Kontroverzie pri akútnom poškodení obličiek: Závery z ochorenia obličiek: Konferencia o zlepšovaní globálnych výsledkov (KDIGO).

Pre viac informácií kontaktujte: ali.ma@wecistanche.com

Marlies Ostermann a kol

Abstraktné

V roku 2012,Ochorenie obličiek: Improving Global Outcomes (KDIGO) publikoval usmernenie o klasifikácii a riadeníakútne poškodenie obličiek(AKI). Smernica bola odvodená z dôkazov dostupných do februára 2011. Odvtedy sa objavili nové dôkazy, ktoré majú dôležité dôsledky pre klinickú prax pri diagnostike a manažmente AKI. V apríli 2019 KDIGO usporiadalo kontroverznú konferenciu s názvomAkútne poškodenie obličieks nasledujúcimi cieľmi: určiť najlepšie postupy a oblasti neistoty pri liečbe AKI; preskúmať kľúčovú relevantnú literatúru publikovanú od usmernenia KDIGO AKI z roku 2012; riešiť pretrvávajúce kontroverzné otázky; identifikovať nové témy alebo problémy, ktoré je potrebné prehodnotiť pri ďalšej iterácii smernice KDIGO AKI, a načrtnúť výskum potrebný na zlepšenie riadenia AKI. Tu uvádzame zistenia tejto konferencie a popisujeme kľúčové oblasti, ktorým sa budúce usmernenia môžu venovať.

Kľúčové slováakútne ochorenie obličiek; akútne poškodenie obličiek; hospodárenie s tekutinami; nefrotoxicita; substitučná liečba obličiek; stratifikácia rizika

Cistanche herba na ochorenie obličiek, kliknite sem a získajte vzorku

V roku 2012,ObličkyDisease: Improving Global Outcomes (KDIGO) publikoval usmernenie o klasifikácii a manažmente akútneho poškodenia obličiek (AKI).1 Odvtedy sa objavili nové dôkazy, ktoré majú dôležité dôsledky pre klinickú prax. Rozsiahle epidemiologické štúdie a rizikové profily pre AKI sa stali dostupnými u dospelých a detí, ako napríklad štúdia AKI – Epidemiologic Prospective Investigation (AKI-EPI)2, iniciatíva 0by25,3 juhovýchodná Ázia – AKI (SEA- AKI) štúdia,4 a štúdie hodnotenia celosvetového akútneho poškodenia obličiek, renálnej angíny a epidemiológie (AWARE)5 a hodnotenia celosvetovej epidemiológie akútneho poškodenia obličiek u novorodencov (AWAKEN)6. Účinnosť odporúčaní KDIGO pri prevencii AKI bola potvrdená v malých jednocentrových randomizovaných kontrolovaných štúdiách (RCT), ako sú štúdie Prevencia AKI (PrevAKI)7 a Biomarkerom riadená intervencia na prevenciu AKI (BigpAK)8. Okrem toho výsledky RCT poskytli nové údaje relevantné pre niekoľko aspektov prevencie a manažmentu AKI, vrátane včasnej resuscitácie, tekutinovej terapie, prevencie AKI spojenej s kontrastom a načasovania akútnej renálnej substitučnej terapie (RRT).^9–15 Napokon, teraz existujú dôkazy z veľkých štúdií v rôznych krajinách, že použitie kritérií KDIGO pre AKI ako súčasti počítačových systémov na podporu rozhodovania môže zlepšiť klinické výsledky.^16,17Významný pokrok sa však dosiahol aj vo vývoji nových nástrojov na diagnostiku a riadenie AKI, vrátane biomarkerov, programov na podporu rozhodovania a elektronických upozornení, ktoré presahujú súčasnú definíciu/kritériá štádia KDIGO, a preto je potrebné zvážiť ich zahrnutie do Pokyny AKI.^17–24

Tieto pokroky nie sú bez kontroverzie. Prijatie nových biomarkerov bolo heterogénne25 a existujú výzvy na revíziu KDIGO AKI stagingu na základe kreatinínu a výdaja moču,26 a dokonca aj výzvy na úplné vyradenie KDIGO stagingu.27 Preto v apríli 2019 KDIGO usporiadalo kontroverznú konferenciu s názvomAkútne poškodenie obličiek, v Ríme, Taliansko. Účastníci preskúmali a zhrnuli dôkazy publikované od roku 2012, pokiaľ ide o hodnotenie rizika, diagnostiku a manažment pacientov s AKI, a poskytli komentáre k oblastiam sporov a zhody. Konečným cieľom bolo poskytnúť klinickým a výskumným komunitám prehľad o súčasnom stave diagnostiky a manažmentu AKI a pripraviť sa na budúcu revíziu usmernenia z roku 2012.

NOMENKLATÚRA A DIAGNOSTICKÉ KRITÉRIÁ

Definície súvisiace s AKI

AKI achronické ochorenie obličiek(CKD) sú čoraz viac uznávané ako súvisiace entity predstavujúce kontinuum chorôb. Usmernenie National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) z roku 2002 a usmernenie KDIGO AKI z roku 2012 definovalo CKD ako nameranú alebo odhadovanú rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR)<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g.,="" albuminuria)="" for="">90 dní.1 Smernica KDIGO z roku 2012 definovala AKI ako náhly pokles vobličkyfunkcia vyskytujúca sa počas 7 dní alebo menej (tabuľka 1).1 Na dokončenie kontinua sa v usmernení z roku 2012 navrhol termín akútne obličkové choroby a poruchy (AKD) na definovanie stavov s poruchou funkcie obličiek.obličkyfunkcia, ktorá nespĺňa kritériá ani pre AKI, ani pre CKD, ale má nepriaznivé výsledky a vyžaduje si klinickú starostlivosť. Naliehavo je však potrebný konsenzus o presných kritériách a ukazovateľoch závažnosti.

Pretože diagnostika AKI by mala byť viazaná na rozhodnutia manažmentu a pretože zmena definícií chorôb môže mať veľké dôsledky pre epidemiológiu chorôb, dôvod na revíziu definície AKI z roku 2012 KDIGO by mal byť silný, kým sa navrhnú zmeny. Okrem toho v kontexte revízie usmernenia AKI by sa okrem štádií AKI malo dôsledne definovať niekoľko klasifikačných systémov. Tieto sa týkajú rozdielov medzi pretrvávajúcou, prechodnou, recidivujúcou a obnovenou AKI; rôzne etiológie AKI; a AKI so začiatkom v komunite verzus v nemocnici. Okrem toho sa objavujú dôkazy, že markery štrukturálneho poškodenia obličiek môžu byť spojené s klinicky relevantnými výsledkami, a preto identifikujú potenciálne použiteľné entity. Pri revízii usmernenia AKI by sa mala preskúmať základňa dôkazov, aby sa určilo, či markery poškodenia obličiek predstavujú rizikové faktory pre AKI, definujú novú entitu (ako je subklinická alebo predklinická AKI) alebo by sa mali začleniť do definície AKI. Napokon, budúce usmernenie by malo používať nomenklatúru, ktorá je presná a zameraná na pacienta.

