Kombinovaná transplantácia srdca a obličiek: Počiatočná klinická skúsenosť

Pre viac info. kontakttina.xiang@wecistanche.com

ABSTRAKT

Úvod: Kombinovaná transplantácia solídnych orgánov sa v Brazílii nevykonáva často. Cieľom tohto článku je prezentovať naše prvé skúsenosti s kombinovanou transplantáciou srdca a obličky.

Metódy: Od januára 2007 do decembra 2019 boli štyria pacienti odoslaní na kombinovanú transplantáciu srdca a obličky. Ich priemerný vek bol 55,7 ± 4,4 rokov a traja (75 percent) pacienti boli muži. Všetci pacienti mali Chagasovu kardiomyopatiu, dvaja boli hospitalizovaní a závislí od inotropu a všetci pacienti boli na predoperačnej dialýze (medián 12 mesiacov pred transplantáciou).

Výsledky: Všetci pacienti prežili a boli vo funkčnej triede I podľa New York Heart Association pri poslednom sledovaní (priemer 34,7 ± 17,5 mesiacov). Priemerná retardovaná funkcia obličkového štepu bola 22,9 plus 9,7 dňa. Jeden pacient prišiel o obličkový štep dva roky po transplantácii v dôsledku infekcie polyomavírusom.

Záver: Naša počiatočná skúsenosť spojeného srdca atransplantácia obličkybol priaznivý u vybraných pacientov s pokročilým srdcovým zlyhaním a konečným štádiomochorenie obličiek. Vyžaduje si to zapojenie špecializovaného multišpecializovaného tímu počas všetkých diagnostických a liečebných krokov.

Kľúčové slová: Transplantácia srdca. Transplantácia obličiek. Zlyhanie srdca. Chagasova choroba. Kardiomyopatie.

ÚVOD

Kombinovaná transplantácia solídnych orgánov vrátane srdca sa v Brazílii vykonáva len zriedka. Publikovaná lekárska literatúra obsahuje iba neoficiálne správy[, bez publikácie o liečbe pokročilého srdcového zlyhania a konečného štádia ochorenia obličiek kombinovanou transplantáciou srdca a obličky.Kardiorenálny syndrómje častý u pacientov s pokročilým srdcovým zlyhaním. Konkrétna podskupina pacientov má základné ochorenie obličiek alebo dokonca dlhodobú závislosť od dialýzyakútne poškodenie obličiek, u ktorých je zotavenie obličky po izolovanej transplantácii srdca menej pravdepodobné. Kombinovaná transplantácia srdca a obličky bola navrhnutá ako atraktívna alternatíva liečby pre týchto pacientov. Údaje United Network for Organ Sharing (UNOS) ukázali, že počet pacientov na čakacej listine s týmto spôsobom transplantácie sa postupne zvyšuje, rovnako ako počet vykonaných kombinovaných transplantácií. Naším cieľom je prezentovať naše prvé skúsenosti s kombinovanou transplantáciou srdca a obličiek v Brazílii.

METÓDY

Od januára 2007 do decembra 2019 bolo následne na ortotopickú transplantáciu srdca podrobených 276 pacientov. Spomedzi nich bola u štyroch pacientov vykonaná kombinovaná transplantácia srdca a obličky (1,4 percenta).

Údaje boli získané čiastočne z registrov prospektívnej transplantácie srdca a transplantácie obličiek a čiastočne z každého elektronického zdravotného záznamu pacienta. Tieto údaje schválila Inštitucionálna revízna rada, ktorá tiež schválila ich použitie na výskumné účely (COl 23681413.5.0000026) bez súhlasu pacienta.

Všetci pacienti mali zdokumentované zlyhanie srdca v štádiu D so zníženou ejekčnou frakciou a boli zaradení do zoznamu na kombinovanú transplantáciu srdca a obličiek po splnení špecifických kritérií a získaní klírensu multidisciplinárneho tímu. Konzultácia s tímom pre transplantáciu obličky zahŕňala klinické posúdenie stavu perfúzie, relevantných hemodynamických parametrov (invazívnych a neinvazívnych), detekciu markerov vnútorného poškodenia obličiek a dôkladné preskúmanie alternatívnych vysvetlení zhoršeniafunkcie obličieks renálnou ultrasonografiou a biopsiou u jedného pacienta. Multidisciplinárna diskusia o rizikách a prínosoch pomohla pri rozhodovaní o kombinovanej transplantácii srdca a obličiek. Zásady brazílskeho ministerstva zdravotníctva týkajúce sa zoznamu kombinovaných transplantácií a prideľovania orgánov určujú, že títo pacienti musia byť uvedení ako príjemcovia transplantácie srdca s použitím rovnakých kritérií ako ostatní izolovaní príjemcovia transplantácie srdca.

