Diabetické ochorenie obličiek u detí a dospievajúcich: Aktualizácia

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Lauren N. Lopez1 · Weijie Wang2 · Lindsey Loomba3 · Maryam Afkarian1 · Lavjay Butani4

Prijaté: 2. júla 2021 / Upravené: 16. októbra 2021 / Prijaté: 18. októbra 2021

© Autor(i) 2021

Výhody púštnej cistanche:veľmi dobré pre funkciu obličiek

Abstraktné

Diabetikobličkychoroba(DKD), s ktorým sa predtým stretávali prevažne u dospelých pacientov, sa rýchlo dostáva do centra pozornosti ako detská morbidita a detská nefrológovia sa s ňou pravdepodobne stretávajú čoraz častejšie. Je to z veľkej časti spôsobené epidémiou obezity a následným nárastom cukrovky 2. typu u detí a dospievajúcich, ako aj agresívnejším fenotypom cukrovky u dnešnej mládeže s rýchlejším úbytkom buniek a rýchlejším rozvojom a progresiou komplikácií súvisiacich s cukrovkou. spolu s nižšou odozvou na liečbu používanú u dospelých. DKD, komplikácia diabetu v koncovom orgáne, je prinajmenšom markerom a pravdepodobnejšie predisponujúcim faktorom rozvoja nepriaznivých kardiovaskulárnych výsledkov a predčasnej úmrtnosti u detí s diabetom. Optimisticky povedané, v súčasnosti je dostupných niekoľko nových terapeutických prístupov na liečbu diabetu u dospelých, ako sú agonisty receptora GLP1, inhibítory SGLT2 a inhibítory DPP4, o ktorých sa tiež ukázalo, že majú priaznivý vplyv na kardiorenálne výsledky. Sľubný je aj úspech veľmi nízkoenergetických diét pri navodení remisie cukrovky u dospelých. Pridanie týchto farmakologických a dietetických prístupov do súboru nástrojov na manažment diabetu a DKD u detí a dospievajúcich však čaká na dôkladné posúdenie ich bezpečnosti a účinnosti v tejto populácii. Tento prehľad načrtáva rozsah diabetu a DKD a nový vývoj, ktorý môže priaznivo ovplyvniť manažment detí a mladých dospelých s diabetom a DKD. Cistanche je veľmi dobrý na funkciu obličiek.

Kľúčové slová Diabetes · Nefropatia · Mikroalbuminúria · Metabolický syndróm

Úvod

2] a pre T2D je paralelný so zvýšením prevalencie obezity. Okrem toho má diabetes v porovnaní s dospelými agresívnejší klinický priebeh u detí a dospievajúcich, ktorý sa vyznačuje tlmenou reakciou na súčasné intervencie [3, 4], ako aj rýchlejšou stratou funkcie -buniek, progresiou inzulínovej rezistencie a rozvojom komplikácií koncových orgánov [5, 6]. V dôsledku toho sa zvyšuje prevalencia diabetickej choroby obličiek (DKD) u detí a dospievajúcich, pričom medzi rokmi 2002 a 2013 stúpla z 1,16 na 3,44 percent [7], najmä u mladých ľudí s T2D, ktorí boli v porovnaní s vekovo zodpovedajúcimi kontrolami zaznamenali 23-násobne vyššie riziko zlyhania obličiek a 39-násobne vyššie riziko dialýzy [8]. Rovnako znepokojujúce je zistenie, že DKD predstavuje podskupinu ľudí s obzvlášť vysokým rizikom kardiovaskulárnych ochorení a predčasnej úmrtnosti [9, 10]. Ako taký, diabetes a jeho komplikácie, najmä DKD, naďalej získavajú čoraz väčší význam pre detských nefrológov. Tu uvádzame najnovšie aktualizácie diagnostiky a manažmentu DKD u detí a dospievajúcich. Cistanche je veľmi dobrý na funkciu obličiek.

Diagnóza

Súčasné klinické markery

Ako pri mnohých iných chronických ochoreniach obličiek (CKD), diagnóza DKD závisí od zmien rýchlosti vylučovania albumínu močom (AER) a rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR). Štrukturálne zmeny charakteristické pre DKD sa pozorujú v biopsiách obličiek už v prvých rokoch po nástupe diabetu [11], ale toto ochorenie zostáva klinicky tiché aspoň prvých 10–15 rokov.

Hyperfiltrácia je definovaná ako GFR 120–150 ml/min/1,73 m2 alebo > 2 štandardné odchýlky nad priemernou normálnou GFR [12], hyperfiltrácia sa uvádza u 25–40 percent mladých ľudí s diabetom [6]. Hyperfiltrácia sa spočiatku pripisovala skorému zvýšeniuobličkyplazmatoka intraglomerulárneho tlaku a predpokladá sa, že je silným prediktorom následnej straty GFR a progresie DKD [13]. Dôkazy podporujúce súvislosť medzi hyperfiltráciou a albuminúriou však boli nedávno spochybnené v T1D aj T2D, pričom boli pozorované v niektorých štúdiách (T1D, T2D [14]), ale nie v iných (T1D [15], T2D [16]). Hyperfiltrácia bola spojená so stratou GFR v T1D [17] aj T2D [14], ale iba jedna štúdia dokumentovala pokles na GFR < 60="" ml/min/1,73="" m2="" [18],="" čo="" ponecháva="" otvorenú="" možnosť,="" že="" pozorovaná="" rýchla="" gfr="" pokles="" bol="" buď="" zvrátením="" skorej="" glomerulárnej="" hyperfiltrácie="" alebo="" regresiou="" na="" priemer.="" dôležité="" je,="" že="" včasná="" hyperfiltrácia="" nebola="" spojená="" s="" väčším="" rizikom="" následnej="" progresie="" na="" odhadovanú="" gfr="">< 60="" ml/min/1,73="" m2="" u="" ľudí="" s="" t1d="" v="" semennom="" teste="" kontroly="" diabetu="" a="" komplikácií/epidemiológie="" intervencií="" a="" komplikácií="" diabetu="" (dcct/edic="" )="" štúdia="" [19].="" ako="" autori="" zdôraznili,="" toto="" pozorovanie="" nie="" je="" v="" rozpore="" s="" experimentálnymi="" údajmi,="" ktoré="" ukazujú="" škodlivý="" účinok="" hyperfiltrácie="" jedného="" nefrónu="" a="" výslednej="" glomerulárnej="" hypertenzie.="" ako="" bude="" diskutované="" neskôr,="" súčasné="" odporúčania="" nepodporujú="" blokádu="" angiotenzínu="" len="" na="" zvládnutie="" hyperfiltrácie.="" cistanche="" je="" veľmi="" dobrý="" na="" funkciu="">