Klinický význam AKD je potrebné ďalej posúdiť. Retrospektívne kohortové údaje založené len na zmenách hodnôt sérového kreatinínu a s obmedzeným klinickým kontextom naznačujú význam pre AKD: populácia pacientov, ktorí spĺňajú laboratórne kritériá pre AKD, ale nie pre CKD alebo AKI, je relatívne veľká a títo jedinci majú zvýšené riziko incidentu a progresívne CKD,obličkyzlyhanie (formálne označované ako „konečné štádium ochorenia obličiek“) a smrť,28 čo potvrdzuje potrebu lepšie definovať a klasifikovať AKD. Okrem toho by revidovaná definícia a klasifikácia AKD mohla byť lepšie zosúladená s definíciami a klasifikáciami AKI a CKD a mohla by byť prepojená s klinickým manažmentom. Rovnako ako u dospelých, aj u detí by malo byť spektrum AKI/AKD/CKD zjednotené a definície by mali byť rovnaké pre deti aj dospelých. Osobitná pozornosť u detí, ako aj u dospelých s nízkou svalovou hmotou, je znížená koncentrácia kreatinínu v sére, ktorá môže ovplyvniť diagnostiku AKI.

Hodnotenie obnovy obličiek je stále kontroverzné a jeho definícia je nevyhnutná vzhľadom na dôsledky pre pacientov a lekárov. Problémy súvisiace s hodnotením regenerácie zahŕňajú okrem iného zmeny v tvorbe kreatinínu v dôsledku zníženia svalovej hmoty.

Pokroky v diagnostike AKI

Sérový kreatinín a výdaj moču sú naďalej základnými opatreniami pre diagnostiku AKI, aj keď sú dobre známe ich obmedzenia. V budúcnosti,obličkybiomarkery poškodenia, biopsia a zobrazovanie môžu byť užitočné na určenie štádia AKI, klasifikáciu príčiny, prognózu a liečbu. V súčasnosti však nie sú k dispozícii dostatočné informácie o žiadnom z týchto opatrení na to, aby bolo potrebné doplniť definíciu AKI. Vzhľadom na to, že globálna dostupnosť nových biomarkerov je obmedzená, ich začlenenie do definícií bude náročné. Merania GFR v reálnom čase alebo kinetickej GFR sú v súčasnosti výskumnými nástrojmi a je potrebný ďalší dôkaz týkajúci sa ich klinickej použiteľnosti (tabuľka 2).

Výdaj moču aj hladina kreatinínu v sére by sa mali naďalej používať29; v ideálnom prípade by nové usmernenie AKI poskytlo ďalšie objasnenie úlohy týchto meraní. Ak je to možné, mali by sa zistiť oboje. Ak však merania kreatinínu v sére nie sú okamžite dostupné, mali by sa použiť kritériá na vylučovanie moču.

Zostáva nejasné, ako najlepšie určiť základnú líniuobličkyfunkciu. Čo predstavuje základnú hladinu kreatinínu v sére, je kontroverzné a nejednotne definované. Ideálne by bolo mať vopred široko dostupné merania sérového kreatinínu alebo GFR prostredníctvom elektronických zdravotných záznamov, ale v mnohých častiach sveta to nie je súčasná prax. Predchádzajúce merania sérového kreatinínu alebo GFR môžu tiež ďalej objasniť riziko AKI u pacientov považovaných za vysokorizikových na základe komorbidity alebo intervencie. Existuje polemika o tom, či akútne zníženie hladiny kreatinínu v sére naznačuje AKI, ktorá sa už vyskytla, a v tejto oblasti je potrebný ďalší výskum. Napríklad malé poklesy hladín kreatinínu v sére je potrebné interpretovať opatrne, pretože môžu byť výsledkom akútnych zmien v produkcii kreatinínu alebo objeme distribúcie. Po načasovanej inzultácii (napr. koronárna angiografia, elektívny chirurgický zákrok, expozícia nefrotoxickým liekom) sa má vo vhodnom čase zmerať hladina kreatinínu v sére, aby sa mohla prejaviť AKI. Po nástupe AKI by sa počas sledovania mala merať hladina kreatinínu v sére, ak je to potrebné pre prechod na klinický manažment a starostlivosť (napr. presun na a z intenzívnej starostlivosti) a na určenie zmien v štádiu a klasifikácii AKI (AKI vs. AKD), vrátane nástup CKD po 90 dňoch.

Spôsob, akým by sa mal hodnotiť výdaj moču, je tiež oblasťou, ktorá si vyžaduje ďalšie skúmanie, aby sa predišlo variabilite v hláseniach o výskyte AKI (tj použitie skutočnej alebo ideálnej telesnej hmotnosti, prísne časové obdobie v porovnaní s hodnotami so stredným časom).30 Budúce usmernenia by sa mali zaoberať rozdiely v zložení tela (nadváha, preťaženie tekutinami) ovplyvňujú interpretáciu výdaja moču a či je potrebné tieto rozdiely zvážiť s ohľadom na prahové hodnoty pre AKI. Podobne je potrebné zvážiť stav tekutín pri hodnotení AKI. Preťaženie tekutinami je spojené so zvýšenou mortalitou a AKI a môže ovplyvniť diagnózu AKI prostredníctvom svojho vplyvu na objem distribúcie sérového kreatinínu. Hoci existujú výskumné metódy na definovanie preťaženia tekutinami, tieto sa v klinickej praxi bežne nepoužívajú a nie je jasné, či existujú dostatočné dôkazy na definovanie klinického prahu preťaženia tekutinami. V ďalšom usmernení AKI by sa preťaženie tekutinami malo definovať operatívne prostredníctvom dôsledného prehľadu literatúry.

AKI STRATIFIKÁCIA A HODNOTENIE RIZIKA

Stratifikácia rizika

V komunitných a nemocničných zariadeniach je dôležitá riziková stratifikácia pacientov pomocou kombinácie základných rizík a akútnych expozícií.³¹ V budúcnosti by stratifikácia rizika mohla zahŕňať rôzne klinické kontexty: geografický región, začiatok v komunitnom alebo nemocničnom prostredí a umiestnenie v nemocniciach. Hoci sa v usmernení z roku 2012 diskutovalo o rizikových modeloch a klinickom skóre, tieto boli obmedzené na modely pre kardiotorakálnu chirurgiu, expozíciu kontrastom a podávanie aminoglykozidov. Mnohé ďalšie klinické scenáre a súvislosti, ako je sepsa a srdcové zlyhanie, si vyžadujú usmernenie pre hodnotenie rizika. V klinickej praxi môžu byť rizikové modely prispôsobené lokalizácii a kontextu. Na externú validáciu modelov, ako aj štandardizáciu a koreláciu s výsledkami sú potrebné multicentrické štúdie. Okrem toho od roku 2012 biomarkery pre stratifikáciu rizika AKI schvaľuje Úrad pre potraviny a liečivá USA (https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/DEN130031.pdf) a integrujú sa do najnovšie odporúčania pre kardiochirurgiu.³²

Určenie príčiny a prognózy

Určenie etiológie AKI je nevyhnutné pre manažment; to však môže byť ťažké, najmä v prítomnosti multifaktoriálnych mechanizmov. Najnovší vývoj súvisiaci s monitorovaním a vyhodnocovaním progresie rizík zahŕňa systémy e-upozornenia, algoritmy strojového učenia a umelú inteligenciu na rozpoznávanie a monitorovanie AKI,^20,33–36ako aj modely založené na indexe renálnej angíny,^37,38záťažový test furosemidu (FST),³⁹ alebo biomarkery.^40–43 In revisiting the guideline for AKI, the severity of AKI should be based not only upon serum creatinine elevation and urine output but also upon duration, possibly with the inclusion of biomarkers. The need to increase attention for persistent (>48 hodín) Je potrebné zvážiť aj AKI.⁴⁴

Smernica KDIGO z roku 2012 navrhuje vykonať aobličkybiopsia, keď príčina AKI nie je jasná. Potenciálne výhody biopsie pri AKI sú kontroverzné a je potrebný ďalší výskum.⁴⁵ Od smernice z roku 2012, ktorá odporučila ultrazvuk na posúdenieobličkyveľkosti a prítomnosti obštrukcie sa stali dostupnými nové zobrazovacie techniky, ako je kontrastný ultrazvuk, dopplerovský ultrazvuk a funkčné zobrazovanie magnetickou rezonanciou závislé od úrovne okysličenia krvi.46–48 Úloha týchto techník pri zmene výsledkov AKI je ešte sa určí.

V smernici KDIGO z roku 2012 sa odporúča analýza močového sedimentu na diferenciálnu diagnostiku u pacientov s AKI, najmä ak sa očakáva glomerulárne ochorenie. Účastníci stretnutia poznamenali, že analýza močového sedimentu sa v mnohých centrách bežne nevykonáva napriek jej potenciálnej úlohe pri spracovaní AKI.^49,50Okrem toho bola spochybnená hodnota biochemickej analýzy moču, najmä pri sepse.⁵¹

FST môže byť užitočná na identifikáciu pacientov s AKI, ktorí majú pravdepodobne progresívne ochorenie a potrebujú dialýzu.⁵² Existuje tiež dôkaz, že FST je užitočná pri predpovedaní oneskorenej funkcie štepu po zosnulom darcoviobličkytransplantácia.⁵³ Tento test nebol zahrnutý do usmernenia z roku 2012, ale teraz by sa mal zvážiť. Dôležité je, že neregulované diagnostické testy, ako je FST alebo analýza močového sedimentu, si vyžadujú starostlivú štandardizáciu a kontrolu kvality. Ich zavedenie do klinickej praxe by malo zahŕňať lokálne hodnotenie správneho výkonu a interpretácie.

Tradičný prístup ku klasifikácii AKI ako prerenálneho, renálneho a postrenálneho sa stále nachádza v mnohých lekárskych učebniciach. Je potrebný iný rámec, pretože tieto termíny sa považujú za neužitočné, najmä termín prerenálny, ktorý sa často nesprávne vykladá ako „hypovolemický“ a môže podporovať nerozlišujúce podávanie tekutín. Na klasifikáciu AKI môže byť výhodnejšie rozlišovať medzi stavmi, ktoré znižujú glomerulárnu funkciu, stavmi, ktoré vedú k poškodeniu tubulov a/alebo glomerulov, a stavmi, ktoré spôsobujú oboje.

Medzi koncové body pre klinické štúdie a iniciatívy na zlepšenie kvality pre AKI patrí úmrtnosť, nový nástup alebo progresia CKD a závislosť od dialýzy. Pre klinický manažment aj výskum sú potrebné ďalšie koncové body, ktoré môžu zahŕňať obnovenie funkcie, maximálne zmeny koncentrácie kreatinínu, štádium AKI/AKD, vplyv na renálnu rezervu a skúsenosti pacienta. Okrem toho je potrebné lepšie definovať obnovu obličiek a jej funkčné (filtračné, tubulárne, endokrinné) a anatomické/štrukturálne rozmery.

Nasleduj

Zvýšené riziko úmrtnosti, kardiovaskulárnych príhod a progresieobličkyChoroba sú dobre zdokumentované výsledky AKI.28,54–56 Nie každý s AKI má však zlý výsledok a boli identifikované prediktory zlých výsledkov.57 Odporúčania pre následné sledovanie (obrázok 1)31 by mohli integrované do revízie smernice KDIGO. Aj keď sa navrhovalo, aby boli pacienti vyšetrení pri prepustení z nemocnice alebo aby boli videní do 1 mesiaca od diagnózy AKI,58 neexistuje konsenzus o optimálnej stratégii a trvaní sledovania na zlepšenie krátkodobých a dlhodobých výsledkov.

MANAŽMENT TEKUTINY A HEMODYNAMICKÁ PODPORA

Načasovanie podávania tekutín

Zabezpečenie adekvátnej hydratácie a stavu objemu je nevyhnutné pri prevencii a liečbe AKI. Orálna alebo iv tekutina sa môže podávať v závislosti od miestneho prostredia a klinického kontextu. Podávanie iv tekutín sa má riadiť hemodynamickým hodnotením špecifických indikácií a kontraindikácií. Pri rozhodovaní o tekutinovej terapii je dôležité zvážiť klinický kontext a anamnézu vrátane načasovania urážky. Tabuľka 3 uvádza klinické súvislosti, v ktorých by sa indikácie na podávanie tekutín mali vyvážiť s potenciálnymi súbežnými stavmi, ktoré si vyžadujú opatrnejší prístup. Pretože fyziologická odpoveď na tekutiny aj základný stav súvisiaci s AKI sú v priebehu času dynamické, podávanie tekutín by malo byť založené na opakovanom hodnotení celkového stavu tekutín a hemodynamiky a dynamických testoch reakcie na tekutiny.^59,60

Naďalej pretrvávajú obavy z nadmerného podávania tekutín pri hypotenzii a u niektorých pacientov môže byť vhodné skoršie použitie vazoaktívnych liekov.^61,62Účinok týchto stratégií na funkciu obličiek nie je jasne definovaný a pravdepodobne bude závisieť od kontextu.⁶³ Prebiehajúce veľké multicentrické RCT skúmanieobličkykoncové body hodnotia podávanie tekutín a vazoaktívne lieky a ich výsledky pravdepodobne ovplyvnia odporúčania liečby AKI.

