie AKD predstavuje časové okno, v ktorom môžu byť iniciované kritické zásahy na zmenu prirodzenej histórieobličkychoroba. Vytvoriť spoločný rámec a podporiť ďalší výskum pre akútny a progresívnyobličkychoroba16. iniciatíva pre kvalitu akútnej choroby (ADQI) sa snažila navrhnúť definície a kritériá štádia pre AKD a obnovu obličiek a poskytnúť odporúčania pre klinickú prax a budúci výskum.

Metódy

Predsedovia konferencie 16. konsenzuálneho výboru ADQI (LSC, JAK a ČR) zvolali rôznorodý panel lekárov a výskumníkov zastupujúcich príslušné odbory – internú medicínu, primárnu starostlivosť, nefrológiu, kritickú starostlivosť, pediatriu, farmáciu, epidemiológiu, výskum zdravotníckych služieb, bioštatistika, bioinformatika a analýza údajov – z Európy, Severnej Ameriky a Austrálie, aby sa prediskutovali otázky týkajúce sa pretrvávajúceho AKI a obnovy obličiek. Konferencia sa konala 2,5 dňa v San Diegu v USA v dňoch 8. – 10. novembra 2015.

Toto konsenzuálne stretnutie nasledovalo zavedený proces ADQI a na dosiahnutie konsenzu sa použila modifikovaná metóda Delphi, ako už bolo opísané7,8. Širokým cieľom ADQI 16 bolo vytvoriť expertné vyhlásenia a súhrn súčasných poznatkov týkajúcich sa definície a manažmentu AKD na použitie klinickými lekármi a výskumníkmi podľa profesionálneho úsudku ADQI a identifikovať medzery v dôkazoch na stanovenie priorít výskumu. Účastníci konferencie boli rozdelení do štyroch pracovných skupín, ktoré mali za úlohu formulovať stratégie pre počiatočné spracovanie a manažment AKD a obnovu obličiek v štyroch rôznych oblastiach: Skupina 1 mala za úlohu vypracovať odporúčania na definovanie perzistentných AKI a AKD. Skupina 2 mala za úlohu vyvinúť definície a inscenovať AKD. Skupina 3 vyvinula odporúčania pre manažment pacientov s AKI a/alebo AKD vyžadujúcich renálnu substitučnú terapiu (RRT). Skupina 4 mala za úlohu vypracovať odporúčania pre manažment liekov medzi pacientmi s AKD. Členovia pracovných skupín vykonávali prehľady literatúry systematickým spôsobom a rozvíjali názorový konsenzus, podložený dôkazmi, ak to bolo možné, s cieľom získať dostupnú literatúru a formulovať výskumný plán na riešenie dôležitých nezodpovedaných otázok. Okrem toho boli členovia požiadaní, aby zaznamenali úroveň dôkazov pre všetky konsenzuálne vyhlásenia pomocou Oxfordského centra pre medicínu založenú na dôkazoch úrovne dôkazov9. Všetky jednotlivé pracovné skupiny opakovane prezentovali svoje výstupy účastníkom konferencie a výsledný produkt bol následne posúdený a agregovaný na zasadnutí, na ktorom sa zúčastnili všetci účastníci, ktorí formálne hlasovali a schválili konsenzuálne odporúčania. Diskusia o použití peritoneálnej dialýzy ako možnosti liečby AKI bola vylúčená, pretože tento prístup sa zvyčajne používa v náročných podmienkach a špeciálnych podmienkach (napríklad u malých detí).

Vytrvalá AKI

Prechodná verzus perzistentná AKI

Rôzne štúdie, vo všeobecnosti obmedzené vybranými populáciami pacientov a použitím zmien sérového kreatinínu na posúdenie funkcie obličiek, použili rôzne prahové hodnoty pre trvanie epizód AKI a funkčné obnovenie obličiek na rozlíšenie prechodného od perzistentného AKI (pozri doplnkové informácie S1 (tabuľka) ). Bez ohľadu na závažnosť ochorenia tieto štúdie ukazujú, že úplné a trvalé zvrátenie epizódy AKI do 48–72 hodín od jej začiatku je spojené s lepšími výsledkami ako dlhšie trvanie AKI10–15. Na základe dostupných údajov a názoru odborníkov pracovná skupina navrhuje použiť 48h na definovanie rýchleho zvrátenia AKI (RÁMČEK 1). Dôvodom výberu 48 hodín namiesto 72 hodín na definovanie rýchleho zvratu je lepšia identifikácia vysokorizikových pacientov, u ktorých môže byť potrebné ďalšie vyšetrenie a vyhodnotenie. Hoci predchádzajúce štúdie sa pri identifikácii AKI spoliehali predovšetkým na sérový kreatinín, pracovná skupina odporúča použiť aj kritériá výstupu moču podľa odporúčania KDIGO5. Dôležitosť kritérií výdaja moču pri definovaní perzistentného AKI bola potvrdená v štúdii z roku 2015 s 32 045 kriticky chorými pacientmi, ktorá preukázala, že krátkodobé a dlhodobé riziko úmrtia alebo RRT je najväčšie u pacientov, ktorí spĺňajú sérový kreatinín aj moč. výstupné kritériá pre AKI a pociťovať tieto abnormality dlhšie ako 3 dni12.

V prípade AKI, ktorý sa obrátil, nie je známe, kedy sa trvalý zvrat môže považovať za výskyt. Hoci trvanie trvalého zvratu môže byť pri rýchlo reverznej a perzistentnej AKI odlišné, navrhujeme minimálne 48 hodín, ktoré sú potrebné na oddelenie dvoch odlišných epizód AKI. Keď dôjde k trvalému zvratu, mala by sa zvážiť druhá epizóda AKI nezávisle od prvej s novými vyšetreniami na vylúčenie potenciálne nových reverzibilných príčin alebo

prispievajúce faktory. Toto časové obdobie 48 hodín na oddelenie jednotlivých epizód AKI je ľubovoľné a bude vyžadovať ďalšie štúdium a overenie.

Identifikácia perzistentných AKI

Včasná identifikácia pretrvávajúcej AKI je dôležitá na začatie rozšíreného hodnotenia a protokolu manažmentu, aby sa predišlo ďalšiemu poškodeniu obličiek a súvisiacej úmrtnosti16. Na identifikáciu pacientov s rizikom pretrvávajúcej AKI je potrebné vyvinúť celý rad nástrojov vrátane systémov klinického bodovania, zobrazovacích prístupov a biomarkerov. Štúdia z roku 2016 s takmer 17000 pacientmi preukázala, že pretrvávanie AKI a koktanie verzus rýchle zotavenie súvisí s chorobnosťou a mortalitou17. Dôležité je, že tieto údaje naznačujú, že zásahy, ktoré menia model obnovy AKI, majú potenciál zlepšiť výsledky pacientov. Keďže väčšina pacientov s ťažkou sepsou – dôležitou príčinou AKI – prichádza do nemocnice s prebiehajúcou AKI, prístupy na zmiernenie poranenia a zlepšenie zotavenia z AKI by mali byť oblasťami bezprostredného zamerania18. Skóre klinického rizika perzistujúceho AKI však nebolo overené na všeobecné použitie a rizikové faktory, ktoré prispievajú k perzistentnému AKI, AKD a oneskorenému zotaveniu u hospitalizovaných pacientov, nie sú známe. Niekoľko štúdií identifikovalo skóre klinického rizika, biomarkery, zobrazovanie a funkčné testy na odlíšenie rýchleho zvrátenia AKI od pretrvávajúceho AKI19–27 (pozri doplnkové informácie S2 (tabuľka)). Podľa názoru pracovnej skupiny ADQI by tieto nástroje pravdepodobne dobre spolupracovali a sú odporúčanou oblasťou budúceho výskumu (RÁMČEK 2).

