Skúmanie molekulárnych cieľov pri diabetickej obličkovej chorobe Ⅱ

Nové molekulárne ciele a možnosti liečby

Bolo vyvinutých mnoho nových perspektívnych terapeutických činidiel a niektoré z nich boli podrobené klinickým skúškam.

KLIKNITE SEM A ZÍSKAJTE 25% CISTANCHE ECHINACOSIDU V TOP KVALITE PRE FUNKCIU OBLIČKY

Bardoxolon metyl

Liečba DKDsa zamerala na potlačenie poklesu funkcie obličiek. Bardoxolon metyl bol prvým činidlom, ktoré v klinických štúdiách preukázalo zlepšenie GFR, čo pritiahlo pozornosť.

Bardoxolon metyl je syntetický triterpenoid, ktorý aktivuje transkripčný faktor nukleárny faktor erytroidný 2-faktor 2 (Nrf2), ktorý má protizápalové a antioxidačné účinky. Kelch-like ECH-asociated protein 1 (Keap1) tvorí ubikvitín E3 ligázový komplex s Cul lin3 a polyubikvitinuje Nrf2 v cytoplazme. Za normálnych podmienok je Nrf2 neustále degradovaný. Pri oxidačnom strese sú však reaktívne cysteínové zvyšky Keap1 priamo modifikované a aktivita ubikvitín E3 ligázy klesá, čo vedie k stabilizácii Nrf2. Nrf2 sa potom translokuje do jadra a viaže sa na prvok antioxidačnej odozvy s malým muskuloaponeurotickým fibrosarkómom a indukuje expresiu svojich cieľových génov [41]. Nrf2 reguluje expresiu viac ako 250 génov vrátane tých, ktoré kódujú antioxidačné a detoxikačné enzýmy fázy 2 a príbuzné proteíny, ako je kataláza, superoxiddismutáza, uridín-5'-difosfo-glukuronozyltransferáza, NAD(P)H:chinónoxidoreduktáza{23 }}, hemoxygenáza-1, glutamátcysteínligáza, glutatión-S-transferáza, glutatiónperoxidáza a tioredoxín [42]. Bardoxolon metyl indukuje konformačné zmeny v Keap1, ktoré umožňujú Nrf2 translokovať sa do jadra a prejavovať protizápalové a antioxidačné účinky. Uvádza sa, že Nrf2 potláča zápalovú odpoveď makrofágov blokovaním transkripcie prozápalových cytokínov [43]. Bardoxolon metyl tiež blokuje NF-κB dráhu potlačením inhibítora podjednotky NF-κB kinázy [44].

Bardoxolon metyl bol prvýkrát vyvinutý ako protinádorové činidlo. V klinickom skúšaní zhubných nádorov sa však zistilo, že zvyšuje eGFR, takže jeho štúdium sa rozšírilo na oblasť obličiek. Bardoxolon metyl súvisí s protizápalovými a antioxidačnými faktormi; preto sa zvažovala jeho účinnosť v DKD, pretože oba faktory ovplyvňujú progresiu DKD. V klinickej štúdii fázy 2 BEAM (52-týždeň Bardoxol one Methyl Treatment: Renal Function in CKD/Type 2 Diabetes) bardoxolón metyl významne zvýšil eGFR pacientov s diabetom 2. typu a CKD, ktorých eGFR bola 20 až 45 ml za minútu na 1,73 m2 plochy povrchu tela [45]. Avšak klinická štúdia fázy 3 BEACON (Bardoxolone Methyl Evaluation u pacientov s CKD a diabetes mellitus 2. typu: výskyt renálnych príhod), do ktorej boli zaradení pacienti s diabetom 2. typu a CKD štádia 4, bola predčasne ukončená z dôvodu vysokej miery kardiovaskulárnych príhod v r. pacienti užívajúci bar doxolon metyl [46]. Následné analýzy odhalili, že zvýšená východisková hodnota natriuretického peptidu typu B a predchádzajúca hospitalizácia pre srdcové zlyhanie boli rizikovými faktormi pre kardiovaskulárne príhody spojené s liečbou bardoxolonmetylom [47]. V Japonsku sa začala ďalšia klinická štúdia fázy 2, štúdia TSUBAKI (The Phase 2 Study of Bardoxolone Methyl in Pacienti s CKD a diabetes typu 2), do ktorej boli zaradení iba pacienti s diabetom 2. typu a CKD v štádiu 3–4 bez predchádzajúcich kardiovaskulárnych rizikových faktorov. [48]. Bardoxolon-metylová skupina v tejto štúdii zaznamenala významné zvýšenie GFR merané klírensom inulínu bez akýchkoľvek kardiovaskulárnych úmrtí alebo prípadov srdcového zlyhania. Táto štúdia naznačila, že bardoxolon metyl môže byť bezpečným a účinným liekom pre pacientov s DKD bez relevantných rizikových faktorov. Na preskúmanie jeho bezpečnosti a účinnosti z dlhodobého hľadiska sa uskutočnila štúdia fázy 3, AYAME (Štúdia fázy 3 bardoxolonmetylu u pacientov sDiabetické ochorenie obličiek) skúšobná verzia v súčasnosti prebieha.

Niektoré klinické štúdie uvádzajú, že bardoxolon metyl zvyšuje albuminúriu [49], pravdepodobne v dôsledku zvýšenia GFR [50]. Zníženie reabsorpcie albumínu v proximálnych tubuloch zmierňuje zápal proximálnych tubulov, čo môže súvisieť so zlepšením GFR [49,50]. Stále však nie je dobre pochopené, či zvýšenie GFR a albuminúria protektívne ovplyvňujú DKD počas dlhého obdobia. Očakáva sa, že súdny proces AYAME objasní tieto body.

antagonisty endotelínového-1 receptora A

ET-1 je vazokonstrikčný peptid, ktorý sa vylučuje hlavne z endotelových buniek a pôsobí prostredníctvom dvoch typov receptorov: receptorov ET-A a ET-B. Uvádza sa, že ET-1 sťahuje aferentné arterioly silnejšie ako eferentné arterioly prostredníctvom ET-A receptorov na myšom modeli [51]. Aktivácia ET-A receptora tiež prispieva k proapoptóznym dráham, čo vedie k strate podocytov, albuminúrii a deštrukcii glomerulárnych kapilár in vivo [52]. ET-1 poškodzuje vaskulatúru, vyvoláva fibrózu a podporuje infiltráciu zápalových buniek a v mezangiálnych bunkách spôsobuje ET-1 proliferáciu a akumuláciu extracelulárnej matrice [53]. Preto sa predpokladá, že antagonisty receptora ET-A môžu byť terapeutickými činidlami pre DKD. Avšak ASCEND (randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná, paralelná skupinová štúdia na posúdenie účinku antagonistu endotelínového receptora avosentanu na čas do zdvojnásobenia sérového kreatinínu, konečné štádium ochorenia obličiek alebo smrť u pacientov s diabetom 2. Klinická štúdia fázy 3 Mellitus a diabetická nefropatia) bola predčasne ukončená z dôvodu zvýšeného výskytu kardiovaskulárnych príhod v skupine s avosentanom, najmä kongestívneho zlyhania srdca a preťaženia tekutinami [54]. Vysoká dávka avosentanu môže byť nedostatočne selektívna pre receptor ET-A a blokovať receptory ET-B, ktoré inhibujú reabsorpciu sodíka v proximálnych tubuloch a zberných kanálikoch. Na základe tohto výsledku sa krátkodobo skúmal antagonista s vyššou účinnosťou a selektivitou pre ET-A receptor, atrasentan, a zistilo sa, že znižuje albuminúriu bez toho, aby spôsoboval významnú retenciu tekutín [55]. Potom sa začala klinická štúdia 3. fázy SONAR s atrasentanom [56]. Do štúdie SONAR (Study Of Diabetic Nephropathy With Atrasentan) boli zaradení a randomizovaní respondenti na atrasentan, ktorí zaznamenali zníženú albu minúriu bez retencie tekutín počas počiatočného 6-týždňového otvoreného obdobia. Počas mediánu sledovania 2,2 roka atrasentan významne znížil riziko zdvojnásobeniaSérový kreatinínaESKDv porovnaní s placebom. Aj pri tomto preventívnom prístupe bola hospitalizácia pre srdcové zlyhanie vyššia v skupine s atrasentanom, čo naznačuje potrebu starostlivého sledovania. Antagonisty ET-1 receptora A vyžadujú stratégiu na kontrolu zadržiavania tekutín, aby sa umožnilo bezpečné použitie.

V súčasnosti sa v 3. fáze klinických skúšok proti fokálnej segmentálnej glomeruloskleróze (DUPLEX [A Randomized, Multicenter, Dvojito zaslepená, paralelná štúdia s aktívnou kontrolou o účinkoch sparsentanu, duálneho endotelínového receptora a blokátora receptora angiotenzínu, o výsledkoch obličiek u pacientov s primárnou fokálnou segmentovou glomerulosklerózou] a nefritídou imunoglobulínu A (PROTECT [Štúdia Účinok a bezpečnosť Sparsentanu pri liečbe pacientov s IgA nefropatiou]. Keď budú dostupné, tieto výsledky môžu poskytnúť prehľad o stratégiách kontroly zadržiavania tekutín.

Pentoxifylín

Pentoxifylín je nešpecifický inhibítor fosfodiesterázy (PDE) používaný klinicky na liečbu periférnych cievnych ochorení. Inhibícia aktivity PDE zvyšuje hladiny cyklického adenozínu-3,{1}}monofosfátu a aktivuje proteínkinázu A, čo vedie k zníženiu produkcie prozápalových cytokínov. Pentoxifylín moduluje hladiny TNF a iných prozápalových cytokínov, vrátane IL-1, IL-6, interferónu a ďalších molekúl, ako je ICAM1, vaskulárna bunková adhézna molekula 1 (VCAM1) a C-reaktívny proteín [ 57]. Jeho protizápalový účinok by mohol chrániť pred DKD a mnohé klinické štúdie ukázali, že má terapeutické účinky na DKD. V štúdii PREDIAN (Pentoxifylline for Renoprotection in Diabetic Nephropathy) u pacientov s diabetom 2. typu a CKD G3–4 užívajúcich štandardné inhibítory RAS sa uvádza, že 2-ročná liečba pentoxifylínom významne spomalila pokles eGFR a znížila albuminúriu a vylučovanie TNF močom- [58 ]. Nedávno bolo hlásené, že prozápalové cytokíny TNF a slabý induktor apoptózy podobný nádorovému nekrotickému faktoru znižujú renálnu expresiu Klotho sprostredkovanú NF-κB u myší a bunkovej kultúry [59]. Nedávna post hoc analýza štúdie PREDIAN tiež ukázala významné zvýšenie koncentrácií Klotho v sére a moči [60]. Môže to súvisieť aj s renálnymi účinkami pentoxifylínu. Prebieha väčšia randomizovaná klinická štúdia (gov Identifier: NCT03625648) s cieľom preskúmať čas do ESKD alebo smrti.

Inhibítory kinázy regulujúcej signál apoptózy-1

Kináza regulujúca signál apoptózy (ASK)-1, serín/treonínkináza, je upstream signálna kináza p38 MAPK a c-Jun N-terminálnej kinázy (JNK). ASK-1 je normálne viazaný a potláčaný tioredoxínom, antioxidačným proteínom. Pri oxidačnom strese sa však oxidovaný tioredoxín disociuje z ASK-1 a aktivuje ho. Dráhy p38 MAPK a JNK po smere indukujú apoptotickú, zápalovú a fibrotickú signalizáciu. Zvýšená aktivácia p38 MAPK v DKD bola preukázaná analýzami biopsie ľudskej obličky [61]. V eNOS knockout myšom modeli DKD farmakologická inhibícia ASK{10}} zastavila progresívny pokles GFR a znížila albuminúriu znížením apoptózy a fibrózy v glomerulárnom a tubulointersticiálnom kompartmente a zachovaním hustoty podocytov [61]. Klinická štúdia fázy 2 so selonsertibom, selektívnym inhibítorom ASK-1, nezistila žiadny rozdiel v primárnom výsledku, zmene eGFR oproti východiskovej hodnote po 48. týždni, medzi skupinami so selonsertibom a placebom [62]. Neočakávaný akútny pokles eGFR sa však pozoroval počas prvých 4 týždňov v skupine 18-mg selonsertibu, čo mohlo skresliť primárny výsledok. Predpokladá sa, že akútny účinok selonsertibu na koncentráciu kreatinínu je výsledkom inhibície proteínov 1 a 2 K vytláčajúcich viacero liečiv a toxínov. Post hoc analýza odhalila, že rýchlosť poklesu eGFR medzi 4. a 48. týždňom sa znížila o 71 % pre { {23}} mg selonsertibu v porovnaní so skupinou s placebom. Účinky na pomer albumínu ku kreatinínu v moči sa nepotvrdili. Prebieha klinická štúdia fázy 2b MOSAIC (Štúdia hodnotiaca účinnosť a bezpečnosť selonsertibu u účastníkov so stredne pokročilým až pokročilým diabetickým ochorením obličiek) u pacientov s diabetom 2. typu so stredne pokročilou až pokročilou DKD s cieľom posúdiť, či selonsertib môže spomaliť pokles funkcie obličiek.

Inhibítory CC chemokínového receptora 2

Ligand 2 s motívom chemokínu CC (CCL2), známy aj ako monocytový chemoatraktant proteín-1, je chemoatraktant pre monocyty, pamäťové T bunky a prirodzené zabíjačské bunky, ktorý funguje tak, že aktivuje CC chemokínový receptor 2 (CCR2) a CCR4. CCL2 bol navrhnutý ako potenciálny marker DKD [63]. Inhibícia CCL2 a CCR2 rôznymi metódami, ako sú neutralizačné protilátky, antagonisty receptorov, inhibítory, DNA vakcíny, mutantné gény a enantiomérne RNA oligonukleotidy, znižuje albuminúriu, poškodenie obličiek a zápal v experimentálnych modeloch ochorenia obličiek, vrátane DKD [64]. Niektoré z testovaných metód postúpili do klinických skúšok.

Bolo hlásené, že CCX140-B, selektívny inhibítor CCR2, znižuje pomer albumínu a kreatinínu v moči po 52 týždňoch liečby u pacientov s diabetom 2. typu na inhibítoroch RAS. V klinickej štúdii fázy 2 znížilo 5 mg CCX140-B pomer albumínu a kreatinínu v moči o 16 % v porovnaní s placebom bez väčších vedľajších účinkov. Zmena eGFR nebola významná v porovnaní so skupinou s placebom [65].

Inhibícia dráhy CCL2/CCR2 by mohla byť sľubným terapeutickým prístupom pre DKD. Je však potrebných viac štúdií na vyhodnotenie toho, či môže oddialiť alebo zastaviť progresiu DKD.

inhibítory Janusovej kinázy{0}/2

Prevodník signálu a aktivátor transkripcie (STAT) JAK sa podieľa na prenose signálov, ako sú cytokíny a chemokíny, z extracelulárnych ligandov priamo do jadra a vyvoláva rôzne bunkové reakcie. Expresia viacerých členov rodiny JAK-STAT je zvýšená v obličkách pacientov s DKD [66]. Okrem toho predklinické experimenty ukázali, že nadmerná expresia JAK2 špecifická pre podocyty zhoršuje poškodenie obličiek [67] a knockdown model Stat3 znížil albuminúriu a zápal obličiek u diabetických myší [68]. Na základe tohto dôkazu aktivácie JAK-STAT v DKD sa uskutočnila 2. fáza klinického skúšania s inhibítorom JAK1/2 baricitinibom a 24-týždňová liečba baricitinibom významne znížila albuminúriu [69]. Pri liečbe baricitinibom sa zápalové biomarkery, ako napríklad chemokín 10 s motívom CXC v moči, CCL2 v moči, receptory 1 a 2 faktora nekrózy nádorov rozpustné v plazme, sérový amyloid A, VCAM1 a ICAM1, znižovali v závislosti od dávky od základnej hodnoty. Zníženie lokálneho zápalu môže zvýšiť progresiu DKD. Žiadnu zmenu funkcie obličiek však nebolo možné merať pomocou sérového kreatinínu, 24-hodinového klírensu kreatinínu v moči alebo eGFR na báze cystatínu C. Okrem toho, po 6 mesiacoch mala skupina s vysokou dávkou baricitinibu štatisticky významný pokles hemoglobínu v porovnaní so skupinou s placebom ako dôležitý nežiaduci účinok. Anémia môže byť pripísaná ďalšiemu zníženiu účinku erytropoetínu inhibíciou JAK2 u tých, ktorí už majú nízke hladiny erytropoetínu.

Ďalšími dôležitými regulátormi JAK-STAT signalizácie sú supresory cytokínovej signalizácie (SOCS). Zvýšenie expresie SOCS inhibuje JAK-STAT signalizáciu a mohlo by pomôcť zabrániť progresii DKD [70].

Rozpustné stimulátory a aktivátory guanylátcyklázy

Rozpustná guanylátcykláza (sGC) tvorí heterodimér pozostávajúci z dvoch podjednotiek a . Oxid dusnatý (NO) aktivuje sGC väzbou na hemovú skupinu prítomnú na -podjednotke, čo vedie k zvýšeniu cyklického guanozínmonofosfátu (cGMP). Zvýšený cGMP podporuje vazodilatáciu a inhibuje proliferáciu hladkého svalstva, nábor leukocytov, agregáciu krvných doštičiek a vaskulárnu remodeláciu [71]. NO/cGMP reguluje prietok krvi obličkami a zvýšený cGMP rozširuje eferentné arterioly, čo sa zdá byť prospešné na prevenciu glomerulárneho poškodenia a glomerulosklerózy. Zvýšenie signalizácie NO/sGC/cGMP by mohlo inhibovať zápal obličiek a fibrózu [72], čím by potenciálne predchádzalo alebo spomalilo progresiu DKD.

Stimulátory a aktivátory sGC sa líšia v závislosti od cieľa. Hém v sGC je náchylný na oxidáciu pri oxidačnom strese, čo vytvára formu sGC bez hemu. Stimulátory sGC a aktivátory sGC stimulujú sGC s obsahom hému, respektíve sGC bez hemu, spôsobom nezávislým od NO. Aktivácia signalizácie sGC pomocou cinaciguatu, aktivátora sGC, výrazne zlepšila GFR, sérový kreatinín, mezangiálnu expanziu a fibrózu obličiek u streptozocínom indukovaných diabetických eNOS knockout myší [73]. Aktivácia sGC pomocou cinaciguatu obnovila glomerulárny obsah cGMP a znížila expresiu TGF- 1 a fosforyláciu ERK1/2, zmiernila poškodenie podocytov, proteinúriu, proliferáciu glomerulárnych buniek a apoptózu na potkanom modeli diabetu typu-1 [74 ]. V štúdii fázy 2 sGC stimulátor praliciguat významne neznížil albuminúriu v porovnaní s placebom. Na druhej strane praliciguát bol spojený s miernym znížením krvného tlaku, hemoglobínu A1c a cholesterolu, čo by mohlo podporiť ďalšie skúmanie praliciguátu v DKD [75].

Iné lieky v predklinických štúdiách

Mnoho ďalších liekov, ktoré sa zameriavajú na molekuly súvisiace s patológiou DKD, je vo vývoji a niektoré z nich preukázali sľubné účinky v experimentoch na zvieratách.

Napríklad inhibítory prolylhydroxylázy faktora indukovaného hypoxiou (HIF-PH) zvrátia zmeny energetického metabolizmu, ktoré sa vyskytujú v skorých štádiách DKD u potkanov a myší, a zlepšujú akumuláciu metabolitov glykolýzy a cyklu trikarboxylových kyselín v diabetickom renálnom kortikálnom tkanive, ktoré predpokladá sa, že ovplyvňuje progresiu DKD [76]. V modeli obéznych myší s diabetom 2. typu zlepšili inhibítory HIF-PH inzulínovú senzitivitu, znížili albuminúriu a zlepšili poškodenie glomerulárneho epitelu a endotelu [77].

AGE-RAGE inhibičné modality majú terapeutický potenciál, ale ich klinická účinnosť čaká na potvrdenie. Podobne sa skúmajú prístupy zamerané na epigenetiku, ako sú inhibítory históndemetylázy, inhibítory DNA metyltransferázy a farmakologické umlčanie mikro RNA a niektoré z nich preukázali renoprotektívne vlastnosti v experimentoch na zvieratách.

Záver

Inhibítory RAS sú v centre liečby DKD už dlhú dobu. Nedávne štúdie kardiovaskulárnych výsledkov s látkami znižujúcimi hladinu glukózy, ako sú inhibítory SGLT2 a agonisty GLP-1 receptora, preukázali renoprotektívnu úlohu týchto látok. Bezpečnosť a účinnosť nesteroidných MRA sa testuje vo veľkých klinických štúdiách. Odhalenie patofyziológie DKD by mohlo umožniť identifikáciu nových terapeutických cieľov, pomocou ktorých je možné zabrániť alebo spomaliť progresiu DKD.

Referencie

1. Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW a kol. Diabetické ochorenie obličiek:správa z konsenzuálnej konferencie ADA.Diabetes Care2014;37:2864–2883. 

2. Mogensen CE, Christensen CK, Vittinghus E. Etapy vdiabetická obličková choroba: s dôrazom na štádium začínajúcehodiabetická nefropatia.Cukrovka1983;32 Suppl 2:64–78.

3. Tervaert TW, Mooyaart AL, Amann K, a kol. Patologická klasifikáciadiabetickej nefropatie.J Am Soc Nefrol 2010;21:556–563.

4. Afkarian M, Zelnick LR, Hall YN a kol. Klinické prejavyochorenia obličiek u dospelých s cukrovkou v USA, 1988-2014.JAMA 2016;316:602–610.

5. Tonneijck L, Muskiet MH, Smits MM a kol. Glomerulárna hyperfiltráciapri cukrovke: mechanizmy, klinický význam a liečba. J Am Soc Nephrol2017;28:1023–1039.

6. Chagnac A, Zingerman B, Rozen-Zvi B, Herman-Edelstein M.Dôsledky glomerulárnej hyperfiltrácie: úloha fyzikysily v patogenéze chronického ochorenia obličiek pri cukrovkea obezitou.Nefron 2019;143:38–42.

7. Brownlee M. Biochémia a molekulárna bunková biológia diabetuic komplikácie.Príroda 2001;414:813–820. 

8. Rayego-Mateos S, Morgado-Pascual JL, Opazo-Ríos L, a kol.Patogénne dráhy a terapeutické prístupy zamerané na zápalpri diabetickej nefropatii.Int J Mol Sci2020;21:3798.

9. Jha JC, Banal C, Chow BS, Cooper ME, Jandeleit-Dahm K. Diabetesa ochorenie obličiek: úloha oxidačného stresu.Antioxid RedoxSignál2016;25:657–684. 10. Garrido AM, Griendling KK. NADPH oxidázy a angiotenzín IIreceptorová signalizácia.Mol Cell Endocrinol2009;302:148–158.

Podporná služba Wecistanche - Najväčší vývozca cistanche v Číne:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Obchod:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop