Diferenciálne vzory mutácií VHL v bilaterálnom RCC z jasných buniek rozlišuje medzi nezávislými primárnymi nádormi a kontralaterálnym metastatickým ochorením

Cieľ

Na vyhodnotenie toho, či je možné pacientov s bilaterálnym, multifokálnym karcinómom z obličkových buniek (ccRCC) rozlíšiť analýzou mutácie VHL na prípady, ktoré predstavujú buď viaceré nezávisle vznikajúce primárne nádory alebo jeden primárny nádor, ktorý sa rozšíril ipsilaterálne, ako aj do kontralaterálnej obličky. Povaha multifokality rakoviny obličiek mimo známych dedičných syndrómov je zatiaľ nedostatočne pochopená.

Materiály a metódy

DNA z viacerých nádorov na pacienta bola hodnotená na somatickú mutáciu génu VHL a hypermetyláciu. Podskupina nádorov so zdieľanými mutáciami VHL sa analyzovala cielenými sekvenčnými testami novej generácie.

Výsledky

Táto kohorta obsahovala 5 pacientov s viacerými nádormi, ktorí vykazovali zdieľanú somatickú mutáciu VHL konzistentnú s metastatickým rozšírením vrátane do kontralaterálnej obličky. V niekoľkých prípadoch to bolo podložené ďalšími zdieľanými somatickými mutáciami v génoch spojených s ccRCC. Na rozdiel od toho, zvyšných 14 pacientov s viacerými nádormi preukázalo jedinečné, nezdieľané zmeny VHL v každom analyzovanom nádore, čo je v súlade s nezávisle vznikajúcimi nádormi obličiek. Žiadny z týchto posledných pacientov nepreukázal žiadne známky lokálneho rozšírenia alebo vzdialených metastáz.

Záver

Spektrum zmien VHL v rámci hodnotených bilaterálnych, multifokálnych ccRCC nádorov od jedného pacienta môže rozlíšiť medzi viacnásobným nezávislým rastom nádoru a metastázami. Dá sa to vykonať pomocou v súčasnosti dostupných klinických genetických testov a zlepší to presnosť diagnózy a prognózy pacienta, ako aj informuje o vhodnej liečbe.

Pre získanie kliknite semvýhody Cistanche

Úvod

Clear cell renal cell carcinoma (ccRCC) je najčastejším typom rakoviny obličiek, ktorý predstavuje 75 percent prípadov. Prognóza a manažment pacientov s ccRCC závisia od klinického štádia. Ak sa ochorenie zistí včas a je stále lokalizované v obličke, chirurgická resekcia je spojená s 95% 5-10-ročnou mierou prežitia. Ak sa však nádor rozšíril lokálne alebo systémovo, 5-ročná miera prežitia klesne na 67 percent, respektíve 12 percent. RCC z jasných buniek je najčastejšie charakterizovaný bialelickou stratou von-Hippel Lindauovho tumor supresorového génu, VHL. Mechanicky sa to dosiahne stratou jednej kópie chromozómu 3p, vrátane oblasti kódujúcej VHL, v kombinácii s mutáciou alebo hypermetyláciou promótora druhej kópie VHL. Somatické zmeny génu VHL sa pozorujú u približne 90 percent sporadických ccRCC, pričom génová mutácia sa pozoruje u viac ako 80 percent ccRCC a hypermetylácia promótora ostrova CpG sa pozoruje u približne 8 percent ccRCC.

Zatiaľ čo vo väčšine sporadických prípadov ccRCC je iba jedna lézia v jednej obličke, časť predstavuje viacnásobné lézie v jednej alebo oboch obličkách. Títo pacienti vykazujú bilaterálny multifokálny (BMF) ccRCC a povaha týchto mnohopočetných nádorov môže ovplyvniť diagnostiku a manažment pacienta. Prezentácia by mohla predstavovať jediný primárny nádor, ktorý sa rozšíril v ipsilaterálnej obličke alebo ktorý metastázoval do kontralaterálnej obličky. Niekoľko štúdií skúmalo prípady multifokálneho ccRCC porovnaním buď stupňa straty 3p alebo spektra chromozomálnych zmien medzi nádormi u toho istého pacienta, aby sa ukázalo, že majú spoločný klonálny pôvod konzistentný s metastatickým šírením alebo že každý nádor predstavuje nezávisle vznikajúcu udalosť. . Táto náchylnosť môže byť vyvolaná environmentálnym účinkom, ako je vystavenie trichlóretylénu (TCE), alebo v dôsledku genetickej zmeny zárodočnej línie. Známou príčinou bilaterálnej multifokálnej rakoviny obličiek je zárodočná mutácia génu náchylnosti RCC, ako je VHL, MET, BAP1 alebo FLCN, spojená s dedičným syndrómom predispozície nádoru. Najbežnejšou z nich je von Hippel-Lindauova (VHL) choroba spôsobená zárodočnou alteráciou génu VHL, čo vedie k predispozícii k bilaterálnemu multifokálnemu ccRCC. Zatiaľ čo niektorí pacienti s BMF ccRCC budú mať syndróm VHL, mnohí pacienti s multifokálnym bilaterálnym ochorením nebudú mať žiadny diagnostikovaný syndróm citlivosti RCC.

