COVID-19 a zranenie obličiek

COVID-19 a akútne poškodenie obličiek Pandémia koronavírusového ochorenia 2019 (COVID{2}}), spôsobená koronavírusom ťažkého akútneho respiračného syndrómu-2 (SARS-CoV-2), sa začala v decembri 2019 a ovplyvnila život miliónov ľudí na celom svete, no mnohé aspekty choroby zostávajú nejasné. Aktuálne údaje ukazujú, že mnoho hospitalizovaných pacientov s COVID-19 trpí proteinúriou, hematúriou alebo poškodením obličiek vo forme akútneho poškodenia obličiek (AKI).

Kliknite na Rou Cong rong Cistanche pre akútne poškodenie obličiek

AKI je rozšírená najmä u ťažkých a kriticky chorých pacientov s COVID{0}} a je prediktorom úmrtnosti. Patofyziológia AKI u COVID-19 je nejasná. Včasné správy z histopatologického vyšetrenia tkaniva obličiek pri pitve ukázali prítomnosť vírusových častíc SARS-CoV-2 v tubulárnych bunkách a podocytoch, čo naznačuje priamu vírusovú infekciu a akútnu tubulárnu nekrózu, ktorá môže súvisieť aj s rabdomyolýzou AKI a glomerulárnou chorobou . Od dnešného dňa je na liečbu COVID-19 oprávnený iba remdesivir. Prebiehajúci výskum skúma potenciál antivírusových a protizápalových liekov, ako aj bezpečnosť a účinnosť bežne používaných liekov, ako sú blokátory systému renín-angiotenzín-aldosterón. Tento prehľad pojednáva o incidencii AKI a jej vzťahu s prognózou, pričom zdôrazňuje možné mechanizmy AKI a navrhuje opatrenia na ochranu orgánov na prevenciu rozvoja poškodenia obličiek.

V decembri 2019 sa vo Wu-chane v provincii Hubei v Číne vyskytol zhluk prípadov zápalu pľúc spôsobených novým koronavírusom 2 závažného akútneho respiračného syndrómu (SARS-CoV-2). Choroba, teraz oficiálne pomenovaná ako koronavírusová choroba 2019 (COVID-19), sa rýchlo rozšírila z Wu-chanu do ďalších miest po celom svete. K 10. júnu 2020 bolo na celom svete viac ako 7,5 milióna potvrdených prípadov COVID{10}} so 423000 úmrtiami (1) a odhadovanou mierou úmrtnosti 2,3 percenta (2). Hlavnými prejavmi COVID-19 sú horúčka, suchý kašeľ, dýchavičnosť a hnačka, hoci prejavy môžu zahŕňať asymptomatickú infekciu, poškodenie dýchacieho systému, multiorgánové zlyhanie a vysokú úmrtnosť (3). Hoci respiračné zlyhanie je najvýznamnejším znakom závažného ochorenia, druhým najčastejšie hláseným orgánom infikovaným COVID-19 sú obličky (4). V tomto prehľade diskutujeme o epidemiológii a prognostickej hodnote vývoja akútneho poškodenia obličiek (AKI) pri COVID-19 so zameraním na možnú patofyziológiu a preventívne prístupy, ktoré by mohli viesť klinickú prax počas tejto vznikajúcej krízy.

Epidemiologická štúdia akútneho poškodenia obličiek spôsobeného ochorením COVID-19

Epidemiológia akútneho poškodenia obličiek pri COVID-19 V každej sérii hospitalizovaných prípadov COVID-19 sa výskyt poškodenia obličiek značne líšil, pričom najvyšší výskyt bol hlásený na úrovni 69 percent (5). Dôležité je, že metaanalýza 3 062 pacientov s COVID{7}} zistila, že výskyt abnormálnej funkcie obličiek bol 25,5 percenta V súčasnosti nie je známy skutočný výskyt AKI u hospitalizovaných pacientov s COVID{10}}. V kohorte 701 pacientov s COVID{12}} bol výskyt AKI 5,1 percenta (7). V ďalšej skupine 467 ľudí to bolo 4,7 percenta (8). Retrospektívna analýza skorých údajov z Wu-chanu však ukázala, že AKI sa vyskytla v 27 percentách z 85 hospitalizovaných prípadov COVID{22}} (9), čo je v súlade s výsledkami metaanalýzy (6).

Bez ohľadu na to všetky správy konzistentne pozorovali vyšší výskyt AKI u kriticky chorých pacientov. Veľmi skoré údaje ukázali, že AKI sa vyskytla u 29 percent z 52 čínskych kriticky chorých pacientov (10). V inej štúdii sa AKI vyskytla u 23 percent pacientov prijatých na JIS v porovnaní so žiadnym pacientom v starostlivosti mimo JIS (11). Nedávna správa z Bellevue Hospital Center v New Yorku ukázala, že 44 zo 105 pacientov s COVID-19 na JIS malo AKI, z ktorých 40 potrebovalo renálnu substitučnú liečbu (12). Ďalšia nedávna retrospektívna štúdia v Číne zaznamenala poškodenie obličiek u 70 percent ťažkých a kriticky chorých pacientov (4).

Výskyt AKI medzi nepreživšími bol tiež veľmi vysoký. Dve retrospektívne štúdie z Wuhanu hlásili AKI u 50 percent (13) a 25 percent (14) z 54 a 113 nepreživších. Hoci sa AKI vyskytla v priemere 15 dní [13,0–19,5] po nástupe, skoré príznaky renálnej dysfunkcie sa vyskytli významne skôr v priebehu ochorenia. Je potrebné poznamenať, že vysoký podiel pacientov mal pri prijatí symptómy renálnej dysfunkcie, s proteinúriou u 65 percent až 44 percent, hematúriou u 44 percent až 27 percent a zvýšeným sérovým kreatinínom (7, 8, 15). Spomedzi 333 pacientov s COVID{21}} v Číne sa u 251 (75 percent) vyvinuli obličkové komplikácie, ako je proteinúria, hematúria a AKI. Štúdia vylúčila pacientov s východiskovým CKD alebo s podozrením na CKD, ktorí mali abnormálny test moču do 3 mesiacov od prijatia (8), čo silne naznačovalo, že zistené renálne abnormality súviseli s COVID-19. Vzhľadom na to, že medián trvania od nástupu do prijatia bol 9 až 10 dní (7, 8), je pravdepodobné, že poškodenie obličiek začína ešte pred prijatím. Väčšina správ však zatiaľ pochádza z Číny a potrebné sú aj informácie od iných etnických skupín a skupín.

Okrem toho, vývoj liečby môže tiež ovplyvniť epidemiológiu.

Charakteristika AKI

Poškodenie obličiek pri AKI spôsobené COVID-19 je charakterizované zvýšenými hladinami kreatinínu v sére, proteinúriou, hematúriou a AKI a niektorí pacienti vyžadujú renálnu substitučnú terapiu (RRT) (8). Celkovo bol AKI definovaný podľa kritérií KDIGO (7, 8, 101517), pričom sa použili aj rôzne definície poškodenia obličiek, vrátane zníženého eGFR (4) a rozšírených kritérií (8). AKI bola v štádiu 1 u 18 percent, v štádiu 2 u 32 percent a v štádiu 3 u 50 percent pacientov (8). U hospitalizovaných pacientov s COVID{14}} sa zistil vysoký výskyt proteinúrie a hematúrie. Medzi 333 hospitalizovanými pacientmi s COVID{16}} bola proteinúria prítomná u 65,5 percenta a hematúria u 41,7 percenta (8) a súvisela s úmrtnosťou pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS) (18). Postihnutie obličiek bolo evidentné aj na CT zobrazení; priemerné hodnoty CT a parametre analýzy textúry CT boli významne nižšie u pacientov s COVID-19 ako u zdravých kontrol bez ochorenia obličiek (15).

U pacientov s infekciou COVID-19 boli pozorované rôzne renálne patologické zmeny. Histopatologická analýza pitiev šiestich pacientov s COVID{1}} s postihnutím obličiek odhalila prítomnosť vírusových častíc v proximálnych tubuloch a podocytoch s rôznym stupňom akútnej tubulárnej nekrózy a lymfocytárnej infiltrácie (9) (obrázok 1). V každom prípade je potrebné poznamenať, že kľúčové nálezy patologického vyšetrenia odhalili prominentné akútne tubulárne poškodenie prejavujúce sa vakuolárnou degeneráciou, stratou kefkových lemov, agregáciou červených krviniek, absenciou krvných doštičiek alebo fibrínovou embóliou a občas dokonca nekrózou. je v súlade s akútnou tubulárnou nekrózou (ATN) (19). Zdá sa teda, že prevládajúcou formou AKI pri infekcii SARS-CoV-2 je intrarenálna AKI.

Za zmienku stojí, že pigmentové odliatky s vysokými hladinami kreatínkinázy sa našli aj u tých, ktorí neprežili COVID-19, čo sú nálezy v súlade s rabdomyolýzou (19), zatiaľ čo pri niektorých kolapsujúcich glomerulopatiách a mesiačikoch boli hlásené aj prípady telesnej proliferatívnej glomerulonefritídy (20, 21). Hoci postihnutie obličiek je silne spojené s vyššou mortalitou, vysoké rozlíšenie renálnych prejavov u preživších tiež podporuje, že ATN môže byť primárnym poškodením obličiek (8).

Výsledky AKI u pacientov s novou koronárnou pneumóniou

AKI sa spája so zvýšenou úmrtnosťou u pacientov s COVID-19. V štúdii zahŕňajúcej 193 pacientov s COVID-19 bola úmrtnosť pacientov, u ktorých sa vyvinula AKI, 5,3-krát vyššia ako u pacientov, u ktorých sa AKI nerozvinula (15). Štúdia vo Wu-chane na kohorte 701 hospitalizovaných pacientov ukázala, že štádium 2 AKI bolo nezávisle spojené so smrťou v nemocnici (7). Pacienti s AKI štádia 3 mali viac než 4-násobne vyššie riziko úmrtnosti (pomer rizika 9,81, 95 percent CI: 5.{16}} 0,65) (7). Vzťah medzi štádiom AKI a smrťou v závislosti od dávky podporujú aj iné kohorty (8). V inej správe neprežilo 32 z 33 pacientov s COVID{23}}, u ktorých sa vyvinula AKI (13).

