Kvalita starostlivosti o akútne ochorenie obličiek: súčasné medzery vo vedomostiach a budúce smery

Kathleen D. Liu^1,2, Lui G. Forni³, Michael Heung4, a kol

Akútne poškodenie obličiek (AKI) aakútne ochorenie obličiek (AKD) sú bežnými komplikáciami u hospitalizovaných pacientov a sú spojené s nepriaznivými následkami. Hoci konsenzuálne usmernenia zlepšili starostlivosť o pacientov sAKIaAKDusmernenie týkajúce sa metrík kvality v starostlivosti o pacientov po epizódeAKIaleboAKDje obmedzený. Napríklad len málo pacientov absolvuje následné laboratórne vyšetrenie funkcie obličiek alebo poAKIaleboAKDstarostlivosť prostredníctvom nefrológie alebo iných poskytovateľov. Nedávno Iniciatíva pre kvalitu akútnych chorôb vypracovala konsenzus týkajúci sa cieľov zlepšenia kvality pre pacientov sAKIaleboAKDšpecificky zdôrazňujúce úsilie týkajúce sa kvality a bezpečnosti starostlivosti po prepustení z nemocnice po epizóde chorobyAKIaleboAKD. Cieľom je použiť tieto opatrenia na identifikáciu príležitostí na zlepšenie, ktoré pozitívne ovplyvnia výsledky. Odporúčame, aby systémy zdravotnej starostlivosti kvantifikovali podiel pacientov, ktorí potrebujú a skutočne dostávajú následnú starostlivosť po indexeAKIaleboAKDhospitalizácia. Intenzita a vhodnosť následnej starostlivosti by mala závisieť od charakteristík pacienta, závažnosti, trvania a priebehuAKIzAKDa mali by sa vyvíjať, keď sa objavia usmernenia založené na dôkazoch. Indikátory kvality pre prepustených pacientov s potrebou dialýzyAKIaleboAKDby mali byť odlišné od opatrení v konečnom štádiu ochorenia obličiek. Okrem toho by mali existovať špecifické ukazovatele kvality pre tých, ktorí ešte potrebujú dialýzu v ambulantnom prostredíAKIaleboAKD. Vzhľadom na obmedzené predchádzajúce údaje, ktorými sa riadi starostlivosť o pacientov po epizóde AKI alebo AKD, existuje dostatok príležitostí na stanovenie kvalitatívnych opatrení a potenciálne zlepšenie starostlivosti o pacienta a výsledkov. Tento prehľad poskytne špecifické usmernenie založené na dôkazoch a názoroch odborníkov pre starostlivosť o pacientov sAKIaleboAKDpo prepustení z nemocnice.

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Akútne poškodenie obličiek (AKI) je bežný klinický syndróm a zostáva spojený so zvýšenou morbiditou, úmrtnosťou a nákladmi na starostlivosť1,2 napriek nedávnym publikáciám, ktoré dokazujú, že miera a závažnosť AKI sa môže znížiť používaním balíčkov starostlivosti.3–5ObličkyGlobálne výsledky zlepšujúce choroby Pracovná skupina AKI pôvodne predstavila koncept akútneho ochorenia obličiek (AKD), aby zdôraznila dôležitosť

predĺženýobličkydysfunkcia (v prítomnosti alebo neprítomnostiAKI), ktoré sa môžu vyskytnúť predtým, ako pacient splní kritériá 90-dňa potrebné pre diagnostické kritériá chronickej chorobyobličkychoroba (CKD).6 Následne Acute Disease Quality Initiative (ADQI) navrhla stagingové kritériá preAKD(Obrázok 1).7 Pretože starostlivosť o AKI nie je dobre štandardizovaná, nemalo by byť prekvapujúce, že následná starostlivosť o pacientov s AKD je ešte menšia a neexistujú žiadne publikované usmernenia týkajúce sa kvality a starostlivosti o pacienta. Acute Disease Quality Initiative je multiprofesionálna, interdisciplinárna konsenzuálna organizácia, ktorá identifikuje dôležité oblasti v oblasti AKI a rozvíja konsenzuálne vyhlásenia týkajúce sa klinickej starostlivosti a výskumu. Nedávno sa ADQI XXII stretlo, aby vypracovalo ciele na zlepšenie kvality pre AKI a AKD.8 Tu budeme diskutovať o príležitostiach na zavedenie opatrení kvality v tých, ktorí majúAKIalebo AKD po prepustení z nemocnice.

Vyhlásenie 1: Aby sa optimalizovala starostlivosť o pacientov s AKI alebo AKD, systémy zdravotnej starostlivosti musia kvantifikovať podiel pacientov, ktorí potrebujú a dostávajú následnú starostlivosť podľa ich indexu hospitalizácie AKI alebo AKD

Vzhľadom na významnú chorobnosť a mortalitu spojenú sAKIje žiaduce komplexné lekárske sledovanie, hoci dôkazová základňa z hľadiska metrík kvality je riedka.9 Dokonca aj v prípadoch závažnej AKI sú pacienti zriedkavo sledovaní nefrológiou; v retrospektívnej kohortovej štúdii amerických veteránov bolo len 17 z 57 jedincov s AKI v štádiu 3 odoslaných na sledovanie.10 Napriek nedostatku spoľahlivých údajov na podporu ich presvedčenia sa však väčšina nefrológov a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti domnieva, že následné sledovanie po epizóde AKI respAKDje dôležité.11 Ako prvý krok je potrebné, aby systémy zdravotnej starostlivosti systematicky určovali podiel hospitalizovaných pacientovAKIaleboAKDako aj počet, ktorí dostávajú následnú starostlivosť po prepustení. Keď sú stanovené základné čísla, môžu sa použiť ako indikátor kvality. To umožní systémom zdravotnej starostlivosti identifikovať prekážky vhodného sledovania a ako najlepšie dosiahnuť vhodné sledovanie u 100 percent pacientov.