Zloženie iv tekutých prípravkov

Kryštaloidy -Dôkazy o biochemických abnormalitách a nepriaznivých klinických výsledkoch spojených s {{0}},9-percentným fyziologickým roztokom v porovnaní s fyziologickejšími kryštaloidmi (napr. Ringerov laktát) sa od roku 2012 naďalej hromadia.11,12 Výsledky z dvoch veľkých prebiehajúcich multicentrických RCT ( NCT02875873, NCT02721654) sú očakávané. Tento dôkaz si bude vyžadovať starostlivé vyhodnotenie, aby sa komunite poskytol nový konsenzus týkajúci sa rozsahu rizík spojených s 0,9 percentným fyziologickým roztokom pri akútnom ochorení a chirurgickom zákroku, vrátane úvah o prostrediach s obmedzenými zdrojmi, v ktorých môžu byť alternatívy obmedzené.

Syntetické koloidy -V posledných rokoch sa objavil konsenzus, že v dôsledku zvýšeného výskytuobličkydysfunkciou a mortalitou sú syntetické koloidy škodlivé u kriticky chorých pacientov, najmä u pacientov so sepsou.69,70 Či sa však tieto riziká týkajú aj perioperačných pacientov, zostáva kontroverzné a táto otázka sa skúma v prebiehajúcich štúdiách.

Albumín.—V RCT sa nepreukázalo, že by použitie albumínu (vrátane hyperonkotických roztokov) bolo škodlivéobličkyalebo iné výsledky.71,72 Chýbajú však aj jasné dôkazy o prínose a akékoľvek prínosy môžu byť obmedzené na špecifické skupiny pacientov.^73–75

Odstránenie tekutiny

Fyziologické a epidemiologické dôkazy naznačujú, že objemové preťaženie a venózna kongescia majú nepriaznivé účinky na funkciu obličiek a výsledky pri akútnych aj chronických ochoreniach.^76–78 In children, there is evidence that >10 až 15 percent preťaženia tekutinami podľa telesnej hmotnosti je spojené s nepriaznivými výsledkami.79,80 Metóda na určenie preťaženia tekutinami a prah klinicky významného preťaženia tekutinami u dospelých však nie sú dobre definované, ani presná úloha načasovania odstraňovanie tekutín na kindey funkciu a iné výsledky. Preto je potrebné vyvinúť konsenzus o metódach a prahoch hodnotenia preťaženia tekutinami u dospelých a stanoviť odporúčania na jeho zvládnutie (tabuľka 2).

NEFROTOXICKÉ LÁTKY A LIEKY, KTORÉ OVPLYVŇUJÚ FUNKCIU OBLIČIEK

Používanie liekov spojených s poškodením alebo dysfunkciou obličiek je bežné v nemocničnom prostredí aj v komunite u pacientov s chronickými ochoreniami, ako je hypertenzia, kongestívne zlyhanie srdca, diabetes mellitus, rakovina a CKD. Tieto lieky sa často označujú ako „nefrotoxické“, hoci mnohé z nich vedú kobličkydysfunkcia bez priameho poškodenia glomerulárnych alebo tubulárnych buniek. Okrem toho niektoré lieky, ktoré môžu spôsobiť zvýšenie sérového kreatinínu, sú v skutočnosti renoprotektívne a spájajú sa so zlepšenými výsledkami (tj inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín alebo inhibítory kotransportéra sodíka a glukózy-281 pri diabetickej nefropatii). Hoci by bolo ideálne navrhnúť jednoduchý, ale inkluzívny termín, ktorý by zahŕňal rôzne mechanizmy, ktorými sa lieky spájajú s obličkami, účastníci stretnutia nedokázali jeden identifikovať. Preto je tu termín "nefrotoxické liečivá" zachovaný kvôli konzistentnosti s literatúrou. Nová klasifikácia by mala zahŕňať aj lieky, ktoré nie sú priamo škodlivé pre funkciu obličiek, ale sú eliminované renálnou cestou, a kde existuje obava z poškodenia akumuláciou pôvodného lieku alebo metabolitov v prostredí AKI a AKD. Podobne, zlyhanie pri zvyšovaní dávok liečiva a intervalov pri obnove obličiek alebo pri zvýšenej eliminácii prostredníctvom mimotelového klírensu môže viesť k zlyhaniu terapie.⁸²

Za posledných 10 rokov sa dosiahol významný pokrok v oblasti citlivosti, manažmentu a preventívnych stratégií s cieľom vyhnúť sa alebo zlepšiť poškodenie obličiek súvisiace s liekmi a kombináciou liekov a ich dysfunkciu v širšom zmysle. Zastrešujúce úvahy o manažmente nefrotoxických liekov sú nasledovné:

• Pacienti by mali dostávať potenciálne nefrotoxické lieky len v prípade potreby a len tak dlho, ako je to potrebné.

• Potenciálne nefrotoxické látky by sa nemali odopierať v život ohrozujúcich stavoch z dôvodu obáv o AKI, vrátane iv kontrastnej látky.

• Obličkyfunkcia sa musí monitorovať u pacientov, ktorí sú vystavení látkam, ktoré sú spojené sobličkyzranenia alebo dysfunkcie, aby sa obmedzilo riziko a progresia AKI a AKD.

• Pacienti a klinickí lekári potrebujú primerané a účinné vzdelávanie o možnosti poškodenia obličiek a dysfunkcie nefrotoxickými látkami.

Klasifikácia liekov, ktoré ovplyvňujú funkciu obličiek a/alebo sú nefrotoxické

Existuje viacero mechanizmov, ktorými drogy ovplyvňujúobličky. Sú zhrnuté do 2 hlavných kategórií: systémové alebo renálne/glomerulárne hemodynamické účinky (tj dysfunkcia obličiek); a tubulárne alebo štrukturálne poškodenie (tj poškodenie obličiek). Dysfunkcia obličiek môže byť výsledkom liekov, ktoré vedú k systémovej hypotenzii (napr. systémová arteriálna vazodilatácia) a/alebo zmenenej intraglomerulárnej hemodynamike (napr. konstrikcia aferentných arteriol, dilatácia eferentných arteriol). Výsledkom je zníženie renálneho perfúzneho tlaku, a ak je pokles trvalý alebo závažný, môže viesť k ischemickému poškodeniu. Na porovnanie, poškodenie obličiek spojené s liekom je charakterizované poškodením glomerulárnych alebo tubulárnych buniek vyvolaným filtrovanými toxínmi, tubulárnou obštrukciou, endoteliálnou dysfunkciou alebo alergickou reakciou.83–85 Dôležité je poznamenať, že daný liek môže viesť k dysfunkcii aj poškodeniu .

