Liečba akútneho poškodenia obličiek

Kontakt: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Abstraktné

V roku 2012,Ochorenie obličiek: Improving Global Outcomes (KDIGO) publikoval usmernenie o klasifikácii a riadeníakútne poškodenie obličiek.Usmernenie bolo odvodené z dôkazov dostupných do februára 2011. Odvtedy sa objavili nové dôkazy, ktoré majú dôležité dôsledky pre klinickú prax pri diagnostike a zvládaní akútnychochorenia obličiek. V apríli 2019 KDIGO usporiadalo kontroverznú konferenciu s názvomAkútne poškodenie obličieks nasledujúcimi cieľmi: určiť najlepšie postupy a oblasti neistoty pri liečbeAkútne poškodenie obličieky; preskúmať kľúčovú relevantnú literatúru publikovanú od usmernenia KDIGO pre akútne ochorenia obličiek z roku 2012; riešiť pretrvávajúce kontroverzné otázky; identifikovať nové témy alebo problémy, ktoré sa majú prehodnotiť pri ďalšej iterácii KDIGOakútne ochorenia obličiekusmernenie a prehľad výskumu potrebného na zlepšenie akútochorenia obličiekzvládanie. Tu uvádzame zistenia tejto konferencie a popisujeme kľúčové oblasti, ktorým sa budúce usmernenia môžu venovať.

Kľúčové slová: akútne ochorenie obličiek; akútne poškodenie obličiek; hospodárenie s tekutinami; nefrotoxicita; substitučná liečba obličiek; stratifikácia rizika

NOMENKLATÚRA A DIAGNOSTICKÉ KRITÉRIÁ

Definície súvisiace s akútnym poškodením obličiek (akútne poškodenie obličiek).

Akútne poškodenie obličieka chronické ochorenie obličiek sú čoraz viac uznávané ako súvisiace entity predstavujúce kontinuum chorôb. Usmernenie Národnej nadácie Kidney Foundation Quality Initiative (NKF-KDOQI) z roku 2002 a usmernenie KDIGO pre akútne ochorenia obličiek z roku 2012 definovalo chronické ochorenie obličiek ako meranú alebo odhadovanú rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR)<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g.,="" albuminuria)="" for="">90 dní.1 Usmernenie KDIGO z roku 2012 definovalo akútne poškodenie obličiek ako náhly pokles funkcie obličiek vyskytujúci sa počas 7 dní alebo menej (tabuľka 1).1 Na dokončenie kontinua sa v usmernení z roku 2012 navrhol termín akútne obličkové choroby a poruchy (akútne obličkové choroba) na definovanie stavov zhoršenej funkcie obličiek, ktoré nespĺňajú kritériá ani pre jednu z nichAkútne poškodenie obličiekalebo chronické ochorenie obličiek, ktoré však má nepriaznivé výsledky a vyžaduje si klinickú starostlivosť. Naliehavo je však potrebný konsenzus o presných kritériách a ukazovateľoch závažnosti.

Pretože diagnózaAkútne poškodenie obličiekby mali byť spojené s rozhodnutiami manažmentu, a pretože zmena definícií chorôb môže mať veľké dôsledky pre epidemiológiu chorôb, je dôvod na revíziu definície KDIGO z roku 2012.akútne poškodenie obličiekby mala byť silná pred navrhovaním zmien. Okrem toho v kontexte anakútne poškodenie obličiekrevízie usmernenia, okrem štádií akútnych ochorení obličiek by sa malo dôsledne definovať niekoľko klasifikačných systémov. Tieto sa týkajú rozdielov medzi pretrvávajúcim, prechodným, recidivujúcim a zotaveným akútnym poškodením obličiek; rôzne etiológie akútneho poškodenia obličiek; a komunitný nástup verzus nemocničný nástupakútne poškodenie obličiek.Okrem toho sa objavuje akútne poškodenie obličiek alebo by malo byť zahrnuté do definície akútneho poškodenia obličiek. Napokon, budúce usmernenie by malo používať nomenklatúru, ktorá je presná a zameraná na pacienta.

Klinický význam akútneho ochorenia obličiek je potrebné ďalej posúdiť. Retrospektívne kohortové údaje založené len na zmenách hodnôt sérového kreatinínu a s obmedzeným klinickým kontextom naznačujú význam pre akútne ochorenie obličiek: populácia pacientov, ktorí spĺňajú laboratórne kritériá pre akútne ochorenie obličiek, ale nie pre chronické ochorenie obličiek aleboakútne poškodenie obličiekje pomerne veľká a títo jedinci majú zvýšené riziko incidentu a progresívneho chronického ochorenia obličiek, zlyhania obličiek (formálne označovaného ako „konečné štádium ochorenia obličiek“) a smrti,28 čo potvrdzuje potrebu lepšie definovať a klasifikovať chronické ochorenia obličiek . Okrem toho by sa revidovaná definícia a klasifikácia akútneho ochorenia obličiek mohla lepšie zosúladiť s definíciami a klasifikáciami akútneho poškodenia obličiek a chronického ochorenia obličiek a mohla by byť prepojená s klinickým manažmentom. Tak ako u dospelých, aj u detí by sa spektrum akútneho poškodenia obličiek/akútneho ochorenia obličiek/chronického ochorenia obličiek malo zjednotiť a definície by mali byť rovnaké pre deti aj dospelých. Osobitnou pozornosťou u detí, ako aj u dospelých s nízkou svalovou hmotou je znížená koncentrácia kreatinínu v sére, ktorá môže ovplyvniťAkútne poškodenie obličiekdiagnózy.

Hodnotenie obnovy obličiek je stále kontroverzné a jeho definícia je nevyhnutná vzhľadom na dôsledky pre pacientov a lekárov. Problémy súvisiace s hodnotením regenerácie zahŕňajú okrem iného zmeny v tvorbe kreatinínu v dôsledku zníženia svalovej hmoty.

