Manažment liekov u pacientov so zníženou funkciou obličiek

pre viac informácií:{0}}

ADEEM AZHAR a kol

Kliknite na Cistanche účinky na ochorenie obličiek

Porucha funkcie obličiekmôže znížiť vylučovanie lieku a zvýšiť riziko nežiaducich účinkov lieku. Tento článok pojednáva o faktoroch, ktoré treba zvážiť pri predpisovaní lieku pacientom so zníženoufunkcie obličiekalebo akútne poškodenie obličiek.
Obličky zohrávajú základnú úlohu v zdraví jednotlivca, pričom ich funkcie siahajú od regulácie krvného tlaku a vyrovnávania elektrolytov až po aktiváciu vitamínu D a produkciu moču.

Početné faktory môžu znížiť stav pacientafunkcie obličiekvrátane zdravotných stavov, ako je cukrovka, hypertenzia a chronický zápal obličiek, spolu s pokročilým vekom. Bežne predpisované a voľne predajné (OTC) lieky, ako sú NSAID, ACE inhibítory, inhibítory protónovej pumpy (PPI), diuretiká a antibiotiká, môžu tiež znížiťfunkcie obličiek.

Zníženýfunkcie obličiekvedie k pomalšej eliminácii liekov vylučovaných obličkami, čo spôsobuje zvýšené hladiny v krvi a zvýšené riziko nežiaducich liekových reakcií (ktoré môžu, ale nemusia byť zaznamenané), akútneho poškodenia obličiek alebo hospitalizácie.

Nefrotoxické lieky

Nefrotoxické lieky sú látky, ktoré sú škodlivé pre obličky a môžu potenciálne spôsobiť pre-, intra- alebo post-renálne poškodenie.1,2Pre-renálne poškodenie je definované ako poškodenie spôsobené obličkami alebo glomerulom zvyčajne vtedy, keď je prietok krvi do obličiek obmedzené, intrarenálne poškodenie je definované ako poškodenie spôsobené procesom v obličkách a postrenálne poškodenie je poškodenie obličiek spôsobené obštrukciou močových ciest.1,2 Niektoré príklady nefrotoxických liekov a látok sú uvedené v tabuľke 1.

Lieky ako NSAID môžu spôsobiť prerenálne poškodenie a treba sa im vyhnúť u pacientov so zníženoufunkcie obličiekpretože aj krátke cykly môžu potenciálne spôsobiť akútne poškodenie obličiek (AKI).obličkovépod perfúziou.2 Toxické účinky liekov, ako sú aminoglykozidy alebo cyklosporín, na obličkové tubuly sú príklady intrarenálneho poškodenia, rovnako ako reakcie z precitlivenosti.2 Anticholinergiká, napr. amitriptylín, môžu spôsobiť postrenálne poškodenie v dôsledku zadržiavania moču v močovom mechúre. .2 Všeobecne sa uznáva, že nefrotoxickým liekom sa treba vyhnúť u pacientov s poruchouobličkovéfunkciuako dôsledkyobličkovétoxicita sa môže ukázať ako smrteľná.3

Akumulácia liekov

Poškodenýobličkovéfunkcia môže negatívne ovplyvniť vylučovanie liečiva spolu s absorpciou, distribúciou a klírensom liečiva.4 Pri zníženífunkcie obličiekje podozrenie, že pred predpísaním akejkoľvek liečby, ktorá si vyžaduje úpravu dávky, sa má vyhodnotiť základná funkcia obličiek, pretože u pacientov s poruchou funkciefunkcie obličiek.3,4 Výzvy spojené s pacientmi trpiacimi zníženáfunkcie obličiekmožno potenciálne odvrátiť použitím alternatívnej medicíny alebo úpravou dávky podľa úrovnefunkcie obličiek.3,4

Na úpravu dávok liekov vylučovaných obličkami možno použiť viacero prístupov vrátane zníženia dávky alebo predĺženia intervalov medzi dávkami lieku.3,4 Napríklad v súhrne charakteristických vlastností lieku (SmPC) pre pregabalín, ktorý možno nájsť na electronic Medicines Compendium (www.medicines.org. Spojené kráľovstvo), uvádza, že „keďže klírens pregabalínu je priamo úmerný klírensu kreatinínu, zníženie dávky u pacientov s poškodenou funkciou obličiek sa musí individualizovať podľa klírensu kreatinínu“ a tabuľka je pre predpisujúcich lekárov.