Užitočný rámec na klasifikáciu mechanizmov vyvolaných liekmiobličkyzranenie alebo dysfunkcia je znázornená v tabuľke 2x2 na klasifikáciu funkčného, ​​štrukturálneho a kombinovaného funkčného/štrukturálneho AKI86 (obrázok 2). Lieky môžu ovplyvniť obličky každým z týchto mechanizmov a obrázok znázorňuje náchylnosť na AKI, ako aj akcelerátory na rozvoj dysfunkcie alebo poranenia a prechod do dysfunkcie a zranenia. Dôležitým aspektom

rámcom je zváženie stratégií na zmiernenie rizika. V súčasnosti existuje dostatok dôkazov na klasifikáciu liekov, ktoré ovplyvňujúobličkyalebo sú nefrotoxické, klinicky užitočným spôsobom.^87,88

Prevencia a zmiernenie AKI súvisiaceho s drogami

Objavilo sa množstvo stratégií na prevenciu alebo zmiernenie účinkov súvisiacich s drogamiobličkyzranenie alebo dysfunkcia. Najdôležitejším z nich je dozor nad liekmi21,89,90 s primárnym cieľom vyvážiť meniace sa riziká a prínosy užívania a dávkovania liekov pri AKI/AKD (tabuľka 4).82 Konkrétne je dôležité vyvážiť riziko toxicita spôsobená nadmernými dávkami alebo akumuláciou liečiva/metabolitu v AKI/AKD oproti riziku terapeutického zlyhania spôsobeného buď príliš konzervatívnym vyhýbaním sa liečivu alebo jeho poddávkovaním, alebo rizikom zlyhania adaptácie na obnovenie funkcie obličiek alebo použitím náhradnej liečby obličiek (RRT ).

Nedávna literatúra preukázala, že určité kombinácie liekov a celková lieková záťaž sú spojené s AKI.91 Patria medzi ne „trojité účinky“ inhibítorov renín-angiotenzínového systému, diuretík a nesteroidných protizápalových liekov a zvýšené riziko AKI, keď pacienti dostávajú 3 alebo viac nefrotoxických liekov denne.92 Jedno centrum využívalo elektronické zdravotné záznamy na identifikáciu detí vystavených 3 alebo viacerým nefrotoxickým liekom a tento prístup viedol k trvalému poklesu výskytu AKI.21

Prevencia a liečba AKI súvisiaceho s kontrastom

Jediným nefrotoxickým činidlom, ktorým sa smernica KDIGO AKI z roku 2012 podrobne zaoberala, boli jódované rádiokontrastné médiá.1 Usmernenie z roku 2012 obsahovalo niekoľko odporúčaní na prevenciu AKI vyvolanej kontrastom, vrátane použitia objemovej expanzie pomocou roztokov hydrogénuhličitanu sodného a perorálneho N-acetylcysteínu. Výsledky prevencie závažných nežiaducich udalostí po angiografii (PRESERVE) a štúdie POSEIDON preukázali nedostatočnú účinnosť týchto intervencií (a namiesto toho zistili zlepšenie pomocou personalizovaného prístupu zameraného na srdcové plniace tlaky v programe POSEIDON).93,94 Okrem toho nedávne dôkazy naznačujú, že Riziká spojené s iv kontrastom sú pri moderných liekoch a praktikách oveľa menšie a významnéobličkyporanenie je nezvyčajné u pacientov s normálnou alebo mierne zníženou základnou funkciou obličiek.95 Intravenózny kontrast by sa nemal odopierať z dôvodu obáv o AKI v život ohrozujúcich stavoch, v ktorých by informácie získané z kontrastnej štúdie mohli mať dôležité terapeutické dôsledky.

RENÁLNA NÁHRADNÁ TERAPIA

Terminológia a iniciácia RRT

V posledných rokoch sa objavil návrh, aby sa anglický výraz „renal“ nahradil výrazom „obličky," pretože ten druhý je pre väčšinu anglicky hovoriacich známejší. Okrem toho výraz „náhrada“ nemusí byť dostatočný a výrazy ako „podpora“ alebo „čiastočná náhrada“ môžu byť presnejšie. Dôsledky zmien v názvosloví nie sú nevýznamné. Okrem toho, rozdiel medzi obličkami a obličkami neplatí vo všetkých jazykoch. V súlade s tým KDIGO zvolalo samostatnú konferenciu nomenklatúrneho konsenzu s cieľom odporučiť nomenklatúru v súlade s usmerneniami pre akútne a chronické ochorenie obličiek.96 Pacienti by mali byť predovšetkým stredobodom všetkej komunikácie a starostlivosti. Kedykoľvek je to možné, všetky rozhodnutia o liečbe by sa mali zdieľať s pacientmi, ich rodinami a/alebo najbližšími príbuznými, a ak je to potrebné, so všetkými členmi

multidisciplinárneho tímu pre starostlivosť na konci života. Všetka komunikácia s pacientmi a ich podpornými rodinami/priateľmi by mala prebiehať jednoduchým laickým jazykom v pravidelných intervaloch s vedomím, že pacienti môžu byť traumatizovaní. "Životná podpora," "obličkystroj,“ alebo podobné slová sú uprednostňované pred termínom RRT. Ak sa RRT stane trvalou a pacient vstúpi do chronickej dialýzy, všetok príslušný zdravotnícky alebo ošetrovateľský personál by mal zmeniť svoj jazyk, aby špecifikoval typ RRT (transplantácia, hemodialýza alebo peritoneálna dialýza).

Smernica KDIGO AKI z roku 2012 navrhla okamžité začatie RRT v prítomnosti život ohrozujúcich zmien v rovnováhe tekutín, elektrolytov a acidobázickej rovnováhy. Od roku 2012 sú dostupné údaje z niekoľkých RCT a pozorovacích štúdií.^{13–15,97–104} Optimálne načasovanie akútnej RRT však zostáva neznáme. Bolo navrhnuté, že začatie RRT by sa malo zvážiť, keď metabolické a tekutinové požiadavky prekročia schopnosť obličiek ich pokryť.^105–107Tento koncept uznáva dynamickú povahu akútneho ochorenia a zdôrazňuje dôležitosť pravidelného hodnotenia vzťahu medzi dopytom a kapacitou obličiek. Presné metódy na určenie dopytu a kapacity však nie sú známe. Existujúce dôkazy nepodporujú používanie biomarkerov pri rozhodovaní, či začať RRT.^13,97,108 Použitie štandardizovanej FST sa môže zvážiť pri AKI na ďalšiu kvantifikáciu pravdepodobnosti progresie AKI a integrovať do spektra dostupných klinických informácií pri plánovaní a rozhodovaní o začatí RRT.^{.39,52,109,110}Pri určovaní, či začať alebo nezačať RRT, by sa malo zvážiť riziko komplikácií, globálna prognóza, potenciál zotavenia a preferencie pacienta (obrázok 3). Hoci niektoré regióny sveta majú problémy a obmedzenia pri poskytovaní univerzálneho prístupu k RRT,¹¹¹odporúčame použiť podobný prístup pri zvažovaní, pre koho a kedy začať RRT vo všetkých regiónoch.^112–114Okrem toho by sa mal podobný prístup uplatniť na jednotke intenzívnej starostlivosti aj na jednotke neintenzívnej starostlivosti.

