Kapitola 2: Úloha vitamínu K pri chronickom ochorení obličiek: Zameranie na zdravie kostí a kardiovaskulárneho systému

Pre viac info. kontakttina.xiang@wecistanche.com

4. Vitamín K a chronické ochorenie obličiek

Chronické ochorenie obličiek(CKD) pacienti sú charakterizovaní zlým stavom vitamínu K [28]. Zásoby vitamínu K u pacientov s CKD môže ovplyvniť viacero faktorov a medzi hlavné príčiny jeho nedostatku patrí obmedzenie jedla, dysbióza spojená s urémiou a lieky [29-31]. Okrem toho, diétne obmedzenia kvôli vysokému obsahu draslíka vo väčšine zelenej zeleniny bohatej na vitamín K prispievajú k jeho nedostatku [12]. Popri príjme v strave sa vitamín K recykluje prostredníctvom „cyklu vitamínu K“, ktorý zahŕňa vitamín K epoxid reduktázu, DT-diaforázu a g-glutamylkarboxylázu. Znížená recyklácia vitamínu K bola zistená u potkanov s CKD, pravdepodobne spôsobená zníženou aktivitou g-glutamyl-karboxylázy, s mechanizmom podobným kumarínom.

Je známe, že pacienti postihnutí CKD majú zvýšené riziko vzniku vaskulárnej kalcifikácie (VC) a fraktúr kostí [34], čo zase prispieva k vyššej morbidite a mortalite u pacientov s CKD [34,35]. Niekoľko správ naznačuje, že vitamín K2 môže hrať kľúčovú úlohu v patogenéze a prevencii týchto závažných komplikácií.

Prierezová observačná štúdia, štúdia VIKI (Taliansky vitamín K), hodnotila súvislosť medzi rezervami vitamínu K, vertebrálnymi zlomeninami a vaskulárnymi kalcifikáciami, pričom poukázala na prevalenciu nedostatku vitamínu K u 387 hemodialyzovaných pacientov. Deficit VK1 viedol k najsilnejšiemu prediktoru zlomenín stavcov (pomer pravdepodobnosti [OR], 2,94; 95-percentný interval spoľahlivosti [CI], 1.38-6.26), zatiaľ čo nedostatok MK-4 bol prediktor kalcifikácie aorty (OR, 2,82; 95 percent CI, 1.14-7,01).

Hemodialýza, sevelamer (viažuci fosfát) alebo antagonisty vitamínu K (VKA) predstavujú hlavné iatrogénne príčiny nedostatku vitamínu K u pacientov schronické zlyhanie obličiek[39]. Pacienti s CKD, vrátane pacientov na hemodialýze, často používajú lieky VKA, najmä na profylaxiu mŕtvice pri fibrilácii predsiení (AF). Warfarín teda môže predisponovať ku zlomeninám v dôsledku krehkosti a vaskulárnej kalcifikácii prostredníctvom rôznych mechanizmov: priamo inhibíciou karboxylácie osteokalcínu (kostný Gla proteín alebo BGP) a iných proteínov kostnej matrice a nepriamo v dôsledku zníženého príjmu potravín bohatých na vitamín Kin užívatelia warfarínu [40]. V súčasnosti sa na prevenciu mŕtvice a kardioembolických komplikácií u pacientov s AF vo veľkej miere používajú nevitamínové perorálne antikoagulanciá (NOAC) namiesto antagonistov vitamínu K. Ich použitie pri pokročilom CKD a konečnom štádiu renálneho ochorenia (ESRD) je však zatiaľ kontraindikované [41].

Skutočne, Siontis a kol. pozorovali menšie krvácanie pri štandardnej dávke (5 mg × 2/deň) apixabanu ako pri inhibítore vitamínu K, ako aj zníženie rizika tromboembólie v retrospektívnej kohortovej štúdii zahŕňajúcej pacientov s ESRD s AF [42].