Manažment perzistentného AKI

Pretrvávajúca AKI sa vyskytuje u podskupiny pacientov s AKI17; vzhľadom na zlé výsledky spojené s perzistentným AKI pracovná skupina ADQI odporúča prítomnosť perzistentného AKI ako budík na začatie ďalšieho hodnotenia a hodnotenia možností liečby. Keď sa stanoví diagnóza perzistujúcej AKI, lekár by mal pacienta dôkladne prehodnotiť a znovu zvážiť možnosti liečby. Najprv by sa mala zvážiť etiológia AKI. Vo väčšine prípadov je táto etiológia multifaktoriálna a vyskytuje sa sekundárne pri inej chorobe (napríklad sepsa alebo šok), a môže sa vyskytnúť najmä v skorých, stredných alebo neskorých fázach hospitalizácie pacienta2,28. Diagnóza pretrvávajúcej AKI by mala viesť k prehodnoteniu možných príčin AKI a náprave základnej príčiny (príčin), ak je to možné. Identifikácia potenciálnych príčin AKI môže vyžadovať ďalšie testy, ako je hodnotenie sedimentu v moči, proteinúria, hodnotenie biomarkerov a/alebo zobrazovanie. Za určitých okolností môže byť potrebná konzultácia s inými odborníkmi, aby sa pomohli diagnostikovať zriedkavé príčiny AKI (napríklad spôsobené syndrómom rozpadu nádoru, trombotickou trombocytopenickou purpurou a syndrómom embolizácie cholesterolu).

Prístupy k hodnoteniu funkcie obličiek. Súčasné prístupy k meraniu rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR) inulínom, 51Cr-EDTA alebo iohexolom sú časovo náročné a prácne, a preto nie sú vhodné na použitie u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti. Rovnice pre odhadovanú GFR (eGFR), ako je modifikácia diéty pri ochorení obličiek (MDRD) alebo rovnice spolupráce pri epidemiologickej spolupráci pri chronickom ochorení obličiek (CKD–EPI), boli potvrdené u pacientov s CKD. Tieto rovnice možno použiť v ambulantnom prostredí, ale nie na jednotke intenzívnej starostlivosti, pretože vyžadujú, aby bol sérový kreatinín v „rovnovážnom stave“ (odkaz 29). Ako alternatíva sa na odhad GFR môže použiť krátkodobý klírens kreatinínu v moči (CCr). Existuje však niekoľko obmedzení používania CCr u pacientov na JIS. Napríklad CCr často nadhodnocuje GFR, najmä u pacientov s AKI, pretože kreatinín sa tiež vylučuje v tubuloch a vytvorenie podmienok rovnovážneho stavu často nie je možné30–32.

Niektoré ďalšie prístupy na odhad GFR si zaslúžia ďalší prieskum. Jelliffeova rovnica pre nestabilnú funkciu obličiek, ktorá sa počíta skôr na základe distribučného objemu a kinetiky kreatinínu než parametrov v rovnovážnom stave, ako je telesná hmotnosť alebo vek, dobre korelovala s CCr v malej štúdii s 12 pacientmi na JIS33, 34. Kinetická eGFR, ktorá je podobná Jelliffeovej rovnici, odhaduje GFR na základe kinetiky kreatinínu, ktorá sa ukázala ako sľubná u príjemcov obličkového transplantátu, ale mala by byť validovaná v iných kohortách, ako sú hospitalizovaní pacienti s natívnymi obličkami 35. Použil sa klírens iohexolu u kriticky chorých pacientov, ale ako je uvedené vyššie, je prácne a časovo náročné36,37. Nakoniec, vláknitá pomerová fluorescenčná analýza ukázala sľub pre meranie GFR u veľkých zvierat, ale čaká na validáciu v klinickom prostredí u ľudí38

Vzhľadom na to, že pacienti s pretrvávajúcou AKI majú horšie výsledky ako pacienti, ktorí sa zotavili z AKI, schopnosť predpovedať klinický priebeh AKI pomocou biomarkerov tubulárneho alebo glomerulárneho poškodenia môže pomôcť odlíšiť týchto pacientov od tých, ktorí sa zotavia a umožnia predpovedanie výsledkov. Preto odporúčame, aby sa ďalší výskum týkajúci sa biomarkerov a testov funkcie obličiek zameral na túto kohortu pacientov s AKI (RÁMČEK 2).

Z hľadiska liečby by pacienti s pretrvávajúcou AKI mali byť denne prehodnocovaní, pričom treba mať na pamäti aspoň dve kľúčové úvahy. Po prvé, priebežné objemové potreby pacienta a riziko objemového preťaženia a po druhé, posúdenie nevyhnutnosti nefrotoxických liekov a ich vhodného dávkovania, vyváženie rizika AKI a prínosu každého jednotlivého lieku pre pacienta. Optimalizácia hemodynamického a objemového stavu je dôležitá pre vymiznutie AKI a tieto parametre by sa mali dôkladne vyhodnotiť39.

Základné hodnotenie kreatinínu

Najlepšia metóda na hodnotenie východiskovej hladiny kreatinínu môže byť neistá vzhľadom na prirodzené biologické variácie kreatinínu v sére a skutočnosť, že merania kreatinínu v sére sa vykonávajú len vtedy, keď je to klinicky indikované40. Hoci žiadny prístup k hodnoteniu východiskovej hodnoty kreatinínu nie je dokonalý, cieľom by malo byť zníženie skreslenia pri ukotvení definície AKD a jej obnovy. Na tento účel je použitie známych hodnôt kreatinínu lepšie ako imputácia41. Pre pacientov, u ktorých je k dispozícii jedna alebo viac premorbidných hodnôt sérového kreatinínu

ale vykazujú významné kolísanie, výber merania sérového kreatinínu, ktorý najlepšie odráža najvhodnejšiu východiskovú hodnotu, môže vyžadovať posúdenie odborníkom. Vo veľkom súbore údajov sa priemerná hodnota sérového kreatinínu hodnotená 7–365 dní pred prijatím tesne približovala odbornému klinickému posúdeniu základnej hladiny kreatinínu41. Rozdiely v chybnej klasifikácii však boli mierne v porovnaní s inými dostupnými hodnotami kreatinínu, vrátane merania vykonaného v čase, ktorý bol najbližší k prijatiu do nemocnice v porovnaní s predchádzajúcimi 7–365 dňami, čo môže byť vhodnejšie v určitých populáciách, ako sú pacienti podstupujúci elektívny chirurgický zákrok, tí s progresívnym CKD, alebo tí s nedávnou históriou AKI.

U pacientov, u ktorých nie sú dostupné žiadne premorbidné hodnoty sérového kreatinínu, boli študované rôzne metódy odhadu týchto hodnôt, vrátane pripočítania predchádzajúcich hodnôt41–43. Poznanie silných stránok a obmedzení každého prístupu je kľúčom k interpretácii výsledkov budúcej štúdie. Napríklad presnosť odhadu hodnoty kreatinínu pomocou spätného výpočtu z eGFR 75 ml/min/1,73 m2 už bola študovaná44. Tento prístup je pravdepodobne najcitlivejší na detekciu AKI u pacientov bez premorbidnej hodnoty sérového kreatinínu a predpokladá sa, že bude dobre fungovať v populáciách s prevažne zachovanou funkciou obličiek. V populáciách s vysokou prevalenciou rizikových faktorov pre CKD však táto metóda môže nadhodnotiť výskyt a závažnosť AKI, a teda aj AKD.