Ako bude diskutované ďalej, typ a intenzita sledovania bude závisieť od charakteristík pacienta a závažnosti AKI alebo AKD. V závislosti od miestnych systémov môže byť najpraktickejšie zaujať postupný prístup k zlepšovaniu kvality. Dá sa to urobiť pomocou rozsiahlych nástrojov na zber údajov, aby ste sa pozreli na postupy v celom systéme, ale najjednoduchšie môže byť začať sledovať sledovanie pacientov sledovaných nefrologickými špecialistami, ktorí počas prijatia dostali renálnu substitučnú liečbu; systémy musia nájsť model, ktorý im vyhovuje, a stavať na ňom. Pomocou prístupov na zlepšenie kvality by sa mali identifikovať a odstrániť prekážky následnej starostlivosti. Ak je podiel tých, ktorí dostávajú náležitú starostlivosť, už vysoký, alebo ak sa tento podiel zvyšuje, následné úsilie o zlepšenie kvality sa môže zamerať na menej závažné populácie AKI a AKD. Doplnková príloha A poskytuje prípadový príklad toho, ako by tento proces mohol fungovať.

Vyhlásenie 2: Intenzita a vhodnosť sledovania závisí od charakteristík pacienta, ako aj od závažnosti, trvania a priebehu AKI

Vzhľadom na zvyšujúci sa počet pacientov s ťažkým AKI a AKD a problémy s pracovnou silou v nefrológii je dôležité uprednostniť pacientov, ktorí najviac potrebujú nefrologické sledovanie. Aj v rámci skupiny pacientov s najťažším AKI je sledovanie suboptimálne. V kohorte pacientov s AKI po kardiochirurgickom výkone len 66 z 359 absolvovalo nefrologické sledovanie v prvom pooperačnom roku (18 percent), aj keď 54 percent kohorty podstúpilo renálnu substitučnú terapiu v skorom pooperačnom období.12 Väčšina z tejto skupiny by v ideálnom prípade malo byť sledované v multidisciplinárnom prostredí zameranom na nefrológiu, ako je špecializovaná klinika po AKI alebo AKD, kde by nefrológ mohol spolupracovať so spriaznenými odborníkmi na zdravotnú starostlivosť (farmaceuti, dietológovia a sociálni pracovníci) a Základná starostlivosť. Sledovanie menej závažných AKI alebo AKD (napr. štádium 1 AKI) však môže prebiehať prostredníctvom nefrologických poskytovateľov, vrátane primárnej starostlivosti a iných špecialistov v oblasti medicíny. Hoci niektoré oblasti alebo krajiny môžu byť schopné poskytnúť starostlivosť všetkým pacientom s AKD, v iných oblastiach alebo krajinách môže byť počet pacientov, ktorí prežili AKI a AKD, väčší ako kapacita nefrologickej komunity na poskytovanie starostlivosti. Ako také sú tieto nefrologické Obrázok 1. Spektrum akútneho poškodenia obličiek (AKI), akútneho ochorenia obličiek (AKD) a chronického ochorenia obličiek (CKD). Poskytovatelia akútnej obličky majú integrálnu úlohu v dlhodobej starostlivosti o pacientov po AKI a AKD. Sledovaním môže byť zaistenie úplného zotavenia na základe laboratórnych testov (napr. sérový kreatinín [SCr] a albuminúria) alebo sledovanie následkov AKI, ktoré môžu súvisieť s rozvojom CKD (napr. hypertenzia, rozvoj albuminúrie ).

Charakteristiky pacienta

Zdravý pacient bez komorbidít, u ktorého sa vyskytne krátka, prechodná a úplne reverzibilná epizóda AKI, nevyžaduje nefrologické sledovanie. Keď sa SCr vráti na východiskovú hodnotu v čase prepustenia, hodnotenie pacienta po 6–12 mesiacoch by bolo rozumné, možno ako súčasť bežnej starostlivosti s poskytovateľom primárnej starostlivosti, vrátane jednoduchých testov krvi a moču v obličkách. Ak majú jednotlivci dlhší priebeh AKI alebo AKD, zdá sa byť vhodné sledovanie v priebehu 3–6 mesiacov. Ak dôjde k štádiu 3 AKI alebo AKD bez zotavenia, následné sledovanie by malo vo vhodnom čase využiť špecializované služby (obrázok 2),8 často v priebehu dní po prepustení. Okrem závažnosti AKI alebo AKD sú kritickým faktorom pre typ a intenzitu sledovania aj komorbidity pacientov. Pacienti s významnými komorbiditami, najmä pacienti s významným CKD, by mali zostať pod prísnou nefrologickou starostlivosťou.

