Rozdiely v diskusiách o substitučnej terapii obličiek v starostlivosti o CKD

Úvod

Pacienti s CKD často prechádzajú na RRT nepripravení, takže pred začatím dialýzy zostáva málo času na zváženie transplantácie obličky (1). Zapojenie pacientov do zdieľaného a informovaného rozhodovania (SDM) o RRT pred začatím dialýzy je široko obhajované (2–4), pretože SDM sa spája so zlepšenou adherenciou, lepšími znalosťami a celkovo lepšími zdravotnými výsledkami (5,6). Včasné diskusie o možnostiach RRT a ich relatívnych výhodách a nevýhodách sú rozhodujúce pre efektívnu SDM, ale nemusia sa vyskytovať spravodlivo medzi skupinami, najmä medzi skupinami s historicky horším prístupom k transplantácii obličiek, ako sú rasové a etnické menšiny a ženy (7,8). . Hodnotili sme vnímanie diskusií o RRT pacientmi medzi rôznorodou vzorkou pacientov s pokročilým CKD, ktorí ešte nezačali RRT. Naším primárnym cieľom bolo identifikovať potenciálne rozdiely vo vnímanej úplnosti diskusií pacientmi medzi tými, ktorí uviedli, že diskutovali so svojím nefrológom.

Kliknite na cistanche a tongkat ali reddit pre ochorenie obličiek

Materiály a metódy

Vykonali sme prierezovú analýzu údajov získaných od podskupiny účastníkov, ktorí sa zúčastnili štúdie Talking About Living Kidney Donation (TALK). Spomedzi 130 účastníkov TALK, 82 uviedlo, že diskutovalo o RRT so svojím nefrológom a dostali otázky o ich vnímanej úplnosti týchto diskusií. TALK bola randomizovaná kontrolovaná štúdia (NCT00932334) ukončená v roku 2011 (9). Hlavná štúdia študovala účinnosť vzdelávania a intervencie sociálneho pracovníka na zlepšenie snahy o transplantáciu obličky od žijúcich darcov medzi jednotlivcami, ktorí dostávajú starostlivosť o pokročilé, progresívne CKD na akademických a komunitných nefrologických praktikách v Baltimore, Maryland. Všetky protokoly štúdie schválili Lekárska fakulta Johna Hopkinsa a Inštitucionálne revízne rady Duke University.

Pri zápise do štúdie účastníci poskytli sociodemografické informácie (vek, pohlavie, rasa/etnická príslušnosť, vzdelanie, ročný príjem domácnosti, zamestnanie a rodinný stav) a informácie o svojej nefrologickej starostlivosti (čas v nefrologickej starostlivosti a frekvenciu nefrologických návštev) prostredníctvom telefonického dotazníka. spravované vyškoleným výskumným personálom. Komorbiditu účastníkov sme hodnotili pomocou upravenej verzie Charlsonovho indexu komorbidity (10) a ich eGFR pomocou prehľadu grafov.

Merali sme vnímanú skúsenosť SDM účastníkmi kladením otázok o rozsahu a kvalite ich RRT diskusií s nefrológmi. Požiadali sme účastníkov, aby zhodnotili rozsah svojich diskusií o RRT: (1) „Do akej miery vám váš obličkový lekár vysvetlil dialýzu?“ a (2) "Do akej miery vám lekár obličky vysvetlil transplantáciu? (Vôbec nie, trochu, väčšinou, úplne alebo neviem)." Požiadali sme účastníkov, aby zhodnotili kvalitu svojich diskusií o RRT tak, že sme sa ich opýtali, či oni a ich nefrológovia diskutovali o tom, ako by dialýza a transplantácia mohli rozdielne ovplyvniť: (1) kvalitu života, (2) očakávanú dĺžku života, (3) financie, (4) ich rodinnú pohodu a (5) potrebu pomoci od rodiny a priateľov (áno alebo nie). Zhrnuli sme kladné odpovede, aby sme vyhodnotili počet diskutovaných tém, ktoré sa pohybovali od 0 (o žiadnej sa nediskutovalo) do 5 (všetky diskutované).