Akútne ochorenie obličiek

AKI je rizikovým faktorom pre budúcu stratu funkcie obličiek, kardiovaskulárne ochorenia a smrť11,45–50. Definovanie optimálnej následnej starostlivosti pre túto vysoko rizikovú populáciu je preto nevyhnutné, najmä počas prechodu starostlivosti za rámec akútnej starostlivosti, keď môže prebiehať zotavenie z AKI a jej základných faktorov. V tejto časti skúmame monitorovacie prístupy a intervencie pre tých, ktorí prežili AKI od prepustenia z nemocnice do 90 dní po nástupe renálnej dysfunkcie, identifikujeme medzery v znalostiach v súčasnom chápaní AKD a jej trajektórií a navrhujeme prístupy na riešenie týchto medzier v znalostiach s cieľom definovanie prístupov k starostlivosti o týchto jedincov. Navrhujeme tiež operačný rámec pre AKD, ktorý sa integruje s klasifikačnou schémou KDIGO AKI na charakterizáciu zmien funkcie obličiek alebo poškodenia, ktoré nespĺňajú prísne kritériá pre AKI alebo CKD, vrátane dôležitých výsledkov zameraných na pacienta, ako je zotavenie obličiek. Tu uvádzame tri kľúčové koncepty s ohľadom na sledovanie pacientov s AKD a sériu konsenzuálnych vyhlásení vypracovaných na základe prehľadu literatúry a dohody v rámci pracovnej skupiny ADQI.

Definícia AKD

AKD je definovaná ako stav, v ktorom je AKI štádium 1 alebo vyššie, ako je definované KDIGO, prítomné Väčšie alebo rovné 7 dní po udalosti iniciujúcej AKI. AKD, ktorá pretrváva viac ako 90 dní, sa považuje za CKD6 (RÁMČEK 3).

Udalosť iniciujúca AKI sa zvyčajne dá identifikovať, ale nie je potrebná na diagnostiku AKD. Typické scenáre, v ktorých sa u pacientov môže vyskytnúť AKD

zahŕňajú prípady, v ktorých sa pozoruje AKI a pacient zostáva v štádiu KDIGO 1 alebo vyššom po 7 dňoch; prípady, v ktorých sa epizóda AKI nepozorovala (napríklad u pacientov s AKI získanou v komunite18), ale bola odvodená z pretrvávania ochorenia obličiek dlhšie ako 7 dní (u pacientov bez známej východiskovej hodnoty kreatinínu, klinické posúdenie AKD oproti CKD môže byť potrebné); prípady, v ktorých subakútna AKI, zdokumentovaná buď histológiou, zobrazovaním, overenými biomarkermi alebo relevantnou expozíciou (napríklad nefrotoxínu), nespĺňa kritériá pre AKI alebo CKD; a prípady, v ktorých sa pozoruje AKI, sa čiastočne zlepšuje a potom progreduje po 7 dňoch17 (obr. 2, 3).

V roku 2012 pracovná skupina KDIGO AKI navrhla termín AKD na definovanie akéhokoľvek akútneho stavu, ktorý ovplyvňuje funkciu obličiek vrátane AKI, eGFR<60ml min/1.73m2,="" a="" decrease="" in="" gfr="" by="">35%, an increase in serum creatinine of>50 percent alebo akékoľvek trvalé poškodenie obličiek<3 months5.="" the="" goal="" of="" this="" operational="" definition="" was="" to="" "provide="" an="" integrated="" clinical="" approach="" to="" patients="" with="" acute="" abnormalities="" of="" kidney="" function="" and="" structure"="" and="" help="" to="" unify="" the="" more="" established="" concepts="" of="" aki="" and="" ckd.="" herein,="" the="" adqi="" workgroup="" proposes="" a="" new="" definition="" ofakd="" to="" further="" refine="" these="" criteria;="" we="" have="" also="" added="" a="" staging="" system.="" our="" conceptual="" framework="" ofakd="" attempts="" to="" capture="" the="" entire="" spectrum="" of="" acute="" and="" subacute="" disease="" (including="" aki),="" beginning="" with="" the="" initiation="" of="" injury="" (fig.="" 2),="" as="" recognized="" using="" either="" conventional="" or="" novel="" markers="" of="" injury,="" its="" evolution="" and="" kidney="" endpoint="" up="" to="" 90="" days="" after="" the="" onset="" of="" the="" injury.="" this="" updated="" akd="" classification="" has="" two="" main="" features.="" first,="" it="" recognizes="" an="" important="" population="" of="" patients="" with="" evolving="" kidney="" disease="" who="" might="" not="" fulfill="" strict="" criteria="" for="" aki="" (or="" ckd),="" such="" as="" those="" with="" kidney="" disease="" the="" onset="" of="" which="" is="" uncertain="" or="" subacute.="" second,="" it="" highlights="" that="" the="" process="" ofakd="" can="" include="" aki="" and="" extends="" beyond="" mere="" detection="" and="" staging="" of="" disease="" through="" the="" process="" of="" recovery="" or="" worsening="" until="" criteria="" for="" incident="" or="" worsening="" ckd="" is="">

Existujú rôzne hypotetické trajektórie AKI (obr. 3); je však potrebné vyriešiť dôležité medzery vo vedomostiach, kým sa terminológia AKD bude môcť zmysluplne použiť v klinickej praxi51,52 (RÁMČEK 4). Doteraz sa iba jedna štúdia pokúsila charakterizovať AKD pomocou vzoriek biopsie obličiek53. Hoci zistenia štúdie naznačujú, že distribúcia etiológií, ktoré prispievajú k AKD bez AKI, sa môže líšiť od tých, ktoré prispievajú k samotnej AKI, skúmaná populácia (273 pacientov v Číne) bola vybraná pre klinické indikácie na biopsiu a je pravdepodobné, že neodráža širšej populácie pacientov s AKD. Je potrebná ďalšia práca na vymedzenie epidemiológie AKD vrátane rozdielov v prediktoroch, priebehu a výsledkoch v porovnaní s AKI. Existuje len málo údajov o charakterizácii fáz AKD, vrátane procesov, ktorými sa pacienti zotavujú alebo progredujú do CKD, vyvíjajúceho sa rizika, ktorému čelia pacienti, ktorí prežili AKD, a procesov starostlivosti.

Na účely našich odporúčaní nie je AKD koncipovaná ako pred CKD, ale skôr ako po AKI. Toto rozlíšenie má dôležité dôsledky pre diagnostiku, starostlivosť a sledovanie postihnutých pacientov, vrátane predstavy, že AKD môže existovať aj pri absencii štandardných klinických dôkazov (obr. 2, 4).

Ideálna definícia zotavenia by mala kvantifikovať stratenú už existujúcu funkciu obličiek, ako aj aktuálnu zvyškovú funkciu obličiek a rezervu, identifikovať, kedy je zotavenie úplné, a poskytnúť prognostické informácie (RÁMČEK 3). Podstatou konceptu AKD je, že akútna strata funkcie alebo poškodenie obličiek presahuje diagnózu a určenie štádia AKI a zdôrazňuje ďalšie body potenciálneho zásahu od začiatku zranenia až po rekonvalescenčnú fázu choroby, ktorá by mohla zmeniť dlhodobé výsledky. . Neexistuje žiadna štandardizovaná definícia zotavenia z AKI alebo AKD a len niekoľko štúdií hodnotilo kinetiku alebo trajektóriu zotavenia z AKI alebo AKD u pacientov, ktorí nie sú na dialýze (pozri doplnkové informácie S3 (tabuľka)). Hoci tieto štúdie použili na definovanie zotavenia rôzne časové rámce a prahové hodnoty sérového kreatinínu, výsledky vo všeobecnosti ukazujú odstupňovanú súvislosť medzi zotavením a budúcim rizikom úmrtnosti, stratou funkcie obličiek a inými chorobnosťami.

Ďalšie možné opatrenia na obnovu

AKD a zotavenie z AKD sa v súčasnosti hodnotí pomocou filtračných markerov, ako je sérový kreatinín. Tento prístup má však obmedzenia a strata svalovej hmoty, zmeny distribučného objemu, zmeny renálnej rezervy a hyperfiltrácia môžu zmiasť hodnotenie funkčného zotavenia54–60. Obmedzenia používania sérového kreatinínu na hodnotenie zotavenia sú podporené údajmi z pozorovania, ktoré naznačujú, že AKI je spojená so zvýšeným rizikom, aj keď je sprevádzaná zjavným úplným návratom sérového kreatinínu na východiskové hladiny61,62.

Alternatívne alebo komplementárne merania funkcie obličiek, vrátane iných filtračných markerov, ako je cystatín C a načasované merania klírensu moču, by mohli byť prísľubom zlepšeného fenotypovania funkčného zotavenia z AKD, ale pred odporúčaním ich rutinného prijatia do klinickej praxe si vyžadujú ďalšie overenie35, 63–66. Metódy na hodnotenie glomerulárnej funkčnej rezervy (napríklad hodnotením vplyvu proteínovej záťaže na GFR) alebo tubulárnej funkčnej rezervy (napríklad prostredníctvom stresového testovania furosemidu alebo podávania intravenózneho kreatinínu) boli vyvinuté aj v podmienkach CKD, ale majú ešte sa má aplikovať na pacientov s AKD67,68. Je zaujímavé, že hladina kreatinínu v sére bola štandardným prístupom k hodnoteniu funkcie obličiek už desaťročia, ale intravenózne podaný kreatinín nezvýšil GFR u ľudí bez ohľadu na funkciu obličiek68. Intravenózny kreatinín však významne zvyšuje klírens kreatinínu68, čo dokazuje, že glomerulárna a tubulárna rezerva nemusí nevyhnutne korelovať a naznačuje, že pacienti s CKD si môžu zachovať určitú glomerulárnu renálnu rezervu, ale nevykazujú žiadnu merateľnú tubulárnu rezervu68–71. Na základe týchto zistení je pravdepodobné, že hodnotenia glomerulárnej a tubulárnej rezervy zhodnotia rôzne aspekty ochorenia obličiek. Niekoľko štúdií tiež skúmalo použitie biomarkerov novej generácie tubulárneho poškodenia a stresového testovania furosemidu na predpovedanie zotavenia z AKI72,73. Keďže mnohé z týchto markerov odrážajú prebiehajúce tubulárne poškodenie, väčšina štúdií sa zamerala na ich schopnosť indikovať pravdepodobnosť zotavenia počas skorého alebo maximálneho AKI u vybraných skupín pacientov (pozri doplnkové informácie S4 (tabuľka)). Na určenie užitočnosti týchto biomarkerov pri informovaní o klinickom rozhodovaní je potrebná ďalšia práca.

Rámec na klasifikáciu AKD a zotavenia

Užitočná klasifikácia zotavenia z AKD by kvantifikovala rozsah straty funkcie obličiek, naznačila, kedy je oprava dokončená a poškodenie sa už nevyskytuje, poskytla by mieru aktuálnej funkcie obličiek a rezervy pacienta a poskytla prognostické informácie. Ideálna by bola schéma, ktorá je v súlade s kategóriami KDIGO pre AKI a integruje ich a poskytuje jednoduchý a preložiteľný rámec na zisťovanie prechodných bodov pre výsledky počas AKD a na konci 90 dní. V súlade s tým navrhujeme mapovať kategórie štádií KDIGO AKI na štádium AKD s cieľom definovať závažnosť AKD a ponúknuť rámec pre výsledky špecifické pre obličky v priebehu 90-dňovej časovej osi (OBR. 4). V tomto koncepčnom rámci by zlepšenia funkcie obličiek a/alebo riešenie poškodenia obličiek boli stupňované zlepšením (poklesom) v štádiu AKD (napríklad posunom zo štádia 3 AKD do štádia 2 alebo nižšie). Uvedomujeme si, že je potrebné definovať špecifické prahové hodnoty na definovanie „uzdravenia“, najmä vo vybraných populáciách, ako sú pacienti, ktorí prežili kritické ochorenie alebo medzi pacientmi, ktorí už nespĺňajú kritériá pre AKI alebo AKD štádiu 1, ale ktorých hladina kreatinínu v sére sa ešte nevrátila na východiskovú hodnotu62 ,74. V tomto rámci navrhujeme „fázu 0ʹ s podskupinami A, B a C (TABUĽKA 1). Štádium 0C zahŕňa pacientov, u ktorých sú hladiny kreatinínu v sére vyššie ako východiskové hodnoty, ale v rámci 1,5-násobku východiskových hodnôt. Populačné štúdie naznačujú, že títo pacienti, ktorí dosiahnu zotavenú hladinu kreatinínu v sére, ktorá zostáva nad 115 percentami základnej hladiny, stále nesú riziko úmrtnosti74. Títo pacienti s AKD teda môžu vyžadovať ďalšie sledovanie a mohli by byť kandidátmi na budúcu terapeutickú intervenciu. Štádium 0B zahŕňa pacientov, ktorých sérový kreatinín sa po epizóde AKI vrátil na východiskovú úroveň, no stále majú dôkazy o pokračujúcom poškodení obličiek. Diagnóza tohto pretrvávajúceho poškodenia u väčšiny pacientov bude pravdepodobne vo forme novovzniknutej proteinúrie, zhoršenej proteinúrie oproti východiskovej hodnote, novovzniknutej hypertenzie alebo zhoršenia hypertenzie. Okrem proteinúrie a hypertenzie je možné pomocou biomarkerov alebo zobrazovacích štúdií posúdiť dôkazy o pokračujúcej chorobe obličiek. Štádium {{20}}B zahŕňa aj pacientov, u ktorých sa hladina kreatinínu v sére vrátila na východiskovú hodnotu po epizóde AKI bez dôkazu pokračujúceho poškodenia obličiek, ale u ktorých došlo k strate renálnej rezervy. Jedným príkladom tohto scenára by bol pacient, ktorý podstúpil nefrektómiu, pričom kontralaterálna oblička sa môže prispôsobiť strate obličkovej hmoty, ale napriek tomu sa stratila významná časť obličkovej rezervy. Hodnotenie renálnej rezervy môže byť hodnotené glomerulárnym aj tubulárnym záťažovým testovaním75. Pacienti, u ktorých sa hladiny kreatinínu v sére nevrátia na východiskovú hodnotu a majú známky pokračujúceho zranenia, budú klasifikovaní ako pacienti v štádiu 0B/C. Keďže štúdia AKD je rodiaca sa, budúci výskum by mal starostlivo posúdiť riziko budúcich udalostí spojených s týmito štádiami AKD (RÁMČEK 4). Okrem toho nie sú známe prahové hodnoty rôznych biomarkerov, zobrazovacích výstupov a/alebo renálnej rezervy, ktoré definujú „úplné zotavenie“ oproti pokračujúcemu riziku a budú si vyžadovať ďalšie skúmanie. Štádium 0A zahŕňa pacientov, ktorí nemajú žiadne známky poškodenia alebo funkčnej straty po epizóde AKI a predstavuje klinické zotavenie. Títo pacienti však môžu byť náchylní na ďalšie poškodenie obličiek a iné nežiaduce udalosti. Ako sa už ukázalo, pacienti, ktorí utrpeli príhodu AKI a „uzdravili sa“, stále nesú dlhodobé zvýšené riziko závažných nežiaducich srdcových a obličkových príhod49,76. Pacienti so štádiom AKD 0A môžu stále vyžadovať sledovanie a pravdepodobne by mohli mať prospech z vyhýbania sa zbytočným nefrotoxickým liekom. Predpokladáme, že tento rámec umožní rozpoznanie a popis dynamickej povahy AKI a AKD nad rámec počiatočnej diagnózy a štádia poškodenia obličiek, čo umožní lepšie pochopenie prirodzeného priebehu ochorenia a v konečnom dôsledku uľahčí vývoj špecifických spôsobov starostlivosti o usmerňovať dohľad, vyšetrovanie a zásahy a zosúladiť sa so starostlivosťou nad 90 dní. Avšak presnosť a užitočnosť týchto navrhovaných štádií pri hodnotení funkcie a poškodenia obličiek u pacientov s AKD si vyžaduje ďalšie overenie.

Nakoniec, v súlade s pôvodným koncepčným rámcom pre AKD, ako ho navrhol KDIGO, uznávame, že AKI nemusela byť vždy diagnostikovaná u pacienta, u ktorého sa zdá, že má akútne zhoršenie funkcie obličiek. Inými slovami, diagnóza AKD môže vyžadovať odvodenie existencie epizódy AKI. Vezmime si napríklad pacienta, ktorý je každoročne navštevovaný internistom. Zistilo sa, že sérový kreatinín pacienta je dvojnásobkom hladiny pozorovanej rok predtým a opisujú závažné ochorenie podobné chrípke pred 2 mesiacmi, ktoré trvalo týždeň, ale nakoniec ustúpilo bez lekárskej starostlivosti. Navrhli by sme, aby bolo rozumné považovať túto situáciu za pravdepodobný prípad AKD – napríklad požiadavkou, aby sa pacient vyhýbal zbytočným nefrotoxínom, požiadaním o následné merania sérového kreatinínu a skríning rizikových faktorov CKD.

Následná starostlivosť

Keďže sa hromadia dôkazy spájajúce AKI so stratou funkcie obličiek45–47,77–80, hypertenziou81,82, kardiovaskulárnymi chorobami49,50,83 a smrťou46,83–87, určenie optimálnej starostlivosti o túto rastúcu populáciu je rozhodujúce. Poradná skupina Americkej nefrologickej spoločnosti AKI zdôraznila prechod starostlivosti ako potenciálnu príležitosť na zníženie dlhodobého vplyvu AKI88, a teda aj AKD. Existuje však nedostatok údajov, ktoré by naznačovali, ktoré zásahy môžu znížiť morbiditu a mortalitu u pacientov, ktorí prežili AKI/AKD.

Prvým krokom pri vývoji účinných stratégií starostlivosti je pochopiť, ako je starostlivosť počas sledovania spojená s dlhodobými výsledkami. Jedným prvkom, ktorý sa skúmal, je, ktorí lekári sa starajú o pacientov s AKI po prepustení z nemocnice. Štúdie ukazujú, že o väčšinu pacientov, ktorí prežili AKI, sa nefrológovia nestarajú89–92. Hoci údaje odvodené z veľkej časti z observačných kohortových štúdií naznačujú, že odporúčanie na nefrologickú starostlivosť je spojené so zlepšeným prežitím93, kauzalitu treba ešte dokázať a prvky starostlivosti, ktoré vedú k tomuto potenciálnemu prínosu, neboli identifikované. Identifikácia hnacej sily(ov) priaznivých výsledkov má zásadný význam, pretože rýchly rast incidencie AKD znamená, že o väčšinu preživších sa budú spočiatku starať lekári primárnej starostlivosti.

Jedným z potenciálnych procesov starostlivosti, ktorý môže byť prínosom počas sledovania, je dôkladné sledovanie funkcie obličiek. V súčasnosti neexistuje dostatok dôkazov na usmernenie načasovania, frekvencie a metód hodnotenia funkcie obličiek u pacientov po epizóde AKI. Súčasné usmernenia KDIGO odporúčajú, aby boli pacienti vyhodnotení „3 mesiace po AKI na vymiznutie, nový nástup alebo zhoršenie už existujúceho CKD“. Údaje z tvrdení Medicare a databázy Veterans Affairs naznačujú, že iba 50–69 percent pacientov má hladinu kreatinínu v sére nameranú do 3 mesiacov od epizódy AKI a že hodnotenie proteinúrie sa vyskytuje ešte zriedkavejšie94,95. Odporúčame, aby intenzita dohľadu bola úmerná riziku budúcich výsledkov (obr. 5). Napríklad pacienti, ktorí majú závažnejšiu alebo pretrvávajúcu AKD11,96, pacienti s premorbidnými stavmi, ktoré zvyšujú riziko budúcej progresie CKD (napríklad pacienti s dôkazom už existujúceho CKD, cukrovkou a/alebo proteinúriou) a pacienti s recidivujúce ochorenie alebo neuzdravenie (napríklad pacienti s kongestívnym srdcovým zlyhaním, cirhózou a/alebo malignitou s chemoterapiou alebo bez nej) môžu dosiahnuť väčší úžitok zo skoršieho alebo častejšieho sledovania ako pacienti s nižším rizikom budúceho CKD97,98. Túto hypotézu podporujú údaje, ktoré ukazujú, že miera rehospitalizácie a rekurentnej AKI je vysoká u pacientov s podobnými rizikovými faktormi95,98–104.

Navrhujeme koncepčný „vrstvený“ prístup k následnej starostlivosti o pacientov s AKD, pričom intenzita starostlivosti stúpa úmerne s rizikom strednodobej a dlhodobej morbidity a mortality (OBR. 5, 6). Zlepšenie informovanosti pacienta o AKD a stavoch alebo symptómoch, ktoré si môžu vyžadovať vyhodnotenie funkcie obličiek (ako je edém a ochorenie s vyčerpaním objemu), dokumentovanie toho, že AKI a/alebo AKD sa vyskytli, najmä ak sú stredne závažné až závažné alebo pretrvávajúce, a procesy starostlivosti vrátane zosúladenia liekov na uľahčenie vhodného dávkovania a vyhýbania sa nefrotoxínom môže pomôcť upozorniť budúcich poskytovateľov starostlivosti na riziko AKD, znížiť riziko nežiaducich udalostí vrátane rekurentnej AKI a potenciálne zlepšiť pravdepodobnosť zotavenia88, 105–107 (RÁMČEK 4). Mnohé z týchto prvkov starostlivosti sa skúmajú a testujú v prospektívnych štúdiách s použitím kliník starostlivosti po AKI, ktoré by mohli lepšie charakterizovať, ktoré konkrétne prvky starostlivosti sú najprospešnejšie, pre ktorých pacientov sú najpravdepodobnejšie prínosy rôznych intervencií a celkový vplyv. a náklady na špecializovanú starostlivosť o pacientov s AKD108.

Odporúčania RRT pre pacientov s CKD

Rozhodnutie o tom, kedy začať RRT, nie je štandardizované medzi krajinami, inštitúciami a dokonca ani medzi jednotlivými lekármi v rámci skupinovej praxe. Hoci začatie RRT je zvyčajne spojené so závažnou renálnou dysfunkciou zodpovedajúcou štádiu 3 AKI, ako je definované KDIGO, existujú niektoré prípady, v ktorých sa RRT iniciuje pri nezávažnej renálnej dysfunkcii, napríklad pri poruchách elektrolytov, tekutín preťaženie, toxické požitie alebo otravy. Databázové štúdie, ktoré používajú RRT ako indikátor závažnej AKI, teda môžu zahŕňať aj malú časť pacientov s menej závažnou AKI. Napriek tomu prístup používania RRT ako markera závažnosti AKI priniesol konzistentné zistenia u viac ako 1 milióna pacientov hodnotených na celom svete a zostáva vynikajúcou náhradou za závažnú AKI v databázových štúdiách5.

Hodnotenie zotavenia zo závislosti od RRT

Hoci súčasné definície zotavenia pacientov z AKI závislej na dialýze sú rôznorodé a subjektívne, zjednocujúcou charakteristikou je trvalá nezávislosť od RRT87, 109, 110. Navrhujeme, aby sa zotavenie orgánov (obličiek) u pacientov, ktorí dostali akútnu RRT, definovalo ako trvalé nezávislosť od RRT po dobu minimálne 14 dní (RÁMČEK 5). Táto definícia neznamená, že nezávislosť od RRT nemožno posúdiť skôr ako 14 dní a oceňujeme, že výskumníci môžu použiť rôzne prostriedky na posúdenie nezávislosti od RRT pred prepustením z nemocnice. V prípade individuálnej starostlivosti o pacienta však odporúčame dôkladné sledovanie po prepustení z nemocnice, aby sa zabezpečilo, že nezávislosť od RRT bude skutočne zachovaná. Aby bolo možné posúdiť zotavenie z AKD závislej na dialýze, navrhujeme, aby sa laboratórne a klinické vyšetrenie po ukončení akútnej RRT uskutočnilo do 3 dní (a nie neskôr ako 7 dní) po poslednom sedení RRT a aby po ňom nasledovali pravidelné a časté vyšetrenia potom. Interval pre následné hodnotenia má byť založený na klinickom úsudku. Navrhujeme, aby sa pri každom klinickom hodnotení riešili otázky, ako je udržiavanie prístupu na dialýzu, zosúladenie liekov a hodnotenie vhodnosti liekov a ich dávkovania. V ambulantnom zázname pacienta by malo byť jasne uvedené, že pacient mal RRT vyžadujúcu

AKI a zahŕňajú plán ambulantnej starostlivosti, ktorý zahŕňa meranie a dokumentáciu funkcie obličiek. Ďalej sa odporúča pokračujúce sledovanie u nefrológa.