Vyhodnotenie rozdielu medzi metastatickým alebo nezávisle vznikajúcim ochorením je možné genetickou analýzou nádorov, aby sa identifikovali buď spoločné zdieľané genetické zmeny v prípade metastáz, alebo rôznorodé genetické zmeny v prípade nezávislých udalostí. Rozlišovanie medzi týmito 2 klinickými prejavmi je rozhodujúce pre vhodný manažment pacienta. Ak by došlo k metastáze, pacient by sa s najväčšou pravdepodobnosťou liečil na systémové ochorenie. Na rozdiel od toho, ak by všetky nádory boli viacnásobné nezávislé udalosti v obličkách (obličkách), pacient by bol pravdepodobne liečený na lokalizované ochorenie a bol by vyšetrený na zárodočné genetické poruchy, pričom by sa zvažoval aj skríning potenciálne rizikových členov rodiny.

V tejto štúdii sme použili analýzu mutácie génu VHL v ccRCC ako genetický marker na porovnanie nádorov u každého pacienta v kohorte bilaterálnych multifokálnych pacientov s ccRCC, ktorí nemali žiadnu známu genetickú zmenu zárodočnej línie. Boli identifikované dve populácie pacientov: pacienti s nezávisle vznikajúcimi nádormi a pacienti s metastázami do kontralaterálnej obličky.

Cistanche účinky

Materiály a metódy

1. Pacienti

Pacienti boli sledovaní v pobočke urologickej onkológie (UOB) Národného onkologického inštitútu (NCI), Národného inštitútu zdravia (NIH) na klinické posúdenie. Pacienti boli považovaní za pacientov s rodinnou anamnézou, ak majú aspoň jedného príbuzného prvého alebo druhého stupňa s anamnézou RCC z jasných buniek, a skorý nástup, ak boli diagnostikovaní vo veku 46 rokov alebo mladší. Táto štúdia bola schválená Institutional Review Board Národného onkologického inštitútu a všetci pacienti poskytli písomný informovaný súhlas s protokolmi urologickej onkologickej pobočky. Všetci pacienti dostali laboratórne pridelené deidentifikované 6-miestne číslo na internú referenciu.

2. PCR a sekvenovanie DNA

DNA sa extrahovala z krvi a nádorového tkaniva s použitím súpravy na čistenie DNA krvi a tkaniva Promega Maxwell 16 (Promega, WI,). Sekvenovanie DNA sa uskutočnilo pomocou PCR s použitím súpravy Qiagen Taq PCR Core Kit (Qiagen, MD) podľa špecifikácií výrobcu, po čom nasledovalo obojsmerné sekvenovanie pomocou súpravy Big Dye Terminator v.1.1 Cycle Sequencing Kit (Applied Biosystems, CA) podľa špecifikácií výrobcu. a spustiť na genetickom analyzátore ABI 3130xl alebo 3730 (Applied Biosystems, CA). Sangerove sekvenovanie sa uskutočnilo v CCR Genomics Core v National Cancer Institute, NIH, Bethesda, MD 20892. Dopredné a spätné sekvencie boli hodnotené pomocou Sequencher 5.0.1 (Genecodes, MI).

3. Analýza metylácie DNA

DNA boli podrobené bisulfitovému spracovaniu pomocou súpravy Qiagen EpiTect Bisulfite Kit (Qiagen, MD) podľa špecifikácií výrobcu. Boli navrhnuté dva páry primérov, ktoré by boli schopné anelácie na metylovanú aj nemetylovanú/bisulfitovo konvertovanú DNA v blízkosti promótora VHL. PCR sa uskutočnila ako je uvedené vyššie s vonkajšími primérmi, nasledovalo druhé kolo PCR s vnútornými primérmi a produkty sa podrobili obojsmernému sekvenovaniu, ako je uvedené vyššie.