Všetci pacienti boli podrobení krížovému testu cytotoxicity závislej od komplementu pred prijatím darcu. Z tohto dôvodu boli všetci darcovia prevezení do našej nemocnice a boli podporovaní, aby sa zabezpečila primeraná funkcia srdca v čase odberu orgánu a minimalizovali sa studené ischemické časy.

Organ procurement was performed in the same hospital as the implantation. All local donors are routinely transferred to our hospital for procurement. Patients were routinely monitored with a pulmonary artery catheter and intraoperative transesophageal echocardiography. First, orthotopic heart transplantation with bicaval anastomosis was performed with normothermic cardiopulmonary bypass and hypothermic antegrade blood cardioplegia for myocardial protection. Just after the end of heart transplantation, with the chest closed, kidney transplantation was commenced. Induction therapy with thymoglobulin was used in all patients, and the maintenance regimen was tacrolimus, azathioprine, and prednisone. Postoperative management followed institutional protocols, which include early extubation, hemodynamic support aiming for cardiac index>2,5 l/min/m2, centrálny venózny tlak<10 mmhg,="" and="" pulmonary="" wedge=""><10 mmhg.="" diuresis="" was="">50 ml/hod. Funkcia srdca sa overuje lôžkovou transtorakálnou echokardiografiou v prípade klinického podozrenia alebo zmenených parametrov s invazívnym monitorovaním. Sledovanie bolo dosiahnuté prostredníctvom lekárskych konzultácií a vhodných testov. Sledovacie endomyokardiálne biopsie sa vykonávali týždenne v prvom mesiaci, potom mesačne v nasledujúcich piatich mesiacoch,

a potom každých šesť mesiacov. Diagnóza odmietnutia sa riadi klasifikáciou Medzinárodnej spoločnosti pre transplantáciu srdca a pľúc. Dokončili sme sledovanie všetkých pacientov.

VÝSLEDKY

Priemerný vek pacientov bol 55,7 plus 4,4 roka a traja (75 percent) z nich boli muži. Údaje sú zhrnuté v tabuľke 1. Všetci pacienti boli vo funkčnej triede V podľa New York Heart Association (NYHA) a primárnou príčinou srdcového ochorenia bola Chagasova kardiomyopatia. Echokardiografia odhalila vážne rozšírené ľavé komory (priemerný koncový diastolický priemer 70 ± 5,7 milimetrov a stredný koncový systolický priemer 58 ± 7 milimetrov) a zlú funkciu (priemerná ejekčná frakcia 22,4 percenta ± 3,4 percenta). Katetrizácia pravého srdca ukázala priemerný srdcový index 1,6 ± 0,5 l/min/m², priemerný systolický tlak v pľúcnici 51,5 ± 7,9 mmHg, priemerný tlak v pravej predsieni 19 ± 6,7 mmHg a priemerný pľúcny vaskulárny odpor 4,5 ± 2,4 Woodových jednotiek . Pacienti zostali na čakacej listine v priemere 138 ± 97 dní a dvaja z nich mali v čase transplantácie prioritný status, pretože boli závislí od inotropu.

Všetci pacienti boli pred transplantáciou na dialýze (v priemere 12 mesiacov). Priemerný sérový kreatinín bol 4,7±2,8 mg/dl a priemerná rýchlosť glomerulárnej filtrácie bola 20,4±14,4 ml/min/m2. Etiológia ochorenia obličiek bola kardiorenálny syndróm u dvoch pacientov, nefrotoxicita vyvolaná organofosfátovými pesticídmi u jedného pacienta a neurčená u posledného pacienta.

Dvaja pacienti mali pred transplantáciou protilátky reaktívne na panel. Priemerný vek darcu bol 19,7 ± 1,2 roka a traja (75 percent) boli muži. Príčinou smrti bola trauma hlavy v troch (75 percent) a hemoragické cerebrovaskulárne príhody v poslednom prípade. Darcovia nemali žiadne závažné komorbidity a iba jeden mal aktívnu infekciu (nozokomiálny zápal pľúc). Priemerné časy studenej ischemie boli 68,7 ± 15,6 minút. U jedného pacienta sa na operačnej sále vyvinula ťažká primárna dysfunkcia štepu, pretože sa mu nepodarilo odstaviť kardiopulmonálny bypass a vyžadoval si extrakorporálnu membránovú oxygenáciu (ECMO). Transplantácia obličky bola vykonaná s pacientom na ECMO.

