Akútne poškodenie obličiek: incidencia, etiológia, manažment a výsledky série prípadov Samoa

2.3. Návrh štúdie a zber údajov

The present study is reported in line with the PROCESS 2020 criteria [10]. This was a single-center prospective observational study. Participants were recruited from the hospital patient information system by the lead investigator, a senior physician specializing in internal medicine. The inclusion criteria for participation were (1) adults (>18 rokov) prijatý na všeobecné oddelenia nemocnice Tupua Tamasese Meaole (TTM) s diagnózouAKIbetween December 1, 2019 and May 31, 2020, and (2) serum creatinine level of >200 μmol/l a (3) súlad s prúdomOchorenie obličiekKritériá zlepšovania globálnych výsledkov (KDIGO).Diagnostika AKI. Do tejto štúdie boli zahrnutí aj pacienti so základným chronickým ochorením obličiek, u ktorých sa počas obdobia štúdie vyskytla epizóda AKI. Kritériá vylúčenia boli (1) pacientichronická hemodialýza, (2) pacienti so záklchronické ochorenie obličiekbez dôkazu AKI a (3) pacienti, u ktorých nebolo možné určiť diagnózu (tj pacienti s jednou zvýšenouSérový kreatinínvýsledok a žiadna následná kontrola hematológie). Bola sprístupnená nemocničná laboratórna databáza na identifikáciu všetkých pacientov prijatých do nemocnice TTM počas obdobia štúdie s hladinou kreatinínu v sére vyššou ako 200 μmol/l. To je vyššie ako referenčné intervaly pre normálne hladiny kreatinínu uvádzané v literatúre (60–110 μmol/l pre dospelých mužov, 45–90 μmol/l pre dospelé ženy) [11]. Toto kritérium bolo zvolené tak, aby bolo v súlade s kritériami používanými fakultnou nemocnicou na Fidži, ktorá je pridružená k Národnej univerzite Fidži: kritériá 200 mcmol/l odrážajú ichRiadenie triedenia AKIusmernenia založené na kontexte s nízkymi zdrojmi. V tejto štúdii sa preto prijali rovnaké kritériá na vyhodnotenie podobne nízkozdrojového kontextu Samoy. Celkovo bolo identifikovaných 1185 pacientov a na oddelenie zdravotnej dokumentácie bola podaná žiadosť o ich kompletnú zdravotnú dokumentáciu. Každý záznam bol posúdený z hľadiska jeho vhodnosti a celkovo 1071 záznamov nesplnilo kritériá na zaradenie. Veľkosť vzorky pre túto štúdiu bola teda 114 pacientov. Formulár na zber údajov je prispôsobením formulára, ktorý používa Medzinárodná spoločnosť pre nefrológiu pre projekt Global Snapshot [12]. Pre každého účastníka boli zhromaždené nasledujúce informácie:

AKO DLHO TRVÁ, KÝM CISTANCHE PRACUJE U PACIENTOV S OCHORENÍM OBLIČIEK?

2.3.1. Demografické a základné charakteristiky

• Demografické informácie: vek (roky), pohlavie (muž/žena), etnická príslušnosť (Samoan/iný).

Admission Information: Admitting Department (Medica/Surgical/ Obstetrics&Gynecology), risk factors for AKI (age>75 rokov/diabetes mellitus/chronické ochorenie pečene/chronické srdcové zlyhanie/chronické ochorenie obličiek/anémia (Hb < 9 g/dl)/žiadne/neznáme), získanie AKI (komunita/nemocnica), východiskový kreatinín v sére počas predchádzajúcich 12 mesiacov (mikromol /L).

• Prítomné symptómy pre podozrenie na AKI: Dehydratácia (hnačka/vracanie/zvýšený smäd/znížený príjem), močové symptómy (oligúria/polyúria/dyzúria/hematúria/inkontinencia/urolit prešiel), opuch (anasarka/tvár a krk/horné končatiny/dolné končatiny končatiny/iné), hypotenzia (MAP<65/shock and use of vasopressors/hemhemorrhage), pregnancy and delivery-related symptoms (PV bleeding/ coma/seizures/other), Fever, Traumatic injury (site), allergic reaction (specify), poisoning (specify).

• Diagnóza založená na kritériách AKI KDIGO: zvýšenie sérového kreatinínu o 0,3 mg/dl alebo viac v priebehu 48 hodín ALEBO, zvýšenie sérového kreatinínu na 1,5-násobok základnej hodnoty alebo viac za posledných 7 dní ALEBO, produkcia moču nižšia ako 0,5 ml/kg/h počas 6 hodín.

2.3.2. Etiológia

• Faktory prispievajúce k rozvoju AKI: dehydratácia (hnačka/vracanie/polyúria/znížený príjem), pečeň (hepatorenálny syndróm/cirhóza/akútne zlyhanie pečene), srdcové (akútny infarkt myokardu/VHD/srdcové zlyhanie/pľúcna embólia/infekčná endokarditída/ kardiorenálny syndróm), hypotenzia a šok (kardiogénny šok/krvácanie/sepsa/liekom indukovaný/anafylaxia/po pôrode/hypotenzia nejasnej príčiny), akútne ochorenia obličiek (akútna glomerulárna nefritída/intersticiálna nefritída/pyelonefritída/rabdomyolýza/intravaskulárna hemolýza), močové obštrukcia (sonus/nádor/stav prostaty), infekcie (leptospiróza/dengue/TB, iné bakteriálne/iné vírusové), súvisiace s tehotenstvom (potrat so septickým šokom/puerperálna sepsa), systémové ochorenia (mnohopočetný myelóm/SLE/DIC/pre -eklampsia/PPH/hyperemesis gravidarum), nefrotoxické látky (ACEI/ARB, NSAID, aminoglykozidy/chemoterapia/kontrast), otravy (áno/nie).

• Krvné parametre v deň potvrdenia AKI: močovina (umol/l), kreatinín (umol/l) a vylučovanie moču za posledných 24 hodín (MLS).

• Známe miesto infekcie (áno/nie) a ak áno, špecifikujte miesto infekcie.

• Iné orgánové zlyhania: pľúcne, kardiovaskulárne, pečeňové, hematologické, neurologické, žiadne.

2.3.3. Zvládanie

• Nedialytická liečba v čase diagnózy AKI: tekutinová terapia, diuretiká, vazopresory, antibiotiká, derivácia moču (perkutánna nefrostómia, cystektómia, katetrizácia uretry), obmedzenie tekutín, iné.

• Pacient podstúpil dialýzu (áno/nie).

• Indikácie na začatie dialýzy: preťaženie tekutinami, symptomatická urémia, poruchy na báze elektrolytov alebo kyselín, intoxikácia/otrava, iné. • Počet dní od diagnózy AKI po začatie hemodialýzy (dni).

• Krvné parametre v deň začatia hemodialýzy: močovina (mmol/l), kreatinín (umol/l), výdaj moču za posledných 24 hodín (MLS).

2.3.4. Výsledok

• Stav pacienta: Živý/zosnulý.

• Príčina smrti: zlyhanie obličiek, infekcia/sepsa, kardiovaskulárny systém, šok, dehydratácia, krvácanie, tehotenstvo, zlyhanie pečene, pľúcny stav, neurologické, trauma, otrava, systémové ochorenie, malignita, neznáme

2.4. Analýza dát

Dáta boli analyzované pomocou Microsoft Excel a štatistických softvérových balíkov STATA. Na začiatku sa uskutočnila deskriptívna analýza a kontingenčné tabuľky, po ktorých nasledovalo porovnanie binárnych premenných (nespárový t-test významný pri p < 0,05) a neupravená Kaplan-Meierova krivka.

3. Výsledky

3.1. Demografické a základné charakteristiky

Populácia vzorky (N {{0}}) bola v rozmedzí od 18 do 92 rokov (priemer=55,8 roka), pričom 66 (57,9 %) mužov a 48 (42,1 %) žien (Tabuľka 2). AKI získané v komunite boli identifikované v 75 % prípadov (85/114). 80 % prípadov (91/114) bolo prijatých na internú kliniku, 19 % 22/114) na chirurgickú kliniku a 0,9 % (1/114) na Gynekologicko-pôrodnícku kliniku. Pri prijatí malo 52,6 % prípadov štádium 1 AKI, nasledovalo štádium 3 AKI (27,2 %) a štádium 2 AKI (20,2 %). Študijná kohorta bola charakterizovaná neprenosnými chorobami (NCD), 54 prípadov (47 %) s hypertenziou, 49 prípadov (43 %) s chronickým ochorením obličiek, 47 prípadov (41 %) s diabetes mellitus 2. typu, 36 prípadov ( 32 %) so srdcovým zlyhaním, 1 prípad (1 %) s chronickým ochorením pečene a 49 prípadov (43 %) hlásilo 2 alebo viac týchto komorbidít NCD.

