Vek a riziko nepriaznivých klinických výsledkov závislé od EGFR Ⅱ

Vek a súvislosť medzi eGFR a mortalitou zo všetkých príčin Relatívna súvislosť (pomer rizika)

V štúdii CKD-PC sa krivka upraveného pomeru rizika spojená s progresívne nižším eGFR oproti konštantnej referenčnej hodnote stala menej strmá (tj rástla v menšom rozsahu) s vyšším vekom [3]. Pomer relatívnej úmrtnosti (eGFR 45 oproti 80 ml/min/1,73 m2) klesal so zvyšujúcim sa vekom (obr. 2, pravý horný panel). Pri použití bežného referenčného eGFR 80 ml/min/1,73 m2 pre každú vekovú kategóriu sa upravený pomer rizika pre úmrtnosť začal výrazne zvyšovať, keď eGFR bolo približne<60 mL/min/1.73 m2 across all age groups. This finding of relative change in "speed" was adopted to support the use of a single eGFR threshold for defining CKD [19]. However, change in speed does not inform about the distance the disease has traveled by level of exposure and modifier (eGFR and age, respectively), and thus cannot stand alone in the assessment of these associations. In other words, we cannot understand the distance traveled (risk at certain time horizons of interest) from the change in speed.

KLIKNITE SEM A ZÍSKAJTE CISTANCH PRE ZDRAVIE OBLIČIEK

Ďalšou otázkou, ktorú treba zvážiť pri vykazovaní relatívnych meraní, je to, že relatívne asociácie závisia od výberu referenčnej kategórie. Ak súhlasíme s tým, že eGFR s vyšším vekom klesá, mali by sme použiť referenčnú kategóriu eGFR prispôsobenú veku. Namiesto použitia spoločného referenčného eGFR pre všetky vekové skupiny [3] sa pri opätovnej analýze údajov, ktoré zmenili referenčnú kategóriu v rámci každej vekovej skupiny, dosiahli zjavne odlišné výsledky: pomery rizika úmrtnosti sa zvýšili podobným spôsobom, keď bol prah CKD zvýšená zo 60 na 75 ml/min/1,73 m2 u jedincov vo veku 18–54 rokov, udržiavaná na úrovni 60 ml/min/1,73 m2 u osôb vo veku 55–64 rokov a znížená na 45 ml/min/1,73 m2 u osôb starších 65 rokov alebo rovných [14]. Pri použití relatívnych mier asociácie záleží na výbere referenčnej kategórie.

Absolútna miera

V štúdii CKD-PC [3] bola krivka absolútnej úmrtnosti spojenej s nižším eGFR s vyšším vekom strmšia, čo naznačuje, že rozdiely v úmrtnosti spojené s progresívne nižším eGFR boli väčšie u starších ako u mladších vekových kategórií. Napríklad rozdiel v úmrtnosti medzi eGFR 45 oproti 80 ml/min/1,73 m2 bol 27,2 úmrtí na 1 000 osoborokov pre vek väčší alebo rovný 75 rokom a 9,0 úmrtí na 1 000 osôb- rokov pre vek 18–54 rokov (obr. 2, horné panely). Porovnávanie rozdielov v mierach úmrtnosti (rýchlosti namiesto vzdialeností) medzi vekovými skupinami je problematické [14], pretože úmrtnosť sa zvyšuje s vekom, čo vedie k rôznym východiskovým rizikám úmrtnosti v rôznych vekových skupinách. Okrem toho, dôsledok toho, že mladý človek (povedzme 40-ročný) zomrie v nasledujúcich 10 rokoch, je veľmi odlišný od toho, že starý človek (80-ročný) zomrie v nasledujúcich 10 rokoch . Napokon, úmrtnosť je len zriedka konštantná [20].

Absolútne riziko

Absolute risk data overcome the limitations of relative associations (which are reference-sensitive) or rates (interpretationand time-variability). Absolute risk data can be obtained after controlling for confounding by regression (adjusted cumulative incidence functions from cause-specific or sub-hazard regression models [9, 10]) or stratification. A Canadian population-based cohort study reported data on the underlying mortality risks in people 65 years or older with normal or mild albuminuria. In this study including 127 132 people who had CKD according to current eGFR criteria (a fixed threshold of 60 mL/min/1.73 m2), as many as 54 342 (43%) were 65 years or older and had a baseline eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 with normal or mild albuminuria. The difference in the 5-year absolute risk of death between people with an eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 and those with an eGFR of 60–89 mL/min/1.73 m2 (non-CKD controls) was minimal in age groups 65–74 and ≥75 years (Fig. 3, top panels). While 5-year mortality risk was higher for eGFR of 15– 44 mL/min/1.73 m2 within each age subgroup (65–69, 70–74, 75– 79 and ≥ 80 years), the difference between eGFR 45–59 and 60–89 mL/min/1.73 m2 was small in all age categories >65 rokov (obr. 4, horný panel). Obrázok 5 zobrazuje rozdelenie 5-ročného rizika podľa typu udalosti (dstravovanie a zlyhanie obličiek) nad vek považovaný za spojitú premennú. Vzťah medzi vekom a 5-ročným rizikom bol len mierne zmenený hladinami eGFR 45–59 a 60–89 ml/min/1,73 m2 u starších ľudí s normálnou alebo miernou albuminúriou (väčšina starších ľudí s CKD podľa podľa aktuálnych kritérií eGFR, obr.4, spodný panel) [7].