4. Analýza Oncomine a TruSight Oncology 500

Vybrané nádory z klinicky indikovaných operácií boli vybrané na analýzu pomocou komplexného testu Oncomine Comprehensive Assay v3 (ThermoFisher, MA) alebo novším, TruSight Oncology 500 (Illumina, CA), sekvenčných testov novej generácie, ktoré sú schopné detegovať variácie jedného nukleotidu, variácie počtu kópií, génové fúzie a indely od 161 do 523 génov riadiacich rakovinu, v danom poradí. Vzorky fixované vo formalíne a zaliate do parafínu boli spracované sekciou molekulárnej diagnostiky Laboratória patológie v NCI.

Štandardizované Cistanche

Diskusia

Schopnosť lepšie charakterizovať pacientov s bilaterálnymi multifokálnymi renálnymi nádormi umožní lepší manažment pacienta a mohla by viesť k novým poznatkom o genetickej povahe svetlobunkového renálneho karcinómu. Vo všeobecnosti je o vývoji bilaterálneho multifokálneho ccRCC známe pomerne málo. Frekvencia bilaterálneho a/alebo multifokálneho RCC buď pri prezentácii alebo do jedného roka od prvého objavenia nádoru je relatívne nízka a uvádzaná frekvencia sa značne líši od 0,8 percenta do 5,4 percenta. Na zistenie presnej frekvencie BMF ccRCC sú potrebné ďalšie štúdie väčších kohort s univerzálnymi diagnostickými kritériami. Wiklund et al uviedli, že BMF RCC je bežnejší u mladších pacientov a Syed et al preukázali zvýšený výskyt pri dlhšom sledovaní. Niekoľko štúdií skúmalo, či multifokálny RCC predstavuje lokálne metastázy alebo nezávisle vznikajúce udalosti porovnaním buď stupňa straty 3p, alebo spektra chromozomálnych zmien medzi nádormi u toho istého pacienta. Miyake et al a Junker et al ukázali spoločné vzorce straty chromozómu 3p alebo chromozomálnej zmeny medzi nádormi u toho istého pacienta v súlade s metastatickým šírením, zatiaľ čo Ji et al ukázali rôzne stupne straty 3p medzi nádormi od 2 rôznych pacientov v súlade s nezávisle vznikajúcimi nádory v oboch prípadoch. Niekoľko kazuistík ukazuje na metastatické rozšírenie z 1 obličky do kontralaterálnej obličky, nadobličky alebo obličky.

V súčasnej štúdii sa u všetkých pacientov vyvinuli nádory v oboch obličkách. Metachrónne ochorenie bolo častejšie (4/5; 80 percent) v skupine, ktorá preukázala kontralaterálne metastázy, ako v tých, v ktorých nádory rástli nezávisle (3/14; 21 percent), ale v oboch kohortách sa pozorovalo synchrónne aj metachrónne kontralaterálne ochorenie . Analýza vzoru mutácie VHL medzi nádormi od každého pacienta umožnila, aby boli všetci pacienti označení ako pacienti, ktorí majú obavy z metastatického ochorenia alebo lokalizovaných bilaterálnych nádorov obličiek, ktoré pravdepodobne vznikli nezávisle. Pacienti s metastatickým ochorením zdieľali spoločnú zmenu VHL medzi všetkými nádormi, zatiaľ čo pacienti s nezávisle vznikajúcimi nádormi obličiek mali rôzne zmeny VHL v rôznych nádoroch.