To determine which post-AKI and AKD patients were at the highest risk for developing CKD, James and colleagues13 derived (Alberta) and validated (Ontario) a predictive model using data from over 12,500 Canadian admissions. Their risk score is composed of 6 graded components, including patient age, gender, baseline SCr, degree of albuminuria, peak AKI stage, and discharge SCr. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1,3 mg/dl. Hoci toto skóre bolo externe potvrdené vo svojej pôvodnej publikácii, musí byť ešte potvrdené v iných medzinárodných kohortách alebo implementované v širokom meradle.13

Hoci skóre Jamesa a kolegov13 poskytuje určité vodítka o tom, kto potrebuje bližšie sledovanie pre dlhodobé komplikácie AKI, pacienti s nedávnymi akútnymi komplikáciami súvisiacimi s AKI, ako sú poruchy acidobázy alebo elektrolytov, objemové preťaženie a neúplné zotavenie obličiek bude tiež vyžadovať dôkladné nefrologické sledovanie.

Zdá sa, že pacienti so závažnou AKI majú lepšie výsledky pri sledovaní špecialistom, aj keď tí, ktorí už boli v nefrologickej starostlivosti pred AKI alebo AKD, môžu mať horšie výsledky, čo pravdepodobne odráža komplikácie dlhotrvajúceho ochorenia obličiek.14 Neprítomnosť CKD neznamená, že následné sledovanie nie je potrebné. Readmisia po AKI alebo AKD je bežná u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc alebo infekciou močových ciest au pacientov s objemovým preťažením alebo pľúcnym edémom.15,16 Nové údaje naznačujú, že pacienti s dokumentovaným AKI majú zvýšené riziko opätovného prijatia srdcového zlyhania.17 ,18

Načasovanie sledovania

Neexistujú žiadne dôkazy o optimálnom načasovaní sledovania po epizóde AKI. Obrázok 2 ukazuje našu navrhovanú schému s ohľadom na načasovanie sledovania. Odporúčané načasovanie nie je možné posudzovať izolovane, ale je prispôsobené komorbiditám pacienta a závažnosti AKI alebo AKD, ako aj potrebe sledovania u poskytovateľov nefrológie alebo nefrológie. Keď sa následné sledovanie viac štandardizuje, pre systémy zdravotnej starostlivosti môže byť vhodné sledovať výsledky AKI a AKD konkrétne po 90 dňoch alebo možno po 1 roku, ako aj zistiť, kto túto starostlivosť poskytuje.

Nové údaje naznačujú, že meranie pomeru albumínu a kreatinínu v moči (uACR) 3 mesiace po prepustení z nemocnice po epizóde AKI môže umožniť identifikáciu pacientov s najvyšším rizikom progresie ochorenia obličiek (definovaného ako polovičné zníženie odhadovanej rýchlosti glomerulárnej filtrácie [GFR] ] alebo vývoj konečného štádia ochorenia obličiek [ESRD]).19 V multicentrickej, prospektívnej, pozorovacej kohorte 1538 Severoameričanov bola uACR po 3 mesiacoch cenným stratifikačným nástrojom preobličkyprogresie ochorenia, zatiaľ čo závažnosť a štádium AKI neboli. V budúcnosti môže byť meranie uACR po AKI spojené so špecifickými protokolovanými intervenciami u vysokorizikových pacientov.19 Budúce výskumy by sa mali pokúsiť rozlíšiť vplyv včasného a neskorého sledovania, ako aj schopnosť iných biomarkerov stratifikovať dlhodobé pacientov.

Potenciálne zásahy

Podobne ako načasovanie, následné vyšetrenia AKI a AKD závisia od komorbidít pacienta a závažnosti AKI alebo AKD. Vzhľadom na relatívny nedostatok starostlivosti založenej na dôkazoch v tejto populácii je potrebná štandardizovaná definícia vhodnej následnej starostlivosti. Nefrológovia musia identifikovať pacientov, ktorí najviac profitujú z sledovania. Na základe obmedzených publikovaných dôkazov a súčasného znaleckého posudku odporúčame nasledujúce kľúčové komponenty balíka po AKI a AKD (tabuľka 1).8 Súlad s celým balíkom alebo jednotlivými komponentmi sa potom môže časom použiť ako indikátor kvality. Balík starostlivosti o kontrolu funkcie obličiek, obhajobu, lieky, tlak, chorobný deň zahŕňa funkčné vyšetrenie obličiek, vrátane odhadu GFR a indexov tubulárnej a glomerulárnej dysfunkcie (napr. albuminúria, proteinúria). Kontrola krvného tlaku, ako aj prehľad liekov sú prvoradé, najmä pokiaľ ide o voľne predajné a bylinné terapie. Komunikácia s ostatnými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a pacientom je kritická, najmä v súvislosti s liekmi, ktoré môžu vyžadovať monitorovanie počas epizód akútneho ochorenia (napr. lieky vylučované prevažne obličkami a nefrotoxické lieky, obličkami vylučované nefrotoxické lieky [KENDS]). Dôsledné sledovanie KENDS, kontrola medikácie a zmierenie sú nevyhnutnou súčasťou starostlivosti o AKI a AKD a mali by k nim dochádzať pri prvom prepustení a všetkých budúcich návštevách kliniky. zmierenie, to môžu urobiť lekárnici. Mnohé z týchto komponentov nepochádzajú z multicentrických štúdií, ale všetky sú založené na konsenze starostlivosti o pacientov s AKI.6 Dodržiavanie takéhoto prístupu potenciálne poskytne optimálne stratégie manažmentu a štandardizovanú starostlivosť. Monitorovanie adherencie a následné klinické výsledky povedú k vytvoreniu spoľahlivejšej dôkazovej základne pre starostlivosť o týchto pacientov.

Zlepšenie starostlivosti o pacientov s AKD si vyžaduje zmenu súčasnej paradigmy manažmentu, ako aj tabuľky 1. Balík zdravotnej starostlivosti o obličkách po akútnom poškodení obličiek a akútnom ochorení obličiek Komponenty KAMPS Kontrola funkcie obličiek Meranie funkcie obličiek pomocou sérového kreatinínu alebo cystatínu C; nameraná alebo odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie Proteinúria alebo albuminúria Ak sú dostupné, zvážte biomarkery, zobrazovacie vyšetrenia a iné testy ako uskutočniteľné a indikované Advokátska činnosť Vzdelávanie pacientov a opatrovateľov o akútnom poškodení obličiek a chronickom ochorení obličiek Komunikácia s ostatnými poskytovateľmi starostlivosti (tj praktickými lekármi, dietológmi, zdravotné sestry, lekárnici a sociálni pracovníci) Lieky Zosúladenie, kontrola a manažment liekov: konkrétne diskutujte o rizikových výhodách inhibítorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu a blokátorov receptorov angiotenzínu Preskúmajte KEND a voľne predajné lieky Tlak Zabezpečte, aby pacient pochopil ciele a ciele krvného tlaku Diskutujte stav tekutín, ideálna hmotnosť a úloha diuretík Protokoly Sick Day Vzdelávajte pacientov o liekoch, ktoré je potrebné monitorovať počas akútnych ochorení Zvážte protokoly na zadržanie obličkami vylučovaných nefrotoxických liekov KD Liu et al.: Quality and Safety for Acute Kidney Disease REVIEW Kidney International Reports ( 2020) 5, 1634–1642 1637priorizácia a implementačné úsilie. Stratégiou na optimalizáciu starostlivosti by mohla byť vhodná stratifikácia rizika, včasná a spoľahlivá farmakologická liečba a vzdelávanie pacientov, ich opatrovateľov a nefrológov. Proces starostlivosti po AKI a AKD začína pre hospitalizovaného pacienta v čase hospitalizácie diagnostikovaného AKI, pokračuje v komunite a mal by zahŕňať všetky readmisie. Každá z týchto fáz si vyžaduje špecifické intervencie, pričom multidisciplinárny proces AKI a AKD vedú nefrológovia.

Na začiatok by sa starostlivosť mala zamerať na prechod AKI na CKD, najmä s ohľadom na vysoké riziko následného ESRD a kardiovaskulárnych ochorení. Pretože iba menšina pacientov so závažnou AKI alebo AKD (napr. štádium 2 alebo 3 AKI) v skutočnosti dostáva špecializované nefrologické sledovanie, dôraz na potrebu primeranej dlhodobej nefrologickej starostlivosti skôr počas pobytu v nemocnici by mal umožniť vhodnejšie ambulantné sledovanie. V retrospektívnej kohortovej štúdii so zodpovedajúcim skóre sklonu bolo nefrologické sledovanie po AKI spojené s nižšou mortalitou zo všetkých príčin v porovnaní s nefrologickou starostlivosťou (pomer rizika ¼ 0,76, 95-percentný interval spoľahlivosti, {{12 }}.62 – 0.93). Povaha tohto prínosu sa však musí ďalej skúmať, možno prostredníctvom randomizovaných kontrolovaných štúdií, aby sa určili prínosy sledovania u menej závažných foriem AKI.14

Vyhlásenie 3: Starostlivosť po AKI a AKD by mala byť založená na dôkazoch a vyvíjať sa s novými údajmi

Terciárna prevencia zahŕňa zvládnutie chorobného procesu, keď je už klinicky zjavný. Akútne poškodenie obličiek zvyšuje výskyt de novo CKD, 30-deň opätovného prijatia po prepustení, dlhodobej dialýzy, poranenia vzdialeného orgánu a smrti.21–24 Terciárna prevencia AKI by sa mala zamerať na udržanie alebo zlepšenie kvality života po AKI na zmiernenie dlhodobých komorbidít alebo následkov.25 Avšak, podobne ako v iných oblastiach starostlivosti po AKI a AKD, neexistujú žiadne klinické dôkazy na vysokej úrovni, že súčasné plány následnej starostlivosti ovplyvňujú tieto výsledky.

Miera laboratórnych testov súvisiacich s obličkami po prepustení z nemocnice je nízka. V Spojených štátoch v roku 2013 sa následné merania kreatinínu po epizóde AKI vyskytli v priebehu 6 mesiacov iba u 54 percent pacientov, ktorí prežili.26 Tieto údaje sú ešte znepokojujúcejšie, ak vezmeme do úvahy, že po AKI alebo AKD má oveľa menej pacientov kvantitatívne proteinúria, parathormón, hemoglobín a fosfor. Hoci nie všetci pacienti s AKI a AKD môžu vyžadovať každé z týchto meraní, tieto retrospektívne údaje ukazujú, že menšina vhodných pacientov podstupuje štandardné nefrologické sledovanie.27

Viacerí výskumníci AKI navrhli, že prechodné obdobie medzi AKI a CKD môže byť príležitosťou zasiahnuť. V súčasnosti však žiadne overené intervencie neumožňujú dlhodobú ochranu cieľových orgánov u pacientov s AKD. Vznikajúce zvieracie modely a obmedzené retrospektívne údaje o ľuďoch naznačujú, že zásahy vrátane zlepšenej kontroly krvného tlaku, vyhýbania sa nefrotoxínom a iniciácie blokátorov systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS)28,29 alebo antagonistov mineralokortikoidných receptorov30 môžu zabrániť progresii ochorenia obličiek a jeho komplikácie. U ľudí však po epizóde AKI môže podávanie látok RAAS zvýšiť riziko hyperkaliémie, ako aj potrebu hospitalizácie na základe nefrológie.29

V retrospektívnej kohortovej štúdii dospelých v USA mali pacienti po AKI 22-percentné zvýšenie pravdepodobnosti rozvoja hypertenzie.31 Avšak látky RAAS sú spojené s funkčným AKI, najmä v podmienkach akútnej hypovolémie.6,32,33 Po pri akejkoľvek hospitalizácii sú pacienti vystavení riziku neúmyselného vysadenia medikácie a lieky na hypertenziu sa často vysadzujú počas hospitalizácie v prostredí hypotenzie alebo prevozu na jednotku intenzívnej starostlivosti. Zosúladenie liekov ako také je nevyhnutnou súčasťou starostlivosti po AKI a AKD. Potenciálne nezrovnalosti by sa mali zohľadniť po prepustení z nemocnice, aby sa zabezpečilo, že spĺňajú stanovené ciele odporúčané praktickými pokynmi pre hypertenziu, diabetes, lipidy a CKD.34

Z populačnej kohortovej štúdie vyplýva, že užívanie statínov je spojené so zníženým rizikom počas 1-roka a úmrtnosťou v nemocnici u pacientov s dialýzou vyžadujúcou AKI (AKI-D)35 a so zníženou mortalitou súvisiacou so sepsou u pacientov s pokročilým CKD.36 Údaje z retrospektívnej kohorty dokazujú, že u diabetických pacientov s anamnézou AKI-D je užívanie inhibítorov dipeptidylpeptidázy 4 spojené so zníženým rizikom ESRD a mortality.37 Napokon, klinicky neopodstatnené užívanie liekov, ktoré sa špecificky podieľajú a spojené so zvýšeným rizikom AKI (napr. inhibítory protónovej pumpy alebo nesteroidné protizápalové lieky). správne kroky na zlepšenie výsledkov u pacientov po epizóde AKI alebo AKD.

Vyhlásenie 4: Indikátory kvality pre AKI-D a AKD-D po prepustení by mali byť podobné indikátorom kvality počas hospitalizácie a mali by sa odlišovať od opatrení ESRD. Okrem toho musia existovať špecifické indikátory kvality pre ambulantné zariadenia (napr. súlad s hodnotením hmotnosti, prístup, výučba, klírens, hypotenzia, môže sa zvážiť balík starostlivosti o lieky)

Na rozdiel od populácie ESRD v súčasnosti neexistujú žiadne zavedené indikátory kvality starostlivosti o AKI-D.39 Dôležitým obmedzením bol nedostatok rozsiahlych, prospektívnych klinických štúdií na podporu špecifických opatrení.40 Meranie kvality ochorenia obličiek v konečnom štádiu nemusí byť vhodné pre populáciu AKI, pretože pacienti s AKI budú vystavení väčšiemu riziku komplikácií a tiež majú za cieľ obnovenie funkcie obličiek. Stanovenie faktorov, ktoré predpovedajú a podporujú zotavenie obličiek po AKI-D, môže pomôcť zlepšiť kvalitu starostlivosti. Predčasné označenie pacientov s AKI-D ako ESRD môže predstavovať stratenú príležitosť podporiť obnovu obličiek.41

Keďže pacienti s AKI-D prechádzajú z akútneho obdobia do ambulantného prostredia, je dôležité, aby boli uznaní za populáciu so špeciálnymi potrebami. Začína to primeraným odovzdaním ambulantnému tímu a zahŕňa aj vzdelávanie poskytovateľov a samotných pacientov. Na základe dostupných retrospektívnych kohortových údajov a odborného posudku sme nedávno navrhli kľúčové prvky (balík starostlivosti o posúdenie hmotnosti, prístup, výučbu, klírens, hypotenziu a lieky) (tabuľka 2) pre vysokokvalitnú starostlivosť o AKI-D v ambulantnom prostredí. .8

Posúdenie hmotnosti

In contrast to the paradigm of dry weight challenges for ESRD patients, AKI-D patients may require a mild permissive hypervolemia approach that emphasizes avoiding intradialytic hypotension (IDH). The dangers of IDH and high ultrafiltration rates (>13 ml/kg/h) u pacientov s ESRD boli dobre opísané.42 Pri AKI-D môže IDH zhoršiť ischemické poškodenie obličiek a znížiť šance na uzdravenie.43 Dve samostatné retrospektívne štúdie zistili, že vyššie miery ultrafiltrácie a častejšie IDH boli spojené s nižšou pravdepodobnosťou uzdravenia u ambulantných pacientov s AKI D.43,44 Pacienti s AKI-D by mali mať minimálne pravidelné (týždenné) prehodnocovanie cieľovej hmotnosti a cieľov odstraňovania tekutín. U neaurických pacientov môžu byť diuretiká užitočné na obmedzenie interdialytického prírastku hmotnosti a zníženie rýchlosti ultrafiltrácie.45 Úloha špecifických opatrení na prevenciu IDH, ako je chladený dialyzát alebo modelovanie sodíka, nebola v podmienkach AKI formálne hodnotená.

Prístup

Takmer všetci pacienti s AKI-D budú mať ako primárny prístup centrálny venózny katéter. Okrem toho by sa umiestnenie arteriovenózneho vstupu malo (vhodne) odložiť pri monitorovaní obnovy funkcie obličiek.46 Títo pacienti a ich rodiny budú vystavení značnému riziku infekčných komplikácií a pred prepustením z nemocnice by sa im malo poskytnúť náležitá starostlivosť a edukácia prostredníctvom centrálneho venózneho katétra. by mal pokračovať ambulantne. Hoci existujú obmedzené údaje týkajúce sa problémov s centrálnym venóznym katétrom u pacientov s AKI-D, mnohé sa dá naučiť z výskumov v iných populáciách s centrálnymi venóznymi katétrami.47,48 Pacienti s AKI-D by mali absolvovať školenie o zachovaní žily. Poskytovanie týchto vzdelávacích komponentov je vynikajúcim príkladom dôležitého a ľahko sledovateľného kvalitatívneho opatrenia pre zdravotnícke systémy a dialyzačné zariadenia.

Vyučovanie

Podľa definície je AKI-D potenciálne reverzibilný stav a štúdie naznačujú, že viac ako 40 percent pacientov s AKI-D, ktorí sú prepustení na dialýzu, sa môže zotaviť do nezávislosti na dialýze. 44, 49, 50 Pacienti a ich opatrovatelia musia byť edukovaní na sledovanie obnovy funkcie obličiek. Mnohí pacienti s AKI-D nebudú mať pred akútnym ochorením výhodu nefrologickej starostlivosti, takže tam, kde je to vhodné, by mala byť zahrnutá širšia edukácia týkajúca sa zdravia obličiek.14,46 V dialyzačnom zariadení by pacienti s AKI-D mali byť jasne identifikovateľní oddelene od pacientov s ESRD. Pacienti s AKI vyžadujúcim dialýzu by sa mali pravidelne stretávať s plánom starostlivosti (podobne ako v procese ESRD), ktorý formuluje klinickú trajektóriu jednotlivca a personalizované očakávania na zotavenie obličiek.

Odbavenie

Domnievame sa, že dialyzačné zariadenia, ktoré sa starajú o pacientov s AKI-D, musia mať vhodné procesy, ktoré umožnia častejšie testovanie krvi a moču, hodnotenie obnovy obličiek.46 To možno dosiahnuť pomocou krvnej práce (napr. trendom SCr pred dialýzou) a načasovaním moču odbery a mali by sa vykonávať aspoň raz týždenne počas prechodu na ambulanciu.51

Tiež by sa mal merať dialyzačný klírens a mal by sa použiť na usmernenie predpisovania. Dôkazy z rozsiahlej, randomizovanej kontrolovanej štúdie akútnej tubulárnej nekrózy naznačujú, že u pacientov s AKI-D možno považovať za adekvátny dialytický klírens dodanú Kt/tv močovinu 1,2 trikrát týždenne.52 Avšak pacienti s AKI-D môžu mať viac individuálne potreby, ako je vyšší katabolizmus vyžadujúci viac dialýzy na symptomatickú kontrolu urémie. Naopak, pacienti, ktorí začnú obnovovať funkciu obličiek, môžu tolerovať znižovanie dialýzy na menej ako 3 týždenné liečby.

Hypotenzia

Intradialytická hypotenzia je spojená s nepriaznivými výsledkami a môže znížiť pravdepodobnosť obnovenia funkcie obličiek u pacientov s AKI-D.43,44 Zdôraznenie dôležitosti obmedzenia interdialytického prírastku hmotnosti je nevyhnutné, rovnako ako starostlivá úprava antihypertenzív.

Lieky

Ako pri každom prechode v nastaveniach zdravotnej starostlivosti, prechod na ambulantnú liečbu AKI-D by mal byť sprevádzaný kontrolou a zosúladením liekov.53,54 Proces kontroly a zosúlaďovania je potrebné často opakovať, najmä keď sa funkcia obličiek začína obnovovať, aby zabezpečiť adekvátne a vhodné dávkovanie liekov.20 Pacienti by mali byť poučení o možnom vplyve zlyhania obličiek a dialýzy na klírens liekov, ale mali by byť tiež poučení, že keď sa funkcia obličiek začne obnovovať, môže sa zlepšiť klírens liekov a môže byť potrebné dávkovanie liekov zvýšiť alebo dokonca prerušiť. Mala by sa vykonať aj špecifická revízia bežných nefrotoxických liekov a KENDS.20

Okrem týchto potenciálnych opatrení, ktoré sa zameriavajú na procesy starostlivosti, by sa v ideálnom prípade mali monitorovať ukazovatele výsledkov, ako je miera readmisie do nemocnice a miera obnovenia nezávislosti na dialýze. V súčasnosti však neexistujú žiadne stanovené referenčné hodnoty a tieto miery sa budú líšiť v závislosti od charakteristík pacienta. Vzhľadom na nedostatok údajov v tejto oblasti môže monitorovanie týchto mier pomôcť identifikovať trendy a potenciálne príležitosti na zlepšenie kvality.

Cistanche lieči ochorenie obličiek, kliknite sem a dozviete sa viac

Závery

Kvalitné opatrenia sú potrebné pre manažment pacientov s AKI a AKD po indexovej hospitalizácii, aby sa štandardizovala starostlivosť a zlepšili sa výsledky pacientov. Relatívne málo pacientov dostáva následné laboratórne vyšetrenie funkcie obličiek alebo post-AKI a AKD starostlivosť. Tabuľka 3 poskytuje potenciálny počiatočný ukazovateľ kvality pre systém zdravotnej starostlivosti, aby mohol začať monitorovať a zlepšovať starostlivosť o AKI a AKD. Hoci tento nástroj nebol overený, je založený na obmedzených publikovaných údajoch a názoroch odborníkov. Zachytáva základné čísla, ktoré bude inštitúcia musieť sledovať v krátkodobom a dlhodobom horizonte, aby sa mohla starať o pacientov s AKI a AKD. Podobne doplnková príloha A a doplnkový obrázok S1 poskytujú hypotetický projekt zlepšenia kvality súvisiaci so starostlivosťou o pacientov s AKI a AKD.

V budúcnosti môžu byť ukazovatele kvality, ktoré sa budú uvádzať, výsledky, ako sú 30-denné miery opätovného prijatia, miery infekcií spojených s katétrom a krátkodobá a dlhodobá úmrtnosť po epizóde AKI alebo AKD. Zdravotnícke inštitúcie by si zatiaľ mali byť vedomé počtu pacientov, ktorí si vyžadujú starostlivosť po AKI alebo AKD, ako aj sledovať tých, ktorí pokračujú v nejakej forme sledovania. Túto zameranú následnú starostlivosť by mohli poskytovať poskytovatelia nefrológie alebo nefrológie, čo môže byť dôležitá metrika na sledovanie. Budúca práca a výskum na zlepšovaní kvality by sa mohli zamerať na optimálne stratégie riadenia a klinickú účinnosť komponentov balíka KAMPS a WeightAssessment, Access, Teaching, Clearance, Hypotenzia a Medications a na potenciálny vývoj a validáciu nových balíkov.

1Divízia nefrológie, oddelenia medicíny a anestézie, Kalifornská univerzita, San Francisco, Kalifornia, USA; 2Division of Critical Care Medicine, Department of Medicine and Anesthesia, University of California, San Francisco, California, USA;³Katedra klinickej a experimentálnej medicíny, Fakulta zdravotníctva a lekárskych vied, Univerzita v Surrey, Nemocnica Royal Surrey County Hospital NHS Foundation Trust, Guildford, Surrey, Spojené kráľovstvo;⁴Division of Nefrology, Department of Medicine, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA;⁵Divízia nefrológie, Oddelenie vnútorného lekárstva, Národná taiwanská univerzitná nemocnica, Taipei, Taiwan;⁶Center for Critical Care Nefrology, Department of Critical Care Medicine, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania, USA;⁷Division of Nefrology, Department of Medicine, University of California, San Diego Medical Center, San Diego, San Diego, California, USA;⁸Katedra medicíny (DIMED), Univerzita v Padove, Padova, Taliansko;⁹Oddelenie nefrológie, dialýzy a transplantácie a Medzinárodný inštitút pre výskum obličiek, Nemocnica San Bortolo, Vicenza, Taliansko;¹⁰Division of Nefrology and Hypertension, Department of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA;¹¹Divízia pľúcnej a kritickej medicíny, Department of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA;¹²Division of Nefrology, University of Virginia Health System, Charlottesville, Virginia, USA;¹³Lekárska fakulta, Otto-von-Guericke University Magdeburg a Diaverum MVZ, Potsdam, Nemecko; a¹⁴Sekcia nefrológie, Katedra medicíny, University of Chicago, Chicago, Illinois, USA

DISCLOSURE

JLK je konzultantom pre Astute Medical, Sphingotec a Baxter a dostáva podporu výskumu od NxStage, Astute Medical a Satellite Health Care. KDL je konzultant pre Direct, Quark a Portero; je členom dozornej rady spoločnosti AstraZeneca; je reproduktor pre Baxter a je akcionárom spoločnosti Amgen. LGF dostáva podporu výskumu od spoločností Baxter, La Jolla Pharmaceuticals a Ortho-Clinical-Diagnostics a dostáva honoráre od spoločností Baxter, La Jolla Pharmaceuticals, Ortho-Clinical Diagnostics, MediBeacon a Fresenius. JAK je konzultantom pre Adrenomed, Astute Medical, Baxter, bio Mérieux, Bioporto, Davita, Fresenius, Mallinckrodt, Novartis, NxStage, Potrero, RenalSense a Sphingotech a dostáva grantovú podporu od Astute Medical, Baxter, bioMérieux a RenalSense. MH je konzultantom a lektorom pre Abbott, Alere, Baxter, Novartis, Siemens, Roche a FastBiomedical a dostáva grantovú podporu od Abbott Diagnostics. RLM je členom poradnej rady Astute Medical, Baxter, Mallinckrodt a Indalo Therapeutics a získala finančné prostriedky na výskum od spoločností Fresenius, Fresenius-Kabi, Grifols a Relypsa. MHR podáva honoráre od Americkej nefrologickej spoločnosti a spoločnosti Baxter a pôsobí v radách monitorujúcich bezpečnosť údajov pre Retrofin a Reata Pharmaceuticals. Všetci ostatní autori deklarovali žiadne konkurenčné záujmy.