Prípadne namiesto zníženia dávky pre pacientov so zníženoufunkcia obličiek,môže byť predpísaná iná liečba. Napríklad predpisovanie linagliptínu, ktorého dávkovanie nie je ovplyvnenéporucha funkcie obličiek, skôr ako iné gliptíny, ktoré majú odporúčania na zmenu dávky pre nízkufunkcie obličiek.

Cistanche je dobrý prefunkcie obličiek

Lieky, ktoré strácajú účinnosť pri zníženej funkcii obličiek

Niektoré lieky majú zníženú účinnosť, keďfunkcie obličiekvrátane bežne predpisovaných liekov, ako sú tiazidové diuretiká. Napríklad súhrn charakteristických vlastností indapamidu uvádza, že u pacientov trpiacich závažnouporucha funkcie obličiek(klírens kreatinínu [CrCl] pod 30 ml/min), liečba je kontraindikovaná. Tiazidové a príbuzné diuretiká sú plne účinné len vtedyobličkovéfunkcia je relatívne normálna alebo mierne narušená. Nitrofurantoín je neúčinný pri CrCl<45ml in,="" but="" the="" risk="" of="" adverse="" reactions="" is="">

Ako sa má vypočítať funkcia obličiek?

Najčastejšie používané a často vypočítavané odhady rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR) pre dávkovanie lieku sú z Cockcroftovej-Gaultovej rovnice.{1}} Stojí za zmienku, že odhady GFR môžu byť významne ovplyvnené telesnou hmotnosťou pacienta. Existujú rôzne ďalšie rovnice, ako je úprava stravyRenálnaChoroba (MDRD) na výpočet odhadovanej GFR (eGFR), ktorá nevyžaduje meranie hmotnosti. MDRD je užitočná pri odhade GFR pri stabilnej chronickej obličkovej chorobe (CKD), ale nie je validovaná pri akútnom poškodení obličiek (AKI), staršom alebo mladšom veku, extrémnej hmotnosti alebo pri dávkovaní liekov. CKD je rozdelené do piatich štádií s pododdelením štádia 3 a klasifikované na základe GFR a pomeru albumín:kreatinín (ACR).7-8 Tento nástroj možno použiť na identifikáciu a riadenie progresie ochorenia.

Výsledky niekoľkých retrospektívnych štúdií naznačujú, že použitie rovnice MDRD (eGFR) namiesto metódy Cockcrofta Gaulta často povedie k predpisovaniu vyšších dávok.{0}}Najmarkantnejšie je to u starších ľudí a osôb s extrémami telesná hmotnosť (kulturisti, ľudia s poruchami ochabovania svalov, slabí starší ľudia). Pre lieky, ktoré sú vysoko rizikové a majú úzke terapeutické okno alebo pre vysokorizikových jedincov, by sa mal použiť najkonzervatívnejší údaj.11-12 Neexistuje univerzálna metóda dávkovania liekov vo všetkých populáciách pacientov.

cituje BNFobličkovéfunkčné odporúčania ako eGFR a pre väčšinu pacientov mladšieho veku, priemernej postavy a výšky to postačuje. Avšak kľúčovým bodom, ktorý treba poznamenať pri predpisovaní pre starších ľudí, ako aj pri liekoch s nízkym/vysokým rizikom, BNF odporúča používať CrCl, tj Cockcroftovu-Gaultovu rovnicu.3

Cockcroftov-Gaultov vzorec je znázornený na obrázku 1; toto je preferovaná metóda odhaduobličkovéfunkciu pri výpočte dávok lieku u pacientov sporucha funkcie obličiekktorí sú starší alebo majú extrémnu svalovú hmotu. Pomocou dabigatranu ako príkladu ukazuje obrázok 2, ako sa líšia odporúčania týkajúce sa dávkovania liekov v závislosti od toho, či sa používa eGFR alebo odhadovaný CrCl. Opatrnosť je potrebná pri predpisovaní jedincom, ktorí sú starší alebo majú extrémnu telesnú hmotnosť. Pri použití príkladu na obrázku 2 sa riziko krvácania zvyšuje, ak je na základe správneho dávkovaniaobličkovéfunkcia sa nepoužíva.

Aký veľký je problém predpisovania vonkajších odporúčaní pri zníženej funkcii obličiek?

Nefrotoxicita vyvolaná liekmi je vážny a prevládajúci problém v klinickej praxi. Drogy sú potenciálne príčinou 60 percent prípadov AKI.13 Liekmi vyvolanýchobličkovéporuchy sú častejšie u pacientov so zníženoufunkcie obličiekako sú pacienti nad 65 rokov.13,14 V štúdii s 594 pacientmi vo veku nad 65 rokov s eGFR<60ml in/1.73m2,="" wood="" et="" al.="" found="" that="" 25%="" of="" patients="" were="" prescribed="" medication="" that="" needed="" to="" be="" altered="" due="" to="" the="" level="" of="" each="" patient's="">funkcie obličiek.14 ​​Celkovo sa zistilo 70 liekov, ktoré bolo potrebné prehodnotiť, zmeniť ich dávkovanie alebo ich zastaviť. Triedy liekov, ktoré predstavovali najviac chýb, boli látky znižujúce lipidy (30 percent) a inhibítory ACE/blokátory receptorov angiotenzínu (26 percent), nasledované tiazidmi (17 percent) a liekmi na osteoporózu (14 percent). Autori dospeli k záveru, že lekári si nemusia byť vedomí dôležitosti užívaniaobličkovépri predpisovaní liekovej terapie.

Novšia prierezová štúdia, ktorú uskutočnil Wood a kol. zamerané na preskúmanie rozsahu predpisovania mimo odporúčaní pre pacientov vo veku nad 65 rokov so zníženoufunkcie obličiekv primárnej starostlivosti.15 Údaje pre túto kohortu pacientov boli zaznamenané z 80 všeobecných ambulancií a v každej kategórii boli identifikované dva typy liekov, ktorým je potrebné sa vyhnúť (metformín, kyselina alendrónová); vyžadovalo zníženie dávky (gabapentín/pregabalín, simvastatín); by bolo neúčinné, ak by pacient znížilfunkcie obličiek(tiazidy, nitrofurantoín); alebo boli spojené s častými nežiaducimi reakciami na liek pri zníženej funkcii obličiek (NSAID, ACE inhibítory/blokátory receptorov angiotenzínu). Táto štúdia zistila, že znížená funkcia obličiek sa nebrala do úvahy pri predpisovaní a odporúčané pokyny na predpisovanie (napr. BNF) sa nedodržali u 4–40 percent pacientov vo veku nad 65 rokov a 24–80 percent pacientov vo veku nad 85 rokov, aj keď väčšina týchto pacientov mala nedávno testy funkcie obličiek. V konečnom dôsledku to mohlo mať negatívny vplyv na bezpečnosť pacienta, čo by viedlo k zvýšenej citlivosti na tieto liečivá, zvýšeniu hladín liečiva v krvi alebo prípadne k neúčinnosti liečby. V týchto prípadoch mohli lekári buď znížiť dávku lieku s použitím odporúčaní BNF alebo SmPC, alebo predpísať alternatívnu liečbu, aby sa znížila pravdepodobnosť akýchkoľvek nežiaducich udalostí, ktoré by mohli viesť k poškodeniu pacienta.15

Drogy a akútne poškodenie obličiek

AKI je definovaný ako náhly poklesobličkovéfunkcia vedúca k zvýšeniu koncentrácie sérového kreatinínu a iných odpadových produktov.16 S odhadovanými nákladmi pre NHS vo výške 620 miliónov GBP sa AKI vyskytuje u 13–18 percent všetkých hospitalizácií.17Tabuľka 2 uvádza rizikové faktory, ktoré môžu predisponujú jednotlivca k tomu, aby trpel AKI.17 Niektoré lieky, napríklad NSAID a ACE inhibítory, môžu spôsobiť AKI a majú potenciál stať sa škodlivým, akobličkovéfunkcia je narušená. Lieky, ktoré sa vylučujú obličkami, sa môžu akumulovať na vysoké plazmatické hladiny, čo môže viesť k toxicite alebo ďalšiemu zhoršovaniu negatívnych účinkov na obličky.18,19 Opatrenia na prevenciu AKI pre tých, ktorí sú najzraniteľnejší, najmä pre krehkých starších ľudí, sú uvedené v tabuľke 3; tieto môžu byť užitočné pre tých, ktorí žijú v obytných a opatrovateľských domoch.

Ktoré lieky potrebujú úpravu pri zníženej funkcii obličiek?

Zoznam bežne predpisovaných liekov a ich odporúčaný manažment pri ochoreniach obličiek je uvedený v tabuľke 4.18,20,21 Toto nie je vyčerpávajúci zoznam, ale poskytuje predstavu o tom, aké rozhodnutia by sa mali urobiť a čo treba zvážiť v súvislosti s liekovou terapiou. Ak je na zobrazovanie potrebná kontrastná látka, mali by sa prijať dodatočné opatrenia. Európska spoločnosť pre urogenitálnu rádiológiu v tejto súvislosti vydala usmernenie, v ktorom sa uvádza, že u niektorých pacientov sa má metformín vysadiť 48 hodín pred použitím kontrastnej látky a znova začať 48 hodín po nej.22

Ako možno predpisujúcim lekárom pripomenúť úpravu dávkovania liekov a vyhýbanie sa chorobám obličiek?

Predpisujúci lekári by si mali osvojiť zvyk premýšľaťfunkcia obličiek,najmä pre každého pacienta vo veku 65 rokov alebo viac pri začatí novej liečby alebo kontrole medikácie. Je dôležité, aby bol zaznamenaný aktuálny CrCl. Existuje niekoľko nástrojov, ktoré možno využiť na klinickom informačnom systéme všeobecnej praxe (CIS), ktorý môže lekárom pomôcť pri prijímaní vhodných rozhodnutí o predpisovaní liekov s ohľadom na zníženúfunkcie obličiek.Vstavanýobličkovékalkulačky v EMIS a TPP SystmOne naplnia a používajú ideálnu telesnú hmotnosť. K dispozícii je aj webová/aplikačná kalkulačka, ktorú možno použiť s názvom MDCalc.23

Pacienti s chronickým ochorením obličiek by mali mať do svojho záznamu pridaný klinický kód, ktorý im uľahčí identifikáciu pomocou jednoduchej správy a zabezpečí, že budú pravidelne monitorovaní ako súčasť rámca kvality a výsledkov (QOF). Stiahnutia môžu byť pridané do záznamov o pacientoch, kde je potrebné priebežné monitorovanie. Člen tímu potom môže prevziať zodpovednosť za zabezpečenie kontaktovania týchto pacientov a vykonanie krvných testov, aby sa zabezpečilo bezpečné a účinné predpisovanie.