Znížená biologická dostupnosť vitamínu K2 v dôsledku viazačov fosfátov (PBS) sa môže líšiť v závislosti od viazača a typu menachinónu [39, 43-45]. Neradová a spol. overili možné väzbové pôsobenie rôznych PB na vitamín K2 (MK-7) [44]. Octan vápenatý/uhličitan horečnatý viaže vitamín K2 bez ohľadu na prítomnosť fosforu, uhličitan lantanitý iba v neprítomnosti fosforu, zatiaľ čo oxyhydroxid sacharoželezitý a sevelamérkarbonát neviažu vitamín K2 in vitro [44]. Je zaujímavé, že novší výskum s použitím potkanieho modelu od Neradovej et al. ukázal, že kombinácia diéty s vysokým obsahom vitamínu K2 a liečby PBs významne znížila VC v porovnaní so samotnou liečbou MK7 alebo PB [40]. Použitie sevelameru však významne korelovalo s deficitom MK-4, ako aj s podávaním warfarínu [39]. Chemický dôvod zatiaľ nebol preskúmaný, predpokladáme, že ide o väzby väčšinou spôsobené formou chelatačného činidla [44]. Na druhej strane sa preukázalo, že synergické pôsobenie mimetík vápnika a analógov vitamínu D so suplementáciou vitamínu K je prospešnejšie v porovnaní s podávaním každého z týchto vitamínov jednotlivo, s osobitným zreteľom na zdravie kostí [46]. Podobné úvahy možno aplikovať na komplexné podmienky u pacientov po transplantácii obličky (KT) [6]. V skutočnosti by zhoršené kardiovaskulárne zdravie súvisiace s vaskulárnymi kalcifikáciami mohlo byť spojené s nízkym stavom vitamínu K aj u príjemcov KT. Súvislosť medzi kalcifikáciou hrudnej aorty a kratším časom liečby mvkofenolátmofetilom (MMF), imunosupresívnym činidlom, so súčasným používaním anti-vitamínu-K bola už skôr navrhnutá, čo potvrdzuje nižšie hladiny dp-ucMGP u pacientov s KT, ktorí dostávajú terapiu MMF. Tento výsledok možno určite pripísať aj zlepšeniu stavu výživy a väčšiemu prínosu mikroživiny [47].

Kliknutím sem sa dozviete viac o použití cistanche

4.1.Vitamín K: Potenciálna úloha vo vývoji a progresii CKD

Nízky stav periférneho vitamínu K bol predtým spojený s proteinúriou a štádiom CKD [48]. Dekarboxylovaný matricový proteín Gla (DP-ucMGP) sa použil ako nepriamy marker na stanovenie koncentrácií vitamínu K na 3969 jedincoch s priemerným vekom 52,3 ± 11,6 rokov (48 percent mužov), zaradených do štúdie „Prevencia obličkových a cievnych ochorení“. choroba v konečnom štádiu“[49,50]. Výsledky tohto výskumu boli reprezentované diagnózou CKD (estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR)<60 ml/min/1.73="" m')or="" the="" occurrence="" of="" microalbuminuria.="" during="" the="" 7.1="" years="" of="" follow-up,205(5.4%)="" participants="" developed="" ckd,="" and="" 303="" (8.4%)="" developed="" microalbuminuria.="" for="" each="" doubling="" of="" plasma="" decarboxylated="" matrix="" protein="" gla,="" the="" risk="" of="" the="" onset="" of="" ckd="" and="" microalbuminuria="" was="" 1.85="" [95%="" confidence="" interval(ci)1.59-2.16,=""><0.001] and="" 1.19(95%="" ci1.07-1.32;p="0.001)," suggesting="" a="" possible="" prognostic="" value="" of="" dp-ucmgp="" in="" ckd,="" as="" it="" could="" imply="" a="" role="" for="" poor="" vitamin="" k="" status="" in="" the="" development="" of="">chronické zlyhanie obličiek[51]. V nedávnej analýze už bolo zdokumentované, že nedostatok vitamínu K a 25 OH-vitamínu D v takmer rovnakej miere súvisel s progresioufunkcie obličiekpoklesom a so zvýšeným pomerom vylučovania albumínu/kreatinínu močom (48). Okrem toho sa predpokladá, že vitamíny D a K spolupracujú pri uplatňovaní priaznivých vlastností pri ochrane kostí, spomaľovaní progresie VC a pri zlepšovaní kardiovaskulárneho zdravia[52]. Na druhej strane Kurnatowska et al. tiež zdôraznili vyššiu koncentráciu dp-ucMGP u pacientov s CKD, najmä v štádiu V. Podávanie vitamínu K2 (90 mcg/deň) malo za následok zníženie hladín dp-ucMGP. zaujimave,

plazmatické koncentrácie dp-ucMGP sú nepriamo korelované s eGFR a priamo korelujú s proteinúriou a sérovým kreatinínom [53]. Ako môže byť vitamín K nefroprotektívny, aj pri znižovaní proteinúrie, stále nie je úplne pochopené a je potrebný ďalší dôkaz.