Renálna dysfunkcia v dôsledku proteinúrie a hematúrie tiež predpovedala prognózu pri absencii kritérií AKI. Výskyt proteinúrie a hematúrie u kriticky chorých pacientov je takmer dvakrát vyšší ako u stredne chorých pacientov (proteinúria 81 percent oproti 44 percentám, hematúria 69 percent oproti 33 percentám) (8).

Medzi 333 pacientmi s COVID{1}} bola úmrtnosť pacientov s postihnutím obličiek (vrátane hematúrie, proteinúrie a AKI) viac ako 9-krát vyššia ako u pacientov bez postihnutia obličiek (11,2 percenta a 1,2 percenta v uvedenom poradí) (8 ). Naopak, závažné prípady (vrátane smrteľných prípadov) mali výrazne vyššie maximálne hladiny BUN a kreatinínu ako nezávažné prípady COVID-19 a iné ako COVID-19 (15). Hoci je stále v normálnom rozmedzí (87 μmol/L oproti 68 μmol/L), medián kreatinínu pri prijatí bol signifikantne vyšší u nepreživších ako u preživších (16).

Poškodenie obličiek je bežné aj pri poškodení srdca, možno preto, že obe sú prediktormi závažných ochorení. Incidencia AKI bola hlásená ako {{0}}-krát vyššia u pacientov so srdcovým poškodením ako u pacientov bez srdcového poškodenia (8,5 percenta oproti 0,3 percenta) (17).

V súlade s vysokým výskytom AKI je RRT po podpore ventilátora druhou najčastejšou orgánovou podporou u kriticky chorých pacientov s COVID-19. Podľa správy z Číny 17 percent kriticky chorých pacientov (9 z 52) dostalo RRT (10). V ďalšej správe z New Yorku 38 percent pacientov s COVID{6}} (40 zo 105) na JIS vyžadovalo RRT (12).

Podľa správy ICNARC Spojeného kráľovstva (1. mája 2020) 23 percent kriticky chorých pacientov s COVID-19 (1 163 z 5 139 pacientov) potrebovalo podporu obličiek. Medzi pacientmi, ktorí dostávali podporu obličiek, takmer 75 percent zomrelo na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Je potrebné poznamenať, že iba 5,3 percenta pacientov potrebovalo RRT Obrázok 1. Expresia receptorov vstupu vírusu ACE2 a TMPRSS2 v tkanive zdravých obličiek a histopatologické nálezy počas infekcie COVID-19.

ACE2 a TMPRSS sú vysoko exprimované v tkanive obličiek, najmä v proximálnych tubuloch. To umožňuje koronavírusu pripojiť sa k tubulárnym bunkám a infikovať obličkové tkanivo. V obličkách pacientov s COVID-19 boli pozorované rôzne histopatologické nálezy. Pri patologickom výsledku zohráva úlohu priame zapojenie vírusu aj aktivácia imunitného systému.

ACE2: angiotenzín-konvertujúci enzým 2, TMPRSS2: transmembránová serínová proteáza 2. pacienti mali pred prijatím ťažké ochorenie obličiek, čo naznačuje, že východiskové chronické ochorenie obličiek (CKD) malo v potrebe RRT len malú úlohu

Podobne ako v správe ICNARC, prežitie u pacientov vyžadujúcich RRT bolo v malej správe tiež extrémne nízke. V jednej štúdii neprežilo 8 z 9 pacientov, ktorí dostávali RRT (7), zatiaľ čo v inej štúdii neprežilo 10 z 10 pacientov (13).

Na základe súčasných dôkazov je vývoj renálnej dysfunkcie a potreba RRT prediktormi veľmi zlej prognózy a možno ich použiť na posúdenie pravdepodobných výsledkov v klinickom prostredí.

Avšak podľa jednej štúdie bola remisia poškodenia obličiek medzi preživšími bežná: 68 percent pacientov s proteinúriou (111 zo 116) a 44 percent pacientov s hematúriou (44 zo 102) malo po COVID remisiu-19. Negatívne (8). Okrem toho u 18 percent pacientov s AKI (4 z 22) došlo pri sledovaní k úplnému zotaveniu funkcie obličiek s priemernou dobou zotavenia 6 dní (8). Kritické ochorenie bolo negatívnym rizikovým faktorom pre zotavenie AKI, zatiaľ čo vek 60 rokov alebo viac, prednemocničná liečba ACEI/ARB a AKI boli negatívnymi rizikovými faktormi remisie hematúrie (8). Na lepšie pochopenie výsledkov obličiek u pacientov s AKI spojenou s COVID{17}} sú potrebné rozsiahlejšie kohortové štúdie.

pre viac informácií:{0}}