Kontrola krvného tlaku u pacientov s diabetickým ochorením obličiek Ⅰ

Diabetická choroba obličiek (DKD) je najbežnejšiapríčinou konečného štádia ochorenia obličiek. Krvný tlak(BP) kontrola môže znížiť rizikákardiovaskulárna (KV) morbidita, úmrtnosť, aprogresia ochorenia obličiek. Nedávno usmernenia pre ochorenie obličiek: Zlepšenie globálnych výsledkov (KDIGO) navrhli implementáciu intenzívnejšej kontroly TK s cieľovým systolickým TK (SBP).<120 mmHg based on the evidence that the CV benefits obtained is outweighed by theriziko poškodenia obličiekspojené s anižší cieľ BP. Extrémne nízka hladina TK sa však môže čiastočne zhoršiťfunkcie obličieka výsledky CV. Tu sme sa zamerali na preskúmanie existujúcej literatúry týkajúcej sa optimálnej kontroly BP pomocou liekov na DKD.

Kľúčové slová: Krvný tlak,Cukrovka, Obličky, Úmrtnosť

KLIKNITE SEM A ZÍSKAJTE CISTANCHE PRE LIEČBU CKD

ÚVOD

Diabetické ochorenie obličiek (DKD) je celosvetovo najčastejšou príčinou konečného štádia ochorenia obličiek (ESKD)1). Podľa kórejského registra ESKD (Korean Renal Data System, KORDS) sa jej výskyt exponenciálne zvýšil z 10 % v roku 1985 na 49,8 % v roku 20202). Počiatočné klinické prejavy DKD zahŕňajú glomerulárnu hyperfiltráciu, albuminúriu a arteriálnu hypertenziu, ktoré nakoniec vedú k nižšej odhadovanej rýchlosti glomerulárnej filtrácie (eGFR)3). Progresia chronického ochorenia obličiek (CKD) je u pacientov s diabetom podstatne rýchlejšia ako u pacientov bez diabetu4).

Systém renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS) je najdôležitejším cieľom liečby. Aktivácia RAAS zvyšuje glomerulárny kapilárny hydraulický tlak a narušuje renálnu vaskulárnu autoreguláciu, čo spôsobuje ďalšie poškodenie obličiek). Preto je dôsledná kontrola aktivácie RAAS rozhodujúca pre krvný tlak (BP) a kontrolu hladiny albumínu v moči pri liečbe DKD.

Nedávne klinické štúdie ukázali, že prísna kontrola krvného tlaku môže znížiť kardiovaskulárnu (KV) morbiditu a úmrtnosť, ako aj progresiu ochorení obličiek. Avšak výrazný pokles hladín TK môže paradoxne vyvolať poškodenie obličiek6,7). Pri určovaní optimálnej kontroly TK na prevenciu KV príhod a úmrtia zo všetkých príčin by sa preto mal brať do úvahy stav funkcie obličiek a riziko ESKD. V súčasnosti sa často používa cieľový TK pre pacientov s diabetom, keďže žiadne randomizované kontrolované štúdie (RCT) nestanovili cieľový TK pre pacientov s DKD.

Na oddialenie zhoršenia renálnych funkcií u pacientov s DKD sa odporúča multidisciplinárny prístup. Hoci táto štúdia skúmala antihypertenzívne lieky používané u pacientov s DKD, úpravy životného štýlu vrátane diéty s nízkym obsahom soli, cvičenia, odvykania od fajčenia a kontroly hmotnosti si vyžadujú prioritu. Okrem toho nedávne klinické štúdie s použitím inhibítorov sodno-glukózového kotransportéra 2, jemnejšieho enónu a selektívnych antagonistov receptora endotelínu A ukázali sľubné výsledky. Inhibítory sodno-glukózového kotransportéra 2 a jemnejší enón sa odporúčajú v najnovších usmerneniach pre globálne výsledky zlepšujúce ochorenie obličiek (KDIGO)8). Hoci tieto látky presahujú rámec tohto prehľadu, ich použitie môže u pacientov s diabetom 2. typu zmierniť progresiu renálneho ochorenia. Preto sme sa zamerali na preskúmanie existujúcej literatúry o optimálnej kontrole TK pomocou liekov u týchto pacientov.