Opísali sme rozdiely v rozsahu diskusií účastníkov o RRT a počte tém RRT, o ktorých účastníci diskutovali podľa ich sociodemografických a klinických charakteristík pomocou Fisherových exaktných testov a Mann-Whitneyho testov. Opísali sme aj podiel účastníkov, ktorí uviedli, že „väčšinou“ alebo „úplne“ (oproti „trochu“ alebo „vôbec nie“) diskutovali o dialýze alebo transplantácii medzi sociodemografickými podskupinami (tj medzi ženami a mužmi oddelene, medzi čiernymi a nečernošskí účastníci oddelene, medzi účastníkmi s nižším alebo rovným stredoškolským vzdelaním a vyšším ako stredoškolské vzdelanie oddelene, medzi účastníkmi s #US$20,000 a .US$20,{{4 }} ročný príjem domácnosti samostatne). Uvádzame absolútny percentuálny rozdiel medzi „väčšinou“ alebo „úplne“ diskusiou o transplantáciách a „väčšinou“ alebo „úplne“ diskusiou o dialýze v rámci každej sociodemografickej podskupiny. Všetky analýzy boli vykonané pomocou R 4.0.2 (R Core Team 2020, Viedeň, Rakúsko) a všetky testy hypotéz boli obojstranné bez viacnásobných testovacích úprav.

Výsledky

Zo 130 účastníkov zaradených do štúdie TALK 82 uviedlo, že diskutovali o RRT so svojimi nefrológmi. Tí, ktorí uviedli, že diskutovali o RRT so svojimi nefrológmi, mali stredný vek a medzikvartilný rozsah (IQR) 58 (IQR, 50–65) rokov. Približne polovica účastníkov boli černosi, ženy, mali stredoškolské vzdelanie alebo nižšie alebo boli na dôchodku. Štvrtina účastníkov mala ročný príjem domácnosti # 20 USD,000. Účastníci dostávali nefrologickú starostlivosť v priemere 24 (IQR, 12–60) mesiacov a 40 percent uviedlo, že navštevovali svojich nefrológov aspoň každé 3 mesiace. Ich medián Charlsonovho komorbiditného indexu bol 2 (IQR, 1–4) a ich medián eGFR bol 25 (IQR, 20–29) ml/min na 1,73 m2 (tabuľka 1). Tí, ktorí uviedli, že diskutovali o RRT so svojimi nefrológmi, boli o niečo mladší (medián 58 oproti 62 rokom), ale inak sa významne nelíšili od tých, ktorí uviedli, že o RRT nediskutovali.

Viac ako polovica (62 percent) účastníkov uviedla, že „väčšinou“ alebo „úplne“ diskutovali o dialýze, zatiaľ čo menej ako polovica (43 percent) uviedla, že „väčšinou“ alebo „úplne“ diskutovali o transplantáciách. O transplantácii aj dialýze „väčšinou“ alebo „úplne“ diskutovalo 41 percent účastníkov. Rozsah diskusií účastníkov s ich nefrológmi o dialýze alebo transplantácii sa líšil v rámci sociodemografických skupín a podľa klinických charakteristík. Účastníci, ktorí „väčšinou“ alebo „úplne“ diskutovali o dialýze so svojimi nefrológmi, mali tendenciu mať nižšie vzdelanie, hlásili častejšie návštevy nefrológie a mali vyšší medián Charlsonovho indexu komorbidity. Účastníci, ktorí „väčšinou“ alebo „úplne“ diskutovali o transplantáciách, mali tendenciu byť muži a uvádzali častejšie návštevy nefrológie (tabuľka 1). Celkovo len polovica účastníkov uviedla, že diskutovali o tom, ako by dialýza a transplantácia rozdielne ovplyvnili kvalitu ich života (50 percent), a menej ako polovica diskutovala o účinkoch na dĺžku ich života (34 percent), potrebu pomoci od rodiny a priateľov ( 29 percent), blahobyt ich rodiny (28 percent) a ich financie (13 percent). Viac ako tretina (38 percent) účastníkov nediskutovala o žiadnej z týchto tém, zatiaľ čo iba 7 percent diskutovalo o všetkých piatich. Medián počtu diskutovaných tém sa podľa sociodemografických skupín nelíšil.