Pokroky v diagnostike akútneho poškodenia obličiek

Sérový kreatinín a vylučovanie moču sú naďalej základnými opatreniamiAkútne poškodenie obličiekdiagnostiku, aj keď sú dobre známe ich obmedzenia. V budúcnosti môžu byť biomarkery poškodenia obličiek, biopsia a zobrazovanie užitočné na určenie štádia akútneho poškodenia obličiek, klasifikáciu príčiny, prognózu a liečbu. V súčasnosti však nie sú k dispozícii dostatočné informácie o žiadnom z týchto opatrení, ktoré by vyžadovali doplnenieakútne poškodenie obličiekdefinícia. Vzhľadom na to, že globálna dostupnosť nových biomarkerov je obmedzená, ich začlenenie do definícií bude náročné.

Merania GFR v reálnom čase alebo kinetickej GFR sú v súčasnosti výskumnými nástrojmi a je potrebných viac dôkazov týkajúcich sa ich klinickej použiteľnosti. Výdaj moču aj hladina kreatinínu v sére by sa mali naďalej používať29; v ideálnom prípade novýAkútne poškodenie obličiekUsmernenie by poskytlo ďalšie objasnenie úlohy týchto meraní. Ak je to možné, mali by sa zistiť oboje. Ak však merania kreatinínu v sére nie sú okamžite dostupné, mali by sa použiť kritériá na vylučovanie moču. Zostáva nejasné, ako najlepšie určiť základnú funkciu obličiek. Čo predstavuje základnú hladinu kreatinínu v sére, je kontroverzné a nejednotne definované. Ideálne by bolo mať vopred široko dostupné merania sérového kreatinínu alebo GFR prostredníctvom elektronických zdravotných záznamov, ale v mnohých častiach sveta to nie je súčasná prax. Predchádzajúce merania sérového kreatinínu alebo GFR môžu tiež ďalej objasniť rizikoakútne poškodenie obličieku pacientov považovaných za vysokorizikové na základe buď komorbidity alebo intervencie. Existuje polemika o tom, či naznačuje akútne zníženie hladiny kreatinínu v séreAkútne poškodenie obličieky, ktoré sa už vyskytli, a v tejto oblasti je potrebný ďalší výskum. Napríklad malé poklesy hladín kreatinínu v sére je potrebné interpretovať opatrne, pretože môžu byť výsledkom akútnych zmien hladiny kreatinínu by sa mali merať počas sledovania, ak je to potrebné pre klinický manažment a prechod na starostlivosť (napr. presun na a z intenzívnej starostlivosti ) a na určenie zmien vakútne poškodenie obličiekstaging a klasifikácia (akútne poškodenie obličiek vs. akútneochorenie obličiek), vrátane nástupuchronické ochorenie obličiek(chronické ochorenie obličiek) po 90 dňoch.

Spôsob, akým by sa mal hodnotiť výdaj moču, je tiež oblasťou, ktorá si vyžaduje ďalšie skúmanie, aby sa predišlo variabilite v hláseniachakútne poškodenie obličiekincidencia (t. j. použitie skutočnej alebo ideálnej telesnej hmotnosti, striktné časové obdobie vs. časovo spriemerované hodnoty).30 Budúce usmernenia by sa mali zaoberať tým, ako rozdiely v zložení tela (nadváha, preťaženie tekutinami) ovplyvňujú interpretáciu výdaja moču a či tieto rozdiely je potrebné zvážiť s ohľadom na prahové hodnoty preakútne poškodenie obličiek. Podobne by sa pri hodnotení mal brať do úvahy stav tekutínakútne poškodenie obličiek. Preťaženie tekutinami je spojené so zvýšenou úmrtnosťou a akútnym poškodením obličiek a môže ovplyvniť diagnózuakútne poškodenie obličiekprostredníctvom jeho vplyvu na distribučný objem sérového kreatinínu. Hoci existujú výskumné metódy na definovanie preťaženia tekutinami, tieto sa v klinickej praxi bežne nepoužívajú a nie je jasné, či existujú dostatočné dôkazy na definovanie klinického prahu preťaženia tekutinami. V ďalšomakútne poškodenie obličiekOdporúčanie, preťaženie tekutinami by sa malo operačne definovať prostredníctvom dôsledného prehľadu literatúry.

STRATIFIKÁCIA A HODNOTENIE RIZIKA AKÚTNEHO PORANENIA OBLIČIEK

Stratifikácia rizika

V komunitnom a nemocničnom prostredí je dôležitá stratifikácia rizika pacientov pomocou kombinácie základných rizík a akútnych expozícií.31 V budúcnosti by stratifikácia rizika mohla zahŕňať rôzne klinické kontexty: geografický región, začiatok v komunitnom alebo nemocničnom prostredí a umiestnenie v rámci nemocníc. . Hoci sa v usmernení z roku 2012 diskutovalo o rizikových modeloch a klinickom skóre, tieto boli obmedzené na modely pre kardiotorakálnu chirurgiu, expozíciu kontrastom a podávanie aminoglykozidov. Mnohé ďalšie klinické scenáre a súvislosti, ako je sepsa a srdcové zlyhanie, si vyžadujú usmernenie pre hodnotenie rizika. V klinickej praxi môžu byť rizikové modely prispôsobené lokalizácii a kontextu. Na externú validáciu modelov, ako aj štandardizáciu a koreláciu s výsledkami sú potrebné multicentrické štúdie.

