Čínsky expertný konsenzus o perioperačnom manažmente chronickej zápchyⅡ

Predoperačná príprava

1. Príprava čreva (odporúčaná úroveň: dôrazne sa odporúča)

Dobré črevné prostredie prispieva k zníženiu výskytu chirurgických komplikácií, zníženiu podielu enterostómie a skráteniu doby hospitalizácie. Pacienti s chronickou zápchou majú pomalú pohyblivosť hrubého čreva a veľké množstvo nahromadeného obsahu v čreve. Ak sa vykonáva rutinná príprava čreva, často sa objaví vyšší podiel pacientov s nedostatočnou prípravou čreva [21]. Z tohto dôvodu by pacienti s pomalou tranzitnou zápchou, ktorí plánujú podstúpiť operáciu, mali prijať diétu s nízkym obsahom zvyškov/nízke vlákniny 1 deň pred operáciou, primerane zvýšiť dávku zmesi polyetylénglykolového elektrolytového prášku alebo ju skombinovať s inými liekmi na optimalizáciu čreva. príprava [22 ⁃ dvadsaťtri]. V prípade potreby predĺžte čas prípravy čreva alebo ju kombinujte s čistiacim klystírom.

Kliknite na rýchlo pôsobiace laxatívum

2. Regulácia črevnej mikroekológie (úroveň odporúčania: odporúčaná)

Štúdie zistili, že predoperačné podávanie probiotík môže podporiť obnovu pooperačných gastrointestinálnych funkcií a znížiť výskyt komplikácií [24]. Preto pacienti s refraktérnou zápchou, ktorí vyžadujú chirurgickú liečbu, by mali byť liečení perorálnymi probiotikami 2 týždne pred operáciou. U pacientov, ktorí sú dlhodobo liečení probiotikami, možno perorálnu dávku vhodne zvýšiť [25]. Transplantácia mikrobioty je novou liečbou refraktérnej zápchy a pacienti môžu byť liečení selektívne pred operáciou [26]. Mastné kyseliny s krátkym reťazcom produkované metabolizmom prebiotík baktériami v hrubom čreve slúžia ako metabolické substráty a môžu znižovať črevné pH a zlepšovať funkciu čriev. Synbiotiká sú vhodnou kombináciou probiotík a prebiotík, ktoré môžu zlepšiť prežívanie probiotík a regulovať rovnováhu črevnej flóry. Odporúča sa začať užívať perorálne prebiotiká alebo synbiotiká 2 týždne pred operáciou [27⁃28].

3. Kúra na podporu výživy (úroveň odporúčania: dôrazne sa odporúča)

U hospitalizovaných pacientov, u ktorých predoperačné nutričné ​​hodnotenie naznačuje, že sú vo výživovom riziku, by sa liečba nutričnou podporou mala začať čo najskôr. Štúdie ukázali, že predoperačná nutričná podporná liečba môže významne znížiť výskyt perioperačných komplikácií [29⁃31]. Orálna enterálna výživová suplementácia je prvou voľbou pri liečbe nutričnej podpory. V dôsledku črevnej dysfunkcie sa pacienti so zápchou môžu pokúsiť použiť nízkozvyškové enterálne výživové prípravky na dosiahnutie výživového doplnku a zároveň znížiť hromadenie zvyškov potravy a črevných výkalov, ako je napríklad enterálna výživa v prášku (TP), tekutá enterálna výživa (TPF⁃FOS ). Ak nie je možné zaviesť enterálnu výživu, alebo ak je samotná enterálna výživa stále nedostatočná, možno použiť podpornú terapiu parenterálnej výživy na jej doplnenie [32].

Výber chirurgickej metódy

(1) Pomalá tranzitná zápcha

Chirurgické prístupy pre pomalú tranzitnú zápchu zahŕňajú otvorenú operáciu a laparoskopickú chirurgiu. S rozvojom miniinvazívnej chirurgie je laparoskopická kolorektálna chirurgia čoraz zrelšia a jej výhody z nej robia ideálnu voľbu pri liečbe chronickej zápchy. Teoreticky môže byť každá operácia zápchy s pomalým tranzitom, ktorá môže byť dokončená transabdominálne, dokončená laparoskopicky [33⁃35].

1. Celková kolektómia + ileorektálna anastomóza (úroveň odporúčania: dôrazne sa odporúča)

Tento postup bol vyvinutý skôr a je široko používaný doma iv zahraničí. Patrí medzi klasické postupy liečby zápchy s pomalým tranzitom [36⁃37]. Totálna kolektómia + ileorektálna anastomóza odstráni celé hrubé črevo, výrazne skráti čas transportu črevného obsahu a môže výrazne zlepšiť symptómy zápchy pacienta. Má vysokú účinnosť a nízku mieru recidívy, ale môžu sa vyskytnúť komplikácie, ako je hnačka a análna inkontinencia. symptómy [38].