U pacientov, ktorí sú prepustení, zatiaľ čo stále dostávajú RRT, by sa mala vykonávať častá kontrola a dokumentácia funkcie obličiek, aby sa posúdila trvalá potreba RRT. Tieto kontroly by mali zahŕňať minimálne týždenné hodnotenie sériových hodnôt kreatinínu v sére pred dialýzou a pravidelné hodnotenie reziduálnej funkcie obličiek pomocou 24-hodinového zberu moču, aby sa posúdil objem vylučovaného moču, ako aj klírens kreatinínu a močoviny. Je potrebné starostlivo zvážiť miesto dočasného akútneho cievneho prístupu, pričom sa treba vyhnúť podkľúčovým žilám a vnútornej jugulárnej žile na strane budúcej potenciálnej arteriovenóznej fistuly. Dôležité je, že ak je pacient prepustený z nemocnice do chronického dialyzačného zariadenia, ošetrujúci tím by mal byť informovaný, že by sa mal použiť personalizovaný prístup, ktorý maximalizuje pravdepodobnosť zotavenia obličiek. Konkrétne, vyhýbanie sa nadmernému odstraňovaniu tekutín a hypotenzii je kritické, aby sa zabránilo opätovnému poraneniu obličiek a zvýšila sa pravdepodobnosť zotavenia obličiek.

Tvrdíme, že terapeutickým cieľom pre pacientov zotavujúcich sa z epizódy AKI vyžadujúcej RRT by malo byť obnovenie funkčného stavu na úroveň pred chorobou. Hodnotenie funkcie obličiek u pacientov, ktorí dostávali RRT a obnovili nezávislosť od RRT, musí brať do úvahy stratu svalovej hmoty a jej vplyv na štandardné markery GFR, ako je sérový kreatinín29. Vo vybraných prípadoch by sa malo zvážiť použitie alternatívnych markerov GFR, ktoré nie sú citlivé na svalovú hmotu (napríklad cystatín C) alebo priama kvantifikácia GFR (napríklad s klírensom iohexolu37).

Predpovedanie výsledkov

Navrhujeme, že nové biomarkery a prístupy k priamemu meraniu GFR môžu byť cenné pri hodnotení obnovy obličiek u pacientov, ktorí dostávajú RRT (RÁMEČKY 5, 6). Kým sa nevyvinú takéto nástroje, využiteľnosť dostupných markerov, ako je moč

výdaj, načasované klírensy kreatinínu a/alebo močoviny, aby sa pomohlo predpovedať úspešné ukončenie RRT.

Údaje o vplyve charakteristík pacienta na výsledky a o tom, ako použiť tieto faktory na ovplyvnenie rozhodovania, sú v súčasnosti obmedzené (RÁMČEK 5). Pozorovacie štúdie identifikovali niekoľko rizikových faktorov pre nezotavenie48, 111 – 117 (pozri doplňujúce informácie S5 (tabuľka)). Mali by sa starostlivo preštudovať nové spôsoby, ktoré by mohli zlepšiť predikciu nezotavenia, vrátane biomarkerov moču a plazmy, histopatologických markerov vo vzorkách biopsie obličiek a zobrazovacích nástrojov (RÁMČEK 6). Bez ohľadu na vybrané markery sa musia analyzovať všetky hodnotenia neobnovenia funkcie obličiek, pričom sa musí zohľadniť konkurenčné riziko úmrtia.

Je možné, že operačné charakteristiky RRT môžu ovplyvniť obnovu obličiek a pacienta. Existujú len obmedzené údaje vysokej kvality o účinkoch prevádzkových charakteristík RRT na obnovu funkcie obličiek u pacientov s AKD87, 118–123 závislou od RRT (RÁMČEK 5; TABUĽKA 2). Zistenia z jednej randomizovanej štúdie naznačujú, že použitie prísnych smerníc na zlepšenie tolerancie liečby a metabolickej kontroly robí intermitentnú RRT porovnateľnú s kontinuálnou RRT123. Ďalej uznávame, že mnohé ďalšie faktory zapojené do procesu starostlivosti môžu ovplyvniť zotavenie obličiek u pacientov s AKD73, 124 závislou od dialýzy (pozri doplnkové informácie S6 (tabuľka)).

Dávkovanie liekov počas AKD

Výber a dávkovanie liekov u pacientov s AKD si vyžaduje viacnásobné a dynamické hodnotenia, pri ktorých pochopenie fáz AKD vrátane načasovania počiatočného poškodenia a pravdepodobnosti zvratu AKD, pretrvávania, zotavenia a/alebo progresie do CKD by mala urýchliť klinické preskúmanie predpísaných liekov (RÁMČEK 7; OBRÁZKY 5, 6). Hodnotenie liečebného režimu zahŕňa niekoľko komponentov (TABUĽKA 3). Dispozícia a účinky liekov podávaných pacientom s AKD sú modulované množstvom faktorov, vrátane zmien klírensu lieku (ktorý je závislý od glomerulárnej a tubulárnej funkcie a nerenálneho metabolizmu liekov) a zmenených farmakokinetických parametrov

v dôsledku zníženej funkcie obličiek (napríklad objemové preťaženie a metabolická acidóza). Okrem toho mechanizmus nefrotoxicity, či už z priamej tubulárnej toxicity (ako je spôsobená aminoglykozidmi), reno-vazokonstrikcie (ako je spôsobené NSAID a rádiokontrastnými médiami), intersticiálnej nefritídy (ako je spôsobené NSAID a -laktámami) alebo kryštalizácie (ako je spôsobené acyklovirom), treba zvážiť v kontexte funkčnej fázy AKD. Napríklad vynechanie NSAID môže mať zmysel, keď je pacient v perzistentnej alebo zotavovacej fáze AKD, zatiaľ čo starostlivé dávkovanie a monitorovanie aminoglykozidov, aby sa zabránilo opätovnému zraneniu vo fáze zotavenia AKI, môže byť opodstatnené.

Faktory, ktoré je potrebné vziať do úvahy pri výbere liečebného režimu, zahŕňajú úvahy týkajúce sa spôsobu vylučovania liečiva (renálne verzus nerenálne); možnosť nefrotoxicity; účinok AKD na metabolity liečiv a/alebo účinok AKD na nerenálny metabolizmus liečiv; sila indikácií a/alebo naliehavosť ich použitia; a dostupnosť vhodných alternatív (RÁMČEK 7).

Relevantnosť každej z týchto úvah pre konkrétny liek sa bude pravdepodobne líšiť a opäť by sa mala brať v kontexte štádia AKD s prehodnotením, keď pacienti prechádzajú z jedného štádia AKD do druhého, vrátane identifikácie pacientov, ktorí sú riziko nefrotoxicity pred vystavením toxickému činidlu. Napríklad vyhýbanie sa nefrotoxickým liekom, ako sú aminoglykozidy alebo NSAID u pacienta s rizikom AKI (ako u pacientov s CKD, predchádzajúcou anamnézou AKI alebo u tých, ktorí už užívajú viaceré nefrotoxické lieky), ktorý je prijatý do JIS by dávalo zmysel, pokiaľ tento liek nie je jednoznačne lepší z hľadiska účinnosti a neexistuje žiadna vhodná alternatíva. Na začiatku kurzu AKI, keď GFR začína klesať, by sa malo vykonať systematické prehodnocovanie dávkovania lieku, sledovanie koncentrácií lieku, ak je to možné, a vyhýbanie sa nefrotoxickým liekom alebo liekom s renovaskulárnym účinkom. Je potrebné vziať do úvahy rôzne faktory týkajúce sa vyhýbania sa drogám alebo opätovného zavedenia liekov v rôznych štádiách AKD (RÁMČEK 8; TABUĽKY 3, 4). Nižšie uvádzame úvahy týkajúce sa inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE) a blokátorov receptorov angiotenzínu (ARB), dvoch takmer všade predpisovaných liekov s renovaskulárnymi účinkami.