4.2.CKD-MBD

Chronická choroba obličiek – minerálna kostná porucha (CKD-MBD) je termín používaný na identifikáciu zhoršenia kvality kostí a následného rozvoja porúch metabolizmu kostí a minerálov vyvolaných poruchou funkcie obličiek [54]. To nevyhnutne vystavuje pacientov s CKD, najmä tých, ktorí sú na hemodialýze, vyššie riziko zlomenín v porovnaní s bežnou populáciou.

Kostná remodelácia je pokračujúci dynamický proces, ktorý vykonávajú hlavne dve antagonisticky pôsobiace bunky, osteoblasty, ktoré regulujú tvorbu kosti, a osteoklasty, zodpovedné za proces kostnej resorpcie.

Niekoľko štúdií (in vivo aj in vitro) dokázalo, že vitamín K sa priamo podieľa na metabolizme kostí. Niektoré z nich ukázali, že vitamín K2 pravdepodobne inhibuje kostnú resorpciu, čiastočne v dôsledku zníženej produkcie látok resorbujúcich kosť vrátane prostaglandínu E2 a interleukínu 6. Ukázalo sa tiež, že vitamín K je schopný podporovať mineralizáciu kostí indukovanú ľudskými osteoblastmi. in vitro a inhibujú stratu kostnej hmoty u potkanov liečených steroidmi alebo potkanov po ovariektómii [58]. Vitamín K2 je tiež kofaktorom niektorých proteínov podieľajúcich sa na mineralizácii kostí, konkrétne osteokalcínu (kostný Gla proteín alebo BGP) a matrixového Gla proteínu (MGP).

BGP je malý proteín s veľkosťou 5,6 kDa pozostávajúci zo 49 aminokyselín, ktorý je produkovaný v kostiach osteoblastmi a je minimálne vylučovaný do obehu. Ako matricový proteín Gla sa nachádza v karboxylovaných a dekarboxylovaných formách [60]; ich sérové ​​hladiny sú ovplyvnené vekom a hormonálnym stavom. Obe formy pribúdajú s vekom, ale po menopauze prevláda dekarboxylovaný osteokalcín. Podieľa sa hlavne na tvorbe hydroxyapatitu a konsolidácii kostnej hmoty, ale ukázalo sa, že má rôzne extraskeletálne funkcie na glukózový a energetický metabolizmus, reprodukciu a kognitívne funkcie [62]. V skutočnosti tiež stimuluje uvoľňovanie inzulínu pôsobením priamo na pankrease a nepriamo indukuje sekréciu glukagónu podobného peptidu 1 GLP-1) a adiponektínu v tenkom čreve, pričom sa podieľa na metabolizme glukózy. Je zaujímavé, že BGP tiež dokázalo, že stimuluje angiogenézu a upreguluje signalizáciu oxidu dusnatého (NO) v endotelových bunkách, čo naznačuje ochrannú úlohu tohto proteínu pri znižovaní rizikasrdcovo-cievne ochorenia.

MGP je 10,6 kDa proteín pozostávajúci z 84 aminokyselín, nerozpustných vo vode. Je syntetizovaný hlavne bunkami hladkého svalstva a chondrocytmi a vylučovaný do extracelulárnej matrice. Inhibuje kalcifikáciu a aktivuje sa až po procese karboxylácie a fosforylácie. Vitamín K ako kofaktor uľahčuje jeho karboxyláciu na 5 zvyškoch kyseliny glutámovej v polohách 2, 37, 41, 48 a 52 Y-glutamyl karboxylázou; okrem toho sú 3 serínové zvyšky fosforylované v polohách 3, 6 a 9 kazeínkinázou. Proces inhibície vaskulárnej kalcifikácie by prebiehal prostredníctvom väzby iónov vápnika karboxylovými skupinami [66,67].

Proteín bohatý na GLA (GRP) má molekulovú hmotnosť 10,2 kDa a pozostáva zo 74 aminokyselín. Podobne ako iné matricové proteíny, GRP je závislý od vitamínu K a inhibuje vaskulárne kalcifikácie, pričom pôsobí podobne ako matricový proteín Gla tým, že viaže a sekvestruje ióny vápnika.