Obrázok 2: Relatívne a absolútne miery úmrtí a ESKD spojené s eGFR podľa vekových kategórií (CKD-PC štúdia). ESKD bola definovaná ako začatie dialýzy, transplantácie obličky alebo úmrtie kódované ako v dôsledku ochorenia obličiek iné ako akútne poškodenie obličiek. Údaje boli zo štúdie CKD-PC [3]. Ľavé panely: absolútna mortalita (hore) a miery ESKD (dole) spojené s eGFR 45 oproti 80 ml/min/1,73 m2 naprieč vekovými kategóriami. Pravé panely: rozdiely a pomery mier úmrtnosti (hore) a miery ESKD (dole) spojené so zmenou eGFR z 45 na 80 ml/min/1,73 m2.

zlyhanie Relatívna asociácia (pomer rizika)

Údaje zo štúdie CKD-PC ukazujú, že relatívne riziká ESKD s nižším eGFR boli porovnateľné vo všetkých vekových kategóriách, s výnimkou mierne silnejšej asociácie v najmladšej vekovej skupine s eGFR 41–51 ml/min/1,73 m2 [3 ]. Aký je význam tohto zjavného nedostatku dôkazov o interakcii? V porovnaní s referenčným eGFR 80 ml/min/1,73 m2, hladina eGFR<60 mL/min/1.73 m2 was associated with an increased hazard of ESKD in both younger and older adults [3]. Does the increased relative hazard of ESKD at eGFR <60 mL/min/1.73m2 across all age groups support the use of a single eGFR threshold for defining CKD?

Absolútna miera

V tej istej štúdii autori uviedli priemerné miery incidencie ESKD podľa eGFR v každej vekovej kategórii [3]. Hodnoty ESKD sa blížili k 0 pre eGFR Väčšie alebo rovné 60 ml/min/ 1,73 m2 a možno ich oceniť iba vtedy, keď bola eGFR nižšia ako 45 ml/min/1,73 m2, najmä u starších jednotlivci: 23.{28}} a 9,8 prípadov na 1 000 osoborokov pre vek 65 – 74 a viac ako alebo rovnajúce sa 75 rokom [3]. Rozdiel v frekvencii ESKD spojený s eGFR 45 oproti 80 ml/min/1,73 m2 sa zdal byť menší so zvyšujúcim sa vekom (napríklad 45,1 verzus 8,0 prípadov na 1 000 osoborokov pre vek väčší alebo rovný 75 verzus 18–54 rokov, obr. 2, spodné panely), hoci „rozdiely v absolútnom riziku neboli signifikantné okrem obmedzeného rozsahu GFR, v ktorom bola upravená priemerná miera výskytu ESKD vyššia v najmladšej vekovej skupine“ [3]. Aj keď správna interpretácia relatívnych nebezpečenstiev vyžaduje informácie o absolútnych mierach výskytu chorôb, mali by sme pamätať na to, že autori uvádzali miery, nie riziká. Sadzba je „rýchlosť“, a preto poskytuje iba nepriame informácie o absolútnych rizikách v časovom intervale. Odhady absolútnychriziko zlyhania obličieknám pomôže lepšie pochopiť vplyv zníženého eGFR navýsledok zlyhania obličieknaprieč vekovými skupinami.

Absolútne riziko

Hoci relatívne riziko ESKD dramaticky stúpa s nižším eGFR bez ohľadu na vek, absolútneriziko zlyhania obličieks vyšším vekom sa zmenšuje. Ak vezmeme do úvahy starších ľudí s normálnou alebo miernou albuminúriou, aj keď je relatívne riziko ESKD vyššie pre eGFR 45–59 oproti 60–89 ml/min/1,73 m2, absolútne riziká zlyhania obličiek po 5 rokoch sú veľmi nízka (až 0,1 %), a teda s otáznym klinickým významom (obr. 3, spodný panel). Naopak, 5-ročné absolútne riziko úmrtia je veľmi vysoké (9,7 % a 7,3 % medzi ľuďmi vo veku 65 – 74 rokov; obr. 3, horný panel) [7]. Ak sa zameriame na relatívne merania, môžeme byť rozptýlení tým, že si všimneme, že {{20}}ročné riziko zlyhania obličiek je asi jeden až dvakrát vyššie u ľudí s eGFR 45–59 oproti 60–89 ml/min/ 1,73 m2 do veku 80 rokov a potom môže byť po 80. roku života nižšia (obr. 5, pravý panel). Pri pohľade na rozsah rizika týchto dvoch udalostí (označenia na osi y) však vidíme, na čom skutočne záleží: u starších ľudí s normálnou alebo miernou albuminúriou vo vyššom veku sa 5-ročné riziko úmrtia zvyšuje z 5 % na 100 %, zatiaľ čo 5-ročné riziko zlyhania obličiek sa pohybuje medzi 0,01 % a 0,1 %, bez ohľadu na to, či je eGFR nad alebo pod 45 ml/min/1,73 m2.
Pre ilustráciu sa vráťme k príkladu bicykla. Predpokladajme, že ide o dva páry cyklistov, jeden vo veku 65 rokov a jeden vo veku 85 rokov. Pre každý pár cyklistov má jedna osoba eGFR 45–59 ml/min/1,73 m2 a jedna 60–89 ml/min/1,73 m2. Osoba s nižším eGFR cestuje rýchlejšie k jednej alebo druhej udalosti. Umiestnenie každého páru cyklistov v trajektórii choroby však závisí od veku. V akomkoľvek danom časovom horizonte od začiatku času, keď sa hodnotí eGFR a vek, staršie páry prejdú dlhšiu cestu v trajektórii úmrtnosti (s väčšou pravdepodobnosťou zomrú) a minimálnu vzdialenosť na trajektórii smerom k zlyhaniu obličiek (budú precestované malý zlomok cesty smerom kzlyhanie obličiek). U mladšieho páru sa stane opak (obr. 6).

Je potrebné poznamenať, že absolútne miery závisia od mnohých faktorov, ktoré je potrebné starostlivo zvážiť pri interpretácii výsledkov štúdie [3, 7]. Napríklad štúdia CKD-PC odhadla absolútne miery pre danú hodnotu eGFR v rámci vekovej kategórie pomocou regresných modelov. Odhad rýchlosti (tj hodnotenie rýchlosti) nemusí brať do úvahy konkurenčné udalosti. Riziká však nemožno odvodiť zo sadzieb priamo za prítomnosti konkurenčných rizík. Kanadská štúdia uvádza absolútne riziká, vrátane konkurenčných rizík, stratifikované podľa eGFR a veku. Okrem toho sa skúmaná populácia, a teda východiskové riziká, v týchto dvoch štúdiách líšia. Kanadská štúdia použila údaje založené na populácii a zahŕňala ľudí s CKD definovaným ako pretrvávajúca eGFR pod prahovou hodnotou počas viac ako 3 mesiacov (podľa odporúčania usmernenia [21]) a jej hlavné analýzy sa zamerali na starších ľudí s normálnou alebo miernou albuminúriou, napr. o ktorých sa diskutuje o definícii CKD. Štúdia CKD-PC zahŕňala všeobecné a vysoké kardiovaskulárne rizikokohorty, ako aj kohorty s CKD (či bolo CKD definované ako trvalé zníženie eGFR pod prahovú hodnotu na určité časové obdobie, nie je jasné) a iba 7,3 % účastníkov CKD-PC malo 75 rokov alebo viac. Napokon, v štúdii CKD-PC nebola ESKD komplexnou definíciou zlyhania obličiek. Voľba vyhnúť sa náhrade obličiek a zvoliť si konzervatívnu starostlivosť o zlyhanie obličiek je bežnejšia s vyšším vekom [18].

Obrázok 4: Relatívne a absolútne riziká úmrtia a zlyhania obličiek po 5 rokoch, podľa východiskovej hodnoty eGFR a vekových kategórií (65 – 69, 70 – 74, 75 – 79, viac ako alebo rovné 80 rokom) u ľudí s normálnou/miernou albuminúriou . Tento údaj pochádza od Liu a kol., Accounting for Age in the Definition of Chronic Kidney Disease (2021), so súhlasom JAMA Intern Med [7].Riziká zlyhania obličiek(KF) a úmrtia po 5 rokoch podľa indexu eGFR (východiskové eGFR) a veku u starších ľudí s normálnou/miernou albuminúriou.