ACE inhibítory a ARB

V súčasnosti sú dostupné armamentárium na uľahčenie prechodu z AKI na zotavenie obmedzené a rozhodnutie obmedziť terapie môže odrážať nefrotoxický potenciál niektorých liekov. Snáď najrelevantnejšími príkladmi sú ACE inhibítory a ARB, ktoré sú spojené s funkčným AKI, najmä pri akútnej hypovolémii5, 125–127. Tieto látky sa často predpisujú najmä starším 128. Štúdia zo Spojeného kráľovstva z roku 2013, ktorá využívala bežne zbierané administratívne údaje národných nemocníc, ukázala, že 16-percentný nárast predpisovania inhibítorov ACE a ARB medzi rokmi 2007 a 2011 zodpovedal 50-percentnému zvýšeniu počet hospitalizácií komplikovaných AKI v

v rovnakom období129. Hoci ACE inhibítory a ARB majú výhody, pomer rizika a prínosu u pacientov s AKD nemusí odrážať pomer pozorovaný v bežnej klinickej praxi. Nie je známe, či vysadenie týchto liekov počas období AKI a/alebo AKD vedie k lepším výsledkom alebo ako často a v akej fáze by sa mali po zotavení z AKI a/alebo AKD znovu začať. Napriek odporúčaniam, že ACE inhibítory a ARB sa rutinne vysadzujú počas akéhokoľvek interkurentného ochorenia130, existuje len málo dôkazov na podporu týchto odporúčaní131. Dve štúdie, v ktorých sa u pacientov po chirurgickom zákroku nepodávali tieto látky znovu, preukázali zvýšenie 30-dňovej úmrtnosti, pravdepodobne z hypertenzného návratu vedúceho k akútnej srdcovej dekompenzácii132, 133. Opätovné zavedenie ACE inhibítorov a ARB pri akútnych

ochorenie sa zvyčajne zvažuje, keď je GFR stabilizovaná a stav objemu je optimalizovaný. Hypotenzia a znížená filtračná frakcia sa považujú za bežné nežiaduce účinky spojené s užívaním inhibítorov ACE a ARB, ktoré môžu spôsobiť alebo zhoršiť AKI, a pomer rizika a prínosu ich použitia u pacientov s AKD sa musí starostlivo zvážiť a liečba sa musí prispôsobiť individuálnym rizikám pacienta. Hoci u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním a CKD môže byť žiaduca chronická tolerancia na reverzibilné poklesy filtračnej frakcie a GFR spôsobené ACE inhibítormi a ARB, takéto účinky nemusia byť tolerovateľné a u pacientov s AKD nemajú preukázaný prínos. Podobne, napriek významnému riziku potenciálneho terapeutického zlyhania spôsobeného poddávkovaním alebo vyhýbaním sa týmto najúčinnejším liekom u pacientov s AKD (najmä vo fáze zotavenia), takéto terapeutické zlyhanie je zaznamenané len zriedka134.

Účinok metabolizmu liekov AKI a AKDon

Účinky CKD na metabolizmus liečiv a následné dávkovacie režimy sú dobre zavedené, ale o účinkoch AKI alebo AKD na metabolizmus liečiv je známe len málo135. Extrapolácia údajov od pacientov s CKD nie je ideálna vzhľadom na to, že časový priebeh progresie ochorenia je odlišný. Presluchy orgánov, najmä zahŕňajúce pečeň a obličky, môžu ovplyvniť metabolizmus liečiv135, čo by mohlo odrážať vplyv AKI na prietok krvi pečeňou, dôsledky metabolickej acidózy alebo zmeny vo väzbe na proteíny136 na distribúciu liečiva a čoraz viac uznávané účinky AKI na cytochróm P450. činnosť; celkovo sa zdá, že vplyv AKI na metabolizmus liečiv v pečeni je klinicky významný. Zhoršenie aktivity cytochrómu P450, ako aj účinky na transportéry liečiv, by tiež mohli zodpovedať za niektoré farmakodynamické účinky AKI.

Manažment nefrotoxínov počas AKD

Vo vyspelých krajinách tvoria drogy 20 percent epizód AKI získaných v komunite, ktoré vedú k hospitalizácii137, 138. AKI spojená s liekmi (DA-AKI) sa vyskytuje približne u 25 percent kriticky chorých pacientov, vďaka čomu sú drogy bežnou príčinou AKI v JIS28, 139, 140. Dôsledky DA-AKI sú závažné, s mierou závislosti na dialýze a/alebo rizikom úmrtnosti podobným ako pri AKI v dôsledku inej etiológie (40–50 percent)140. Včasné zvrátenie AKI z iných etiológií vedie k lepšiemu prežitiu v porovnaní s prežitím pacientov s perzistentným AKI alebo novým AKI, čo naznačuje, že skoré zvrátenie DA-AKI môže byť tiež spojené so zlepšenými výsledkami14.

Hodnotenie nefrotoxínov ako pravdepodobnej príčiny AKI je prvou úvahou pri manažmente liekov pre pacientov s AKI. Určenie nefrotoxickej kauzality zahŕňa posúdenie časovej sekvencie medzi podaním a nástupom poranenia, ďalšie možné príčiny, reakciu na odstránenie lieku av niektorých prípadoch aj účinky opätovného nasadenia lieku 141. Vo všetkých fázach AKD je výber cieľom by malo byť menej nefrotoxický liek a/alebo vyhýbanie sa nefrotoxínu. Tento prístup je podporený skutočnosťou, že každé podanie nefrotoxínu predstavuje o 53 percent vyššiu pravdepodobnosť vzniku AKI142 a je znásobené, keď pacienti dostávajú viac ako jeden nefrotoxín143. Kombinácia nefrotoxínov môže viesť k farmakodynamickým liekovým interakciám, ako je napríklad „trojnásobný úder“ NSAID, diuretík a ACE inhibítorov alebo ARB125. V prostredí bez JIS eskalácia záťaže nefrotoxickými liekmi z dvoch na tri lieky viac ako zdvojnásobuje riziko vzniku AKI a u 25 percent nekriticky chorých pacientov, ktorí dostávajú tri alebo viac nefrotoxínov, sa vyvinie AKI88, 144. Farmakokinetické liekové interakcie vznikajúce pri podávaní niektorých makrolidových antibiotík (ako je klaritromycín alebo erytromycín) spolu s inhibítorom 3-hydroxy-3-metylglutaryl-koenzým-A (HMG-CoA) reduktázy (statínom) vedú k vyššiemu počtu hospitalizácie pre AKI z rabdomyolýzy, než tie, ktoré vznikajú v dôsledku podávania azitromycínu (makrolid, ktorý silne neinhibuje enzým CYP 3A4 cytochromep450, a preto nezhoršuje klírens statínov)145.

Vyhodnotenie vhodného načasovania podania lieku predpokladá, že nefrotoxín je pre pacienta nevyhnutný. Liečba infekcie antibiotikom, ktorá je potrebná na prežitie, by sa mala začať okamžite a môže zabrániť alebo zlepšiť AKI. Určenie, či sú možné nefrotoxíny

príčina alebo prispievateľ k AKI si vyžaduje dôkladné zhodnotenie146, 147. Pretrvávajúca fáza AKD si vyžaduje neustále zvažovanie vyhýbania sa nefrotoxínom. Počas fázy zotavenia AKD je stále potrebné postupovať opatrne pri iniciácii nefrotoxínu, aby sa zabránilo opätovnému zraneniu.