Renálna hemodynamika pri diabetickej chorobe obličiek: Vzťah medzi albuminúriou, hypertenziou a funkciou obličiek

U pacientov s diabetom 1. typu sa hypertenzia vyvinie súbežne s albuminúriou alebo zjavnou nefropatiou; u pacientov s diabetom 2. typu hypertenzia často predchádza albuminúrii a eGFR klesá). Hypertenzia koexistuje s ďalšími KV rizikovými faktormi, ako je inzulínová rezistencia, dyslipidémia a obezita. Tieto rizikové faktory môžu ďalej zhoršiť systémovú hypertenziu a môžu byť príčinou aj dôsledkom zhoršenia funkcie obličiek. Systémová hypertenzia zvyšuje intraglomerulárny tlak, vyvoláva hyperfiltráciu a proteinúriu). Nadprodukcia vazoaktívnych faktorov narúšajúcich renálnu vaskulárnu autoreguláciu navyše zhoršuje glomerulárnu hyperfiltráciu, v ktorej zohráva kľúčovú úlohu aktivácia RAAS10,11). Lokálna produkcia angiotenzínu II indukuje intraglomerulárnu hypertenziu, proteinúriu a zápalové dráhy, ktoré prispievajú k rozvoju patognomických znakov DKD, ako je glomerulárna hypertrofia a skleróza, tubulointersticiálny zápal a fibróza12). Zvýšenie vylučovania albumínu močom (UAE) je skorým renálnym prejavom generalizovanej vaskulárnej dysfunkcie a môže slúžiť ako indikátor renálneho a KV rizika. Miera SAE, dokonca aj v rámci normálneho rozmedzia, je spojená so zmenami hladín BP, rozvojom hypertenzie a renálnou vaskulárnou rezistenciou, ktoré sú obzvlášť zrejmé v prítomnosti renálnej dysfunkcie14,15). Nárast albuminúrie je prediktorom progresie ESKD). Nedávne štúdie potvrdili, že zvýšenie frekvencie UAE vedie k zlým KV a renálnym výsledkom, zatiaľ čo zníženie albuminúrie dosiahnuté optimálnou kontrolou TK je spojené s priaznivou prognózou16,17). Zníženie albuminúrie preto môže slúžiť ako cieľ liečby, pretože zmeny v hladinách albumínu v moči môžu odrážať paralelné zmeny KV aj renálneho rizika).

Pacienti s diabetom a normoalbuminúriou môžu mať rôzne klinické prejavy. CKD sa môže prejavovať heterogénne u pacientov s diabetom 1. a 2. typu, s odlišnými histologickými obrazcami a variáciami v rozsahu fibrózy a ischémie zahŕňajúcej tubuly, glomeruly a interstícia19). Albuminúria môže chýbať alebo je minimálna u významnej časti pacientov s diabetom s klesajúcou funkciou obličiek). Vyššie hladiny TK určujú funkciu obličiek bez ohľadu na stav albuminúrie21). Napríklad britská Prospective Diabetes Study (UKPDS) ukázala, že každé zvýšenie priemerného TK o 10 mmHg spôsobilo 15 % zvýšenie rizikových pomerov pre rozvoj CKD alebo dvojnásobné zvýšenie hladín kreatinínu v sére u pacientov s normoalbuminúriou22). Hoci sa renálne výsledky u pacientov s diabetom s tradičným „albuminurickým“ fenotypom zlepšili maximálnou inhibíciou RAAS a znížením BP, užitočnosť zodpovedajúcich liečebných postupov, keď nie je prítomná albuminúria, zostáva nejasná. U pacientov s neklasickými fenotypmi DKD s minimálnou albuminúriou sa má vhodná antihypertenzívna liečba a kombinácie antihypertenzív určiť na základe cieľových hodnôt TK).

Albuminúria sa vo všeobecnosti považuje za indikátor a cieľ liečby na spomalenie progresie ochorenia obličiek a renoprotekcia sa dosahuje znížením albuminúrie). United States Food and Drug Administration nedávno akreditoval zmeny v albu minuria ako cieľový marker progresie ochorenia obličiek v rôznych klinických štúdiách). Okrem toho môže pretrvávajúca hypertenzia spôsobiť albuminúriu, ktorá môže predchádzať a dokonca predpovedať rozvoj hypertenzie, najmä u pacientov s nízkym eGFR14). Vzhľadom na obojsmerný vzťah medzi hypertenziou a albuminúriou môže optimálny TK vyžadovať zníženie albuminúrie a tolerovateľný pokles eGFR u pacientov s DKD.