Ďalej od roku 2012 biomarkery preAkútne poškodenie obličiekstratifikáciu rizika schválil americký Úrad pre kontrolu potravín a liečiv (https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/ DEN130031.pdf) a začlenil ich do nedávnych odporúčaní pre kardiochirurgiu.32

Určenie príčiny a prognózy

Určenie etiológieAkútne poškodenie obličiekje nevyhnutný pre riadenie; to však môže byť ťažké, najmä v prítomnosti multifaktoriálnych mechanizmov. Najnovší vývoj týkajúci sa monitorovania a vyhodnocovania progresie rizika zahŕňa systémy e-upozornenia, algoritmy strojového učenia a umelú inteligenciu na rozpoznávanie a monitorovanie akútneho poškodenia obličiek20,33–36, ako aj modely založené na indexe renálnej angíny,37,38 záťažový test furosemidu (FST),39 alebo biomarkery.40–43 Pri opätovnom prehodnotení odporúčania pre akútne poškodenie obličiek závažnosťakútne poškodenie obličiek should be based not only upon serum creatinine elevation and urine output but also upon duration, possibly with the inclusion of biomarkers. The need to increase attention for persistent (>48 hodín)akútne poškodenie obličiektreba zvážiť aj.44

Smernica KDIGO z roku 2012 navrhuje vykonať biopsiu obličky, keď je príčinaakútne poškodenie obličiekje nejasné. Potenciálne prínosy biopsie pri akútnom poškodení obličiek sú kontroverzné a je potrebný ďalší výskum.45 Od smernice z roku 2012, ktorá odporúčal ultrazvuk na hodnotenie veľkosti obličiek a prítomnosti obštrukcie, sa stali dostupnými nové zobrazovacie techniky, ako napríklad ultrazvuk so zvýšeným kontrastom, dopplerovský ultrazvuk a funkčné zobrazovanie magnetickou rezonanciou závislé od úrovne okysličenia krvi.46–48 Úloha týchto techník pri zmene výsledkovAkútne poškodenie obličieksa ešte len určí.

V smernici KDIGO z roku 2012 sa odporúča analýza močového sedimentu na diferenciálnu diagnostiku u pacientov sakútne poškodenie obličieknajmä vtedy, keď sa očakáva glomerulárne ochorenie. Účastníci stretnutia poznamenali, že analýza močového sedimentu sa rutinne nevykonáva v mnohých centrách napriek jej potenciálnej úlohe pri riešení akútneho poškodenia obličiek.49,50 Okrem toho bola spochybnená hodnota biochemickej analýzy moču, najmä pri sepse.51 FST môže byť užitočné na identifikáciu pacientov sakútne poškodenie obličiekktorí majú pravdepodobne progresívne ochorenie a potrebujú dialýzu.52 Existujú aj dôkazy, že FST je užitočná pri predpovedaní oneskorenej funkcie štepu po transplantácii obličky od mŕtveho darcu.53 Tento test nebol zahrnutý do usmernenia z roku 2012, ale teraz by sa mal zvážiť. Dôležité je, že neregulované diagnostické testy, ako je FST alebo analýza močového sedimentu, si vyžadujú starostlivú štandardizáciu a kontrolu kvality. Ich zavedenie do klinickej praxe by malo zahŕňať lokálne hodnotenie správneho výkonu a interpretácie.

Tradičný prístup ku klasifikáciiakútne poškodenie obličiekako prerenálny, renálny a postrenálny sa stále nachádza v mnohých lekárskych učebniciach. Je potrebný iný rámec, pretože tieto termíny sa považujú za neužitočné, najmä termín prerenálny, ktorý sa často nesprávne vykladá ako „hypovolemický“ a môže podporovať nerozlišujúce podávanie tekutín. Na klasifikáciuakútne poškodenie obličiekmôže byť výhodnejšie rozlišovať medzi stavmi, ktoré znižujú glomerulárnu funkciu, stavmi, ktoré vedú k poškodeniu tubulov a/alebo glomerulov, a stavmi, ktoré spôsobujú oboje. Koncové body pre klinické štúdie a iniciatívy na zlepšenie kvality pre akútne poškodenie obličiek zahŕňajú úmrtnosť, nový výskyt alebo progresiu chronickejochorenie obličieka závislosť na dialýze. Pre klinický manažment a výskum sú potrebné ďalšie koncové body, ktoré môžu zahŕňať obnovenie funkcie, maximálne zmeny koncentrácie kreatinínu, štádiumakútne poškodenie obličiek/ akútnaochorenie obličiekvplyv na renálnu rezervu a skúsenosti pacienta. Okrem toho je potrebné lepšie definovať obnovu obličiek a jej funkčné (filtračné, tubulárne, endokrinné) a anatomické/štrukturálne rozmery.

Nasleduj

Zvýšené riziko úmrtnosti, kardiovaskulárnych príhod a progresieochorenie obličieksú dobre zdokumentované výsledkyakútne poškodenie obličiek.28,54–56 Avšak nie každý s akútnym poškodením obličiek má zlý výsledok a boli identifikované prediktory zlých výsledkov.57 Navrhli sa následné odporúčania (obrázok 1)31, ktoré by mohli byť integrované do revízie smernice KDIGO . Hoci sa navrhovalo, aby boli pacienti vyšetrení pri prepustení z nemocnice alebo aby boli videní do 1 mesiacaakútne poškodenie obličiekdiagnostike,58 neexistuje konsenzus o optimálnej stratégii a dĺžke sledovania na zlepšenie krátkodobých a dlhodobých výsledkov.

MANAŽMENT TEKUTINY A HEMODYNAMICKÁ PODPORA

Načasovanie podávania tekutín

Pri prevencii a liečbe je nevyhnutné zabezpečiť adekvátnu hydratáciu a stav objemuakútne poškodenie obličiek. Orálna alebo iv tekutina sa môže podávať v závislosti od miestneho prostredia a klinického kontextu. Podávanie iv tekutín sa má riadiť hemodynamickým hodnotením špecifických indikácií a kontraindikácií. Pri rozhodovaní o tekutinovej terapii je dôležité zvážiť klinický kontext a anamnézu vrátane načasovania urážky. Tabuľka 3 uvádza klinické súvislosti, v ktorých by sa indikácie na podávanie tekutín mali vyvážiť s potenciálnymi súbežnými stavmi, ktoré si vyžadujú opatrnejší prístup. Pretože fyziologická reakcia na tekutiny a základný stav súvisiaci sakútne poškodenie obličieksú dynamické v čase, podávanie tekutín by malo byť založené na opakovanom hodnotení celkového stavu tekutín a hemodynamiky a dynamických testoch reakcie na tekutiny.59,60. Naďalej pretrvávajú obavy z nadmerného podávania tekutín pri hypotenzii a u niektorých pacientov môže byť vhodné skoršie použitie vazoaktívnych liekov.61,62 Účinok týchto stratégií na funkciu obličiek nie je jasne definovaný a pravdepodobne bude závisieť od kontextu.63 Prebiehajúce veľké multicentrické RCT skúmajúce koncové body obličiek hodnotia podávanie tekutín a vazoaktívne lieky a ich výsledky pravdepodobne ovplyvniaAkútne poškodenie obličiekodporúčania na liečbu.

