Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Takafumi Mizuno, Takao Hoshino, Kentaro Ishizuka, Sono Toi, Ayako Nishimura, Shuntaro Takahashi. Sho Wako a Kazuo Kitagawa

Neurologické oddelenie, Tokyo Women's Medical University Hospital

Ciele: Zamerali sme sa na určenie charakteristík a vaskulárnych výsledkov cievnej mozgovej príhody vobličkovétransplantácia(RT) a porovnajte ich s pacientmi na hemodialýze (HD) a pacientmi bez renálnej substitučnej terapie (RRT).

Metódy: Do tejto prospektívnej observačnej štúdie bolo postupne zaradených 717 pacientov (priemerný vek 70,8 rokov; muži 60,5 percenta) s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou v priebehu jedného týždňa od jej nástupu a sledovaných počas jedného roka. Pacienti boli klasifikovaní do troch skupín: (1) príjemcovia RT od žijúcich darcov (n=27); (2) pacienti na udržiavacej HD pred indexovou mozgovou príhodou (n=39); a (3) osoby bez histórie RRT(n-651). Primárny výsledok bol zložený z veľkých nežiaducich kardiovaskulárnych príhod (MACE).

Výsledky: Diabetická nefropatia bola najčastejším dôvodom RRT u pacientov s RT aj HD. Pacienti s RT mali väčšiu pravdepodobnosť embolickej cievnej mozgovej príhody neurčeného zdroja (33,3 percenta) ako ostatní, zatiaľ čo pacienti s HD mali častejšie kardioembóliu (51,3 percenta). Nebol pozorovaný žiadny rozdiel v riziku MACE medzi pacientmi v RI a non-RRT skupinami (ročná miera, 11,3 percent ys, 13,1 percent ; log-rank P{{10}},82: pomer rizika [95 percent spoľahlivosť interval],0.92 [0.{16}}.98]). Naopak, HD pacienti mali vyššie riziko MACE ako pacienti bez RRT (ročná miera, 28,2 percenta oproti 13,1 percenta; log-rank P=0.019;pomer rizika [95 percentný interval spoľahlivosti],2,24[ 1.{29}}.3]). Závery: Základné etiológie cievnej mozgovej príhody sa u pacientov s RT a HD líšili. Jednoročné riziko MACE u pacientov s cievnou mozgovou príhodou, ktorí podstúpili RT, bolo nižšie ako u pacientov podstupujúcich HD a porovnateľné s rizikom u pacientov bez RRT.

Kľúčové slová:embolická mŕtvica neurčeného zdroja,Konečné štádium ochorenia obličiek,hemodialýza,

Cistanche môže pomôcť pri ochorení obličiek

Úvod

Renálnasubstitučnej terapie (RRT), vrátaneobličkovétransplantácia (RT) a hemodialýza (HD) výrazne zvyšujú očakávanú dĺžku života pacientov v konečnom štádiuobličkychoroba. 2). Avšak pacienti s RRT majú značné riziko cerebrálnych a kardiovaskulárnych príhod, čo by malo byť hlavným faktorom pri celoživotnom manažmente po RRT. Podľa údajov zo Spojených štátov americkýchRenálnaData Systems3), prevalencia mŕtvice a ochorenia koronárnych artérií bola 26 percent, respektíve 9 percent, u pacientov s fungujúcou RT. U pacientov podstupujúcich HD bola prevalencia ešte vyššia; 44 percent malo mozgovú príhodu a 17 percent malo koronárne príhody. Okrem toho sú hlavnou príčinou smrti vaskulárne príhody u pacientov s RT aj HD3. Preto je potrebné vyvinúť lepší prístup na prevenciu a liečbu vaskulárnych ochorení u pacientov podstupujúcich RRT

Doposiaľ bola cievna mozgová príhoda u pacientov s HD dobre študovaná z hľadiska klinických aspektov a prognózy4-8 Na druhej strane sú k dispozícii obmedzené údaje o cievnej mozgovej príhode u príjemcov RT. Vzhľadom na nedávny nárast počtu pacientov sobličkovézlyhanie pri prijímaní RT3, lepšie pochopenie cievnej mozgovej príhody po RT je nanajvýš dôležité. RT od žijúcich darcov je v Japonsku oveľa bežnejšia ako kadaverózna RT a predstavuje približne 85,9 percent všetkých prípadov RT, zatiaľ čo kadaverická RT je bežnejšia vo väčšine krajín). V tejto štúdii sme sa zamerali na charakterizáciu cievnej mozgovej príhody u žijúcich darcovských príjemcov RT na základe robustných klinických, laboratórnych a zobrazovacích údajov a určiť ich jednoročnú prognózu v porovnaní s tými, ktorí dostávajú HD, ako aj s tými, ktorí nemajú v anamnéze RRT.