Pooperačne bol medián trvania hospitalizácie 52 dní. Priemerný sérový kreatinín pri prepustení z nemocnice bol 1,4±0,5 mg/dl a priemerná retardovaná funkcia obličkového štepu bola 22,9±9,7 dňa, s priemerom 23,7±2,6 sedení potransplantačnej dialýzy. Jeden pacient mal akútne odmietnutie buniek 2R obličky dva mesiace po transplantácii a u dvoch pacientov sa vyskytla aktívna cytomegalovírusová infekcia. Priemerná doba sledovania bola 34,7 ± 17,5 mesiaca (variácia 22-48 mesiacov). Žiadna smrť nebola. Jeden pacient prišiel o obličkový štep dva roky po transplantácii v dôsledku infekcie polyomavírusom. Všetci pacienti boli pri poslednom sledovaní vo funkčnej triede NYHA.

KOMENTÁRE

Súčasné údaje ukazujú počiatočnú skúsenosť jedného centra s kombinovanou transplantáciou srdca a obličiek v Brazílii, čo je prvá doteraz publikovaná skúsenosť. Naše údaje sa týkajú populácie pacientov s Chagasovou kardiomyopatiou so srdcovým zlyhaním v štádiu D refraktérnym na liečbu. Neinvazívne aj invazívne markery závažnosti ochorenia boli v súlade s potrebou transplantácie srdca. Chagasova kardiomyopatia je spojená s častou biventrikulárnou dysfunkciou a náhlou smrťou súvisiacou s arytmiou, pričom je nezávislým prediktorom úmrtnosti na čakaciu listinu po transplantácii.

U všetkých pacientov sa zistilo sprievodné závažné ochorenie obličiek, pretože okrem iných zistení boli všetci na dialýze (medián 12 mesiacov pred transplantáciou). Podľa našich skúseností však existovali dva rôzne klinické profily. Chronické primárne ochorenie obličiek s dlhodobou ambulantnou dialýzou bolo prítomné u pacientov 3 a 4. Boli zapísaní a čakali doma bez známok dysfunkcie koncových orgánov. Na druhej strane pacienti 1 a 2 mali kardiogénny šok a dysfunkciu koncových orgánov, kardiorenálny syndróm. Spočiatku boli stabilizovaní intravenóznymi inotropmi a došlo u nich k zhoršeniu funkcie obličiek s potrebou hemodialýzy. Rozhodnutie pokračovať v kombinovanej transplantácii bolo podnietené kombináciou faktorov (potreba dialýzy ~ 2 mesiace, nízka glomerulárna filtrácia a malé obličky na ultrazvuku brucha a biopsii u jedného pacienta. Rozhodnutie zdieľal multidisciplinárny panel špecialistov Niekto môže namietať, že premostenie týchto pacientov pomocou odolných mechanických zariadení by potenciálne zvrátilo dysfunkciu koncových orgánov, čím by sa v budúcnosti otvorila možnosť izolovanej transplantácie srdca. Hoci je táto stratégia štandardnou starostlivosťou v mnohých krajinách, v Brazílii sa zdá byť komplikovaná. nedostupnosť zariadení v brazílskom systéme verejného zdravotníctva. Okrem toho typ mechanickej podpory by mohol byť potenciálne biventrikulárny asistenčný nástroj alebo totálne umelé srdce vzhľadom na etiológiu srdcového zlyhania. Najdôležitejšou otázkou, o ktorej treba diskutovať, je výber pacienta; diskusia o kombinovanej transplantácii orgánov je otázkou, či sa natívna funkcia obličiek zlepší fol samotná transplantácia srdca. O transplantáciu obličky možno požiadať v čase transplantácie srdca alebo roky po nej; neexistuje však konsenzus, pokiaľ ide o indikácie a načasovanie transplantácie obličiek. Kombinovaný prístup transplantácie srdca a obličiek na liečbu koexistujúceho zlyhania koncového orgánu v čase transplantácie srdca ukázal zvýšené prežívanie u pacientov závislých na dialýze aj u pacientov so zníženou predoperačnou mierou glomerulárnej filtrácie.

Neexistujú však žiadne jednotne dohodnuté kritériá na výber kombinovanej stratégie transplantácie orgánov pred sekvenčnou alebo izolovanou transplantáciou orgánov. Niekoľko výskumníkov hľadalo prah odhadovanej rýchlosti glomerulárnej filtrácie (eGFR) ako pomôcku, ktorá potenciálne odôvodňuje kombinovanú transplantáciu. Predchádzajúce štúdie odporúčajú kombinovanú transplantáciu srdca a obličky u pacientov s renálnou funkciou v intervale od 33 ml/min[9] do 37 ml/min10, stále však neexistuje konsenzus o hranici, pod ktorou by sa kombinovaný postup odporúčal. Konsenzuálne usmernenia Medzinárodnej spoločnosti pre transplantáciu srdca a pľúc z roku 2016 uvádzajú eGFR < 30="" ml/min/m2="" ako="" relatívnu="" kontraindikáciu="" transplantácie="" srdca="" (trieda="" lla,="" úroveň="" dôkazu:="" c),="" ktorá="" slúži="" ako="" odporúčanie="" pre="" kombinovanú="" srdcovú-="" transplantácia="">