Growth Arrest Specific Protein 6 (GAS6) je 75 kDa proteín aktivovaný v procese karboxylácie závislej od vitamínu K. GAS6 sa podieľa hlavne na riadení bunkového rastu a proliferácie a je vylučovaný osteoblastmi do kostnej matrice [69]. Podrobne, na rozdiel od iných VKDP sa ukázalo, že GAS6 zvyšuje aktivitu osteoklastov, čím podporuje kostnú resorpciu.

Pri CKD, počnúc štádiom IIIA, sa poškodenie kostného tkaniva môže prejaviť vysokým alebo nízkym kostným obratom, čo vedie k vyššiemu riziku zlomenín [71]. Rôzne klinické obrazy možno vymedziť vo vzťahu k hladinám parathormónu (PTH) a kostnému obratu: hyperparatyroidná osteopatia alebo vysoký obrat-osteopatia; toto je charakterizované sekundárnym hyperparatyreoidizmom, osteomaláciou a osteoporózou a adynamickým ochorením kostí (ABD), pričom adynamické ochorenie kostí (ABD) pozostáva z nízkych hladín PTH a zníženého kostného obratu, malého objemu kostí, ale s normálnou mineralizáciou a výrazne zníženej celularity s minimálnou alebo žiadnou fibrózou. 72]. Okrem PTH, vitamínu D, vápnika a fosforu zohrávajú pri CKD-MBD úlohu fibroblastový rastový faktor-23 (FGF-23), sklerostín a Klotho (obrázok 1)[71,73] .

Zvýšená expresia kostného sklerostínu môže tiež hrať úlohu v zlepšenej expresii FGF-23, pretože sa dokázalo, že zvyšuje reguláciu FGF-23 [74,75]. Okrem toho Polignano et al., predtým preukázali, že katepsín-K, lyzozomálna cysteínová proteáza vylučovaná aktivovanými osteoklastmi a podporujúca prestavbu kostí a extracelulárnej matrice, bola spojená s hladinami PTH u 85 pacientov s chronickou hemodialýzou, čo naznačuje, že tento proteín by mohol predstavujú biomarker závažnosti CKD-MBD a hladín PTH [76-80].

Zdá sa, že vitamín K2 sa podieľa na tejto zaujímavej molekulárnej súhre [24,81,82]. Vo výskume uskutočnenom na 210 ženách s osteoporózou sa po šiestich mesiacoch liečby vitamínom K2 výrazne zvýšili všetky ukazovatele metabolizmu a hustoty kostí, čo naznačuje osteogénnu aktivitu. Iné štúdie potvrdili tento dôkaz [83]. Okrem toho vitamín K2 pôsobí proti osteoklastickej aktivite. Rangel a kol. preukázali zvýšenie kostnej hmoty u myší po ovariektómii suplementovaných vitamínom K[84]. Na rovnakom základe malo 374 postmenopauzálnych žien s osteoporózou viac zlomenín so zhoršenou pevnosťou kostí, ak sa u nich prejavil nedostatok vitamínu K [85]. V prospektívnej práci na 241 pacientoch s osteoporózou oboch pohlaví podávanie 45 mg/deň vitamínu K2 viedlo k významnému zníženiu počtu zlomenín [86]. Zaznela tiež zaujímavá otázka o možnej výhode kombinácie vitamínu K2-25OH a vitamínu D3. Matsunaga a kol. ukázali, že kombinovaná liečba sa zdá byť účinnejšia ako jednotlivé podania pri prevencii úbytku kostnej hmoty na diafýze femuru a v metafýze holennej kosti u potkanov po ovariektómii [87]. Štúdií na hemodialyzovanej populácii je v súčasnosti stále málo, ale všetky dôkazy naznačujú, že nedostatok vitamínu K je nezávislým prediktorom rizika zlomenín [88-90].