Metódy

Dizajn štúdie a pacienti

Registre mozgových príhod Tokyo Women's Medical University (TWMU) je jednocentrová prospektívna observačná štúdia, do ktorej boli postupne zaradení pacienti s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou alebo prechodným ischemickým záchvatom hospitalizovaní v našom centre do jedného týždňa od začiatku ochorenia. Štúdia sa držala etických princípov Helsinskej deklarácie z roku 1975, ako aj Etických smerníc pre epidemiologický výskum japonskej vlády a smerníc STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology). Protokol štúdie bol schválený etickou komisiou Tokyo Women's Medical University Hospital (číslo schválenia.2955-R2). Od všetkých pacientov bol získaný písomný informovaný súhlas.

V období od decembra 2013 do septembra 2019 bolo do štúdie zaradených 806 pacientov. Po vylúčení 7 pacientov, ktorí splnili vylučovacie kritériá (napr. imitácia cievnej mozgovej príhody ako konečná diagnóza alebo viac ako jeden týždeň po nástupe cievnej mozgovej príhody) a 82 pacientov s prechodným ischemickým záchvatom, boli do tejto analýzy zahrnuté údaje 717 pacientov s akútnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou. (Doplnkový obr. 1).

Všetky prípady cievnej mozgovej príhody boli diagnostikované certifikovanými neurológmi pre cievnu mozgovú príhodu na základe neurologických a rádiologických nálezov. Po prijatí boli neurologické symptómy hodnotené pomocou skóre National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Zhromaždené údaje o pacientoch zahŕňali demografické údaje, klinické symptómy počas kvalifikačnej udalosti, anamnézu, lieky, vyšetrenia (vrátane krvných testov, zobrazovania mozgu a mozgových tepien,24-hodinového Holterovho elektrokardiogramu a ultrazvukovej echokardiografie), manažment (lekárske liečba, revaskularizačný postup a chirurgický zákrok) a výskyt klinických príhod po kvalifikačnej udalosti pomocou štruktúrovaného formulára kazuistiky.RenálnaChoroba

Identifikovali sme pacientov, ktorí mali v anamnéze RT od žijúceho darcu alebo podstupovali udržiavaciu HD pred indexovou mozgovou príhodou (skupiny RT a HD). Informácie o primárnomobličkychoroby, ktoré si vyžadovali RRT, boli získané z predchádzajúcich lekárskych záznamov. Žiadny z pacientov v našom súbore nedostal kadaveróznu RT. Odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie bola vypočítaná pomocou Modification of Diet inRenálnaChorobavzorec s japonským koeficientom; chronickýobličkychoroba (CKD) bola definovaná ako odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie<60 ml/min/1.73="">

Hodnotenie aterosklerotickej choroby

The intracranial arteries were examined using time-of-flight magnetic resonance angiography (n=686) and/or computed tomography angiography (n=146). The narrowest diameter of each stenosed vessel was measured and divided by the diameter of the normal vessel proximal to the lesion or distal to the lesion if the proximal artery was diseased. Significant intracranial artery stenosis was defined as >50-percentná stenóza alebo oklúzia.

Extracranial carotid atherosclerosis was evaluated using ultrasonography (n=675) and/or computed tomography angiography (n=81)and/or time-of-flight magnetic resonance angiography(n=66). We defined significant extracranial artery stenosis as the presence of atherosclerotic stenosis of >50 percent alebo príležitosti podľa kritérií European Carotid Surgery Trial9.

Ateroskleróza aorty bola hodnotená pomocou transezofageálnej echokardiografie (n=226). Mobilné plaky boli diagnostikované ako mobilné komponenty, ktoré sa hojdali na ich stopkách. Ulcerózny plak bol diagnostikovaný ako diskrétne prehĺbenie luminálneho povrchu plaku so šírkou základne, ako aj maximálnou hĺbkou najmenej 2 mm. Komplexný ateróm aorty bol definovaný ako akýkoľvek plak s hrúbkou väčšou alebo rovnou 4 mm alebo ulcerácia alebo mobilné komponenty10.

Ischemická mŕtvica nenápadne

Etiológie ischemickej cievnej mozgovej príhody sa klasifikovali na aterotrombózu, kardioembóliu, ochorenie malých ciev, iné určujúce príčiny a neurčené príčiny podľa Trial of Org 10172 v klasifikácii liečby akútnej mozgovej príhody (TOAST). Cievne mozgové príhody s neurčenou príčinou sa ďalej delili na embolickú mozgovú príhodu z neurčeného zdroja (ESUS), cievnu mozgovú príhodu s koexistujúcou etiológiou a neúplnú

vyšetrovania. ESUS bol diagnostikovaný na základe navrhovaných kritérií medzinárodnou pracovnou skupinou pre kryptogénnu cievnu mozgovú príhodu/ESUS (t. j. cievna mozgová príhoda zistená počítačovou tomografiou alebo magnetickou rezonanciou, ktorá nie je lakunárna; absencia extrakraniálnej alebo intrakraniálnej aterosklerózy spôsobujúca 50-percentnú luminálnu stenózu v tepnách zásobujúcich danú oblasť ischémie, nezistil sa žiadny kardioembolický zdroj embólie s veľkým rizikom alebo žiadna iná špecifická príčina cievnej mozgovej príhody)12).