Pacienti, ktorí preukázali zdieľanú mutáciu VHL vo viacerých nádoroch obličiek, mohli byť výsledkom skôr zárodočnej mozaiky VHL mutácií ako metastáz. V tomto prípade môže byť zárodočná mutácia prítomná iba v obličkových bunkách alebo dokonca v zlomku obličkových buniek, ale nie je prítomná v bielych krvinkách hodnotených v krvnom teste alebo v bukálnych bunkách z výteru z líc. Pacient by sa štandardným testovaním javil ako negatívny na zárodočnú líniu, ale mohol by mať rovnakú mutáciu VHL prítomnú vo viacerých nezávisle vznikajúcich nádoroch. Tento princíp bol nedávno preukázaný u pacientov s Wilmsovým nádorom, ktorí mali mutácie v ranom štádiu vývoja, ktoré viedli k bilaterálnym multifokálnym nádorom so zdieľanou mutáciou vodiča. Dôležité je, že sa tiež ukázalo, že v tomto scenári by nezávislé nádory vyvinuli jedinečné ďalšie mutácie, keď sa nádor vyvinul. Vo všeobecnosti je mozaika zriedkavou udalosťou a v tejto štúdii je nepravdepodobná, pretože 3 pacienti vykazovali nádory so zdieľanými ďalšími somatickými génovými mutáciami (MTOR a ARID1A pre pacienta 3; PBRM1, SETD2 a NFE2L2 pre pacienta 4; PBRM1 a KDM5C pre pacienta 5), ​​ktoré mohli byť zdieľané len kvôli metastázam a nie mozaikovitosti. Okrem toho u 2 pacientov so zdieľanými mutáciami VHL (pacienti 2 a 3) sa vykonalo aj sekvenovanie susedného normálneho obličkového tkaniva, ktoré nepreukázalo žiadnu mutáciu VHL. Nakoniec sa u 4 z 5 pacientov (pacienti 1 až 4) vyvinuli metastázy mimo obličiek

Je potrebné poznamenať, že pacient 5 ešte nepreukázal dôkaz vzdialených metastáz. Zatiaľ čo jeho najväčší nádor mal 4,8 cm a mohol by sa považovať za vystavený vyššiemu riziku šírenia metastáz, pozorovanie, že všetkých 7 jeho nedávno resekovaných nádorov zdieľa VHL mutácie a väčšina zdieľa mutácie PBRM1 a KDM5C, vyvoláva podozrenie na vzdialené metastázy ešte vyššie. V dôsledku toho bude tento pacient ďalej sledovaný s obzvlášť starostlivým a dôkladným sledovaním.

Cistanche pilulky a suché Cistanche

Pacienti s nezávisle vznikajúcimi nádormi obličiek preukázali obohatenie rodinnej anamnézy rakoviny obličiek a včasného nástupu ochorenia, pričom obe sú indikátormi zdedených zárodočných zmien. Všetci pacienti mali negatívny skríning na známe patogénne variácie génu rakoviny obličiek, čo naznačuje, že by mohli byť prítomné alternatívne neznáme genetické príčiny. Ukázalo sa tiež, že translokácia zárodočnej línie zahŕňajúca chromozóm 3p zvyšuje riziko ccRCC a je spojená s bilaterálnym multifokálnym ochorením. Translokácie nie sú detegovateľné cielenými génovými poliami a vyžadujú analýzu karyotypu. Pacienti s nezávisle vznikajúcimi nádormi obličiek, ktoré sa vyskytujú bez mutácií v známych génoch citlivosti RCC, by sa teda mali tiež podrobiť skríningu na translokácie chromozómu 3p. Analýza karyotypu bola dostupná pre 12 zo 14 pacientov s nezávisle vznikajúcimi nádormi obličiek v tejto štúdii, ale neboli pozorované žiadne relevantné translokácie. Ďalšie hodnotenie týchto pacientov na ďalšie zmeny zárodočnej línie by mohlo identifikovať nové gény citlivosti RCC a analýza spektra mutácií VHL umožňuje výber týchto pacientov.

Je čoraz bežnejšie vykonávať cielenú analýzu mutácií rakovinových génov na nádoroch alebo biopsiách pacientov a tieto analýzy často zahŕňajú gén VHL, ako aj ďalšie gény spojené s ccRCC, ako sú PBRM1, BAP1, SETD2 a ARID1A. Preto rutinné bilaterálne biopsie bilaterálnych obličkových hmôt môžu poskytnúť jednoduchú a účinnú metódu na rozlíšenie medzi kontralaterálnymi metastázami a nezávisle vznikajúcimi multifokálnymi nádormi, na rozdiel od predtým vykonaných analýz založených na chromozomálnych zmenách, čo umožňuje ďalšie potvrdenie u pacientov s metastatické ochorenie. Niekoľko nedávnych štúdií zdôraznilo intratumorálnu heterogenitu prítomnú v ccRCC, čo by mohlo zmiasť analýzu biopsie, pretože vzorkovaná oblasť môže postrádať mutáciu, ktorá je prítomná iba v niektorých oblastiach nádoru a poskytuje nepresné výsledky. Výhodou hodnotenia mutácie VHL je, že je prítomná vo väčšine ccRCC a je to skorá truncal mutácia, ktorá by bola prítomná v celom nádore, takže biopsie by mali byť takmer vždy informatívne.