4.3. Vitamín Kand Hypertenzia pri CKD

Pacienti s CKD s neadekvátnym celkovým príjmom vitamínu K (Kl aj K2) mali vyššiu kardiovaskulárnu mortalitu a mortalitu zo všetkých príčin ako pacienti s adekvátnym príjmom [91]. Nedostatok vitamínu K bol uznaný ako nezávislý prediktor rizika kardiovaskulárnych ochorení (CVD) [92]. Navyše nedostatok vitamínu K2 alebo funkčná inhibícia vitamínu K podávaním warfarínu vedie k ukladaniu vápnika v arteriálnych krvných cievach [13]. Okrem toho sa ukázalo, že vitamín K2 mierne zvyšuje HDL cholesterol a znižuje systémovýzápal[93,94]. Jeho suplementácia by mohla spomaliť poškodenie ciev a zabrániť ateroskleróze, KVO a mŕtvici [95-9]. Skutočne sa zistila súvislosť medzi vyšším odhadovaným príjmom menachinónu (nad 21,6 ug/deň) a zníženou mortalitou súvisiacou s koronárnou chorobou srdca a kalcifikáciou aorty, ale pre fylochinón takáto korelácia neexistovala [99-101]. V štúdii PREVENT bol funkčný deficit vitamínu K zistený u 31 percent celej sledovanej populácie a výskyt bol oveľa vyšší u starších ľudí a jedincov s komorbiditami, ako je hypertenzia, diabetes 2. typu, CKD a kardiovaskulárne ochorenia [102]. . Ďalšie výsledky z prebiehajúcich intervenčných randomizovaných klinických štúdií lepšie objasnia, či a v akej dávke vitamín K1 alebo K2 spomaľuje progresiu VC u pacientov s CKD[103-106]. Medzinárodné smernice odporúčajú udržiavať hodnoty arteriálneho krvného tlaku pod 130/80 mmHg, aby sa znížilo kardio-renálne riziko u tohto typu pacientov [107]. Zdá sa, že vitamín K2 má podpornú úlohu pri liečbe primárnej hypertenzie [108,109]. Liu Tian-Hao et al tiež skúmali základný mechanizmus tým, že sa uchýlili k sekvenovaniu 16S rRNA, pričom zdôraznili vplyv vitamínu K2 na systém komplementu, vápnikové signály a systém renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS) v experimentálnom modeli soli- citlivá arteriálna hypertenzia. Účasť RAAS na tomto modeli arteriálnej hypertenzie vyvolanej soľou bola potvrdená a ukázalo sa, že podávanie vitamínu K2 má inhibičný účinok na dráhy sprostredkované RAAS. V tej istej práci ďalšia analýza viedla k identifikácii baktérií vrátane Dubosiella a Ileibacterium, čo priaznivo indukovalo moduláciu RAAS. Toto zistenie viedlo aj k predpokladu, že probiotické zlúčeniny na báze týchto baktérií by mohli byť nápomocné pri zlepšovaní metabolizmu a imunity aj prostredníctvom zvýšenej syntézy vitamínu K2 pre udržanie endotelových funkcií.

Na posilnenie tejto tézy Jensen et al. uviedli údaje o 79 pacientoch s hypertenziou v Oaklande, ktoré ukazujú, ako je konzumácia sóje fermentovanej nattokinázou, bohatej na vitamín K2, spojená s priaznivými zmenami krvného tlaku (hoci diastolický krvný tlak dosiahol iba štatistickú významnosť, zatiaľ čo bol navrhnutý systolický pokles trendu) (113). Okrem toho bol po podaní menachinónu hlásený prípad hypotenzie (114). Mansour et al. tiež ukázali, ako sa po zavedení MK-7 znížil stredný arteriálny tlak (MAP) a periférny diastolický krvný tlak (DBP) [115]. O zmene krvného tlaku pri suplementácii vitamínu K sa však diskutovalo a údaje k dnešnému dňu nie sú konzistentné. V skutočnosti pozorovania nepotvrdili tento účinok na zníženie krvného tlaku [116-121]. Patofyziologická súvislosť medzi stavom vitamínu K a kontrolou krvného tlaku nie je doteraz jednoznačne preukázaná.

Existuje niekoľko hypotéz o fylochinóne (VK1). Fylochinón, rovnako ako vitamín K2, zohráva kľúčovú úlohu pri kardiovaskulárnych ochoreniach. Deficit fylochinónu bol navrhnutý ako rizikový faktor pre výskyt KVO u starších liečených hypertonikov. Napriek tomu sa zdá, že príjem vitamínu K1 nie je spojený so zníženým rizikom KVO. Môže to byť spôsobené aktivitami, najmä pečeňovými, vitamínu K1, zatiaľ čo vitamín K2 má extrahepatálne aktivity. Zdá sa však, že vitamín K1 sa podieľa aj na extrahepatálnych aktivitách a predpokladá sa, že hrá úlohu pri oddialení stuhnutia tepien, keď sa podáva viac ako 2 mg/dietu, ako aj pri znižovaní vaskulárnej kalcifikácie [122-124], hoci Bellinge et al., nedokázali potvrdiť zoslabenie aktivity kalcifikácie tepien podávaním vitamínu K1 [125]. Napriek tomu je príjem vitamínu K1 v súčasnosti mimo záujmu kvôli jeho slabým údajom o pozitívnych účinkoch. Okrem toho sa zdá, že účinky vitamínu K2 sú silnejšie ako vitamín K1, a to aj v dôsledku jeho dlhšieho polčasu a vyšších koncentrácií všetkých vitamérov K2 v extrahepatálnych tkanivách [28].

Zatiaľ neexistujú žiadne dôkazy o užitočnosti suplementácie vitamínu K3 pri CKD, arteriálnej hypertenzii a CVD. Ďalej sa spochybňuje, že vysoké dávky vitamínu K3 sú potenciálne toxické (napr. poškodenie pečene, hemolytická anémia atď.)[18] a jeho podávanie ľuďom sa celosvetovo neodporúča. Vitamín K3 sa však vyrába ľahko a lacno a je veľmi stabilný aj preto, že sa nedegraduje svetlom a nízke dávky by sa dali použiť na liečbu nedostatku vitamínu K[18,126,127]. Mimochodom, stále nie je dostatok štúdií o jeho suplementácii u týchto pacientov.

Hypertenzia je jednou z prvých príčin FP [128,129]. V tejto skupine pacientov súvisí riziko zmien VC a CVD aj s antikoagulačným liekom (VKA vs. NOAC. Niekoľko klinických štúdií uvádza, že VKA podporujú aterosklerotickú kalcifikáciu [ 97]. V tejto súvislosti sa musíme jednoznačne pozrieť na pomer rizika a prínosu.

Tieto úvahy sú ešte aktuálnejšie u pacientov s CKD. V skutočnosti u týchto ľudí existuje ďalšie riziko vzhľadom na koexistenciu hypertenzie, CKD a možné použitie VKA (tabuľka 1).

5. Diskusia

U pacientov s CKD bol do značnej miery preukázaný paralelný výskyt narušeného kostného metabolizmu a CVD; posledné sú väčšinou podporované VC, čo je zase determinované minerálnou dysreguláciou [130]. Podrobne, retencia fosfátov vyskytujúca sa pri CKD sa zhoduje s premenou buniek hladkého svalstva ciev na bunky podobné osteoblastom produkujúce proteíny kostnej matrice, ktoré regulujú kalcifikáciu arteriálnej steny [131]. Hromadné dôkazy naznačujú, že tento komplexný „paradox kalcifikácie“ by mohol byť sprostredkovaný aj vitamínom K. Ukázalo sa teda, že hodnotenie koncentrácie vitamínu K má u pacientov s chronickým ochorením obličiek potenciál rozhodujúci význam, pričom úloha tejto živiny abs a marker incidentu KVO, rozvoja a progresie CKD a následnej CKD-MBD. V tomto svetle by sa mala odporučiť suplementácia vitamínu K [52]. Keďže vitamín K2 má dlhší polčas (dni) ako vitamín K1 (hodiny), dalo by sa špekulovať, že suplementácia vitamínom K2, ktorý je nevyhnutný pre extrahepatálne VKDP, by mohla byť pravdepodobne lacnejšia[132]. Použitie vitamínu K1 by však mohlo byť priaznivé pre jeho schopnosť transformovať sa na vitamín K2, ale v dávkach 10-krát vyšších ako vitamín K2, takže táto oblasť zostáva predmetom diskusií [124]. Toxicita vitamínu K nebola potvrdená a zatiaľ nebola stanovená tolerovateľná horná hranica vitamínu K [100], ako už bolo uvedené v predchádzajúcich odporúčaniach [133]. Aj keď sa spochybňovalo, že je potenciálne toxický v dôsledku problémov s nadmernou koaguláciou, príjem veľmi vysokých dávok sa v zriedkavých prípadoch u ľudí paradoxne spája s hypoprotrombinémiou [93,134]. V skutočnosti sa nedosiahol konsenzus o dennej dávke potrebnej na zabránenie postupu VC alebo výskytu zlomenín v populácii s CKD. Napriek tomu sa ako adekvátna dávka navrhlo 10 mg vitamínu K1 a 360 mcg/zomiera až do viac ako 1080 mcg/zomiera MK-7[6]. Takže suplementácia vitamínu K (najmä menachinón-vitamín K2) by mohla mať ochrannú úlohu na zdravie kostí a kardiovaskulárneho zdravia u pacientov s CKD. V skutočnosti bola navrhnutá synergická súhra medzi vitamínmi D a Kin, ktoré majú vlastnosti na ochranu kostí, ako aj spomalenie progresie VC a zlepšenie kardiovaskulárneho zdravia [52]. Zatiaľ však neboli navrhnuté žiadne RCT, aby sa preskúmala kombinovaná suplementácia u pacientov s CKD. Potenciálna úloha vitaméru vitamínu K pri ovplyvňovaní pečene, obličiek, prištítnych teliesok, kostí, tepien a srdca je znázornená na obrázku 2.