Spôsoby podávania tekutín

Významné nové dôkazy z niekoľkých veľkých multicentrických RCT týkajúce sa použitia protokolovanej cielene riadenej tekutinovej terapie pri včasnom septickom šoku naznačili nedostatok prínosov pre prežitie a výsledok obličiek.64–66 Existujú však určité dôkazy, ktoré naznačujú, že cielené protokoly majú výhody u perioperačných pacientov.67,68 Preto odporúčania týkajúce sa cielenej tekutinovej terapie na prevenciu alebo liečbuakútne poškodenie obličieksa môžu objaviť, aby sa stali špecifickejšími pre daný kontext. Okrem toho sa ciele klinickej terapie tekutinami vyvinuli tak, aby zahŕňali dynamickejšie indexy, vrátane testu pasívneho zdvíhania nôh, zmeny objemu pulzu/úderu a parametrov odvodených z ultrazvuku. Existujú však obmedzené dôkazy, že špecifické fyziologické ciele pre liečbu tekutinami zlepšujú výsledky obličiek.

Zloženie iv tekutých prípravkov

Kryštaloidy.—Dôkaz biochemických abnormalít a nepriaznivých klinických výsledkov spojených s {{0}}.9 percent fyziologického roztoku v porovnaní s fyziologickejšími kryštaloidmi (napr. laktátový Ringerov) sa od roku 2012 naďalej hromadí.11,12 Výsledky z dvoch veľkých prebiehajúcich čaká sa na multicentrické RCT (NCT02875873, NCT02721654). Tento dôkaz si bude vyžadovať starostlivé vyhodnotenie, aby sa komunite poskytol nový konsenzus týkajúci sa rozsahu rizík spojených s 0,9 percentným fyziologickým roztokom pri akútnom ochorení a chirurgickom zákroku, vrátane úvah o prostrediach s obmedzenými zdrojmi, v ktorých môžu byť alternatívy obmedzené. perioperační pacienti zostávajú kontroverzní a táto otázka sa skúma v prebiehajúcich štúdiách.Albumín.—V RCT sa nepreukázalo, že by použitie albumínu (vrátane hyperonkotických roztokov) bolo škodlivé pre obličky alebo iné výsledky.71,72 Avšak, tiež chýbajú jasné dôkazy o prínose a akékoľvek prínosy môžu byť obmedzené na špecifické skupiny pacientov.73–75.

Odstránenie tekutiny

Fyziologické a epidemiologické dôkazy naznačujú, že objemové preťaženie a venózna kongescia majú nepriaznivé účinky nafunkcie obličiek and outcomes in both acute and chronic illnesses.76–78 In children, there is evidence that >10 až 15 percent preťaženia tekutinami podľa telesnej hmotnosti je spojené s nepriaznivými výsledkami.79,80 Metóda na určenie preťaženia tekutinami a prah klinicky významného preťaženia tekutinami u dospelých však nie sú dobre definované, ani presná úloha načasovania odstránenie tekutín na funkciu obličiek a iné výsledky. Preto je potrebné vyvinúť konsenzus o metódach a prahoch hodnotenia preťaženia tekutinami u dospelých a stanoviť odporúčania na jeho zvládnutie (tabuľka 2).

NEFROTOXICKÉ LÁTKY A LIEKY, KTORÉ OVPLYVŇUJÚ FUNKCIU OBLIČIEK

Užívanie liekov spojených spoškodenie obličiekalebo dysfunkcia je bežná ako v nemocničnom prostredí, tak aj v komunite u pacientov s chronickými ochoreniami, ako je hypertenzia, kongestívne zlyhanie srdca, diabetes mellitus, rakovina achronické ochorenie obličiek. Tieto lieky sa často označujú ako „nefrotoxické“, hoci mnohé z nich vedú k dysfunkcii obličiek bez priameho poškodenia glomerulárnych alebo tubulárnych buniek. Okrem toho niektoré lieky, ktoré môžu spôsobiť zvýšenie sérového kreatinínu, sú v skutočnosti renoprotektívne a spájajú sa so zlepšenými výsledkami (tj inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín alebo inhibítory kotransportéra sodíka a glukózy-281 pri diabetickej nefropatii). Hoci by bolo ideálne navrhnúť jednoduchý, ale inkluzívny termín, ktorý by zahŕňal rôzne mechanizmy, ktorými sa lieky spájajú s obličkami, účastníci stretnutia nedokázali jeden identifikovať. Preto je tu termín "nefrotoxické liečivá" zachovaný kvôli konzistentnosti s literatúrou. Nová klasifikácia by mala zahŕňať aj lieky, ktoré nie sú priamo škodlivé pre funkciu obličiek, ale sú eliminované renálnou cestou, a kde existuje obava z poškodenia spôsobeného akumuláciou pôvodného lieku alebo metabolitov v prostredíakútne poškodenie obličiekachronické ochorenie obličiek. Podobne, zlyhanie pri zvyšovaní dávok liečiva a intervaloch pri rekonvalescencii obličiek alebo pri zvýšenej eliminácii prostredníctvom mimotelového klírensu môže viesť k zlyhaniu terapie.82

Za posledných 10 rokov sa dosiahol významný pokrok v oblasti vnímavosti, manažmentu a preventívnych stratégií na zabránenie alebo zlepšenie všeobecnejšieho poškodenia obličiek súvisiaceho s liekmi a kombináciou liekov a dysfunkcie. Zastrešujúce úvahy o manažmente nefrotoxických liekov sú nasledovné:

• Pacienti by mali dostávať potenciálne nefrotoxické lieky len v prípade potreby a len tak dlho, ako je to potrebné.

• Potenciálne nefrotoxické látky by sa nemali odopierať pri život ohrozujúcich stavoch z dôvodu obáv z chronickej chorobyochorenie obličiekvrátane iv kontrastu.

• Funkcia obličiek sa musí monitorovať u pacientov, ktorí sú vystavení účinkom látok, ktoré súvisia s poškodením alebo dysfunkciou obličiek, aby sa obmedzilo riziko a progresiachronické ochorenie obličiek.

• Pacienti a klinickí lekári potrebujú primerané a účinné vzdelávanie o možnosti poškodenia obličiek a dysfunkcie nefrotoxickými látkami.

Klasifikácia liekov, ktoré ovplyvňujú funkciu obličiek a/alebo sú nefrotoxické

Existuje viacero mechanizmov, ktorými lieky ovplyvňujú obličky. Sú zhrnuté do 2 hlavných kategórií: systémové alebo renálne/glomerulárne hemodynamické účinky (tj dysfunkcia obličiek); a tubulárne alebo štrukturálne poškodenie (tj poškodenie obličiek). Dysfunkcia obličiek môže byť výsledkom liekov, ktoré vedú k systémovej hypotenzii (napr. systémová arteriálna vazodilatácia) a/alebo zmenenej intraglomerulárnej hemodynamike (napr. konstrikcia aferentných arteriol, dilatácia eferentných arteriol). Výsledkom je zníženie renálneho perfúzneho tlaku, a ak je pokles trvalý alebo závažný, môže viesť k ischemickému poškodeniu. Na porovnanie, poškodenie obličiek spojené s liekom je charakterizované poškodením glomerulárnych alebo tubulárnych buniek vyvolaným filtrovanými toxínmi, tubulárnou obštrukciou, endoteliálnou dysfunkciou alebo alergickou reakciou.83–85 Dôležité je poznamenať, že daný liek môže viesť k dysfunkcii aj poškodeniu .

Užitočný rámec na klasifikáciu mechanizmov poškodenia alebo dysfunkcie obličiek spôsobených liekmi je znázornený v tabuľke 2x2 na klasifikáciu funkčných, štrukturálnych a kombinovaných funkčných/štrukturálnych chronickýchochorenie obličiek86 (obrázok 2). Lieky môžu ovplyvniť obličky každým z týchto mechanizmov a obrázok znázorňuje náchylnosť na chronické ochoreniaochorenie obličiek, ako aj urýchľovače rozvoja dysfunkcie alebo poranenia a prechodu do dysfunkcie a zranenia. Dôležitým aspektom rámca je zváženie stratégií na zmiernenie rizika. V súčasnosti existuje dostatok dôkazov na klasifikáciu liekov, ktoré ovplyvňujú funkciu obličiek alebo sú nefrotoxické, klinicky užitočným spôsobom.87,88

Prevencia a zmiernenie chronického ochorenia obličiek súvisiaceho s liekmi

Objavilo sa množstvo stratégií na prevenciu alebo zmiernenie poškodenia obličiek alebo dysfunkcie súvisiacej s liekmi. Najdôležitejšie z nich sú dozor nad liekmi21,89,90 s primárnym cieľom vyvážiť meniace sa riziká a prínosy užívania liekov a dávkovania pri chronickom ochorení obličiek/akútnom ochorení obličiek (tabuľka 4).82 Konkrétne je dôležité vyvážiť riziko toxicity spôsobené nadmernými dávkami alebo akumuláciou liečiva/metabolitu vakútne poškodenie obličiek/akútne ochorenie obličiekoproti riziku terapeutického zlyhania spôsobeného buď príliš konzervatívnym vyhýbaním sa liekom alebo ich poddávkovaním, alebo rizikom zlyhania adaptácie na obnovu obličiek alebo použitie renálnej substitučnej terapie (RRT).

Nedávna literatúra preukázala, že určité kombinácie liekov a celková lieková záťaž sú spojené s chronickým ochorením obličiek 91. Patria medzi ne „trojité účinky“ inhibítorov renín-angiotenzínového systému, diuretík a nesteroidných protizápalových liekov a zvýšenýakútne poškodenie obličiekriziko, keď pacienti dostávajú 3 alebo viac nefrotoxických liekov denne.92 Jedno centrum využívalo elektronické zdravotné záznamy na identifikáciu detí vystavených 3 alebo viacerým nefrotoxickým liekom a tento prístup viedol k trvalému zníženiu výskytuakútne poškodenie obličiek.

Prevencia a liečba chronického ochorenia obličiek súvisiaceho s kontrastom

Jediným nefrotoxickým činidlom, ktoré sa podrobne zaoberalo usmernením KDIGO z roku 2012 o chronickom ochorení obličiek, boli jódované rádiokontrastné médiá.1 Usmernenie z roku 2012 obsahovalo niekoľko odporúčaní na prevenciu chronického ochorenia obličiek vyvolaného kontrastom, vrátane použitia objemovej expanzie pomocou roztokov hydrogénuhličitanu sodného a perorálneho N - acetylcysteín. Výsledky prevencie závažných nežiaducich udalostí po angiografii (PRESERVE) a štúdie POSEIDON preukázali nedostatočnú účinnosť týchto intervencií (a namiesto toho zistili zlepšenie pomocou personalizovaného prístupu zameraného na srdcové plniace tlaky v programe POSEIDON).93,94 Okrem toho nedávne dôkazy naznačujú, že Riziká spojené s iv kontrastom sú pri moderných liekoch a praktikách oveľa menšie a významné poškodenie obličiek je nezvyčajné u pacientov s normálnou alebo mierne zníženou základnou funkciou obličiek.95 Iv kontrast by sa nemal odopierať kvôli obavám oakútne poškodenie obličiekv život ohrozujúcich stavoch, v ktorých by informácie získané z kontrastnej štúdie mohli mať dôležité terapeutické dôsledky.