Sledovanie a výsledky

Pacienti navštevovali naše centrum po 3 mesiacoch a potom každý 1 rok po dobu 3 rokov od zaradenia. Táto štúdia uvádza jednoročné výsledky. Pri následných návštevách boli zaznamenané nálezy z fyzikálnych vyšetrení, liečby, akýkoľvek výskyt klinických príhod a skóre modifikovanej Rankinovej škály (MRS). Ak pacienta nebolo možné zastihnúť na sledovanie, telefonicky sa uskutočnil rozhovor s príbuzným alebo opatrovateľom. Primárny výsledok bol zložený z veľkých nežiaducich kardiovaskulárnych príhod (MACE), vrátane nefatálnej mozgovej príhody (ischemickej alebo hemoragickej), nefatálneho akútneho koronárneho syndrómu, závažného ochorenia periférnych artérií a vaskulárnej smrti. Cievna smrť bola definovaná ako smrteľné akútne ochorenie koronárnych artérií, smrteľná mozgová príhoda a iné kardiovaskulárne úmrtia. Sekundárne výsledky zahŕňali podtyp cievnej mozgovej príhody a mortalitu zo všetkých príčin. Funkčné výsledky súvisiace s mŕtvicou boli hodnotené pomocou skóre Mrs po jednom roku. Zlý funkčný výsledok bol definovaný ako skóre mRS 23.

Cistanche môže pomôcť pri ochorení obličiek

Štatistická analýza

Kvantitatívne premenné boli vyjadrené ako priemer (štandardná odchýlka) pre normálne rozdelené dáta alebo medián (medzikvartilové rozpätie). Kvalitatívne premenné boli prezentované ako frekvencie (percentá). Pacienti boli klasifikovaní do skupín RT, HD a non-RRT. Ďalej sme rozdelili pacientov bez RRT na pacientov s a bez CKD. Porovnania skupín sa uskutočnili pomocou t-testu, Mann-Whitneyho U testu, jednosmernej analýzy rozptylu alebo Kruskal-Wallisovho testu pre kvantitatívne premenné a x2 testu pre kvalitatívne premenné, podľa potreby. Miery udalostí boli odhadnuté pomocou Kaplan-Meierovej metódy a rozdiely medzi skupinami boli hodnotené pomocou log-rank testu. Coxove modely proporcionálnej regresie rizika sa použili na výpočet pomerov rizika upravených podľa veku a pohlavia a 95-percentných intervalov spoľahlivosti pre pacientov s RT a HD v porovnaní s pacientmi bez RRT. Údaje o pacientoch bez informácií v jednom roku boli cenzurované v čase posledného dostupného sledovania. Pre daný výsledok boli pacienti, ktorí zomreli na iné príčiny ako výsledok, v čase smrti cenzurovaní. Udalosti, ktoré sa vyskytli po jednom roku sledovania, neboli zahrnuté do súčasnej analýzy. Na identifikáciu prediktorov zlých funkčných výsledkov sme vykonali viaceré logistické regresné analýzy s úpravami podľa veku, pohlavia, modality RRT a skóre NIHSS pri prijatí. Pre všetky analýzy bola štatistická významnosť nastavená na P<>

Výsledky

Zo 717 pacientov (priemerný vek 70,8 rokov; muži 60,5 percenta), 27 pacientov (3,8 percenta) dostalo RT od živého darcu a 39 pacientov (5,4 percenta) podstupovalo udržiavaciu HD; zvyšných 651 pacientov (90,8 percenta) nemalo v anamnéze RRT. Medián trvania od operácie RT po nástup cievnej mozgovej príhody bol 33 mesiacov (interkvartilný rozsah,7-150 mesiacov) v skupine RT. Medián trvania od začiatku HD po nástup cievnej mozgovej príhody bol 124 mesiacov (interkvartilný rozsah, 63-157 mesiacov) u pacientov s HD. Diabetická nefropatia bola najčastejším dôvodom RRT v skupinách RT aj HD (tabuľka 1). Miery používania