3.2. Incidencia

Počas 6-mesačného obdobia štúdia bolo celkovo prijatých 114 AKI. Priemerný počet 19 prijatí za mesiac zodpovedá incidencii v nemocnici 26,8 na 1 000 prijatí za 6 mesiacov. Incidencia založená na populácii bola 1880,9 na milión obyvateľov za rok. Počet obyvateľov Samoa sa v súčasnosti odhaduje na 200 581, čo predstavuje približne 378 prípadov AKI ročne.

3.3. Etiológia

Najčastejšími vyvolávajúcimi príčinami AKI boli dehydratácia (79 %) a sepsa (64 %) (obr. 2). Kardiovaskulárne príhody predstavovali 36 % prípadov. Zostávajúce príčiny boli šok (16 %), nefrotoxické látky (10 %), obštrukcia moču (3,6 %), akútne zlyhanie pečene (1,8 %) a súvisiace s tehotenstvom (0,9 %).

3.4. Zvládanie

Hlavnými liečebnými modalitami boli intravenózne antibiotiká (79 %) a intravenózne tekutiny (63 %). 27 prípadov (24 %) spĺňalo indikácie na hemodialýzu a 5 prípadov súhlasilo s pokračovaním intermitentnej akútnej hemodialýzy pomocou prístroja Fresenius 4008b. Priemerný čas od diagnózy AKI po začatie dialýzy bol 2,4 dňa. Indikácie pre hemodialýzu boli nerovnováha elektrolytov, acidobázická porucha a/alebo preťaženie žiaruvzdornými tekutinami. Celkovo týchto 5 prípadov podstúpilo v priemere 3,8 sedení hemodialýzy. U dvoch pacientov došlo k obnove funkcie obličiek, pričom zvrat nastal v priemere do 16 dní. Jeden pacient progredoval do konečného štádia ochorenia obličiek vyžadujúceho trvalú udržiavaciu hemodialýzu. Poslední dvaja pacienti zomreli počas hemodialýzy a príčinou smrti bola sepsa.

3.5. Výsledok

Počas 6-mesačného obdobia štúdie zomrelo počas prijatia 20,2 % (23/114) prípadov. Hlavnými príčinami smrti podľa úmrtných listov boli kardiovaskulárne príhody (35 %) a sepsa (35 %) (obr. 3). Zvyšnými príčinami smrti boli pľúcne ochorenia (22 %), malignity (4 %) a neurologické príhody (4 %).

Tabuľka 2 Rozdelenie podľa veku a pohlavia pre účastníkov štúdie.

Obr. 2. Vyvolávajúce príčiny AKI

Obr. 3. Príčiny smrti.

Pacienti boli sledovaní 3 mesiace po prepustení. Po prepustení z nemocnice žilo celkovo 91 prípadov (79,8 %). AKI bola vyriešená v 23 prípadoch (25 %). AKI nevyriešilo 40 prípadov (40 %), z toho 26 známych prípadov CKD a 14 prípadov de novo. Celkovo 23 pacientov (25 %) zomrelo do troch mesiacov (10 zomrelo v nemocnici, 13 zomrelo doma). Celkovo bolo stratených 5 prípadov (6 %).

4. Diskusia

Táto štúdia opísala skúsenosti s AKI medzi pacientmi navštevujúcimi národnú referenčnú terciárnu nemocnicu v Samoe. Toto je prvá publikovaná výskumná štúdia o AKI z tichomorskej ostrovnej krajiny. Pre Samou bola vypočítaná incidencia AKI v nemocnici 26,8 na 1 000 prijatí za 6 mesiacov. Z celkového počtu 114 hospitalizácií AKI bolo 75 % prípadov získaných v komunite a viac ako 40 % malo komorbidity NCD. Hlavnými vyvolávajúcimi faktormi pre AKI boli dehydratácia (79 %) a sepsa (64 %). Miera úmrtnosti hospitalizovaných pacientov bola 20,2 % (n=23), pričom 78,3 % (n=18) prípadov bolo AKI získaných v komunite a 21,7 % (n=5) bolo v nemocniciach -získaný AKI. Hlavnými príčinami úmrtnosti boli kardiovaskulárne príhody (35 %) a sepsa (35 %). Do 3 mesiacov po prepustení z nemocnice sa 25 % prípadov AKI úplne vyriešilo, 25 % pacientov zomrelo a 18,7 % prípadov AKI progredovalo do chronického ochorenia obličiek.