Poskytovanie RRT

Hoci načasovanie začatia RRT je kontroverzné, samotné poskytovanie RRT sa celkom dobre zaviedlo. Pacienti s AKI vyžadujúci RRT majú vyvíjajúci sa klinický stav a mali by byť podporovaní vhodnou a dostupnou modalitou. Výber modality by mal byť tiež prispôsobený klinickému stavu pacienta. Ako sa navrhuje v usmernení KDIGO z roku 2012, u hemodynamicky nestabilných pacientov je fyziologicky vhodnejšia kontinuálna RRT ako intermitentná hemodialýza, ale RCT nepreukázali lepšie výsledky s kontinuálnou RRT.1 Kontinuálna aj intermitentná RRT môže viesť k zmenám intrakraniálneho tlaku , ale riziko je vyššie pri intermitentnej RRT. Výber spôsobov by sa mal posudzovať v kontexte dostupných zdrojov a odbornosti personálu.

Na začatie RRT u pacientov s AKI by sa mal použiť bez manžety netunelovaný dialyzačný katéter vhodnej dĺžky a kalibru. U pacientov s očakávanou dlhotrvajúcou indikáciou RRT možno zvážiť použitie katétra s manžetou.115 Prvou voľbou pre umiestnenie je pravá jugulárna žila alebo femorálna žila, hoci miesto stehennej kosti je u pacientov so zvýšenou telesnou hmotou menejcenné. Ďalšou voľbou by bola ľavá jugulárna žila, po ktorej by nasledovala podkľúčová žila. Typ antikoagulácie by sa mal vyberať na základe miestnych zdrojov a odborných znalostí personálu. Odporúčanie z roku 2012 používať regionálnu citrátovú antikoaguláciu pre kontinuálnu RRT u pacientov, ktorí nemajú kontraindikáciu, zostáva podporené existujúcimi údajmi.116–118 Podávanie RRT musí dosiahnuť ciele elektrolytovej, acidobázickej, rozpustenej a tekutín. konkrétneho pacienta.¹¹⁹ Pri použití intermitentnej alebo predĺženej RRT by mala byť dodaná hodnota Kt/V aspoň 1,2 na liečbu 3-krát týždenne.¹²⁰V prípade peritoneálnej dialýzy by sa budúce štúdie mali zamerať na dávkovanie pri AKI, hoci v súčasnosti odporúčame dávku 0,3 Kt/V na reláciu. Pri použití kontinuálnej RRT by sa mal dodávať objem odtoku 20–25 ml/kg za hodinu. To bude niekedy vyžadovať vyšší predpis objemu odpadovej vody.^121,122Rýchlosť odstraňovania tekutín u daného pacienta s preťažením tekutinou je kontroverzná,^123,124a je potrebný ďalší výskum. Cenné by boli aj metódy na lepšie posúdenie cieľov manažmentu tekutín počas RRT. Nakoniec sa má RRT prerušiť, keďobličkyfunkcia sa obnovila alebo keď sa RRT stane v rozpore s cieľmi spoločnej starostlivosti. Prechod modality z kontinuálnej RRT na intermitentnú hemodialýzu u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti by sa mal zvážiť, keď bola zastavená vazopresorická podpora, vyriešená intrakraniálna hypertenzia a pozitívna bilancia tekutín môže byť kontrolovaná intermitentnou hemodialýzou.

RRT v kontexte multiorgánovej podpory

Smernica KDIGO AKI z roku 2012 sa nezaoberala využívaním mimotelovej podpory života (ECLS), ako je extrakorporálna membránová oxygenácia (ECMO), mimotelové odstraňovanie oxidu uhličitého (ECCO2R) a zariadenie na podporu ľavej alebo pravej komory. Niekoľko otázok zostáva nevyriešených: optimálny prístup k výberu pacienta, techniky a načasovanie/indikácie; integrácia obvodov; a monitorovanie ECLS a sprievodných techník čistenia krvi. Niekoľko pozorovacích štúdií na túto tému si vyžaduje analýzu a interpretáciu.125–131

Rozhodnutia týkajúce sa kombinovania RRT so zariadeniami ECLS budú závisieť od miestnych odborných znalostí, technológie a ľudských zdrojov. Takáto kombinovaná liečba by mala byť založená na multidisciplinárnom prístupe k starostlivosti o pacienta a spoločnom rozhodovaní. Na definovanie najlepšej stratégie školenia a praxe sú potrebné ďalšie štúdie.

Hoci na podporu pacientov počas ECLS možno použiť rôzne modality RRT a porovnávacie štúdie nie sú dostupné, z dôvodu hemodynamického stavu je v tomto prostredí vhodnejšia kontinuálna RRT. Bolo by užitočné vytvoriť register zameraný na pacientov dostávajúcich ECLS-RRT, aby sme pochopili epidemiológiu, technológiu, indikácie a komplikácie spojené so súčasnou praxou.

Neexistuje jasný dôkaz o tom, že by sa zvyčajné indikácie RRT mali meniť podľa prítomnosti alebo neprítomnosti okruhu ECMO/ECCO2R. Napriek tomu pacienti, u ktorých sa vyžaduje ECMO alebo ECCO2R, sú veľmi citliví na preťaženie tekutinami. Preto u pacientov s ECMO/ECCO2R v porovnaní s pacientmi bez nich môže byť potrebná skoršia RRT na prevenciu a zvládanie preťaženia tekutinami. Register pacientov kombinujúcich ECMO/ECCO2R a RRT by mohol zlepšiť pochopenie súčasnej praxe na začatie RRT u pacientov (dospelých a detí) s ECMO/ECCO2R a manažmentom tekutín. Respiračná dialýza (ECCO2R a ECMO) s

modifikované dialyzačné roztoky sú v súčasnosti obmedzené nain vitroa experimentálne štúdie,^132–134,a je potrebný výskum zameraný na tento technický aspekt.

Antikoagulácia RRT okruhov, keď ECMO/ECCO2R už beží, nie je štandardizovaná. Podávanie heparínu môže závisieť od faktorov pacienta (napr. riziko krvácania), nastavenia okruhu (napr. pripojenie k pacientovi alebo ECMO) a inštitucionálnych protokolov.^{128,130,135–141}V tomto nastavení je možné mať RRT okruhy bez špeciálneho heparínu, pokiaľ nie je pozorované príliš časté zrážanie. Na to sú potrebné štúdie

porovnať rôzne antikoagulačné stratégie v tomto prostredí. Citrátová antikoagulácia počas RRT pridanej k ECMO/ECCO2R je možná.139,140 Jej uskutočniteľnosť a výkonnosť v porovnaní s inými formami antikoagulácie zostáva netestovaná, a preto sa odporúčajú porovnávacie štúdie citrátovej antikoagulácie.

Dlhodobé výsledky RRT a následné sledovanie

Výber spôsobu RRT a vplyvu na obnovu.—Zdá sa, že výber modality RRT nemá veľký vplyv na obnovuobličky141–143 Výber modality RRT by preto mal byť založený na spoločnom rozhodovaní, miestnej odbornosti, logistických faktoroch a charakteristikách pacienta. Odhadovaná GFR v spojení s hlavnými nežiaducimi obličkovými príhodami sa použila na strednodobé a dlhodobé hodnotenie, ale má niekoľko obmedzení. Existuje neistota, pokiaľ ide o najlepší spôsob merania obnovy obličiek po RRT v krátkodobom aj strednodobom horizonte. Proteinúria je však spojená s horšími dlhodobými výsledkami a je ľahko merateľná.