RENÁLNA NÁHRADNÁ TERAPIA

Terminológia a iniciácia RRT

V posledných rokoch sa objavil návrh, že anglický výraz „renal“ by sa mal nahradiť výrazom „obličky“, pretože ten druhý je pre väčšinu anglicky hovoriacich známejší. Okrem toho výraz „náhrada“ nemusí byť dostatočný a výrazy ako „podpora“ alebo „čiastočná náhrada“ môžu byť presnejšie. Dôsledky zmien v nomenklatúre nie sú bezvýznamné. Okrem toho, rozdiel medzi obličkami a obličkami neplatí vo všetkých jazykoch. V súlade s tým KDIGO zvolalo samostatnú konferenciu o nomenklatúrnom konsenze s cieľom odporučiť nomenklatúru v súlade s usmerneniami preakútne a chronické ochorenie obličiek.96 Predovšetkým pacienti by mali byť stredobodom všetkej komunikácie a starostlivosti. Vždy, keď je to možné, všetky rozhodnutia o liečbe by sa mali zdieľať s pacientmi, ich rodinami a/alebo najbližšími, a ak je to potrebné, so všetkými členmi multidisciplinárneho tímu pre starostlivosť na konci života. Všetka komunikácia s pacientmi a ich podpornými rodinami/priateľmi by mala prebiehať jednoduchým laickým jazykom v pravidelných intervaloch s vedomím, že pacienti môžu byť traumatizovaní. Pred pojmom RRT sa uprednostňuje „podpora života“, „stroj na obličky“ alebo podobné slová. Ak sa RRT stane trvalou a pacient vstúpi do chronickej dialýzy, všetok príslušný lekársky alebo ošetrovateľský personál by mal zmeniť svoj jazyk, aby špecifikoval typ RRT (transplantácia, hemodialýza alebo peritoneálna dialýza). plánovanie a rozhodovanie o začatí RRT.39,52,109,110 Pri rozhodovaní, či začať alebo nezačať RRT, by sa malo zvážiť riziko komplikácií, globálna prognóza, potenciál zotavenia a preferencie pacienta (obrázok 3). Hoci niektoré regióny sveta majú problémy a obmedzenia pri poskytovaní univerzálneho prístupu k RRT,111 odporúčame použiť podobný prístup pri zvažovaní, pre koho a kedy začať RRT vo všetkých regiónoch112–114. Okrem toho by sa mal podobný prístup uplatniť na jednotke intenzívnej starostlivosti aj na jednotke neintenzívnej starostlivosti.

Poskytovanie RRT

Hoci načasovanie začatia RRT je kontroverzné, samotné poskytovanie RRT sa celkom dobre zaviedlo. Pacienti s chronickouochorenie obličiekvyžadujúce RRT majú vyvíjajúci sa klinický stav a mali by byť podporované vhodnou a dostupnou metódou. Výber modality by mal byť tiež prispôsobený klinickému stavu pacienta. Ako sa navrhuje v usmernení KDIGO z roku 2012, u hemodynamicky nestabilných pacientov je fyziologicky vhodnejšia kontinuálna RRT ako intermitentná hemodialýza, ale RCT nepreukázali lepšie výsledky s kontinuálnou RRT.1 Kontinuálna aj intermitentná RRT môže viesť k zmenám intrakraniálneho tlaku , ale riziko je vyššie pri intermitentnej RRT. Výber spôsobov by sa mal posudzovať v kontexte dostupných zdrojov a odbornosti personálu.

Na začatie RRT vchronické ochorenie obličiek ppacientov. U pacientov s predpokladanými predĺženými indikáciami RRT možno zvážiť použitie katétra s manžetou.115 Prvou voľbou pre umiestnenie je pravá jugulárna žila alebo femorálna žila, hoci femorálne miesto je u pacientov so zvýšenou telesnou hmotou horšie. Ďalšou voľbou by bola ľavá jugulárna žila, po ktorej by nasledovala podkľúčová žila. Typ antikoagulácie by sa mal vyberať na základe miestnych zdrojov a odborných znalostí personálu. Odporúčanie z 2012 používať regionálnu citrátovú antikoaguláciu na kontinuálnu RRT u pacientov, ktorí nemajú kontraindikáciu, zostáva podporené existujúcimi údajmi.116–118 Podávanie RRT musí dosiahnuť ciele elektrolytov, acidobázických a rozpustených látok a bilanciu tekutín pre každého konkrétneho pacienta.119 Pri použití intermitentnej alebo predĺženej RRT by sa mala dodať Kt/V aspoň 1,2 na liečbu 3-krát týždenne.120 V prípade peritoneálnej dialýzy by sa budúce štúdie mali zamerať na dávkovanie pri chronickom ochorení obličiek , hoci v súčasnosti odporúčame dávku 0,3 Kt/V na sedenie. Pri použití kontinuálnej RRT by sa mal dodávať objem odtoku 20–25 ml/kg za hodinu. To si niekedy bude vyžadovať vyšší predpis objemu výtoku.121,122 Rýchlosť odstraňovania tekutín u daného pacienta s preťažením tekutinou je kontroverzná123,124 a je potrebný ďalší výskum. Cenné by boli aj metódy na lepšie posúdenie cieľov manažmentu tekutín počas RRT. Nakoniec by sa RRT mala prerušiť, keď sa funkcia obličiek obnoví alebo keď sa RRT stane v rozpore s cieľmi spoločnej starostlivosti. Prechod modality z kontinuálnej RRT na intermitentnú hemodialýzu u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti by sa mal zvážiť, keď bola zastavená vazopresorická podpora, vyriešená intrakraniálna hypertenzia a pozitívna bilancia tekutín môže byť kontrolovaná intermitentnou hemodialýzou.

RRT v kontexte multiorgánovej podpory

nevyriešené: optimálny prístup k výberu pacienta, technikám a načasovaniu/indikáciám; integrácia obvodov; a monitorovanie ECLS a sprievodných techník čistenia krvi. Niekoľko pozorovacích štúdií na túto tému si vyžaduje analýzu a interpretáciu.125–131. Rozhodnutia týkajúce sa kombinovania RRT so zariadeniami ECLS budú závisieť od miestnych odborných znalostí, technológie a ľudských zdrojov. Takáto kombinovaná liečba by mala byť založená na multidisciplinárnom prístupe k starostlivosti o pacienta a spoločnom rozhodnutíakútne poškodenie obličiek. Na definovanie najlepšej stratégie školenia a praxe sú potrebné ďalšie štúdie.

Hoci na podporu pacientov počas ECLS možno použiť rôzne modality RRT a porovnávacie štúdie nie sú dostupné, z dôvodu hemodynamického stavu je v tomto prostredí vhodnejšia kontinuálna RRT. Bolo by užitočné vytvoriť register zameraný na

pacientov, ktorí dostávajú ECLS-RRT, aby pochopili epidemiológiu, technológiu, indikácie a komplikácie spojené so súčasnou praxou. Neexistuje jasný dôkaz o tom, že by sa zvyčajné indikácie RRT mali meniť podľa prítomnosti alebo neprítomnosti okruhu ECMO/ECCO2R. Napriek tomu pacienti, u ktorých sa vyžaduje ECMO alebo ECCO2R, sú veľmi citliví na preťaženie tekutinami. Preto u pacientov s ECMO/ECCO2R v porovnaní s pacientmi bez nich môže byť potrebná skoršia RRT na prevenciu a zvládanie preťaženia tekutinami. Register pacientov kombinujúcich ECMO/ECCO2R a RRT by mohol zlepšiť pochopenie súčasnej praxe na začatie RRT u pacientov (dospelých a detí) s ECMO/ECCO2R a manažmentom tekutín. Respiračná dialýza (ECCO2R a ECMO) s modifikovanými dialyzačnými roztokmi je v súčasnosti obmedzená na in vitro a experimentálne štúdie132–134 a je potrebný výskum zameraný na tento technický aspekt.

Antikoagulácia RRT okruhov, keď ECMO/ECCO2R už beží, nie je štandardizovaná. Podávanie heparínu môže závisieť od faktorov pacienta (napr. riziko krvácania), nastavenia okruhu (napr. pripojenie k pacientovi alebo ECMO) a inštitucionálnych protokolov.128,130,135–141 Je možné mať okruhy RRT bez vyhradeného heparínu v tomto nastavení, pokiaľ nie je pozorované príliš časté zrážanie. Sú potrebné štúdie na porovnanie rôznych antikoagulačných stratégií v tomto prostredí. Citrátová antikoagulácia počas RRT pridanej k ECMO/ECCO2R je možná.139,140 Jej uskutočniteľnosť a výkonnosť v porovnaní s inými formami antikoagulácie zostáva netestovaná, a preto sa odporúčajú porovnávacie štúdie citrátovej antikoagulácie.

Dlhodobé výsledky RRT a následné sledovanie

Výber modality RRT a vplyv na zotavenie. — Nezdá sa, že výber modality RRT má veľký vplyv na obnovu funkcie obličiek.141–143 Výber modality RRT by preto mal byť založený na spoločnom rozhodnutíakútne poškodenie obličiek, miestna odbornosť, logistické faktory a charakteristiky pacienta. Odhadovaná GFR v spojení s hlavnými nežiaducimi obličkovými príhodami sa použila na strednodobé a dlhodobé hodnotenie, ale má niekoľko obmedzení. Existuje neistota, pokiaľ ide o najlepší spôsob merania obnovy obličiek po RRT v krátkodobom aj strednodobom horizonte. Proteinúria je však spojená s horšími dlhodobými výsledkami a je ľahko merateľná.

Hodnotenie funkcie obličiek na obnovu obličiek

Posúdenie funkcie obličiek pre obnovu obličiek.—Okrem vývojachronické ochorenie obličiekPrioritou by mali byť výsledky zamerané na pacienta (kvalita života, funkčné zotavenie) spolu so skúsenosťami pacienta po chronickom ochorení obličiek a je potrebné ich posúdiť. Proteinúria po chronickom ochorení obličiek je spojená s budúcou stratou funkcie obličiek a považuje sa za cenný nástroj na stratifikáciu rizika v post-chronickom ochorení obličiek.akútne poškodenie obličiekobdobie.144–14

Optimálne sledovanie pacientov s chronickým ochorením obličiek po RRT

Spoločné rozhodnutieakútne poškodenie obličieka komunikácia medzi opatrovateľmi, pacientom a rodinnými príslušníkmi je rozhodujúca pre zotavenie pacienta. Pacienti sa zotavujú z kritických chorôb a chronickýchochorenie obličieksú často prepustení do rehabilitačných/kvalifikovaných ošetrovateľských zariadení a potrebujú dôkladné monitorovanie, aby sa zabezpečilo primerané celkové zotavenie do základného zdravotného stavu a pohody. Takíto pacienti by mali dostať multidisciplinárnu starostlivosť zameranú na zotavenie. Pacienti s akútnym poškodením obličiek, ktorí naďalej vyžadujú RRT pri prepustení z nemocnice, často dostávajú hemodialýzu v ambulantných dialyzačných zariadeniach. U pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním je menej pravdepodobné, že sa uzdraviafunkcie obličiek.147 Vyššie rýchlosti ultrafiltrácie a viac intradialytických hypotenzných epizód sú spojené s vyšším rizikom neobnovenia funkcie obličiek.148,149 Na posúdenie obnovy obličiek je potrebné starostlivo monitorovať hemodynamický stav, intravaskulárny objem a výdaj moču počas dialýzy.