Adekvátne meranie krvného tlaku: Štandardizované verzus bežné meranie krvného tlaku v kancelárii

V smerniciach KDIGO BP z roku 2021 sa odporúčalo štandardizované meranie TK v kancelárii pred bežným meraním v ordinácii). Toto odporúčanie bolo predtým začlenené aj do smerníc American College of Cardiology/American Heart Association z roku 2017). Keďže hladiny TK založené na meraniach v ambulancii majú tendenciu byť vyššie ako štandardizované merania TK, môže dôjsť k nadmernej liečbe a hypotenzným príhodám.

Pri vykonávaní štandardizovaných meraní krvného tlaku v ordinácii, teda od prípravy až po samotné meranie, je potrebné vziať do úvahy niekoľko hľadísk. Napríklad sa od pacientov vyžaduje, aby vyprázdnili močový mechúr a zdržali sa konzumácie kofeínu, cvičenia a fajčenia najmenej 30 minút pred meraním TK. Okrem toho by sa pacienti mali snažiť relaxovať dlhšie ako 5 minút, keď sedia na stoličke s oporou chrbta a majú položiť obe nohy na zem. Počas 5-minútového odpočinku a počas procedúry nesmie pacient ani pozorovateľ hovoriť. Manžeta je umiestnená priamo na koži, ďaleko od oblečenia pacienta. Počas merania je poskytnutá primeraná opora paže a na nadlaktie pacienta by mala byť umiestnená primerane veľká manžeta s dĺžkou močového mechúra, ktorá pokrýva 80 % obvodu paže pacienta. Merania TK sa vykonajú raz v oboch ramenách a následné merania sa vykonajú v ramene s vyššou úrovňou TK. Vyžadovali sa minimálne dve merania TK v 1- až 2-minútových intervaloch a zaznamenáva sa priemer meraní. Systolický TK (SBP) aj diastolický TK sa zaznamenávajú spolu s antihypertenznou medikáciou, ktorú pacient nedávno užíval pred meraním TK.

Najmä konsenzuálny panel Americkej diabetickej asociácie (ADA) naznačil, že 24-hodinové ambulantné meranie TK je relevantné pri identifikácii rizikových podskupín pacientov s diabetom). Môže to byť spôsobené tým, že maskovaná hypertenzia a nočný stav TK bez poklesu sú možné mätúce premenné vo vzťahu medzi meraním TK v ordinácii a progresiou DKD). Okrem toho BP v stoji alebo v sede by sa mal použiť ako cieľ liečby, pretože u niektorých pacientov s diabetom a hypertenziou sa môže vyvinúť autonómna neuropatia prejavujúca sa ako ortostatická hypotenzia a zhoršená systémová hemodynamika).

Cieľový krvný tlak pre pacientov s diabetickým ochorením obličiek

V posledných dvoch desaťročiach boli cieľové hladiny TK u pacientov s albuminúriou a bez nej<130/80 mmHg and <140/90 mmHg, respectively). Recent results from the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) challenge this traditional school of thought). This study demonstrated favorable results of intensive BP control, with a target SBP of <120 mmHg (mean BP, 121.4 mmHg), compared with that of the conventional target of <140 mmHg (mean BP, 136.2 mmHg). Adopting the results from the SPRINT, the KDIGO 2021 guidelines updated their recommendation to a target SBP of <120 mmHg in patients with CKD8). However, given the negative results of intensive BP control from several key studies6,31,32), other guidelines do not subscribe to the use of strict target BP levels and still recommend different targets for patients with CKD (Table 1)6,31,32).

Nevertheless, mounting evidence appears to support the efficacy of intensive BP control in reducing adverse CV events and all-cause mortality rates, in patients with CKD with and without diabetes. In previous studies, a BP target of >140 mmHg u pacientov s CKD s diabetom sa považovalo za suboptimálne33-36). UKPDS tiež zaznamenal priaznivé výsledky s prísnejšou kontrolou TK (priemerný TK, 144/82 mmHg vs. priemerný TK, 154/87 mmHg) z hľadiska výsledkov súvisiacich s diabetom, úmrtnosti, mŕtvice a mikrovaskulárnych komplikácií33). Okrem toho dve štúdie, ktoré vykonali posthoc analýzy, Reduction of Endpoints in Non-Inzulín-dependent Diabetes Mellitus with the Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL) study and Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (IDNT), ukázali súvislosť medzi nižšími hladinami TK a zlepšeným renálne výsledky37,38). V metaanalýze 123 štúdií, ktoré zahŕňali 613 815 účastníkov, boli riziká závažných KV príhod a úmrtnosti zo všetkých príčin výrazne nižšie s každým znížením SBP o 10 mmHg39). Súhrnná analýza štyroch multicentrických RCT zahŕňajúcich 4 983 pacientov s CKD tiež uvádza, že cieľ SBP<130 mmHg was associated with decreased all-cause mortality and CV outcomes compared with the standard BP target of <140 mmHg, excluding patients with an eGFR of ≥60 mL/min/1.73 m2 and who had undergone intensive glycemic control40)