Dôležitosť schopnosti rozlíšiť medzi pacientmi s metastatickým ochorením alebo lokalizovanými nezávisle vznikajúcimi nádormi obličiek spočíva v tom, že by boli liečení odlišne a potenciálne by mali výrazne odlišné výsledky. Zatiaľ čo dôkaz metastázy mimo obličky je presvedčivý, zobrazovanie pacientov, ktorí majú BMF ccRCC, neumožňuje presné označenie. V tejto štúdii tento problém najlepšie ilustrujú pacienti 4, 9 a 19, pretože všetci 3 mali bilaterálne ochorenie s veľkým nádorom v jednej obličke a menším nádorom alebo nádormi v kontralaterálnej obličke a bez synchrónneho dôkazu lézií mimo obličky. obličky. Bez analýzy mutácií VHL je jediným viditeľným znakom to, že pacient 19 mal najmladší začiatok vo veku 36 rokov a pacient 9 mal najnovší začiatok vo veku 62 rokov. Vyhodnotenie spektra mutácií VHL ukázalo, že pacienti 9 a 19 mali rôzne zmeny VHL v rôznych nádorov, v súlade s nezávisle vznikajúcimi nádormi obličiek. Naopak, pacient 3 mal rovnakú zdieľanú mutáciu VHL vo všetkých nádoroch v súlade so spoločným pôvodom a kontralaterálnou metastázou. Toto bolo podporené zdieľanou prítomnosťou zdieľaných ďalších somatických mutácií v MTOR a ARID1A vo všetkých nádoroch pacienta 3. Pacienti 9 a 19 by teda mohli byť liečení chirurgickou excíziou nádorov a rutinným dohľadom, zatiaľ čo pacient 3 by mohol byť liečený systémovými terapiami vhodnými pre pacienta s metastatickým ochorením.

Na záver, analýza zmeny VHL v BMF ccRCC môže pomôcť rozlíšiť medzi kontralaterálnymi metastatickými nádormi obličiek a lokalizovanými, nezávisle vznikajúcimi nádormi obličiek, a to môže byť použité na ovplyvnenie manažmentu a výsledku pacienta.

Referencie

1. Linehan WM, Walther MM, Zbar B. Genetický základ rakoviny obličiek. J Urol. 2003;170(6 Pt 1):2163–2172.

2. Chin AI, Lam JS, Figlin RA, Belldegrun AS. Stratégie sledovania u pacientov s karcinómom obličkových buniek po nefrektómii. Rev Urol. 2006;8:1–7.

3. Shao N, Wan F, Abudurexiti M, Wang J, Zhu Y, Ye D. Príčiny smrti a podmienené prežitie karcinómu obličkových buniek. Predný Oncol. 2019;9:591.

4. Gnarra JR, Tory K, Weng Y, a kol. Mutácie tumor supresorového génu VHL pri obličkovom karcinóme. Nat Genet. 1994;7:85–90.

5. Nickerson ML, Jaeger E, Shi Y, a kol. Vylepšená identifikácia zmien von Hippel-Lindauových génov v obličkových nádoroch s jasnými bunkami. Clin Cancer Res. 2008;14:4726–4734.

6. Výskum genómového atlasu rakoviny č. komplexná molekulárna charakterizácia jasného karcinómu obličkových buniek. Príroda. 2013;499:43–49.

7. Zbar B, Brauch H, Talmadge C, Linehan M. Strata alel lokusov na krátkom ramene chromozómu 3 pri karcinóme obličky. Príroda. 1987;327:721–724.

8. Ricketts CJ, Linehan WM. Multiregionálne sekvenovanie objasňuje evolúciu karcinómu jasných buniek obličiek. Bunka. 2018;173:540–542.

9. Syed JS, Nguyen KA, Holford TR, Hofmann JN, Shuch B. Rizikové faktory pre metachrónny bilaterálny karcinóm obličkových buniek: Dohľad, epidemiológia a analýza výsledkov. Rakovina. 2019;125:232–238.