V zázname pacienta je možné nastaviť pripomienku. Toto sa zobrazí na domovskej obrazovke pri prístupe k záznamu pacienta. Ak ho zmeníte na pripomienku s vysokou prioritou, bude viditeľná pre služby mimo ambulancie všeobecného lekára, napríklad pre ambulanciu mimo otváracích hodín. Nevýhodou používania pripomienok môže byť hromadenie údajov na domovskej obrazovke, čo môže viesť k prehliadnutiu dôležitých informácií. Odporúča sa, aby sa na domovskú obrazovku pridávali iba relevantné a použiteľné údaje a všetko, čo už nie je potrebné, sa odstránilo. Podobnou možnosťou je využitie pacientskych plánov v rámci SystmOne. Toto sú žlté kontextové okná, ktoré sa zobrazujú v pravom dolnom rohu obrazovky; tieto sa však zobrazia len vtedy, ak ich má jednotlivý používateľ zapnuté vo svojich nastaveniach.

Využívanie nástrojov na podporu rozhodovania má vo všeobecnej praxi svoje miesto. Príklady takéhoto softvéru, ktorý je v súčasnosti dostupný, zahŕňajú ScriptSwitch a OptimiseRx. Tieto sú integrované do CIS a sú užitočné na informovanie predpisujúcich lekárov o mnohých predprogramovateľných upozorneniach vrátane predpisovania z formulára a upozornení pri predpisovaní liekov pacientom s poruchamiobličkovéfunkciekde je potrebná úprava dávky alebo keď sú lieky kontraindikované a mali by sa prestať užívať. Tieto nástroje sa však spoliehajú na presné a aktuálne kódovanie. Ďalším softvérovým programom je STOPP/START, ktorý môže byť integrovaný do SystmOne a môže pomôcť pri kontrole liekov. Príkladom výstrahy môže byť pacient, ktorý dlhodobo užíva digoxín v dávke vyššej ako 125 µg denne s eGFR nižšou ako 30 ml/min/1,73 m2. K tomuto protokolu je možné pristupovať, ak sa pripojíte ku skupine Frailty Organization Group.24

Produkty Cistanche prefunkcie obličiek

Zhrnutie

Pri predpisovaní pacientom so zníženou je potrebná opatrnosť a opatrnosťfunkcie obličiekako aj pre starších ľudí/osoby s extrémnou telesnou hmotnosťou. Na zníženie rizika toxicity by sa na posúdenie hladiny mal použiť odhadovaný CrClobličkovéfunkciu. To by malo pomôcť pri rozhodovaní o predpisovaní/dávkovaní a pomôcť tam, kde sú potrebné úpravy liekov v prípadoch dočasného (tj AKI) alebo trvalo zníženéhofunkcie obličiek.

Z: 'Drogový manažment u pacientov so zníženoufunkcie obličiek' odADEEM AZHAR a kol

---Prescriber február 2019, prescriber.co.uk

Referencie

1. Dashti-Khavidaki S, a kol. Potenciálne renoprotektívne účinky silymarínu proti nefrotoxickým liekom: prehľad literatúry. J Pharm Pharm Sci 2012;15(1):112–23.
2. Rull G. Predpisovanie lieku vporucha funkcie obličiekinformácie. Pacient. Info. September 2016. Dostupné z: https://patient.info/doctor/drug-prescribe-in-renal-impairment 3. Predpis v r.porucha funkcie obličiek. BNF 76. september 2018–marec 2019, strany 19–21.
4. Munar M, Singh H. Úprava dávkovania lieku u pacientov s chronickým ochorením obličiek. Am Fam Physician 2007;75:1487–96.
5. Jones GRD. Odhaduje saobličkovéfunkciupre rozhodnutia o dávkovaní liekov. Clinical Biochem Rev 2011;32(2):81–8.
6. Cockcroft DW, Gault MH. Predpoveď klírensu kreatinínu zo sérového kreatinínu. Nephron 1976;16:31–41.

7. National Institute for Health and Care Excellence. Chronické ochorenie obličiek u dospelých: hodnotenie a manažment. CG182. júla 2014 (aktualizované v januári 2015). Dostupné z: https://www.nice.org.uk/guidance/cg182

8. Ochorenie obličiek: Pracovná skupina pre CKD zlepšujúce globálne výsledky (KDIGO). Usmernenie klinickej praxe KDIGO 2012 na hodnotenie a manažment chronického ochorenia obličiek. Kidney Int 2013;3(1):1–150.