Albuminúria Zvýšenie AER v moči nad normu bolo klasicky opísané ako najskorší príznak DKD. Mikroalbuminúria, definovaná ako AER v moči 30 – 299 mg/deň (alebo pomer albumínu ku kreatinínu v moči 30 – 299 mg/g vo vzorkách bodového moču), sa vyskytuje u 26 percent a 51 percent detí a dospievajúcich po 10 a 19 rokoch cukrovky [20]. Makroalbuminúria, definovaná ako močová AER väčšia alebo rovná 300 mg/deň (alebo pomer albumínu ku kreatinínu v moči väčší alebo rovný 300 mg/g vo vzorkách bodového moču), bola hlásená u 14 percent detí s T1D po medián trvania diabetu 10 rokov [20]. Dôkazy naznačujú, že albuminúria sa vyskytuje skôr a postupuje rýchlejšie u detí a dospievajúcich s T2D [21]. Avšak použitie mikro- alebo makroalbuminúrie ako náhradných markerov pre DKD bolo spochybnené. Účastníci DCCT/EDIC s mikroalbuminúriou mali oveľa vyššiu šancu na regresiu do normoalbuminúrie (10-ročný kumulatívny výskyt 40 percent) ako na progresiu do makroalbuminúrie (28 percent), CKD štádia 3 alebo vyššie (15 percent), resp.zlyhanie obličiek (4 percentá)[22]. Makroalbuminúria bola spojená s väčším rizikom progresie DKD, ale aj táto vyššia úroveň albuminúrie viedla častejšie k normoalbuminúrii (48 percent 10-ročné kumulatívne riziko) ako k progresii do štádia CKD 3 alebo vyššie (32 percent) alebo obličiek zlyhanie (16 percent) [23]. Okrem toho, zatiaľ čo väčšine prípadov straty GFR predchádza albuminúria, u značnej menšiny (24 percent) sa strata GFR vyskytuje bez albuminúrie [24], čo ďalej spochybňuje užitočnosť albuminúrie ako kľúčového prediktora progresie DKD. Napriek týmto výhradám pediatrické smernice odporúčajú každoročný skríning na detekciu albuminúrie pomocou vzorky moču odobranej ráno, počnúc pubertou alebo vo veku 10 rokov (podľa toho, čo nastane skôr), počnúc 5 rokmi po diagnóze T1D a po diagnóze T2D [25, 26] (pozri tabuľku 1).

Strata GFR Odporúča sa tiež sledovať GFR, vypočítanú zo sérového kreatinínu pomocou odhadových rovníc,

Tabuľka 1 Usmernenia pre skríning a kľúčové intervencie u detí a dospievajúcich s diabetom

na začiatku a potom prerušovane, na základe klinického stavu, veku a trvania a liečby diabetu [27]. Všetky existujúce rovnice odhadu GFR sú nedokonalé, najmä u detí a dospievajúcich s T1D au detí s normálnou alebo vyššou než normálnou GFR [28], čo si vyžaduje sériové stanovenia eGFR pomocou konzistentného, ​​veku primeraného a overeného kalkulátora eGFR; pre mládež nad 18 rokov by sa mala použiť kalkulačka eGFR pre dospelých. U detí s GFR < 60="" ml/min/1,73="" m2="" bola="" 4-rovnica="" variabilného="" rizika="" zlyhania="" obličiek="" (vrátane="" veku,="" pohlavia,="" aer="" a="" egfr)="" schopná="" predpovedať="" riziko="" zlyhania="" obličiek="" na="" 1="" až="" 5-="" rok="" podporuje="" význam="" egfr="" a="" albuminúrie="" ako="" prevládajúcich="" determinantov="" rizika="" zlyhania="" obličiek="" u="" detí="" s="" pokročilým="" ckd="" [29].="" táto="" úroveň="" ckd="" sa="" však="" doteraz="" menej="" často="" pozorovala="" u="" pediatrického="" diabetu,="" hoci="" jej="" prevalencia="" môže="" stúpať="" so="" zvýšením="">

Stručne povedané, naše súčasné chápanie trajektórie DKD u detí a dospievajúcich tomu naznačujepokročilé CKD a zlyhanie obličiekvývoj trvá desaťročia po nástupe/diagnostike diabetu, čo znamená, že údaje o prevalencii a časovom priebehu týchto výsledkov pri diabete so začiatkom v detstve sú vo veľkej miere odvodené zo štúdií dospelých [30]. To predstavuje dilemu pre akúkoľvek rigoróznu štúdiu DKD u detí a dospievajúcich, pretože pochopenie akéhokoľvek aspektu DKD (biomarkery, rizikové faktory progresie, odpoveď na intervencie atď.) sa muselo spoliehať na stredné výsledky (napr. albuminúria, hyperfiltrácia) [ 30], ktoré nie sú spoľahlivými náhradami za progresiu DKD, alebo na extrapoláciu zo štúdií u dospelých pacientov s diabetom.

Nové biomarkery

Nedostatok spoľahlivých náhradných markerov progresie DKD počas detstva a dospievania robí identifikáciu nových markerov skorého ochorenia v mladosti ešte kritickejšou ako u dospelých. Väčšina publikovaných štúdií uvádza prierezové asociácie medzi rôznymi biomarkermi proteínov v moči/sére a strednými výsledkami, ako je albuminúria, pričom menší počet štúdií skúmal tieto asociácie pomocou longitudinálnych údajov [31–33]. Zriedkavé štúdie sú pozoruhodné pri obchádzaní spoliehania sa na tieto chybné náhradné markery a skúmaní asociácie medzi domnelými biomarkermi, ako sú konečné produkty plazmatickej pokročilej glykácie [34] alebo plazmatický bradykinín [35] so skorými štrukturálnymi zmenami obličiek v mladosti s T1D. U dospelých sa zistilo, že receptor 1 pre faktor nekrotizujúci nádory v sére (TNFR1) a TNFR2 sú spojené so skorými štrukturálnymi zmenami DKD, ako aj s progresiou DKD [36], čo poukazuje na podiel infammálnych dráh na chorobnom procese. Ďalšie potenciálne biomarkery pre DKD, založené na štúdiách u dospelých, sú lipokalín spojený s močovou neutrofilnou gelatinázou (NGAL), molekula poškodenia obličiek-1 (KIM-1), N-acetyl- -d-glukózaminidáza (NAG) a pečeňový proteín viažuci mastné kyseliny (LFABP). Niekedy označované ako „markery tubulárneho poškodenia obličiek“ sú tieto močové proteíny v niektorých [37] štúdiách spájané s progresiou DKD, ale nie v iných [38] štúdiách. Žiadny z týchto predpokladaných markerov nie je v súčasnosti súčasťou rutinnej klinickej starostlivosti o DKD u dospelých alebo detí.