10. Crispen PL, Lohse CM, Blute ML. Multifokálny karcinóm obličkových buniek: klinicko-patologické vlastnosti a výsledky pre nádory

11. Wiklund F, Tretli S, Choueiri TK, Signoretti S, Fall K, HO Adami. Riziko bilaterálnej rakoviny obličkových buniek. J Clin Oncol. 2009;27:3737–3741.

12. Ji Z, Zhao J, Zhao T, Han Y, Zhang Y, Ye H. Nezávislý pôvod nádoru v dvoch prípadoch synchrónneho bilaterálneho karcinómu z jasných buniek obličiek. Sci Rep. 2016;6:29267.

13. Miyake H, Nakamura H, Hara I, a kol. Multifokálny karcinóm obličkových buniek: dôkaz spoločného klonálneho pôvodu. Clin Cancer Res. 1998;4:2491–2494.

14. Junker K, Thrum K, Schlichter A, Muller G, Hindermann W, Schubert J. Klonálny pôvod multifokálneho karcinómu obličkových buniek, ako bol stanovený mikrosatelitovou analýzou. Urologický časopis. 2002;168:2632–2636.

15. Wells GM, Schroth W, Brauch H, Ross EA. Bilaterálny karcinóm obličkových buniek spojený so získanou mutáciou VHL a dlhodobou expozíciou trichlóretylénu. Clin Nephrol. 2009;71:708–713.

16. Linehan WM. Genetický základ bilaterálnej rakoviny obličiek: dôsledky pre hodnotenie a manažment. J Clin Oncol. 2009;27:3731–3733.

17. Linehan WM, Srinivasan R, Schmidt LS. Genetický základ rakoviny obličiek: metabolické ochorenie. Nat Rev Urol. 2010;7:277–285.

18. Linehan WM, Ricketts CJ. Metabolický základ rakoviny obličiek. Semin Cancer Biol. 2013;23:46–55.

19. Latif F, Tory K, Gnarra J, et al. Identifikácia nádorového supresorového génu von Hippel-Lindauovej choroby. Veda. 1993;260:1317–1320.

20. Choyke PL, Glenn GM, Walther MM, Patronas NJ, Linehan WM, Zbar B. von Hippel-Lindauova choroba: genetické, klinické a zobrazovacie znaky. Rádiológia. 1995;194:629–642.

21. Kechrid M, Malik GH, Al-Mohaya S, a kol. Renálny bunkový karcinóm kontralaterálnej obličky so sekundárnymi v žlčníku osem rokov po nefrektómii. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2000;11:587–592.

22. Wang K, Wang J, Sun JI a kol. Renálny bunkový karcinóm s metachrónnymi metastázami do kontralaterálnej nadobličky a močového mechúra: Kazuistika. Oncol Lett. 2015;10:2749–2752.

23. Ahmed HK, Bapir R, Abdula GF, Hassan KMS, Ali RM, Salih MA. Solitárne kontralaterálne adrenálne metastázy karcinómu obličky 15 rokov po radikálnej nefrektómii: Kazuistika a prehľad literatúry. Int J Surg Case Rep. 2019;58:33– 36.

24. Coorens THH, Treger TD, Al-Saadi R, et al. Embryonálne prekurzory Wilmsovho nádoru. Veda. 2019;366:1247–1251.

25. Foulkes WD, Polak P. Obojstranné nádory – zdedené alebo získané? N Engl J Med. 2020;383:280–282.

26. Cohen AJ, Li FP, Berg S, a kol. Dedičný karcinóm obličkových buniek spojený s chromozomálnou translokáciou. N Engl J Med. 1979;301:592–595.

27. Foster RE, Abdulrahman M, Morris MR a kol. Charakterizácia 3;6 translokácie spojenej s karcinómom obličkových buniek. Gény Chromozómy Rakovina. 2007;46:311–317.

28. Gerlinger M., Horswell S., Larkin J. a kol. Genomická architektúra a evolúcia karcinómov jasných buniek obličiek definovaná multiregionálnym sekvenovaním. Nat Genet. 2014;46:225–233.

29. Turajlic S, Xu H, Litchfield K, a kol. Deterministické evolučné trajektórie ovplyvňujú rast primárneho nádoru: TRACERx Renal. Bunka. 2018;173:595–610. e511.

Cathy D. Vocke, Christopher J. Ricketts, Adam R. Metwalli, Peter A. Pinto, Rabindra Gautam, Mark Raffeld, Maria J. Merino, Mark W. Ball a W. Marston Linehan