Posúdenie funkcie obličiek na zotavenie obličiek.—Okrem rozvoja CKD by prioritou mali byť výsledky zamerané na pacienta (kvalita života, funkčné zotavenie) spolu so skúsenosťami pacienta po AKI a je potrebné ich posúdiť. Proteinúria po AKI je spojená s budúcou stratouobličkya považuje sa za cenný nástroj na stratifikáciu rizika v období po AKI.144–146

Optimálne sledovanie pre pacientov s AKI po RRT

Spoločné rozhodovanie a komunikácia medzi opatrovateľmi, pacientom a rodinnými príslušníkmi je rozhodujúca pre zotavenie pacienta. Pacienti zotavujúci sa z kritického ochorenia a AKI sú často prepustení do rehabilitačných/kvalifikovaných ošetrovateľských zariadení a potrebujú dôkladné monitorovanie, aby sa zabezpečilo adekvátne celkové zotavenie do základného zdravotného stavu a pohody. Takíto pacienti by mali dostať multidisciplinárnu starostlivosť zameranú na zotavenie. Pacienti s AKI, ktorí pokračujú

vyžadujú RRT pri prepustení z nemocnice často dostávajú hemodialýzu v ambulantných dialyzačných zariadeniach. U pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním je menej pravdepodobné, že sa uzdraviaobličkyfunkcie.147 Vyššia ultrafiltrácia a viac intradialytických hypotenzných epizód sú spojené s vyšším rizikom neobnoveniaobličkyFunkcia.148,149 Na posúdenie obnovy obličiek sa má starostlivo monitorovať hemodynamický stav, intravaskulárny objem a výdaj moču počas dialýzy.

Indikátory kvality pre akútnu RRT

Významu merania a monitorovania kvality akútnej RRT poskytovanej kriticky chorým pacientom s AKI, vrátane optimálneho „benchmarkingu“ pre programy akútnej RRT, sa venuje veľká pozornosť.119,150 Kvalita akútnej RRT by sa mala monitorovať, aby sa zabezpečila efektívna a bezpečná dodávka starostlivosti.151 Inštitúcie a programy poskytujúce RRT by mali minimálne integrovať, monitorovať a oznamovať ukazovatele kvality a výsledkov vo všetkých formách akútnych terapií RRT.31 Tieto ukazovatele výsledku by mali zahŕňať rôzne metriky, ktoré zahŕňajú prežívanie pacienta, sústredené akútne výsledky RRT, bezpečnosť, výsledky súvisiace s prežívaním AKI a skúsenosti pacienta. Indikátory kvality by mali zahŕňať spoločné ciele, ktoré sú zamerané na pacienta a klinicky.

ZÁVERY

Hoci veľká časť smerníc KDIGO AKI z roku 2012 zostáva najmodernejšou, pokroky za posledné desaťročie zlepšili naše chápanie osvedčených postupov. Mnohé z týchto pokrokov sú široko akceptované (napr. správcovstvo nefrotoxických liekov, spoločné rozhodovanie o RRT), iné sú však kontroverznejšie (tabuľka 5). Hoci niektoré centrá a špecifické programy si osvojili nové technológie a spôsoby myslenia, iné zvolili konzervatívnejší, čiže „počkaj a uvidíš“. Dokonca aj medzi účastníkmi konferencie chýbala jednomyseľnosť pre rôzne perspektívy a stále existujú zjavné rozdiely v praxi, dokonca aj medzi odborníkmi. Možno viac ako akýkoľvek nový pokus alebo objav poskytuje táto skutočnosť dostatočný dôvod na prehodnotenie smernice AKI v blízkej budúcnosti.

POĎAKOVANIE

Túto konferenciu sponzorovalo KDIGO a čiastočne ju podporili neobmedzené vzdelávacie granty od Akebia Therapeutics, AM-Pharma, Angion, AstraZeneca, Astute Medical, Atox Bio, Baxter, bioMérieux, BioPorto, Boehringer Ingelheim, CytoSorbents, Edwards, Fresenius Medical Care, GE Healthcare, Grifols, Kyowa Kirin, Novartis, NxStage, Outset a Potrero.

DISCLOSURE

MO vyhlásilo, že získalo poplatky za poradenstvo od NxStage, honoráre rečníkov od Fresenius Medical Care a podporu výskumu od LaJolla Pharma. RB vyhlásila, že dostala honoráre rečníka od spoločnosti AbbVie a podporu výskumu od spoločnosti Baxter. EAB deklarovala, že dostala poplatky za poradenstvo od AstraZeneca a Fresenius Medical Care a podporu výskumu od Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo. Spoločnosť ZHE vyhlásila, že získala poplatky za poradenstvo od spoločnosti AstraZeneca a podporu výskumu od Rady pre výskum zdravia Nového Zélandu a Národnej univerzitnej nemocnice v Singapure. SLG vyhlásila, že dostala opcie na akcie od MediBeacon. KDL deklarovala, že dostala poplatky za poradenstvo od bioMérieux, honoráre rečníkov od Baxter a opcie na akcie od Amgen. JRP vyhlásilo, že dostalo poplatky za poradenstvo od MediBeacon, Nikkiso Europe GmbH a Quark Pharmaceuticals; honorár hovorcu od Baxter, Fresenius Medical Care a Nikkiso Europe GmbH;

a podpora výskumu od bioMérieux. MJ vyhlásila, že dostala poplatky za poradenstvo od spoločností Amgen, AstraZeneca, Mundipharma, MSD a Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma; honoráre rečníka od Amgen, Menarini, MSD a Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma; a podpora výskumu od spoločností Amgen, MSD a Otsuka.

WCW vyhlásilo, že dostalo poplatky za poradenstvo od spoločností Akebia, AstraZeneca, Bayer, Janssen, Merck, Relypsa a Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma; a podpora výskumu zo strany Národného inštitútu zdravia. Spoločnosť JAK vyhlásila, že dostala poplatky za poradenstvo od spoločností Astute Medical, Baxter, bioMérieux, Davita, Fresenius Medical Care, Grifols, NxStage, Potrero a RenalSense; a podpora výskumu od Astute Medical, Baxter, bioMérieux a RenalSense. Všetci ostatní autori nedeklarovali žiadne konkurenčné záujmy.