Monogénne formy cukrovky

Hoci komplexná diskusia na túto tému [39] presahuje rámec nášho rukopisu, stojí za zmienku, že monogénne formy diabetu, ktoré predstavujú neobvyklú skupinu jednogénových porúch charakterizovaných funkčnými defektmi pankreatických buniek, sú čoraz častejšie - uznávaný ako výsledok pokroku v genomickej medicíne. Monogénne formy diabetu zahŕňajú novorodenecký diabetes mellitus, diabetes u mladých ľudí so začiatkom dospelosti a mitochondriálny diabetes, aby sme vymenovali aspoň niektoré. Mutácie vo viac ako 30 rôznych génoch sú spojené s monogénnym diabetom; niektoré z nich majú sprievodnéobličkyanomálie. Povedomie o monogénnych formách diabetu medzi pediatrami je dôležité pre ich skríningové a terapeutické dôsledky, čo umožňuje personalizovanú medicínu. Cistanche je veľmi dobrý na funkciu obličiek.

Akútne poškodenie obličiek spojené s diabetickou ketoacidózou

Nedávno zaznamenaným aspektom trajektórie DKD sú opakujúce sa epizódy akútobličkyzranenie(AKI) a ich príspevok k progresii DKD. Najmä AKI je bežným dôsledkom diabetickej ketoacidózy (DKA), ktorá sa vyskytuje u 43–64 percent pediatrických pacientov s DKA [40]. Rizikové faktory pre AKI spojené s DKA zahŕňajú vyšší vek, vyššiu srdcovú frekvenciu, vyšší dusík močoviny v krvi (BUN), vyššiu koncentráciu sodíka v sére korigovanú na glukózu, vyššiu koncentráciu glukózy a nižšie pH, to všetko pri počiatočnej prezentácii [41]. Okrem toho predchádzajúca epizóda AKI spojená s DKA podstatne zvyšuje riziko následných podobných epizód, čo naznačuje, že riziko AKI sa u detí líši alebo že predchádzajúca epizóda AKI zvyšuje náchylnosť obličiek na následné poškodenie [41]. DKA často predisponuje k AKI depléciou objemu a renálnou hypoperfúziou v dôsledku osmotickej diurézy a príležitostne gastrointestinálnych strát, čo prispieva k prerenálnemu obrazu. Avšak väčšia závažnosť AKI u niektorých detí (2. alebo 3. štádium) naznačuje možnosť, že poškodenie obličiek progredovalo z iba prerenálneho na akútne tubulárne poškodenie [42].

U dospelých s diabetom je AKI spojená s väčším rizikom rozvoja DKD a toto riziko sa zvyšuje s každou epizódou AKI [43]. V porovnaní s dospelými s DKA, ktorí nemajú skúsenosť s AKI, majú tí, ktorí ju majú, rýchlejšiu progresiu DKD, ako aj vyššiu dlhodobú mortalitu [44]. Okrem toho je rýchlosť progresie CKD úmerná závažnosti AKI spojenej s DKA [44]. Mechanizmy, ktoré riadia prechod z AKI na CKD, môžu zahŕňať rozvoj tubulointersticiálnej fibrózy po poškodení proximálnych tubulov, glomerulárnu endoteliálnu dysfunkciu, oxidačný stres, pokračujúci zápal a zastavenie bunkového cyklu [45]. U detí v súčasnosti chýbajú údaje týkajúce sa asociácie medzi AKI spojenou s DKA a progresiou DKD. Cistanche je veľmi dobrý na funkciu obličiek.