imunosupresívne látky u pacientov s RT sú uvedené v doplnkovej tabuľke 1. Imunosupresívne režimy sa po indexovej mozgovej príhode nezmenili. Tabuľka 2 ukazuje základné charakteristiky pacientov. Pacienti v skupine RT boli mladší a pacienti v skupine HD mali častejšie chronické srdcové zlyhanie a ochorenie periférnych artérií ako ostatní. Medzi týmito 3 skupinami neboli žiadne rozdiely v prevalencii aterosklerotických ochorení v intra- a extrakraniálnych artériách a aortách. Koncentrácie lipoproteínov s nízkou hustotou boli nižšie a koncentrácie homocysteínu boli vyššie v skupinách RT a HD ako v skupine bez RRT. Hladina natriuretického peptidu v mozgu bola najvyššia v skupine HD. Porovnania základných charakteristík pacientov so skupinami RT, HD, bez RRT s CKD a bez RRT bez CKD sú uvedené v doplnkovej tabuľke 2. Pokiaľ ide o etiologický podtyp (obr. 1 a doplnkový obr. 2), ESUS bol častejšie u pacientov s RT ako u ostatných. Ako je uvedené v doplnkovej tabuľke 3, neexistovali žiadne vzťahy medzi špecifickými imunosupresívnymi látkami s vývojom ESUS. Na druhej strane, kardioembólia bola častejšia u HD pacientov. V HD skupine bol použitý nefrakcionovaný heparín a nízkomolekulový heparín v 32.

a 6 pacientov na antikoaguláciu mimotelového okruhu. Nezistili sa žiadne významné asociácie typu antikoagulancia pre HD so špecifickým podtypom ischemickej cievnej mozgovej príhody.

Údaje o užívaní liekov pri prepustení a chirurgickom zákroku sú uvedené v doplnkovej tabuľke4. Miera použitia protidoštičkových a antikoagulačných látok bola 74,1 percenta a 32,1 percenta v skupine RT a 59.0 percent a 46,5 percenta v skupine HD. Medzi pacientmi s RT a HD so 74,1 % a 87,2 % prevalenciou hypertenzie boli pri prepustení použité antihypertenzíva väčšie alebo rovné 1 u 61,5 % a 82,1 %.

Cistanche môže pomôcť pri ochorení obličiek

Jednoročné riziko udalosti

Spomedzi 717 pacientov malo 96 aspoň jednu cievnu príhodu v priebehu jedného roka, čo predstavuje mieru príhody 13,4 percenta (95 percentný interval spoľahlivosti, 11,1 percenta -16,1 percenta). Ako je znázornené na obr. 2 a tabuľke 3, pacienti v HD skupine mali signifikantne vyššie riziko MACE ako pacienti v non-RRT skupine. Neboli pozorované žiadne rozdiely medzi rizikami MACE u pacientov v skupinách s RT a bez RRT. Tieto výsledky boli konzistentné, keď boli pacienti bez RRT v anamnéze ďalej rozdelení podľa prítomnosti alebo neprítomnosti CKD (doplnkový obrázok 3). Medzi týmito tromi skupinami nebol žiadny rozdiel v riziku úmrtnosti zo všetkých príčin.

V skupine RT a HD boli 3 a 5 pacientov, ktorí prekonali rekurentnú cievnu mozgovú príhodu. Podtypy indexu a rekurentných mozgových príhod boli zhodné, s výnimkou 1 pacienta v skupine HD, ktorý mal najprv aterotrombózu a potom sa u neho počas sledovania vyvinul kardioembolizmus (doplnková tabuľka 5). Doplnková tabuľka 6 ukazuje porovnania 1-ročného rizika MACE medzi jednotlivými užívateľmi a neužívateľmi imunosupresív medzi pacientmi s RT. Cyklosporín a mizoribín mali tendenciu zvyšovať riziko MACE bez štatistických rozdielov, zatiaľ čo takrolimus a mykofenolátmofetil boli spojené s nižším rizikom. V HD skupine 32 (84,2 percenta) a 6 (15,8 percenta) pacientov užívalo počas HD procedúry nefrakcionovaný heparín a nízkomolekulový heparín. Ako je uvedené v doplnkovej tabuľke 7, miera príhod MACE a ischemickej cievnej mozgovej príhody sa medzi antikoagulačnými liekmi významne nelíšila.

Jednoročná funkčná prognóza

Obr. 3 ukazuje rozdelenie skóre Mrs pri jednoročnom sledovaní. Percento pacientov so zlými funkčnými výsledkami malo tendenciu byť nižšie v skupine RT, hoci rozdiel nebol štatisticky významný. Rozdiel medzi skupinami bol významný, keď boli pacienti bez RRT rozdelení na pacientov s CKD a pacientov bez CKD (doplnkový obrázok 4). Analýza viacerých premenných ukázala, že RT alebo HD neboli nezávisle spojené so zlou funkčnou prognózou po jednom roku; vek a NIHSS boli nezávislé determinanty postihnutia (tabuľka 4).

Pls kliknite sem pre časť 2