DODATOK

Ďalší účastníci konferencie

Sean M. Bagshaw, Kanada; Erin F. Barreto, USA; Azra Bihorac, USA; Ilona Bobek, Maďarsko; Josée Bouchardová, Kanada; Jorge Cerdá, USA; Rajasekara Chakravarthi, India; Silvia De Rosa, Taliansko; Daniel T. Engelman, USA; Lui G. Forni, Spojené kráľovstvo; Ulla Hemmilä, Spojené kráľovstvo; Charles A. Herzog, USA; Eric A. Hoste, Belgicko; Sarah C. Huen, USA; Kunitoshi Iseki, Japonsko; Michael Joannidis, Rakúsko; Kianoush B. Kashani, USA; Jay L. Koyner, USA; Andreas Kribben, Nemecko; Norbert Lameire, Belgicko; Andrew S. Levey, USA; Etienne Macedo, USA; Jolanta Małyszko, Poľsko; Melanie Meersch, Nemecko; Ravindra L. Mehta, USA; Irene Mewburn, Austrália; Oľga Mironová, Rusko; Patrick T. Murray, Írsko; Mitra K. Nadim, USA; Jenny S. Pan, USA; Neesh Pannu, Kanada; Zhiyong Peng, Čína; Barbara Philips, Spojené kráľovstvo; Daniela Ponce, Brazília; Patricio E. Ray, USA; Zaccaria Ricci, Taliansko; Thomas Rimmelé, Francúzsko; Claudio Ronco, Taliansko; Edward D. Siew, USA; Paul E. Stevens, Spojené kráľovstvo; Ashita J. Tolwani, USA; Marcello Tonelli, Kanada; Suvi T. Vaara, Fínsko; Marjel van Dam, Holandsko; Anitha Vijayan, USA; Michael Wise, Spojené kráľovstvo; Vin-Cent Wu, Taiwan; Alexander Zarbock, Nemecko.

LITERATÚRA

1. Srisawat N, Kulvichit W, Mahamitra N, et al. Epidemiológia a charakteristiky akútneho poškodenia obličiek na jednotke intenzívnej starostlivosti v juhovýchodnej Ázii: prospektívna multicentrická štúdia. Transplantácia nefrolového číselníka. 2019. pii: gfz087. Prístupné 14. júna 2020.

2. Kaddourah A, Basu RK, Bagshaw SM a kol. Epidemiológia akútneho poškodenia obličiek u kriticky chorých detí a mladých dospelých. N Engl J Med. 2017;376:11–20. [PubMed: 27959707]

3. Jetton JG, Boohaker LJ, Sethi SK, et al. Incidencia a výsledky neonatálneho akútneho poškodenia obličiek (AWAKEN): multicentrická, nadnárodná, observačná kohortová štúdia. Lancet Child Adolesc Health. 2017;1:184–194. [PubMed: 29732396]

4. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. Prevencia AKI súvisiaceho s kardiochirurgickým zákrokom implementáciou smerníc KDIGO u vysokorizikových pacientov identifikovaných biomarkermi: randomizovaná kontrolovaná štúdia PrevAKI. Intensive Care Med. 2017;43:1551–1561. [PubMed: 28110412]

5. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Biomarkerom riadená intervencia na prevenciu akútneho poškodenia obličiek po veľkom chirurgickom zákroku: prospektívna randomizovaná štúdia BigpAK. Ann Surg. 2018;267:1013–1020. [PubMed: 28857811]

6. Kellum JA, Chawla LS, Keener C, et al. Účinky alternatívnych resuscitačných stratégií na akútne poškodenie obličiek u pacientov so septickým šokom. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193:281–287. [PubMed: 26398704]

7. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ a kol. Profylaktická hydratácia na ochranu funkcie obličiek pred intravaskulárnym jódovaným kontrastným materiálom u pacientov s vysokým rizikom nefropatie vyvolanej kontrastom (ÚŽASNÉ): prospektívna, randomizovaná, fáza 3, kontrolovaná, otvorená -label, non menejcennosť súd. Lancet. 2017;389:1312–1322. [PubMed: 28233565]

8. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al. Vyvážené kryštaloidy versus fyziologický roztok u nekriticky chorých dospelých. N Engl J Med. 2018;378:819–828. [PubMed: 29485926]

9. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Vyvážené kryštaloidy versus fyziologický roztok u kriticky chorých dospelých. N Engl J Med. 2018;378:829–839. [PubMed: 29485925]

10. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Vplyv skorého vs oneskoreného začatia renálnej substitučnej terapie na mortalitu u kriticky chorých pacientov s akútnym poškodením obličiek: Randomizovaná klinická štúdia ELAIN. JAMA. 2016;315:2190–2199. [PubMed: 27209269]

11. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. Stratégie začatia liečby renálnej náhrady na jednotke intenzívnej starostlivosti. N Engl J Med. 2016;375:122–133. [PubMed: 27181456]

12. Barbar SD, Clere-Jehl R, Bourredjem A, et al. Načasovanie renálnej substitučnej terapie u pacientov s akútnym poškodením obličiek a sepsou. N Engl J Med. 2018;379:1431–1442. [PubMed: 30304656]

13. Al-Jaghbeer M, Dealmeida D, Bilderback A, et al. Klinická podpora rozhodovania pre AKI v nemocnici. J Am Soc Nephrol. 2018;29:654–660. [PubMed: 29097621]

14. Selby NM, Casula A, Lamming L, et al. Program intervencie na organizačnej úrovni pre AKI: pragmatická randomizovaná štúdia so stupňovitým klinovým klastrom. J Am Soc Nephrol. 2019;30:505–515. [PubMed: 31058607]

15. Tollitt J, Flanagan E, McCorkindale S, a kol. Zlepšený manažment akútneho poškodenia obličiek v primárnej starostlivosti pomocou elektronických upozornení a vzdelávacieho programu. Fam Pract. 2018;35:684–689. [PubMed: 29718171]

16. Wilson FP, Shashaty M, Testani J, et al. Automatizované elektronické upozornenia na akútne poškodenie obličiek: jednoducho zaslepená randomizovaná kontrolovaná štúdia s paralelnými skupinami. Lancet. 2015;385:1966–1974. [PubMed: 25726515]

17. Kolhe NV, Staples D, Reilly T, et al. Vplyv dodržiavania balíčka starostlivosti na výsledky akútneho poškodenia obličiek: prospektívna pozorovacia štúdia. PLoS One. 2015;10:e0132279. [PubMed: 26161979]

18. Ochorenie obličiek: Zlepšovanie globálnych výsledkov (KDIGO) Pracovná skupina pre akútne poškodenie obličiek. Pokyny pre klinickú prax KDIGO pre akútne poškodenie obličiek. Kidney Int Suppl. 2:1–138.

19. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, et al. Epidemiológia akútneho poškodenia obličiek u kriticky chorých pacientov: medzinárodná štúdia AKI-EPI. Intensive Care Med. 2015;41:1411–1423. [PubMed: 26162677]

Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA a kol. Iniciatíva Medzinárodnej nefrologickej spoločnosti 0-by{1}} pre akútne poškodenie obličiek (nulové úmrtia, ktorým sa dá predísť do roku 2025): prípad ľudských práv v nefrológii. Lancet. 2015;385:2616–2643. [PubMed: 25777661]