V tejto štúdii bola väčšina prezentácií AKI v nemocniciach medzi ľuďmi vo vekovej skupine 50–69 rokov s viacerými komorbiditami NCD. Toto zistenie sa zhoduje s dobre známou krízou verejného zdravia NCD na tichomorských ostrovoch a môže tiež vysvetľovať, prečo sú naše základné demografické údaje porovnateľnejšie s prezentáciami AKI pre krajiny s vysokými príjmami než krajiny s nízkymi a nižšími strednými príjmami (LLMIC) [12 ]. Štúdia AKI Global Snapshot zistila, že AKI v LLMIC má tendenciu sa vyskytovať medzi mladými dospelými bez sprievodných ochorení NCD. Kríza verejného zdravia v dôsledku NCD môže čiastočne zodpovedať za skutočnosť, že miera prijatia do nemocnice AKI v Samoe (2,7 %) je podobná ako v Austrálii s vysokými príjmami (1,6 %). Tam, kde je samojská skúsenosť typická pre prostredie LLMIC, je v prevažne vysokom podiele komunitných prezentácií AKI, čo je zistenie s najväčšou pravdepodobnosťou spojené s viacerými dôvodmi oneskorenej nemocničnej starostlivosti (tj doprava/logistika, uprednostňovanie tradičnej medicíny).

V našom študijnom súbore 24 % (n=27) pacientov spĺňalo indikácie na hemodialýzu a z nich iba 18,5 % (n=5) pokračovalo v hemodialýze. Vzhľadom na to, že traja z týchto pacientov zomreli počas hemodialýzy, môže sa stať, že naša populácia bude uvažovať o hemodialýze len vtedy, keď je pacient skutočne kritický. Bohužiaľ, šanca na prežitie je v takýchto prípadoch malá. Preskúmanie zdravotných názorov, postojov a správania pacientov a ich rodín v súvislosti s hemodialýzou bolo mimo rámca tejto štúdie, čo by sa malo zvážiť v budúcich štúdiách. Môže sa stať, že neochota pokračovať v hemodialýze v Samoe súvisí s predstavou, že príčinou smrti je hemodialýza, a nie pokročilé štádiá život ohrozujúcich chorôb.

Iniciatíva AKI!Now je globálna stratégia zameraná na vytváranie väčšieho povedomia, uznania a riadenia AKI [13]. Partnerstvo s aktivitami na podporu zdravia a poskytovanie kľúčových správ v oblasti verejného zdravia by malo pozitívne prispieť k zníženiu záťaže AKI na Samoe. Svetový deň obličiek (10. marec) je každoročné podujatie, ktoré ponúka národnú platformu na zdôraznenie akútneho/chronického ochorenia obličiek. Tieto iniciatívy by mali byť priaznivé pre tvorcov zdravotnej politiky vzhľadom na dôkazy, že investície do stratégií prevencie AKI znížia finančné a zdrojové zaťaženie akútneho/chronického ochorenia obličiek v budúcnosti [14].

Further research to build on the present study is desirable, and opportunities exist under the International Society of Nephrology Dehyduration for Kidney Health Research Initiative. Future studies should be multi-center in design, and should use the international standard reference intervals to define abnormally high creatinine levels (>110 μmol/L for adult males, >90 μmol/l pre dospelé ženy). Vzhľadom na to, že dehydratácia bola hlavným vyvolávajúcim faktorom v našej samojskej kohorte, spoluprácu medzi naším výskumným tímom a touto iniciatívou ISN by sme mali privítať. Výsledky zo Samoy môžu byť prenesené do iných tichomorských ostrovných krajín a môže sa zvážiť štúdia na Pan-pacifickom ostrove.

4.1. Obmedzenia tejto štúdie

The generalizability of the study findings may be compromised by the study design (single-center), cohort sample size, and study duration. The present study focused on the adult population, and we acknowledge that it is important for future studies to investigate kidney disease among children and adolescents. A greater number of cases may have been included in the sample size, however: (1)The serum creatinine criteria (>200 μmol/l) mohlo vylúčiť prípady AKI nižšej závažnosti zo zaradenia do štúdie, (2) nekonzistentné kódovanie diagnózy AKI do nemocničného informačného systému pre pacienta mohlo vylúčiť prípady zo zaradenia do štúdie a (3) kreatinín činidlo bolo vypredané na tri týždne obdobia štúdie, čo znemožňovalo identifikáciu prípadu. Táto štúdia skôr podcenila ako nadhodnotila výskyt AKI na Samoe.

5. Záver

Toto je prvá publikovaná výskumná štúdia o AKI na tichomorských ostrovoch a ukazuje, že incidencia a nepriaznivé výsledky AKI v nemocniciach sú na Samoe vysoké. Tento návrh štúdie podceňuje skutočnú nemocničnú a národnú záťaž AKI. Medzi verejnosťou, vládnymi úradníkmi a zdravotníckymi pracovníkmi je zaručené väčšie povedomie o tomto nedostatočne uznávanom stave. V súčasnosti existuje medzinárodná dobrá vôľa a impulz na riešenie bremena akútneho a chronického ochorenia obličiek na celom svete a Samoa má príležitosť viesť úsilie na tichomorských ostrovoch.

Proveniencia a partnerské hodnotenie Nezadané, externe recenzované.

Etické schválenie pre túto štúdiu bolo získané od Etického výboru zdravotníckeho výskumu Fiji National University College (CHREC) a Výboru pre zdravotnícky výskum vlády Samoa (MoH-HRC). Súhlas vrátnika získal aj zástupca generálneho riaditeľa nemocnice TTM.

Uveďte akékoľvek zdroje financovania vášho výskumu Žiadne.

Príspevok autora Prácu realizovalo NMC v rámci magisterského štúdia a jeho školiteľmi boli MKP a FL. Kolega AK pomáhal s revíziou diplomovej práce do súčasného formátu pre publikovanie v časopise.

Uveďte, prosím, akékoľvek konflikty záujmov Žiadne konflikty záujmov treba deklarovať.

Referencie

[1] C. Ronco, R. Bellomo, JA Kellum, Akútne poškodenie obličiek, Lancet 394 (2019) 1949–1964.

[2] EAJ Hoste, JA Kellum, NM Selby, A. Zarbock, PM Palevsky, SM Bagshaw a kol., Globálna epidemiológia a výsledky akútneho poškodenia obličiek, Nat. Nephrol. 14 (2018) 607–625.

[3] P. Susantitaphong, DN Cruz, J. Cerd´a, M. Abulfaraj, F. Alqahtani, I. Koulouridis a kol., Svetový výskyt AKI: metaanalýza, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 8 (2013) 1482–1493.

[4] J. Cerd´a, N. Lameire, P. Eggers, N. Pannu, S. Uchino, H. Wang a kol., Epidemiológia akútneho poškodenia obličiek, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 3 (2008) 881-886.

[5] J. Cerd´a, A. Bagga, V. Kher, RM Chakravarthi, Kontrastné charakteristiky akútneho poškodenia obličiek v rozvinutých a rozvojových krajinách, Nat. Clin. Prax. Nephrol. 4 (2008) 138-153.

[6] RL Mehta, J. Cerd´a, EA Burdmann, M. Tonelli, G. García-García, V. Jha a kol., Iniciatíva Medzinárodnej nefrologickej spoločnosti 0by25 pre akútne poškodenie obličiek (nula odvrátiteľné úmrtia do roku 2025): prípad ľudských práv pre nefrológiu, Lancet 385 (2015) 2616–2643.

[7] R. Horton, P. Berman, Odstránenie akútneho poškodenia obličiek do roku 2025: dosiahnuteľný cieľ, Lancet 385 (2015) 2551–2552.

[8] N. Aitaoto, KL Raphael, Hemodialýza v Samoe: model pre iné tichomorské národy, The Lancet Reg. Zdravie – Západ. Pac. 6 (2021) 100071.

[9] M. Tafuna'i, B. Matalavea, D. Voss, RM Turner, R. Richards, Sopoaga Fa a kol., Zlyhanie obličiek na Samoe, The Lancet Reg. Zdravie – Západ. Pac. 5 (2020), 100058.

[10] R. Agha, C. Sohrabi, G. Mathew, T. Franchi, A. Kerwan, N. O'Neil, Smernica PROCESS 2020: aktualizácia konsenzuálne preferovaného hlásenia sérií prípadov v usmerneniach pre chirurgiu (PROCESS), Int. J. Surg. 84 (2020) 231–235.

[11] G. Koerbin, JR Tate, Harmonizácia referenčných intervalov pre dospelých v Austrálii a na Novom Zélande – pokračujúci príbeh, Clin. Biochem. Rev. 37 (3) (2016) 121–129.

[12] J. Feehally, The ISN 0od 25 global Snapshot study, Ann. Nutr. Metabol. 68 (Suppl. 2) (2016) 29-31.

[13] KD Liu, SL Goldstein, A. Vijayan, CR Parikh, K. Kashani, MD Okusa a kol., Iniciatíva AKI!Now: odporúčania pre povedomie, uznanie a manažment AKI, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 15 (12) (2020) 1838 – 1847.

[14] D. Collister, N. Pannu, F. Ye, M. James, B. Hemmelgarn, B. Chui a kol., Náklady na zdravotnú starostlivosť spojené s AKI, Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 12 (2017) 1733–1743.