Podľa vedeckého stanoviska poskytnutého Európskym úradom pre bezpečnosť potravín (EFSA) sa diétne referenčné hodnoty vitamínu K (DRV) pre európsku populáciu odhadujú na 1 ug/kg telesnej hmotnosti na deň fylochinónu, čo zodpovedá množstvu 70 ug fylochinónu/deň pre dospelých, ženy aj mužov. Keďže údaje o absorpcii, funkcii a obsahu menachinónov v tele alebo orgánoch sú obmedzené, EFSA vydal adekvátne odporúčania na príjem len pre fylochinón [100]. Toto množstvo fylochinónu by mohlo hrať úlohu pri redukcii progresie KVO, najmä pri arteriálnej hypertenzii pôsobiacej na kalcifikačnú aktivitu artérií a stuhnutie artérií [122,124,125]. Stále neexistujú žiadne štúdie o jeho úlohe v prevencii KVO.

Národný inštitút zdravia (NIH) poskytuje svoje odporúčania pre príjem a podávanie vitamérov vitamínu K prostredníctvom Úradu pre doplnky stravy [135]. V súčasnosti však neexistuje definitívny konsenzus o tom, ako dopĺňať vitamín K, či už stravou alebo doplnkami. Existuje len málo údajov o biologickej dostupnosti rôznych foriem vitamínu K z potravy. Bakteriálna syntéza sa v malej miere podieľa na produkcii menachinónov, ale jej presná podpora zostáva nejasná[16]. Viaceré multivitamíny a/alebo multiminerálne doplnky, ktoré sú v súčasnosti dostupné, obsahujú vitamín K, samotný alebo v kombinácii s inými živinami (vápnik, horčík, vitamín D), zvyčajne s obsahom vitamínu K nižším ako 75 percent dennej dávky [17,135]. Sú potrebné ďalšie randomizované placebom kontrolované štúdie s použitím fylochinónu, menachinónov alebo kombinácie rôznych vitamérov, aby sa potvrdilo, že udržiavanie dobrého stavu vitamínu K by mohlo zabrániť zlomeninám z krehkosti a vaskulárnym kalcifikáciám pri CKD.

6. Závery

Tento prehľad rozsahu poskytuje pohľad na prevalenciu funkčnej insuficiencie vitamínu K a jej klinických dôsledkov pri CKD, najmä so zameraním na zdravie kostí a CV, ako aj na arteriálnu hypertenziu a progresiu poškodenia obličiek. O vplyve suplementácie vitamínu K na artériovú hypertenziu aj u hemodialyzovanej populácie sa podľa našich poznatkov nikdy nediskutovalo. Prebiehajúci výskum

navrhuje vitamín K ako nový terapeutický prístup, hoci terapeutické dávkovanie na získanie výhod suplementácie tejto živiny ešte nebolo pevne definované a určite sú potrebné ďalšie dôkazy. Na základe toho, čo vyplynulo z nášho podrobného prehľadu literatúry a komplexnej heterogenity populácie CKD, by sa mala navrhnúť stratégia zameraná na pacienta.