Zvládanie

Riešenie rizikových faktorov, ktoré podporujú rozvoj DKD

Kľúčová štúdia DCCT/EDIC zdôraznila hyperglykémiu ako primárny kauzálny mechanizmus komplikácií súvisiacich s diabetom u detí a dospievajúcich na základe zníženia mikrovaskulárnych komplikácií intenzívnou liečbou diabetu u 195 účastníkov DCCT, ktorí boli vo veku 13–17 rokov, podobne ako zaznamenané v celej kohorte [46]. Na základe tejto štúdie bol cieľ HbA1c stanovený na < 7.0–7,5="" percent="" pre="" pacientov="" s="" t1d="" a="" t2d="" národnými="" a="" medzinárodnými="" spoločnosťami="" [25,="" 26].="" pri="" určovaní="" cieľových="" hodnôt="" glykémie="" pri="" liečbe="" cukrovky="" však="" stojí="" za="" zmienku="" jedna="" úvaha.="" niekoľko="" veľkých="" observačných="" štúdií="" zistilo,="" že="" glykemický="" prah="" s="" najnižším="" rizikom="" komplikácií="" na="" koncových="" orgánoch="" bol="" pri="" najnižšom="" hba1c="" 5.0–5,5="" percenta="" [47,="" 48].="" zatiaľ="" čo="" zníženie="" hba1c="" na="" 7="" percent="" viedlo="" k="" zníženiu="" komplikácií="" [49],="" žiadna="" intervenčná="" štúdia="" nepreukázala="" zlepšenie="" klinických="" výsledkov="" znížením="" hba1c="" pod="" 7="" (napr.="" vadt="" [50],="" advance="" [51]).="" a="" niektoré="" preukázali="" poškodenie="" (accord="" [52]).="" vysvetlením="" tejto="" zjavnej="" dichotómie="" medzi="" observačnými="" a="" intervenčnými="" štúdiami="" môže="" byť="" to,="" že="" optimálny="" glykemický="" cieľ="" je="" určený="" rovnováhou="" medzi="" prínosmi="" a="" rizikami="" pre="" daný="" zásah.="" zatiaľ="" čo="" prirodzene="" sa="" vyskytujúci="" hba1c="" 5,0="" –="" 5,5="" percenta="" môže="" byť="" spojený="" s="" najnižším="" rizikom="" komplikácií,="" keď="" sa="" hba1c="" posunie="" zo="" 7="" na="" 5,5="" percent="" pomocou="" intenzívnejšej="" liečby="" cukrovky,="" tieto="" vyššie="" riziká="" (napr.="" hypoglykémia,="" prírastok="" hmotnosti)="" môžu="" negovať="" akýkoľvek="" klinický="" profituje="" z="" nižšej="" prahovej="" hodnoty="" hba1c.="" na="" druhej="" strane,="" použitie="" liečebných="" postupov,="" ktoré="" majú="" nižšie="" riziko,="" ako="" je="" hypoglykémia="" (napr.="" metformín="" alebo="" inhibítory="" sglt2)="" zamerané="" na="" nižší="" prah="" hba1c,="" môže="" byť="" žiaduce="" na="" dosiahnutie="" lepších="" výsledkov.="" optimálny="" glykemický="" cieľ="" ako="" taký="" pravdepodobne="" nie="" je="" pevný="" prah,="" ale="" ten,="" ktorý="" sa="" mení="" na="" základe="" rovnováhy="" medzi="" rizikom="" a="" prínosom="" každého="" konkrétneho="" zásahu="" použitého="" na="" dosiahnutie="" tohto="" glykemického="" prahu.="" tabuľka="" 1="" uvádza="" odporúčané="" usmernenia="" pre="" manažment="" detí="" a="" dospievajúcich="" s="" t1d="" a="" t2d.="" inzulínová="" rezistencia="" (ir),="" ktorá="" bola="" predtým="" črtou="" t2d,="" ale="" čoraz="" viac="" prevládala="" v="" t1d="" aj="" t2d,="" bola="" silne="" spojená="" s="" rozvojom="" dkd.="" ir="" môže="" iniciovať="" poškodenie="" obličiek="" nezávisle="" od="" [53]="" a="" dokonca="" aj="" pred="" progresiou="" do="" [54]="" úprimnej="" hyperglykémie.="" je="" dobre="" známe,="" že="" ir="" sa="" zvyšuje="" rastom="" a="" hormonálnymi="" zmenami,="" ktoré="" sa="" vyskytujú="" počas="" puberty.="" napríklad="" ir="" je="" prominentná="" u="" adolescentov="" s="" t1d="" aj="" pri="" absencii="" adipozity="" [55].="" nárast="" obezity="" v="" mladosti="" sa="" ďalej="" pridal="" k="" zvýšeniu="" ir="" vyvolanému="" pubertou,="" čo="" malo="" za="" následok="" rýchlu="" progresiu="" ir="" do="" diabetu="" v="" tejto="" populácii,="" ako="" ukázali="" štúdie="" today="" [56]="" a="" rise="" [57].="" cistanche="" je="" veľmi="" dobrý="" na="" funkciu="">

Hypertenzia, dobre zavedený rizikový faktor pre rozvoj DKD [58], sa rýchlo zvyšuje u mladých ľudí s diabetom, najmä T2D [56]. Tento nárast nie je ovplyvnený glykemickou kontrolou a vyžaduje si viaceré lieky u značnej časti pacientov, čo naznačuje, že obezita a diabetes významne prispievajú k hypertenzii rezistentnej na liečbu [56]. Súčasné odporúčania [59] odporúčajú na liečbu hypertenzie (TK > 95. percentil) urýchlene začať farmakoterapiu spolu s opatreniami v oblasti životného štýlu. Odporúčania tiež sú, že liekmi prvej línie u ľudí s diabetom sú inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACEis) alebo blokátory receptorov angiotenzínu (ARB), po poskytnutí poradenstva v oblasti reprodukcie ženám vo fertilnom veku. Cieľový TK u všetkých pacientov by mal byť nižší ako 90. percentil. Vo všeobecnosti je však hypertenzia u detí často nedostatočne diagnostikovaná, čo z nej robí kritický cieľ výskumu a inovácií na zlepšenie rozpoznávania tohto dôležitého rizikového faktora DKD.

Sérová kyselina močová (SUA) sa dlho považovala za pravdepodobný kauzálny rizikový faktor DKD u dospelých aj dospievajúcich [60]. Okrem toho, redukcia SUA v malých klinických štúdiách bola spojená s pomalším poklesom GFR u pacientov s CKD [61], čo vyvolalo nádej, že zacielenie na SUA môže priniesť novú stratégiu na spomalenie progresie DKD. Bohužiaľ, dve nedávne klinické štúdie zamerané na zníženie SUA s alopurinolom (PERL [62]) a febuxostatom (FEATHER [63]) nepreukázali žiadny vplyv na progresiu DKD/CKD. Cistanche je veľmi dobrý na funkciu obličiek.

Zásahy do stravy a životného štýlu

Súčasné štandardy starostlivosti zahŕňajú vzdelávanie v oblasti stravovania, napr. počítanie sacharidov, sledovanie kalórií a konzumáciu potravín s nízkym glykemickým indexom [25] a podporu zvýšenej fyzickej aktivity, čo všetko súvisí so zlepšenou kontrolou glykémie [64]. Tieto stratégie však majú naďalej obmedzený úspech. Napríklad iba 20 percent a 30 percent adolescentov s T2D obmedzuje potraviny s vysokým obsahom tuku a používa počítanie sacharidov [64]. Diétne odporúčania pre mládež musia tiež brať do úvahy vysokú prevalenciu poruchového stravovacieho správania u mládeže s diabetom [65], ktorá je sama osebe spojená s horšou glykemickou kontrolou a väčšími nepriaznivými výsledkami. Usmernenia American Diabetes Association (ADA) tiež odporúčajú kontrolu hmotnosti, najmä u mladých ľudí s T2D [25]. Intenzívne intervenčné programy v oblasti životného štýlu, ktoré kombinujú ciele diéty a cvičenia, však doteraz neboli úspešné pri podpore významného úbytku hmotnosti alebo zlepšenia kontroly glykémie u adolescentov s T2D [66].