Nemožno urobiť všeobecné vyhlásenie o funkčnom prahu, pri ktorom sa treba vyhnúť nefrotoxínom alebo ich vysadiť. Odporúčania uvedené v príbalových letákoch alebo usmerneniach špecifické pre liek alebo triedu liekov môžu poskytnúť návod. Napríklad kombinovaná liečba trimetoprimom a sulfametoxazolom sa neodporúča, ak je klírens kreatinínu<15 ml/min.="" the="" revised="" beers="" criteria="" for="" potentially="" inappropriate="" medication="" use="" in="" older="" adults="" indicate="" moderate="" evidence="" to="" support="" nsaid="" avoidance="" in="" elderly="" patients="" with="" creatinine="" clearance=""><30ml in="" (ref.="">

Detekcia a manažment nefrotoxínov na začiatku AKI146, 147, 149–151 a počas CKD152, 153 boli dobre opísané, ale existuje menej údajov o nefrotoxickom manažmente počas AKD. Dve skupiny spoločne informovali o viaczložkovom medicínskom prístupe k manažmentu pacientov po epizóde AKI, vrátane manažmentu liekov. Pacienti sú edukovaní, aby sa vyhýbali užívaniu NSAID (alebo akýchkoľvek nových liekov) bez konzultácie s nefrológom a aby ACE inhibítory, dekongestanty, antivirotiká, antibiotiká a rastlinné produkty používali opatrne108.

cistanche je dobrý na chorické ochorenie obličiek

Závery

AKD predstavuje dôležité prechodné obdobie pre pacientov, ktorí utrpeli epizódu AKI. V našom kolektívnom chápaní AKI a CKD sa dosiahol značný pokrok; vzťah medzi týmito dvoma stavmi je však životne dôležitý, pretože tieto dva syndrómy sú vzájomne prepojené. Jedným z najvýznamnejších rizikových faktorov AKI je už existujúce CKD a AKI je významným rizikovým faktorom pre rozvoj CKD, ako aj progresiu už existujúceho CKD4. Kritické obdobie zraniteľnosti pre pacientov, u ktorých sa vyvinie AKI, je v bezprostrednom období po rozvoji AKI - obdobie predtým označené ako AKD. V tomto rukopise pracovná skupina ADQI ponúka sériu navrhovaných definícií a odporúčaní, ktorých cieľom je zvýšiť povedomie o AKD a podporiť výskum, ktorý bude viesť k budúcemu pochopeniu epidemiológie, mechanizmov a manažmentu AKD. Keďže sme navrhli nové definície, poskytli usmernenia pre klinickú prax a predložili veľkú agendu pre budúci výskum, bude povinnosťou komunity klinického výskumu AKI otestovať naše odporúčania. Dôležité je, že keďže mnoho pacientov s AKI prichádza do nemocnice s prebiehajúcou AKI, počas AKD nastane kritický intervenčný bod na uľahčenie zotavenia a minimalizáciu pokračujúceho poškodenia. Pracovná skupina ADQI 16 ako taká obhajuje pocit naliehavosti za prijatím našich klinických odporúčaní a vykonaním navrhovaného výskumného programu.

1. Lewington, AJ, Cerda, J. & Mehta, RL Zvyšovanie povedomia o akútnom poškodení obličiek: globálna perspektíva tichého vraha. Kidney Int. 84, 457 – 467 (2013).

2. Hoste, EA a kol. Epidemiológia akútneho poškodenia obličiek u kriticky chorých pacientov: medzinárodná štúdia AKI-EPI. Intensive Care Med. 41, 1411 – 1423 (2015).

3. Tao Li, PK, Burdmann, EA & Mehta, RL Akútne poškodenie obličiek: globálne zdravotné varovanie. Int. J. Transplantácia orgánov. Med. 4, 1 – 8 (2013).

4. Chawla, LS, Eggers, PW, Star, RA & Kimmel, PL Akútne poškodenie obličiek a chronické ochorenie obličiek ako vzájomne prepojené syndrómy. N. Engl. J. Med. 371, 58 – 66 (2014).

5. Ochorenie obličiek: Pracovná skupina pre akútne poškodenie obličiek zlepšujúce globálne výsledky (KDIGO). Pokyny pre klinickú prax KDIGO pre akútne poškodenie obličiek. Kidney Int. Suppl. 2, 1 – 138 (2012).

6. Levey, AS a kol. Definícia a klasifikácia chronického ochorenia obličiek: stanovisko k ochoreniam obličiek: Zlepšenie globálnych výsledkov (KDIGO). Kidney Int. 67, 2089-2100 (2005).

7. Bagshaw, SM, Goldstein, SL, Ronco, C.,

Kellum, JA & Group, AC Akútne poškodenie obličiek v ére veľkých dát: 15. (th) Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). Môcť.

J. Kidney Health Dis. 3, 5 (2016).

8. Kellum, JA, Bellomo, R. & Ronco, C. Iniciatíva kvality akútnej dialýzy (ADQI): metodológia. Int. J. Artif. Organs 31, 90–93 (2008).

9. Centrum medicíny založenej na dôkazoch. Oxfordské centrum pre medicínu založenú na dôkazoch — Úrovne dôkazov

(marec 2009). CEBM http://www.cebm.net/oxford- center-evidence-based-medicine-levels-evidence- march-2009/ (2009).

10. Brown, JR, Kramer, RS, Coca, SG & Parikh, ČR Trvanie akútneho poškodenia obličiek má dlhodobý vplyv

prežitie po operácii srdca. Ann. Thorac. Surg. 90, 1142 – 1148 (2010).

11. Coca, SG a kol. Trvanie pooperačného akútneho poškodenia obličiek je ďalším parametrom predpovedajúcim dlhodobé prežitie u diabetických veteránov. Kidney Int. 78, 926-933 (2010).

12. Kellum, JA a kol. Klasifikácia AKI podľa množstva moču v porovnaní s hladinou kreatinínu v sére. J. Am. Soc. Nephrol. 26, 2231 – 2238 (2015).

13. Perineal, S. a kol. Prechodné a pretrvávajúce akútne poškodenie obličiek a riziko úmrtnosti v nemocnici u kriticky chorých pacientov: výsledky multicentrickej kohortovej štúdie. Crit. Care Med. 43, e269–e275 (2015).

14. Sood, MM a kol. Včasné reverzibilné akútne poškodenie obličiek je spojené so zlepšeným prežitím v septickom šoku.

J. Crit. Starostlivosť 29, 711–717 (2014).

15. Uchino, S., Bellomo, R., Bagshaw, SM &

Goldsmith, D. Prechodná azotémia je spojená s vysokým rizikom úmrtia u hospitalizovaných pacientov. Nephrol. Vytočiť. Transplantácia. 25, 1833–1839 (2010).

16. Korenkevych, D. a kol. Vzor longitudinálnej zmeny sérového kreatinínu a 90-dňovej mortality po veľkom chirurgickom zákroku. Ann. Surg. 263, 1219 – 1227 (2016).

17. Kellum, JA a kol. Zotavenie po akútnom poškodení obličiek. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 65, 528 – 529 (2016).

18. Kellum, JA a kol. Účinky alternatívnych resuscitačných stratégií na akútne poškodenie obličiek u pacientov so septickým šokom. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 193, 281 – 287 (2016).

19. Brown, JR a kol. Determinanty trvania akútneho poškodenia obličiek po srdcovej operácii: externe overený nástroj. Ann. Thorac. Surg. 93, 570 – 576 (2012).

20. Darmon, M. a kol. Diagnostická presnosť Dopplerovho indexu renálneho odporu pre reverzibilitu akútneho poškodenia obličiek u kriticky chorých pacientov. Intensive Care Med. 37, 68 – 76 (2011).