Účastníci, ktorí uviedli, že navštevovali svojho nefrológa aspoň raz za mesiac, diskutovali o väčšom počte tém (medián, 2; IQR, 1–4) ako tí, ktorí uviedli, že svojho nefrológa navštevovali menej často, napríklad aspoň každých 6 mesiacov (medián, {{4} }; IQR, 0–1) (tabuľka 2). V rámci sociodemografických podskupín bol rozdiel medzi podielom účastníkov, ktorí dôkladne diskutovali o dialýze, a podielom, ktorí dôkladne diskutovali o transplantácii, najväčší medzi jednotlivcami s ročným príjmom # 20 USD000 (48-percentný rozdiel), po ktorých nasledovali ľudia s stredoškolské alebo nižšie vzdelanie (28 percent rozdiel), ženy (27 percent rozdiel) a černosi (25 percent rozdiel). Naproti tomu bol minimálny rozdiel medzi tými, ktorí mali aspoň nejaké vysokoškolské vzdelanie (12-percentný rozdiel), nečernošskými účastníkmi (13-percentný rozdiel), mužmi (8-percentný rozdiel) a tými s ročným príjmom. 20 USD,000 (8 percent rozdiel) (obrázok 1).

Diskusia

Medzi rôznorodou skupinou jedincov s pokročilým CKD, ktorí ešte nezačali RRT, sme zistili, že jedinci s nízkym príjmom a vzdelaním a účastníci, ktorí sa identifikovali ako ženy a černosi, hlásili rozsiahlejšie diskusie o dialýze ako o transplantácii. Menej ako polovica účastníkov uviedla, že „väčšinou“ alebo „úplne“ diskutovali o oboch liečebných postupoch so svojimi nefrológmi a účastníci s väčšou pravdepodobnosťou uviedli, že diskutovali o oboch liečebných postupoch, ak sa identifikovali ako muži (oproti ženám). Len málo účastníkov diskutovalo o tom, ako môže transplantácia a dialýza rozdielne ovplyvniť ich kvalitu života, očakávanú dĺžku života, financie alebo potrebu pomoci od rodiny a priateľov. Bez skorých diskusií, ktoré efektívne predstavia všetky možnosti RRT a ich rozdiely, sa pacienti nemôžu zapojiť do SDM a sú menej pripravení robiť rozhodnutia o liečbe, ktoré sú v súlade s ich hodnotami. Zistili sme, že viac účastníkov hlásilo dôkladné dialyzačné diskusie ako hlásilo dôkladné diskusie o transplantácii, čo naznačuje, že pacienti nemusia mať rovnaké príležitosti zvážiť transplantáciu ako liečbu predtým, ako sa u nich rozvinie zlyhanie obličiek (11, 12).

Rozdiely v rozsahu diskusií o dialýze a transplantácii medzi skupinami, ktoré majú horší prístup k transplantáciám obličiek (napr. černošskí pacienti, pacientky a jednotlivci s nízkym príjmom) naznačujú, že skoré diskusie medzi pacientmi a lekárom o možnostiach RRT môžu byť modifikovateľným prispievateľom k nerovnosti pri transplantáciách obličiek. Medzi všetkými účastníkmi štúdie sme zistili, že diskusie sa dotkli niekoľkých rozdielov v kľúčových aspektoch liečby zameraných na pacienta medzi dialýzou a transplantáciou. Toto zistenie je v súlade s predchádzajúcimi štúdiami, ktoré dokumentovali nízke povedomie o CKD medzi pacientmi v primárnej starostlivosti s rizikom progresie CKD a zlú kvalitu diskusie o CKD (13,14). Preto je potrebný väčší dôraz na účinný SDM v nefrologickej starostlivosti, aby sa vyriešili tieto dôležité medzery v komunikácii medzi pacientom a poskytovateľom, ktoré existujú v skorších štádiách starostlivosti o CKD. Túto popisnú analýzu sme vykonali medzi malou vzorkou účastníkov z jedného geografického regiónu, čo môže obmedziť zovšeobecnenie našich zistení. Naše údaje boli zhromaždené v roku 2011 a nedávne politiky obhajujúce zlepšenie SDM v starostlivosti o obličky, ako napríklad model voľby starostlivosti o obličky Centra pre Medicare a Medicaid Services, môžu ovplyvniť to, ako nefrológovia v súčasnosti diskutujú o RRT so svojimi pacientmi (4). V posledných rokoch sa väčší dôraz kladie aj na diskusie o konzervatívnej starostlivosti (15), pričom tieto diskusie nie sú v tejto štúdii zachytené. Nie sme si však vedomí iných štúdií, ktoré skúmajú skoré diskusie o RRT ako potenciálne determinanty rozdielov v transplantácii obličiek. Naše zistenia zdôrazňujú potrebu podrobnejšie preskúmať postupy SDM a študovať ich potenciálny príspevok k rozdielom v transplantáciách medzi rôznymi demografickými podskupinami medzi širokou verejnosťou.

pre viac informácií:{0}}