Nedávno pozoruhodný úspech DiRECT (Diabetes Remission Clinical Trial) znovu podnietil záujem o diétny prístup k liečbe cukrovky, najmä s použitím veľmi nízkoenergetických diét (VLED). Obézni dospelí s nedávnym nástupom T2D, kŕmení veľmi nízkokalorickou (825–835 kcal/deň) diétou nahrádzajúcou jedlo počas 3–5 mesiacov, po ktorej nasledovalo štruktúrované opätovné zavedenie jedla a mesačná podpora, dosiahli ohromujúcu 46-percentnú mieru remisie diabetu po 12 mesiacoch s poklesom miery remisie na 36 percent po 24 mesiacoch [67]. Zatiaľ čo tieto výsledky vyvolali významné vzrušenie, ako aj odporúčanie na používanie VLED v niektorých populáciách pacientov, ich bezpečnosť a účinnosť u dospievajúcich neboli doteraz dobre preskúmané. Nedávny systematický prehľad a metaanalýza VLED u detí a dospievajúcich preukázala úbytok hmotnosti a zlepšenie kardio-metabolických výsledkov s niekoľkými výhradami [68]: Bezpečnosť VLED nebolo možné posúdiť, pretože nežiaduce udalosti neboli vo väčšine analyzovaných štúdií dostatočne opísané. Okrem toho, z 24 identifikovaných štúdií boli od roku 2000 publikované iba štyri, iba dve boli randomizované kontrolované štúdie a iba dve sa zameriavali na pacientov s diagnózou T2D [68]. Ako také, napriek ich potenciálnym dlhodobým prínosom, zahrnutie LED do súčasného manažmentu diabetu u detí a dospievajúcich čaká na podporu väčších a kontrolovaných štúdií a v súčasnosti sa nedá odporučiť kvôli potenciálu nepriaznivých účinkov v tejto vysoko zraniteľnej populáciu, kde rast a úvahy o neurovývoji sú nanajvýš dôležité. Cistanche je veľmi dobrý na funkciu obličiek.

Farmakologický manažment

Za posledných niekoľko desaťročí došlo k významnému pokroku vo farmakologickej liečbe dospelých s diabetom [69, 70]. V USA bolo schválených niekoľko liekov na zníženie glukózy z troch nových tried na použitie u dospelých pacientov s diabetom: agonisty receptora glukagónu podobného peptidu-1 (GLP1), inhibítory dipeptidylpeptidázy-4 (DPP4), a inhibítory sodno-glukózového kotransportéra-2 (SGLT2) [71], z ktorých mnohé majú priaznivé účinky naobličkyvýsledky[69]. Deti a dospievajúci s diabetom však ešte nemajú prospech z týchto pokrokov, keďže primárna liečba diabetu u detí je obmedzená na metformín a inzulín [72]. Zatiaľ čo metformín je účinným činidlom znižujúcim hladinu glukózy bez rizika hypoglykémie, nezachováva v podstate funkciu buniek, takže časom sa funkcia glykémie u pacientov zhoršuje. Napriek skorým obavám súvisiacim so súvislosťou medzi metformínom a laktátovou acidózou u pacientov s CKD, údaje na podporu tejto komplikácie boli nekonzistentné, takže FDA revidovala svoje varovanie týkajúce sa používania metformínu u pacientov s CKD, ktorí majú eGFR > 45 ml/min. na 1,73 m2; pri poklese eGFR je potrebná úprava dávky av súčasnosti neexistujú žiadne údaje o bezpečnosti používania metformínu u pacientov s eGFR < 30="" ml/min="" na="" 1,73="" m2="" alebo="" u="" dialyzovaných="" pacientov="" [73].="" doteraz="" bol="" pre="" deti="" a="" dospievajúcich="" schválený="" iba="" jeden="" nový="" liek,="" agonista="" receptora="" glp1.="" vzhľadom="" na="" rastúcu="" prevalenciu="" diabetu,="" ako="" aj="" dkd="" [7,="" 8]="" u="" detí="" a="" dospievajúcich,="" zvýšenie="" celoživotných="" nepriaznivých="" výsledkov="" a="" predčasnej="" úmrtnosti="" v="" tejto="" populácii="" a="" priaznivé="" účinky="" niektorých="" nových="" liekov="" na="" cukrovku="" na="" nepriaznivé="" kardiovaskulárne="" výsledky="" u="" dospelých="" je="" dôležité="" uprednostniť="" štúdie="" potrebné="" na="" poskytnutie="" údajov="" o="" bezpečnosti="" a="" účinnosti="" týchto="" látok="" u="" detí="" a="" dospievajúcich.="" súčasné="" obmedzené="" a="" malé="" pediatrické="" štúdie="" týchto="" látok="" sa="" uskutočňovali="" iba="" v="" súlade="" s="" pediatrickým="" pravidlom,="" mandátom="" fda,="" že="" všetky="" lieky="" schválené="" na="" použitie="" u="" dospelých="" musia="" prejsť="" testovaním="" bezpečnosti="" a="" účinnosti="" u="" pediatrických="" pacientov.="" počty="" pediatrických="" účastníkov="" ako="" také="" sú="" nepatrné="" (menej="" ako="" alebo="" rovné="">

(Tabuľky 2 a 3), v ostrom kontraste s príslušnými skúškami pre dospelých, do ktorých boli zaradené tisíce účastníkov. Okrem toho len málo výsledkov z týchto pediatrických štúdií bolo publikovaných v recenzovaných časopisoch.

Agonisty receptora GLP1 pre agonisty receptora T2D GLP1 napodobňujú inkretínový systém stimuláciou sekrécie inzulínu závislou od glukózy, inhibíciou sekrécie glukagónu a vyprázdňovania žalúdka a potláčaním chuti do jedla, čo vedie k zníženiu hladín glukózy v krvi [85] a k určitému úbytku hmotnosti. Použitie agonistov GLP1 receptora je spojené so 17-percentným znížením rizika zložených obličkových výsledkov vrátane makroalbuminúrie, zníženého eGFR, progresie na dialýzu alebo úmrtia z obličkových príčin bez zvýšenia výskytu hypoglykémie [85]. Za posledných 5–10 rokov bolo v USA schválených šesť agonistov receptora GLP1 na liečbu T2D u dospelých; iba jeden (liraglutid) bol schválený na použitie u pacientov vo veku 10 rokov alebo viac s T2D. Malá 5-týždňová štúdia s eskaláciou dávky u mládeže ukázala, že liraglutid mal podobný farmakokinetický profil ako u dospelých bez závažných nežiaducich účinkov v tomto krátkom období sledovania [77]. Ukázalo sa tiež, že zlepšuje kontrolu glykémie u mládeže s T2D v spojení s metformínom [76], čo viedlo k schváleniu FDA v júni 2019. Štúdia Evaluation of Liraglutide in Pediatrics with Diabetes (ELLIPSE) u prevažne bielych, obéznych adolescentov s T2D ukázala že pridanie liraglutidu k metformínu zlepšilo kontrolu glykémie [76]. 3-mesačná štúdia skúmajúca účinnosť liraglutidu u 100 černošských mladých ľudí a mladých dospelých s T2D (NCT02960659) má byť dokončená do konca roka 2022. Stojí za zmienku, že schválenie liraglutidu u detí a dospievajúcich FDA je založené na dvoch štúdie zahŕňajúce celkovo 156 účastníkov, na rozdiel od štúdií dospelých s tisíckami účastníkov (napr. n=9,340 pre liraglutid v LEADER).