LITERATÚRA

1. Chertow GM, Burdick E, Honor M a kol. Akútne poškodenie obličiek, úmrtnosť, dĺžka pobytu a náklady u hospitalizovaných pacientov. J Am Soc Nephrol. 2005;16:3365–3370.

2. Hobson C, Ozrazgat-Baslanti T, Kuxhausen A, et al. Náklady a úmrtnosť spojené s pooperačným akútnym poškodením obličiek. Ann Surg. 2015;261:1207–1214.

3. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, a kol. Prevencia AKI spojeného s kardiochirurgickým zákrokom implementáciou usmernení KDIGO u vysokorizikových pacientov identifikovaných biomarkermi: randomizovaná kontrolovaná štúdia PrevAKI. Intensive Care Med. 2017;43:1551–1561.

4. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Biomarkerom riadená intervencia na prevenciu akútneho poškodenia obličiek po veľkom chirurgickom zákroku: prospektívna randomizovaná štúdia BigpAK. Ann Surg. 2018;267: 1013–1020.

5. Selby NM, Casula A, Lamming L, a kol. Program intervencie na organizačnej úrovni pre AKI: pragmatická randomizovaná štúdia so stupňovitým klinovým klastrom. J Am Soc Nephrol. 2019;30:505–515.

6. Ochorenie obličiek: Pracovná skupina pre akútne poškodenie obličiek zlepšujúce globálne výsledky (KDIGO). Pokyny pre klinickú prax KDIGO pre akútne poškodenie obličiek. Kidney Int. 2012;(suppl):1–138.

7. Chawla LS, Bellomo R., Bihorac A, a kol. Akútne ochorenie obličiek a zotavenie obličiek: správa o konsenze pracovnej skupiny Iniciatívy pre kvalitu akútneho ochorenia (ADQI) 16. Nat Rev Nephrol. 2017;13:241–257.

8. Kashani K, Rosner MH, Haase M, a kol. Ciele na zlepšenie kvality pri akútnom poškodení obličiek. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14: 941–953.

9. Sawhney S, Marks A, Fluck N, a kol. Funkcia obličiek po prepustení je spojená s následným desaťročným rizikom progresie obličiek u pacientov, ktorí prežili akútne poškodenie obličiek. Kidney Int. 2017;92:440–452.

10. Siew ED, Peterson JF, Eden SK, a kol. Pomery ambulantných nefrologických odporúčaní po akútnom poškodení obličiek. J Am Soc Nephrol. 2012;23:305–312.

11. Karsanji DJ, Pannu N, Manns BJ a kol. Rozdiel medzi názormi nefrológov a súčasnými postupmi pre komunitné sledovanie po hospitalizácii AKI. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:1753–1761.

12. Mishra PK, Luckraz H, Nandi J, et al. Dlhodobá kvalita života po akútnom poškodení obličiek u kardiochirurgických pacientov. Ann Card Anaesth. 2018;21:41–45.

13. James MT, Pannu N, Hemmelgarn BR, a kol. Odvodenie a externá validácia predikčných modelov pre pokročilé chronické ochorenie obličiek po akútnom poškodení obličiek. JAMA. 2017;318:1787–1797.

14. Harel Z, Wald R, Bargman JM a kol. Sledovanie nefrológom zlepšuje úmrtnosť zo všetkých príčin u pacientov, ktorí prežili ťažké akútne poškodenie obličiek. Kidney Int. 2013;83:901–908.

15. Sawhney S, Marks A, Fluck N, a kol. Akútne poškodenie obličiek ako nezávislý rizikový faktor pre neplánované 90-opätovné prijatie do dennej nemocnice. BMC Nephrol. 2017;18:9.

16. Silver SA, Harel Z, McArthur E, a kol. 30-denné opätovné prijatie po hospitalizácii s akútnym zranením obličiek. Am J Med. 2017;130, 163.e164–172.e164.

17. Lee BJ, Hsu CY, Parikh RV a kol. Nezotavenie z dialýzy vyžadujúce akútne poškodenie obličiek a krátkodobú mortalitu a kardiovaskulárne riziko: kohortová štúdia. BMC Nephrol. 2018;19:134.

18. Bansal N, Matheny ME, Greevy RA Jr. a kol. Akútne poškodenie obličiek a riziko srdcového zlyhania medzi americkými veteránmi. Am J Kidney Dis. 2018;71:236–245.

19. Hsu CY, Chinchilli VM, Coca S, a kol. Proteinúria po akútnom poškodení obličiek a následná progresia ochorenia obličiek: štúdia Assessment, Serial Evaluation a Subsequent Sequelae in Acute Kidney Injury (ASSESS-AKI). JAMA Intern Med. 2020;180:402–410. Ostermann M, Chawla LS, Forni LG a kol. Medikamentózny manažment pri akútnom ochorení obličiek – hlásenie akútneho ochorenia