Indikátory kvality pre akútnu RRT

Dôležitosť merania a monitorovania kvality akútnej RRT poskytovanej kriticky chorým pacientom s chronickouochorenie obličiek, vrátane optimálneho „benchmarkingu“ pre programy akútnej RRT, sa venuje veľká pozornosť.119 150 Kvalita akútnej RRT by sa mala monitorovať, aby sa zabezpečilo efektívne a bezpečné poskytovanie starostlivosti.151 Minimálne inštitúcie a programy poskytujúce RRT by mali integrovať, monitorovať a uvádzajú indikátory kvality a výsledkov vo všetkých formách akútnych terapií RRT.31 Tieto ukazovatele výsledku by mali zahŕňať rôzne metriky, ktoré zahŕňajú prežívanie pacienta, akútne výsledky RRT zamerané na pacienta, bezpečnosť,chronické ochorenie obličiekvýsledky súvisiace s preživším a skúsenosti pacienta. Indikátory kvality by mali zahŕňať spoločné ciele, ktoré sú zamerané na pacienta a klinicky.

ZÁVERY

Hoci veľká časť KDIGO 2012chronické ochorenie obličiekUsmernenie zostáva najmodernejším, pokroky za posledné desaťročie zlepšili naše chápanie osvedčených postupov. Mnohé z týchto pokrokov sú široko akceptované (napr. správcovstvo nefrotoxických liekov, spoločné rozhodovanieakútne poškodenie obličiekpre RRT, ale iné sú kontroverznejšie (tabuľka 5). Hoci niektoré centrá a špecifické programy si osvojili nové technológie a spôsoby myslenia, iné zvolili konzervatívnejší, čiže „počkaj a uvidíš“. Dokonca aj medzi účastníkmi konferencie chýbala jednomyseľnosť pre rôzne perspektívy a stále existujú zjavné rozdiely v praxi, dokonca aj medzi odborníkmi. Možno viac ako akýkoľvek nový pokus alebo objav poskytuje táto skutočnosť dostatočný dôvod na opätovné preskúmanieakútne poškodenie obličiekusmernenie v blízkej budúcnosti.

POĎAKOVANIE

Túto konferenciu sponzorovalo KDIGO a čiastočne ju podporili neobmedzené vzdelávacie granty od Akebia Therapeutics, AM-Pharma, Angion, AstraZeneca, Astute Medical, Atox Bio, Baxter, bioMérieux, BioPorto, Boehringer Ingelheim, CytoSorbents, Edwards, Fresenius Medical Care, GE Healthcare, Grifols, Kyowa Kirin, Novartis, NxStage, Outset a Potrero.

LITERATÚRA

1. Srisawat N, Kulvichit W, Mahamitra N, et al. Epidemiológia a charakteristikaakútne poškodenie obličiekna jednotke intenzívnej starostlivosti v juhovýchodnej Ázii: prospektívna multicentrická štúdia. Transplantácia nefrolového číselníka. 2019. pii: gfz087. Prístupné 14. júna 2020.

2. Kaddourah A, Basu RK, Bagshaw SM a kol.Epidemiológia akútneho poškodenia obličieku kriticky chorých detí a mladých dospelých. N Engl J Med. 2017;376:11–20. [PubMed: 27959707]

3. Jetton JG, Boohaker LJ, Sethi SK, et al. Incidencia a výsledky neonatálneho akútneho poškodenia obličiek (AWAKEN): multicentrická, nadnárodná, observačná kohortová štúdia. Lancet Child Adolesc Health. 2017;1:184–194. [PubMed: 29732396]

4. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, et al. Prevencia srdcovej chirurgiechronické ochorenie obličiekimplementáciou usmernení KDIGO u vysokorizikových pacientov identifikovaných biomarkermi: randomizovaná kontrolovaná štúdia pre chronické ochorenie obličiek. Intensive Care Med. 2017;43:1551–1561. [PubMed: 28110412]

5. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Biomarkerom riadená intervencia dozabrániť akútnemu poškodeniu obličiekpo veľkom chirurgickom zákroku: prospektívna randomizovaná štúdia BigpAK. Ann Surg. 2018;267:1013–1020. [PubMed: 28857811]

6. Kellum JA, Chawla LS, Keener C, et al. Účinky alternatívnych resuscitačných stratégií naakútne poškodenie obličieku pacientov so septickým šokom. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193:281–287. [PubMed: 26398704]

7. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ a kol. Profylaktická hydratácia na ochranu funkcie obličiek pred intravaskulárnym jódovaným kontrastným materiálom u pacientov s vysokým rizikom nefropatie vyvolanej kontrastom (ÚŽASNÉ): prospektívna, randomizovaná, fáza 3, kontrolovaná, otvorená -label, non menejcennosť súd. Lancet. 2017;389:1312–1322. [PubMed: 28233565]

8. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al. Vyvážené kryštaloidy versus fyziologický roztok u nekriticky chorých dospelých. N Engl J Med. 2018;378:819–828. [PubMed: 29485926]

9. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Vyvážené kryštaloidy versus fyziologický roztok u kriticky chorých dospelých. N Engl J Med. 2018;378:829–839. [PubMed: 29485925]

10. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Vplyv skorého vs oneskoreného začatia renálnej substitučnej terapie na mortalitu u kriticky chorých pacientov s akútnym poškodením obličiek: Randomizovaná klinická štúdia ELAIN. JAMA. 2016;315:2190–2199. [PubMed: 27209269]

11. Ochorenie obličiek: Improving Global Outcomes (KDIGO) Pracovná skupina pre akútne poškodenie obličiek.Pokyny pre klinickú prax KDIGO pre akútne poškodenie obličiek.Kidney Int Suppl. 2:1–138.

12. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, et al. Epidemiológiaakútne poškodenie obličieku kriticky chorých pacientov: nadnárodná chronickáochorenie obličiek-Štúdia EPI. Intensive Care Med. 2015;41:1411–1423. [PubMed: 26162677]

13. Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA a kol. Iniciatíva Medzinárodnej nefrologickej spoločnosti 0-by-25 preakútne poškodenie obličiek(nulové úmrtia, ktorým sa dá predísť do roku 2025): prípad ľudských práv pre nefrológiu. Lancet. 2015;385:2616–2643. [PubMed: 25777661]