Agonisty receptora GLP1 pre T1D Na použitie u detí s T1D nie sú schválené žiadne agonisty receptora GLP1. Štúdie, ktoré boli doteraz ukončené, aj to, ktoré práve prebieha, sú všetky malé (< 40="" participants)="" and="" have="" largely="" remained="" unpublished="" (table="" 2).="" cistanche="" is="" very="" good="" for="" kidney="">

Inhibítory DPP4 pre T2D Podobne ako agonisty receptora GLP1, aj inhibítory DPP4 pôsobia na inkretínový systém. Inhibítory DPP4 však pôsobia tak, že zabraňujú degradácii inkretínov inhibíciou enzýmu DPP4 [86]. To vedie k zvýšeniu postprandiálneho GLP1, ktorý stimuluje sekréciu inzulínu a znižuje koncentráciu glukózy v plazme. Na rozdiel od agonistov receptora GLP1, inhibítory DPP4 neovplyvňujú chuť do jedla ani vyprázdňovanie žalúdka a podávajú sa skôr perorálne než subkutánnou cestou [86]. Inhibítory DPP4 poskytujú účinnú kontrolu glykémie u pacientov s T2D, ale neprinášajú kardiovaskulárnu ochranu a potenciálne výhodyobličkyvýsledkysú kontroverzné [87]. Žiadna zatiaľ nebola schválená na použitie u detí alebo dospievajúcich.

Zníženie priemerného HbA1c závislé od dávky sa zaznamenalo v malej 12-týždňovej štúdii s linagliptínom, inhibítorom DPP4, u 37 dospievajúcich s T2D v porovnaní s placebom, ale tento rozdiel nebol štatisticky významný. V intervenčnej skupine sa nevyskytli žiadne závažné nežiaduce udalosti [80]. Prebiehajúca štúdia DINAMO (NCT03429543) v súčasnosti hodnotí dlhodobú bezpečnosť a účinnosť linagliptínu raz denne počas 52 týždňov a odhaduje sa, že bude dokončená v roku 2023. Cieľom štúdie je zaradiť 186 účastníkov vo veku 10–17 rokov s T2D a BMI Väčšie alebo rovné 85. percentilu pre vek a pohlavie, ktorí budú randomizovaní v pomere 1:1:1 k placebu, linagliptínu alebo empagliflozínu (podrobnejšie diskutované nižšie).

Podobne štúdie s inými inhibítormi DPP4 nepreukázali štatisticky významné zlepšenie HbA1c. Žiadna z týchto štúdií nebola zverejnená, pravdepodobne kvôli veľmi malej veľkosti populácie. Prebiehajú ďalšie väčšie skúšky (tabuľka 3).

Inhibítory DPP4 pre T1D Aj u dospelých sú inhibítory DPP4 v súčasnosti schválené len na liečbu T2D, zatiaľ čo ich účinnosť u dospelých s T1D sa skúma [88]. U dospievajúcich s T1D neviedol inhibítor DPP4 sitagliptín k signifikantnému zlepšeniu 2-h c-peptidovej odpovede po stimulácii jedlom [75]. Ďalšia štúdia (NCT01718093) u 21 dospievajúcich, ktorá skúmala účinky na znižovanie glukózy pridaním sitagliptínu, metformínu alebo oboch k inzulínovému režimu, bola dokončená v roku 2015, ale výsledky ešte neboli hlásené. Cistanche je veľmi dobrý na funkciu obličiek.

Inhibítory SGLT2 pre T2D Inhibítory SGLT2 blokujú spätné vychytávanie sodíka a glukózy v proximálnych tubulochobličkyčo vedie k zvýšenému vylučovaniu sodíka a glukózy močom, čo vedie k zlepšeniu metabolických a hemodynamických parametrov, vrátane hyperglykémie, telesnej hmotnosti, adipozity a TK [89]. Okrem toho sa ukázalo, že inhibítory SGLT2 zmierňujú renálnu hyperfiltráciu u pacientov s diabetom ovplyvnením tubulárno-glomerulárnych spätnoväzbových mechanizmov. Kardiorenálne prínosy inhibítorov SGLT2 u dospelých boli dobre preukázané v špecializovaných štúdiách kardiovaskulárnych výsledkov. Existujú aj údaje, ktoré ukazujú, že inhibítory SGLT2 významne znižujú riziko nežiaducich účinkov na obličky, ako je trvalý pokles eGFR, potreba dialýzy alebo úmrtie na obličky u dospelých [90, 91]. Inhibítory SGLT2 sú spojené so zvýšeným rizikom genitálnych infekcií [90, 91]. V poslednom desaťročí boli v USA schválené štyri inhibítory SGLT2 pre dospelých s T2D a sú vysoko odporúčané pre pacientov s T2D aochorenie obličiekk spomaleniu progresie k dialýze [71]; avšak žiadny inhibítor SGLT2 nebol schválený na použitie u dospievajúcich.

Jedna štúdia (NCT02725593) hodnotila účinnosť dapagliflozínu, inhibítora SGLT2, v porovnaní s placebom pri znižovaní priemerného HbA1c u 72 dospievajúcich a mladých dospelých. Pokiaľ je nám známe, výsledky pokusov neboli publikované v recenzovanom časopise. Údaje predložené na Clinictrials.gov však naznačujú, že medzi dapagliflozínom a placebom nebol významný rozdiel v zmene HbA1c alebo glukózy v plazme nalačno od východiskovej hodnoty do 24. týždňa. Ďalšia štúdia hodnotila farmakokinetické a farmakodynamické profily rôznych dávok empagliflozínu, iného inhibítora SGLT2, u 27 dospievajúcich (priemerný vek 14,1 roka) a zistila priemerný pokles plazmatickej glukózy nalačno, od dávky závislé zvýšenie vylučovania glukózy močom a žiadne závažné nežiaduce udalosti [83]. Cistanche je veľmi dobrý na funkciu obličiek.

Štúdie fázy 3 s dapagliflozínom (NCT03199053) a empagliflozínom (NCT03429543) u detí a dospievajúcich pokračujú a ich ukončenie sa odhaduje na rok 2023. Obe štúdie majú podobný dizajn, pričom sa náhodne randomizuje 243 a 186 účastníkov, v uvedenom poradí, 1:1:1 na placebo, inhibítor SGLT2 (dapagliflozín alebo empaglifozín) alebo inhibítor DPP4 (saxagliptín alebo linagliptín). Obe štúdie budú hodnotiť účinnosť zmeny HbA1c oproti východiskovej hodnote v 26. týždni a budú pokračovať v sledovaní účastníkov do 52. týždňa. Niekoľko ďalších inhibítorov SGLT2 je v súčasnosti v rôznych fázach klinických štúdií u dospelých a dospievajúcich s T2D (tabuľka 3).

Inhibítory SGLT2 pre T1D V súčasnosti sú inhibítory SGLT2 schválené len na použitie u dospelých s T2D, ale ich účinnosť pri liečbe T1D sa v súčasnosti skúma [88]. Iba jedna štúdia v súčasnosti skúma použitie inhibítora SGLT2 u dospievajúcich (NCT04333823), a najmä je to jediná štúdia s novým liekom na diabetes u dospievajúcich ssúvisiace s obličkami primárny výsledok. Štúdia o liečbe diabetu 1. typu u adolescentov pomocou SGLT2i pre hyperglykémiu a hyperfiltráciu (ATTEMPT) plánuje získať 100 dospievajúcich (vo veku 12–18 rokov) s T1D aspoň na 1 rok; účastníci budú randomizovaní tak, aby dostávali dapagliflozín alebo placebo raz denne počas 16 týždňov. Primárnym výsledným meradlom štúdie je zmena nameranej GFR od východiskovej hodnoty do 16. týždňa s cieľom porozumieť fyziologickým účinkom inhibície SGLT-2 na komplikácie diabetu so skorým nástupom u mládeže. Odhaduje sa, že táto štúdia bude dokončená v roku 2023.

Chirurgická intervencia

Bariatrická chirurgia má hlboké, rýchle a dlhotrvajúce účinky na zlepšenie úbytku hmotnosti, kardiovaskulárnych rizikových faktorov a kontroly glykémie u dospelých s T2D, čo vedie k remisii diabetu u viac ako polovice všetkých pacientov po 2 rokoch [92]; operácia tiež preukázala zníženie výskytu albuminúrie a spomalenie progresie DKD [93]. Cistanche je veľmi dobrý na funkciu obličiek.

Bariatrická chirurgia sa stáva akceptovanejšou možnosťou liečby morbídne obéznej mládeže. Do štúdie Teen-Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (Teen-LABS) bolo zaradených 242 adolescentov podstupujúcich bariatrickú operáciu v prospektívnej observačnej štúdii [94]. Najčastejším chirurgickým zákrokom bol Roux-en-Y bypass žalúdka (66,5 percenta), nasledovala sleeve gastrektómia (27,7 percenta) a nastaviteľná bandáž žalúdka (5,8 percenta). Teen-LABS preukázali, že bariatrická chirurgia viedla k významnému zníženiu BMI do 6 mesiacov a že tento úbytok hmotnosti sa udržal po 3 rokoch. Toto bolo spojené s významným zlepšením eGFR a albuminúrie po 3 rokoch [94]. Sekundárna analýza zistila, že dospievajúci mali o 27 percent vyššiu pravdepodobnosť dosiahnutia remisie T2D ako dospelí a o 51 percent vyššiu pravdepodobnosť dosiahnutia remisie hypertenzie ako dospelí 5 rokov po bariatrickej operácii [95].

Ďalšie dôkazy naznačujú, že bariatrická chirurgia má väčšie výhody v porovnaní so súčasným štandardným životným štýlom a farmakologickými možnosťami pre dospievajúcich s T2D. Sekundárna analýza porovnávala chirurgický vs. medicínsky manažment T2D u adolescentov porovnávaním 30 účastníkov Teen-LAB v čase operácie so 63 dospievajúcimi zo štúdie TODAY. Účastníci boli porovnaní podľa veku, pohlavia, rasy/etnického pôvodu a základného BMI, bez ohľadu na liečebnú skupinu TODAY. Po 5 rokoch sledovania mali účastníci Teen-LABS nižšie BMI, priemerné HbA1c, priemerné triglyceridy a zlepšenú inzulínovú senzitivitu, kým TODAY účastníci mali vyššie BMI, HbA1c a triglyceridy a zhoršenú inzulínovú senzitivitu [96]. Lekársky manažment T2D u adolescentov bol tiež spojený s horšímobličkyvýsledky. Po 5 rokoch sledovania mali účastníci TODAY 27-násobne vyššie šance na zvýšenie AER v moči v porovnaní s účastníkmi Teen-LABS. Žiadne randomizované kontrolované štúdie však neuskutočnili priame porovnanie účinnosti a bezpečnosti chirurgického zákroku s nechirurgickými konvenčnými možnosťami liečby, a preto je potrebné rozhodnutie o chirurgickej intervencii individualizovať a prispôsobiť jedinečným potrebám pacienta a dostupné odborné znalosti v liečebnom ústave. Okrem toho by chirurgické zákroky v tejto mladej populácii vyžadovali dôkladné vyhodnotenie ich rizík vs. prínosov počas oveľa dlhšieho sledovania. Vo všeobecnosti pokyny používané ako indikácia pre metabolickú chirurgiu u adolescentov zahŕňajú BMI > 35 kg/m2 s komorbiditami alebo BMI > 40 kg/m2 s alebo bez komorbidít.

Prechod starostlivosti

Obdobie prechodu z pediatrickej na dospelú starostlivosť je spojené so zhoršením glykemickej kontroly; zvýšený výskyt akútnych komplikácií; psychosociálne, emocionálne a behaviorálne problémy; a vznik chronických komplikácií [97, 98]. Navyše, proces prechodu z pediatrickej starostlivosti na dospelých môže viesť k fragmentácii poskytovania zdravotnej starostlivosti, čo môže nepriaznivo ovplyvniť kvalitu, náklady a výsledky zdravotnej starostlivosti [99].

Smernice ADA odporúčajú, aby poskytovatelia pripravovali mládež na prechod na zdravotnú starostlivosť pre dospelých v ranej adolescencii a najneskôr 1 rok predtým, ako dôjde k prechodu [25, 98]. Počas tohto obdobia by mali poskytovatelia starostlivosti o diabetes u detí aj dospelých poskytovať podporu a zdroje pre prechodnú mládež. Vzhľadom na rôznorodosť medzi mladými ľuďmi pri získavaní nezávislosti a riadení logistických aj medicínskych aspektov starostlivosti o cukrovku, formálny prenos starostlivosti by sa mal uskutočniť len vtedy, keď to pacient a poskytovateľ považujú za vhodné. Cistanche je veľmi dobrý pre funkciu obličiek.