Najnovšia publikácia z databázy UNOS121 ukazuje, že pacienti s predoperačným eGFR < 30="" ml/min="" alebo="" na="" dialýze="" dosiahli="" dlhšie="" prežitie="" pri="" kombinovanej="" transplantácii="" srdca="" a="" obličky="" v="" porovnaní="" so="" sekvenčnou="" transplantáciou="" obličky="" po="" transplantácii="" srdca.="" pacienti,="" ktorí="" vyžadovali="" druhú="" stratégiu,="" sú="" zvyčajne="" tí,="" u="" ktorých="" sa="" po="" transplantácii="" srdca="" rozvinie="" zlyhanie="" obličiek="" v="" dôsledku="" nefrotoxicity="" inhibítora="" kalcineurínu.="" medián="" času="" medzi="" transplantáciou="" srdca="" a="" obličky="" bol="" šesť="" rokov.="" všetci="" naši="" pacienti="" boli="" na="" predoperačnej="" dialýze="" a="" mali="" priemernú="" gfr="" 20,4="" ±="" 14,4="" ml/min,="" čo="" podporuje="" indikáciu="" kombinovanej="" transplantácie.="" kardiorenálny="" syndróm="" bol="" najčastejšou="" príčinou="" zlyhania="" obličiek="" u="" našich="" pacientov.="" keďže="" kombinovaná="" transplantácia="" sa="" v="" našej="" krajine="" nevykonáva="" často,="" je="" dôležité="" si="" uvedomiť,="" že="" vhodnosť="" pacientov,="" ktorí="" by="" potenciálne="" mohli="" profitovať="" z="" tejto="" stratégie,="" je="" v="" brazílii="" podceňovaná.="" súčasné="" prideľovanie="" duálnych="" orgánov="" u="" týchto="" príjemcov="" sa="" javí="" ako="" vhodné="" a="" má="" to="" dôležité="" dôsledky="" na="" prideľovanie="" orgánov,="" najmä="" preto,="" že="" využíva="" dva="" orgány="" u="" jedného="" príjemcu.="" v="" brazílii="" zostávajú="" pacienti="" uvedení="" na="" kombinovanú="" transplantáciu="" srdca="" a="" obličky="" na="" zozname="" transplantácií="" srdca="" s="" rovnakými="" kritériami="" prideľovania="" a="" priorít,="" ktoré="" organizuje="" a="" reguluje="" ministerstvo="" zdravotníctva.="" s="" kombinovanou="" transplantáciou="" sú="" spojené="" etické="" problémy="" z="" dôvodu="" nedostatku="" orgánov="" pre="" každého="" príjemcu.="" z="" tohto="" dôvodu="" sú="" prísne="" a="" presné="" indikácie="" pre="" kombinovanú="" transplantáciu="" mimoriadne="" dôležité,="" najmä="" z="" dôvodu="" vysokej="" miery="" úmrtnosti="" pozorovanej="" u="" pacientov="" s="" pokročilým="" srdcovým="" zlyhaním="" na="" čakacej="" listine="" na="" izolovanú="" transplantáciu="" srdca.="" podobná="" diskusia="" prevláda="" pri="" indikácii="" jednorazovej="" transplantácie="" pľúc="" pri="" určitých="" pľúcnych="" ochoreniach,="" ktorá="" zvyšuje="" počet="" liečených="" pacientov,="" na="" rozdiel="" od="" dvojitej="" transplantácie="" pľúc="" zlepšuje="" prežívanie="" u="" menej="" liečených="">

Je to určite komplexnejšia skupina pacientov z hľadiska závažnosti ochorenia a je to náročnejšie na výkon. Vyžaduje si to dva chirurgické tímy, ktoré operujú postupne, a vyžaduje si to koordinovaný tím s predĺženým časom na operačnej sále. V našom centre sme sa rozhodli obmedziť len na lokálnych darcov, aby sme minimalizovali studené ischemické časy, otestovali skutočnú krížovú skúšku a ako rutinu sme použili indukčnú terapiu tymoglobulínom. Na druhej strane existujú experimentálne dôkazy, ktoré naznačujú, že väčšie množstvo transplantovaného tkaniva môže znížiť mieru odmietnutia a podporiť toleranciu štepu.

ZÁVER

Záverom možno povedať, že naše počiatočné skúsenosti s kombinovanou transplantáciou srdca a obličiek boli priaznivé u vybraných pacientov s pokročilým srdcovým zlyhaním a terminálnym ochorením obličiek (obrázok 1). Vyžaduje si to zapojenie špecializovaného multišpecializovaného tímu počas všetkých diagnostických a liečebných krokov.