9. Hellden A, a kol.Renálnafunkciuodhady a odporúčania pre dávkovanie dabigatranu, gabapentínu a valacikloviru: štúdia simulujúca údaje zameraná na starších ľudí. BMJ Open 2013;3(4):e002686. Dostupné z: https://bmjopen.bmj.com/content/3/4/e002686
10. Cartet‐Farnier E, a kol. Dôsledky použitia rovnice MDRD alebo CKD-EPI namiesto rovnice Cockcroft-Gault na odhadobličkovéfunkciua úprava dávkovania lieku u starších pacientov. Fundam Clin Pharmacol 2017;31(1):110–9.
11. Nyman HA a kol. Porovnávacie vyhodnotenie Cockcroftovej-Gaultovej rovnice a Modifikácia stravy vRenálnaRovnica štúdie chorôb (MDRD) pre dávkovanie liekov: stanovisko Nefrologickej praxe a výskumnej siete Americkej vysokej školy klinickej farmácie. Farmakoterapia 2011;31:1130–44.
12. Spruill W, a kol. Porovnanie odhadovanej rýchlosti glomerulárnej filtrácie s odhadovaným klírensom kreatinínu pri dávkovaní liekov vyžadujúcich úpravu u starších pacientov s klesajúcimobličkovéfunkciu. Am J Geriatr Pharmacother 2008;6:153–60.
13. Shahrbaf F, Assadi F. Liekmi vyvolanéobličkovéporuchy. J Renal Inj Prev 2015;4(3):57–60.
14. Wood SI, a kol. Predávkujeme našich starších pacientov skutočne vylučovanými liekmi v primárnej starostlivosti? Int J Pharmacy Pract 2011;19(Suppl. 2):38–64. Dostupné z: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ pdf/10.1111/j.2042-7174.2011.00147_1.x
15. Wood S, a kol. Aplikácia preskripčných odporúčaní u starších ľudí so zníženoufunkcie obličiek: prierezová štúdia vo všeobecnej praxi. Br J Gen Pract 2018;68(670):e378–87.
16. Lafayette R. Akútne poškodenie obličiek. Best Practice BMJ. júna 2018. Dostupné z: http://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/83

17. National Institute for Health and Care Excellence. Akútne poškodenie obličiek: prevencia, detekcia a liečba. CG169. August 2013. Dostupné z: https://www.nice.org.uk/guidance/cg169
18. Myslite na obličky. Pokyny na optimalizáciu liekov u pacientov s akútnym poškodením obličiek. Marec 2016. Dostupné z: https://www.thinkkidneys.nhs.uk/aki/wp-content/uploads/sites/2/2016/03/Guidelinesfor-Medicines-optimisation-in-patients-with-AKI-final. pdf
19. Voľby NHS. Akútne poškodenie obličiek. apríla 2016. Dostupné z: https://www.nhs.uk/conditions/acute-kidney-injury/
20. Electronic Medicines Compendium (eMC). Dostupné z: https://www.medicines.org.uk/emc
21. Renálna databáza liekov. Dostupné z: https://renaldrugdatabase.com/
22. Smernice Európskej spoločnosti pre urogenitálnu rádiológiu (ESUR). Dostupné z: http://www.esur.org/guidelines/
23. MDCalc. Klírens kreatinínu (Cockcroft-Gaultova rovnica). Dostupné z: https://www.mdcalc.com/creatinin-clearancecockcroft-gault-equation
24. Akadémia zlepšovania. Pripojte sa k skupine SystmOne Frailty Organization Group a stiahnite si protokol STOPP. August 2015. Dostupné z: http://www.improvementacademy.org/documents/Projects/ zdravé_starnutie/STOPP percent 20SystmOne percent 20How percent 20to percent 20Guide.pdf