Stratégie na lepšiu prípravu mládeže na prechod zahŕňajú priame zameranie sa na zručnosti v oblasti samoriadenia diabetu pre vznikajúceho dospelého s postupným presunom zodpovednosti za starostlivosť o diabetes na dospievajúceho z rodiča alebo opatrovníka, zdieľanie informácií o rozdieloch medzi pediatrom a dospelým. poskytovateľov v ich prístupoch k starostlivosti a vzdelávaniu o možnostiach zdravotného poistenia a o tom, ako zachovať krytie. V ideálnom prípade by mal pacient a budúci poskytovateľ diabetu dostať aj písomné zhrnutie všetkých faktorov súvisiacich s manažmentom diabetu pacienta [98]. Viac podrobností nájdete v správe ADA Transitions Workgroup [98]. Zatiaľ čo v súčasnosti existujú obmedzené stratégie na optimálny prechod starostlivosti o mládež s diabetom založené na dôkazoch, táto oblasť je veľmi dôležitá a venuje sa jej zvýšená pozornosť; Dúfame, že výsledky klinických skúšok, ako je „Hodnotenie inovácií v prechode od pediatrickej starostlivosti k starostlivosti o dospelých – Skúška prechodu na navigátor“ (NCT03342495), pomôžu poskytnúť rámec, ktorý umožní poskytovanie hladšej a kvalitnej starostlivosti. k takejto mládeži. Cistanche je veľmi dobrý na funkciu obličiek.

Závery

Stručne povedané, s cukrovkou a DKD sa čoraz častejšie stretávame u detí a dospievajúcich. Zároveň sa zvýšilo aj naše chápanie patofyziológie ochorenia, ako aj armamentárium terapeutických stratégií, ktoré máme k dispozícii. Najsľubnejšie sú tri nové triedy mediácií, ktoré sa doteraz vo veľkej miere študovali u dospelých pacientov: agonisty receptora GLP1, inhibítory DPP4 a inhibítory SGLT2, ako aj diétne prístupy na zvrátenie cukrovky a s ňou spojených komplikácií (napr. LED). Mnohé z týchto zásahov majú potenciál znížiť poškodenie koncových orgánov. Vzhľadom na rastúcu prevalenciu cukrovky u detí a mladých dospelých a agresívnejší fenotyp cukrovky v tejto vysoko zraniteľnej populácii je načase preorientovať naše úsilie a zdroje na túto oblasť vykonaním väčších a prísnejších klinických skúšok týchto nových terapeutických látok v deti a mládež s cukrovkou. Cistanche je veľmi dobrý na funkciu obličiek.

Kľúčové súhrnné body

(1) Výskyt cukrovky, najmä cukrovky 2. typu, a jej komplikácií u detí a dospievajúcich stúpa, čo neúmerne postihuje rasovo-etnické menšiny.

(2) Základný kameň v prevencii diabetikovochorenie obličiekje optimálna kontrola glykémie spolu so skríningom a manažmentom hypertenzie a albuminúrie.

(3) Ukázalo sa, že agonisty receptora GLP1 v spojení s metformínom majú priaznivý účinok pri znižovaní výskytu nežiaducichobličkyvýsledky a sú teraz schválené na použitie u starších detí s cukrovkou 2. typu.

(4) Zatiaľ čo mnoho nových terapií bolo študovaných a schválených na použitie u dospelých s cukrovkou a cukrovkouochorenie obličiekpri vykonávaní klinických skúšok u detí a mladých dospelých sa nedosiahol dostatočný pokrok.

2. Ktorá z nasledujúcich možností odráža kumulatívny výskyt 5. štádia CKD u pediatrických pacientov s T1D 30 rokov po nástupe ochorenia?

<>

10-25 percent

25-30 percent

>30 percent

3. Kedy by sa mal začať skríning albuminúrie u detí a dospievajúcich s T2D?

a) V čase diagnózy

b) Po 1 roku od diagnózy

c) Po 5 rokoch diagnózy

d) Keď je prvýkrát diagnostikovaná diabetická retinopatia

4. Ktoré z nasledujúcich tvrdení o vývoji AKI počas DKA je pravdivé?

a) AKI je zriedkavý výskyt u detí s DKA.

b) Najčastejšou príčinou AKI pri DKA je nefrotoxická ATN.

c) Dospelí s DKA, u ktorých sa vyvinie AKI, majú rýchlejšiu progresiu DKD.

d) Nižší vek je spojený s vyšším rizikom rozvoja AKI u detí s DKA.

5. Ktorý z nasledujúcich je najvýznamnejší rizikový faktor spojený so vznikom DKD u pacientov s diabetom?

Hypertenzia

b) Inzulínová rezistencia

c) Sérová kyselina močová

Hyperglykémia

Otázky s možnosťou výberu z viacerých odpovedí

1. Ktoré z nasledujúcich tvrdení presne popisuje vzťah medzi albuminúriou a progresiou DKD?

a) Progresii DKD všeobecne predchádza rozvoj albuminúrie.

b) Väčšina pediatrických pacientov s mikroalbuminúriou progreduje do makroalbuminúrie.

c) Makroalbuminúria je spojená s vyšším rizikom progresívneho CKD.

d) Makroalbuminúria vždy progreduje do pokročilého CKD.

Cistanche je veľmi dobrý na funkciu obličiek.

vyhlásenia

Konflikt záujmov Autori nedeklarujú žiadne konkurenčné záujmy.

Otvorený prístup Tento článok je licencovaný na základe Creative Commons Attribution 4.{1}} Medzinárodná licencia, ktorá povoľuje používanie, zdieľanie, adaptáciu, distribúciu a reprodukciu na akomkoľvek médiu alebo formáte, ak uvediete pôvodného autora (s) a zdroj, uveďte odkaz na licenciu Creative Commons a uveďte, či boli vykonané zmeny. Obrázky alebo iný materiál tretích strán v tomto článku sú zahrnuté v licencii Creative Commons článku, pokiaľ nie je uvedené inak v úverovom limite k materiálu. Ak materiál nie je zahrnutý v licencii Creative Commons k článku a vaše zamýšľané použitie nie je povolené zákonnými predpismi alebo prekračuje povolené použitie, budete musieť získať povolenie priamo od držiteľa autorských práv. Ak chcete zobraziť kópiu tejto licencie, navštívte stránku http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.Cistanche je veľmi dobrý na funkciu obličiek.