2. Medzisúčet kolektómie + cekálna alebo ascendentná kolorektálna anastomóza (úroveň odporúčania: dôrazne sa odporúča)

Črevná trubica od slepého čreva alebo začiatku vzostupného hrubého čreva do horného rekta sa chirurgicky odstráni a dva zlomené konce črevnej trubice sú anastomotické od konca ku koncu. Pretože táto operácia zachováva ileocekálnu chlopňu a jej funkciu, teoreticky znižuje výskyt pooperačnej malabsorpcie a translokácie baktérií hrubého čreva do tenkého čreva a znižuje výskyt pooperačných hnačiek a fekálnej inkontinencie [39]. O tomto chirurgickom výkone však stále existujú určité polemiky, najmä preto, že neexistuje jednotný štandard pre rozsah resekcie céka a vzostupného hrubého čreva [40].

3. Operácia vylúčenia hrubého čreva (úroveň odporúčania: odporúčaná)

Výhodou tejto operácie je malé poškodenie, rýchla rekonvalescencia a nízka miera perioperačných komplikácií. Hrubé črevo nebolo počas operácie resekované a priamo bola vykonaná end-to-side anastomóza terminálneho ilea, sigmoidálneho hrubého čreva alebo konečníka. Pretože je však hrubé črevo ponechané v slepej slučke, príznaky pooperačnej distenzie brucha a bolesti brucha stále existujú, čo do určitej miery ovplyvňuje chirurgický efekt. Väčšinou sa používa u pacientov, ktorí neznášajú veľké chirurgické zákroky, a u starších pacientov [41-42].

4. Ileostómia alebo cékum (odporúčaná úroveň: odporúčaná)

Táto operácia má menšiu traumu a menej komplikácií. Je vhodný pre starších ľudí, podvyživených pacientov, pacientov s celkovou retardáciou motility tráviaceho traktu a ťažkými psychickými poruchami. Keďže však stómia prináša pacientom mnohé nepríjemnosti a ovplyvňuje kvalitu ich života, je potrebná opatrnosť. Vyberte [40, 43⁃44].

(2) Obštrukcia vývodu zápcha

Existujú hlavne transanálne a transabdominálne operácie na rektálny prolaps.

1. Transanálna chirurgia (úroveň odporúčania: odporúčaná)

Metódy zahŕňajú zošívanie rektálnej sliznice pozdĺžnym skladaním plus injekciu sklerotizujúceho činidla, transanálnu obriezku rektálnej sliznice so svorkou a transanálnu resekciu rekta svorkou [45-47]. Výhodou transanálnej chirurgie je, že je menej invazívna a pacientmi ju ľahšie akceptujú.

2. Transabdominálna chirurgia (úroveň odporúčania: odporúčaná)

Rektálny záves: Keď sa používa transabdominálna rektopexia, konečník by sa mal najskôr jednostranne fixovať, aby sa zachoval určitý stupeň pohyblivosti v konečníku a zabránilo sa črevnej obštrukcii. Navyše, pri vykonávaní transabdominálnej rektopexie je potrebné súčasne upraviť abnormálnu morfológiu panvového dna. Napríklad u pacientok s herniou panvového dna je možné vykonať eleváciu panvového dna, u pacientok s retrovertovanou maternicou je možné vykonať skrátenie okrúhleho väzu a u pacientok s dlhým sigmoidným hrubým črevom treba opatrne vykonať resekciu sigmatu. technika [48]. V súčasnosti je medzinárodne najpopulárnejším chirurgickým zákrokom laparoskopická ventrálna mesh rectopexia (LVMR).

Operácia rektokély anorektálnym, transperineálnym a transvaginálnym prístupom má dobré chirurgické výsledky (úroveň odporúčania: odporúčaná): Kľúč k úspechu operácie rektokély spočíva v správnom umiestnení rektokély a komplexnom pochopení možných koexistujúcich stavov rôznych panvových dna abnormality [49].

(3) Zmiešaná zápcha

Pacienti so zmiešanou zápchou majú dve patofyziologické poruchy: pomalý tranzit hrubého čreva a poruchu anorektálnej defekácie. Symptómy zápchy sú závažné a pretrvávajúce a medikamentózna liečba je neúčinná, vážne ovplyvňuje kvalitu života a predstavuje 10 % chronickej zápchy [50]. V súčasnosti neexistuje jasná a jednotná chirurgická liečba tohto typu zápchy. Okrem výberu vhodnej kolektómie pre zmiešanú zápchu by sa mala vykonať súbežná alebo etapová operácia pre súvisiace lézie obštrukcie vývodu, ktoré možno liečiť chirurgicky [51-52].

1. Technika Jinling (odporúčaná úroveň: odporúčaná)

Operácia Jinling (subtotálna kolektómia + ascendentná kolorektálna side-to-side anastomóza, resp. modifikovaná Duhamelova operácia) slúži na odstránenie pomaly prenosného hrubého čreva a zároveň na korekciu morfologických a funkčných porúch výtokových obštrukcií pri zmiešanej zápche, čím sa zlepšujú príznaky zápchy. V súčasnosti je to chirurgický prístup pri zmiešanej zápche [53–54].

2. Pomalá tranzitná zápcha kombinovaná s operáciou megakolónu u dospelých (úroveň odporúčania: odporúčaná)

Pomalá tranzitná zápcha kombinovaná s dospelým megakolónom je špeciálnym typom refraktérnej zmiešanej zápchy. Chirurgický zákrok vyžaduje resekciu hrubého čreva s pomalou tranzitnou zápchou a uvoľnením dolnej rektálnej obštrukcie.

Chirurgické metódy: pomalá tranzitná kolektómia a anastomóza s radikálnou operáciou megakolónu [44, 55-56]. Stanovenie proximálneho resekčného okraja črevnej sondy je založené najmä na výsledkoch testu tranzitu hrubého čreva a intraoperačnom rýchlom patologickom vyšetrení. V prípadoch, keď sa stenotický segment nachádza nad horným konečníkom, sa počas operácie predreže distálny kolorektálny segment distálne od stenotického segmentu a odstráni sa celá črevná stena a odošle sa na rýchle patologické vyšetrenie, kým nie sú normálne gangliové bunky sú viditeľné. Pri rekonštrukcii črevnej anastomózy tráviaceho traktu by mala byť anastomóza čo najväčšia. Side-to-side anastomóza je často lepšia ako end-to-end anastomóza. U pacientov s nízkym megakolónom v dospelosti a pomalou tranzitnou zápchou, ak nie je pomalý prechod v céku a gangliové bunky sú normálne, možno vykonať modifikovanú Duhamelovu anastomózu medzi cékom a dolným koncom rekta. V opačnom prípade možno vykonať modifikovanú Duhamelovu anastomózu medzi vakom terminálneho ilea a dolným koncom rekta. Anastomóza je Spodný koniec zadnej steny by mal byť 1,5~2.{12}} cm nad zubatou líniou, inak sa po operácii môžu vyskytnúť ťažkosti s defekáciou [1, 34, 56-57].

Prírodný bylinný liek na zmiernenie zápchy-Cistanche

Cistanche je rod parazitických rastlín, ktorý patrí do čeľade Orobanchaceae. Tieto rastliny sú známe svojimi liečivými vlastnosťami a už po stáročia sa používajú v tradičnej čínskej medicíne (TCM). Druhy Cistanche sa vyskytujú prevažne v suchých a púštnych oblastiach Číny, Mongolska a iných častí Strednej Ázie. Rastliny cistanche sú charakteristické svojimi mäsitými, žltkastými stonkami a sú vysoko cenené pre svoje potenciálne zdravotné prínosy. V TCM sa verí, že Cistanche má tonické vlastnosti a bežne sa používa na výživu obličiek, zvýšenie vitality a podporu sexuálnej funkcie. Používa sa tiež na riešenie problémov súvisiacich so starnutím, únavou a celkovou pohodou. Zatiaľ čo Cistanche má dlhú históriu používania v tradičnej medicíne, vedecký výskum jeho účinnosti a bezpečnosti prebieha a je obmedzený. Je však známe, že obsahuje rôzne bioaktívne zlúčeniny, ako sú fenyletanoidové glykozidy, iridoidy, lignany a polysacharidy, ktoré môžu prispievať k jeho liečivým účinkom.

Wecistanche'scistanche prášok, cistanche tablety, cistanche kapsulya ďalšie produkty sa vyvíjajú pomocoupúšťcistancheako suroviny, pričom všetky majú dobrý vplyv na zmiernenie zápchy. Špecifický mechanizmus je nasledovný: Predpokladá sa, že Cistanche má potenciálne výhody na zmiernenie zápchy na základe jeho tradičného použitia a určitých zlúčenín, ktoré obsahuje. Zatiaľ čo vedecký výskum konkrétne o účinku Cistanche na zápchu je obmedzený, predpokladá sa, že má viacero mechanizmov, ktoré môžu prispieť k jeho potenciálu zmierniť zápchu. Laxatívny účinok:Cistanchesa už dlho používa v tradičnej čínskej medicíne ako liek na zápchu. Predpokladá sa, že má mierny laxatívny účinok, ktorý môže pomôcť podporiť pohyby čriev a vyvolať zápchu. Tento účinok možno pripísať rôznym zlúčeninám nachádzajúcich sa v Cistanche, ako sú fenyletanoidové glykozidy a polysacharidy. Zvlhčovanie čriev: Na základe tradičného používania sa Cistanche považuje za látku s hydratačnými vlastnosťami, ktorá je špecificky zameraná na črevá. Podpora hydratácie a lubrikácie čriev môže pomôcť zmäkčiť nástroje a uľahčiť priechod, čím sa zmierni zápcha. Protizápalový účinok: Zápcha môže byť niekedy spojená so zápalom v tráviacom trakte. Cistanche obsahuje určité zlúčeniny, vrátane fenyletanoidných glykozidov a lignanov, o ktorých sa predpokladá, že majú protizápalové vlastnosti. Znížením zápalu v črevách môže pomôcť zlepšiť pravidelnosť vyprázdňovania a zmierniť zápchu.