Tabuľka 1. Porovnania cieľového TK u diabetických pacientov s hypertenziou

Niekoľko štúdií preukázalo účinnosť intenzívnej kontroly BP. Štúdia Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) zahŕňajúca 11 140 pacientov s diabetom 2. typu potvrdila, že riziko významných renálnych príhod sa znížilo pri nižšej hladine TK (priemerný SBP 134,7 oproti 140,3 mmHg ), ktorý bol spôsobený zníženým rizikom vzniku mikro- a makroalbuminúrie41). V tejto štúdii sa pozoroval postupne nižší počet renálnych príhod u pacientov s čoraz nižšími hladinami SBP (<110 mmHg). In the SPRINT, which is the most important clinical study investigating the effectiveness of intensive BP control, intensive BP control had beneficial effects on patients with a risk of experiencing serious adverse effects, such as hypotension, syncope, electrolyte abnormalities, and kidney injury.

Avšak výsledky hodnotenia účinnosti a bezpečnosti intenzívneho zníženia SBP na<120 mmHg were contradicting. In the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trials involving patients with type 2 diabetes, strict SBP control to <120 mmHg (mean BP, 119.3 mmHg) had no association with CV and renal protection compared with the standard SBP target of <140 mmHg (mean BP, 133.5 mmHg), except for the risk of stroke6) . Furthermore, interventions that substantially lowered the SBP level to <120 mmHg were associated with an increased risk of adverse kidney events, such as higher serum creatinine levels or an eGFR of <30 mL/min/1.73 m2 6). The corresponding SBP intervention in the SPRINT also demonstrated a higher incidence of adverse renal outcomes in those without diabetes). Beddhu et al. compared the intensive and standard SBP groups in both SPRINT and ACCORD trials); the intensive intervention group showed an increased risk of incident CKD regardless of the status of type 2 diabetes. Interestingly, the absolute risk was higher in patients with diabetes than in those without diabetes. 

Štúdia Appropriate Blood Control in Diabetes skúmala aj účinok udržiavania nižšieho cieľa BP<130/80 mmHg (mean, 128 mmHg) for 5 years on the preservation of renal function compared with that of achieving the standard target of <140/90 mmHg (mean: 137 mmHg) in patients who are normotensive with type 2 diabetes; however, no evidence was found to support the efficacy of intensive BP control43).

Okrem bezpečnostných problémov niektoré štúdie preukázali súvislosť v tvare písmena U medzi SBP a rizikom úmrtnosti. Pozorovacia analýza podskupiny v medzinárodnej štúdii Verapamil SR-Trandolapril ukázala, že hladina SBP<110 mmHg showed a significantly increased risk of all-cause mortality compared with SBP levels of 125-130 mmHg44). Several cohort studies have also suggested the risks associated with a considerable BP reduction). In a previous meta-analysis, BP-lowering treatments reduced the incidence of CV events, particularly in high-risk patients with various comorbidities, but they had no proportional effects in patients with a lower baseline SBP of <130 mmHg 39). According to these results, the international guidelines that defined the optimal BP values have recently been revised, with recommendations including an SBP target of <130 mmHg for high-risk patients, such as those with diabetes or CKD25,48-50)

A few limitations exist in the current RCTs. These involve diverse groups of patients but largely exclude patients with CKD or those with diabetes and advanced CKD. Notably, the SPRINT reported a mean eGFR of 48 mL/min/1.73 m2 , mostly involving patients with CKD stage G3a; however, the study only included those in the prediabetes stage, which was present in 36.5% of the patients7). Another important study, the ACCORD trial, excluded patients with a serum creatinine level of >1,5 mg/dl. Medzitým sa merania BP v SPRINT uskutočnili za ideálnych podmienok; to znamená, že pacienti odpočívali v tichej miestnosti počas 5 minút bez pozorovateľa, čo mohlo vyvolať zníženie hladín BP v porovnaní s tými, ktoré sa vykonali v iných klinických štúdiách. Tieto podmienky však nemusia byť použiteľné v skutočnom klinickom prostredí. Smernice KDIGO naznačujú, že cieľom SBP je<120 mmHg obtained using non-standardized BP measurement methods may be potentially harmful. Therefore, caution should be taken when applying the updated guidelines of intensive BP control in patients with DKD.

Podporná služba:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Obchod:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop