Spoločné rozhodovanie zamerané na rodinu pri výbere modalít pre substitučnú terapiu u pediatrického pacienta s malígnym ochorením Ⅱ

Diskusia

3-ročné dievča s neuroblastómom trpelo AKI po auto-HSCT a bolo liečené s CHDF na PICU. Avšak,funkcie obličiekúplne sa nezotavil; preto SLED pokračovala na detskom oddelení 3 mesiace, kvôlineznášanlivosť IHD. Hoci sa jej systémový stav čiastočne zlepšil, metastázy pretrvávali v kostiach azvyšková funkcia obličiekbol stále chudobný. Lekársky tím vrátane pediatrického nefrológa povzbudzoval a pomáhal jej rodičom pri rozhodovaní o jej liečbe a starostlivosti vrátane výberu spôsobu RRT. Nakoniec si rodičia zvolili domácu paliatívnu starostlivosť s prihliadnutím na želanie pacientky, pričom CCPD použila cyklovač kvôli jej malej brušnej dutine po operáciiodstránenie neuroblastómu 

KLIKNITE SEM A ZÍSKAJTE PRÍRODNÝ BIO EXTRAKT CISTANCHE S 25 % ECHINAKOZIDU A 9 % AKTEOZIDU PRE FUNKCIU OBLIČIEK

Podporná služba Wecistanche - Najväčší vývozca cistanche v Číne:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Nakupujte pre ďalšie špecifikácie Podrobnosti:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

U kriticky chorých pediatrických pacientov s AKI na PICU sa modalita RRT vyberá na základe účinnosti a bezpečnosti. Hoci optimálna modalita RRT pri AKI nebola preukázaná 2), u pediatrických pacientov s hemodynamickou nestabilitou je CRRT vhodnejšia ako IHD 3). V tomto prípade bol AKI po auto-HSCT tiež liečený CRRT v PICU z dôvodu hemodynamickej nestability v dôsledku systémovej infekcie a respiračného zlyhania.

Naopak, vo fáze zotavenia AKI sa u kriticky chorých pacientov s menšou hemodynamickou nestabilitou volí modalita RRT na základe účinnosti, bezpečnosti aúvaha o rehabilitácii4). IHD sa uprednostňuje pred CRRT, pretože je potrebný krátky čas imobilizácie na udržanie stabilného prietoku krvi počas RRT, čo je prospešné pre rehabilitáciu. Okrem toho zvýšenie frekvencie IHD znižuje záťaž pacienta znížením objemu ultrafiltrácie na jedno sedenie vo fáze zotavenia 5). Aj v tomto prípade jej bola IHD prvýkrát aplikovaná vo fáze zotavovania po prepustení z PICU. Zariadenia a IHD prístroje na chronickú udržiavaciu dialýzu sú však stále navrhnuté pre dospelých pacientov v Japonsku; preto je mimotelový objem okruhu na dialýzu vrátane dialyzátora väčší ako objem cirkulujúcej krvi u detí, čo často spôsobuje intoleranciu IHD. V tomto prípade sa teda SLED aplikoval pomocou zariadenia CRRT určeného pre dospelých aj deti. Hoci čas imobilizácie pri SLED je dlhší ako pri IHD a kratší ako pri CRRT, SLED sa uprednostňuje pred IHD, pretože uľahčuje adekvátne odstránenie rozpustenej látky a tekutiny s menšou hemodynamickou nestabilitou. SLED je tiež menej náročný pre zdravotnícky personál ako CRRT, pretože nevyžaduje nočnú procedúru, čo je tiež výhodnejšie pre pacientov, pretože neovplyvňuje dobu spánku a rehabilitáciu 6). Tieto prospešné body uľahčili v našom prípade ďalšie používanie SLED na detskom oddelení počas 3 mesiacov. Okrem toho bolo možné použiť permanentný HD katéter s manžetou implantovanou do podkľúčovej žily na dlhšie používanie bez akýchkoľvekinfekcia spojená s katétrom. 

Buď PD alebo IHD sa zvyčajne aplikuje v chronickej udržiavacej fázeESKDaj szhubné ochorenie7). Hoci sa PD zvyčajne uprednostňuje pred IHD u mladších detí, ktoré vážia menej a trpia ESKD, brušná operácia je relatívnou kontraindikáciou pre PD a malá brušná dutina v dôsledku peritoneálnych jaziev a adhézií spojených s chirurgickým zákrokom znižuje účinnosť pri PD. Bolo však navrhnuté, že operácia brucha by nemala byť vždy kontraindikáciou u pacientov, ktorí si želajú PD 8). V prípade, že brušná dutina je pre PD malá, pretože intraperitoneálny tlak nepriamo koreluje s ultrafiltráciou 9),CCPD, s použitím cyklovača s častou krátkou dobou zotrvania a malým množstvom zotrvacieho objemu, je výhodný na získanie dostatočnej ultrafiltrácie, ktorá je tiež priaznivá pre peritoneálnu membránu vykazujúcu vysoký transportér v PET 10). V tomto prípade zostávajúca funkcia obličiek generujúca výdaj moču tiež prispela k priaznivej liečbe PD počas paliatívnej starostlivosti doma.

Najmä u pacientov s malígnym ochorením je ťažké zvoliť optimálnu modalitu RRT pre ESKD alebo rozhodnúť o vysadení RRT, čo musí brať do úvahy celkovú prognózu, zostávajúce renálne funkcie, toleranciu dialýzy a preferencie pacienta. ktorým sa navrhuje zdieľané rozhodovanie (SDM) 11)12). Renal Physicians Association opísala, že SDM je konštruovaný ako prístup, v ktorom poskytovatelia zdravotnej starostlivosti a pacienti diskutujú o najlepšom postupe a kde sú pacienti a ich rodiny povzbudzovaní, aby zvážili možnosti a využili preferované možnosti manažmentu 13)14). V prípade zlej prognózy je rozhodovanie, ako je vysadenie RRT, pre nefrológov emocionálnou záťažou, ktorú by SDM mohol znížiť pri zachovaní starostlivosti zameranej na pacienta 15). Naopak, SDM, a najmä SDM orientovaný na rodinu, môže byť mimoriadne zaťažujúci a ťažký pre rodinných príslušníkov, ktorí sa musia rozhodnúť pre smer liečby vrátane voľby RRT a vysadenia RRT v kriticky chorých prípadoch so zlou prognózou 16). Podobne aj v tomto prípade rodičia trpeli extrémnou úzkosťou z toho, že musia sami určovať smer liečby svojej dcéry. Úzkosť sa dala zmierniť iba vyjadrením svojich obáv a emócií a častejšou komunikáciou s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a detským nefrológom, ktorý poskytol presné a podrobné informácie 14). V prípade voľby ukončenia udržiavacej hemodialýzy pre zlú prognózu môže dôjsť k mnohým konfliktom, ktoré sa medzi rodinou pacienta a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti nepodarí vyriešiť ani po dostatočnej diskusii o starostlivosti a možnostiach liečby pacienta. Takéto konflikty sa odporúča riešiť etickou komisiou zloženou z viacerých odborníkov, oddelených od poskytovateľov zdravotnej starostlivosti 17). Okrem toho pri SDM orientovanom na rodinu by sa mal u starších detí získať informovaný súhlas pediatrických pacientov a dokonca aj s dojčatami by sa malo zaobchádzať ako s jednotlivcami s nezávislými právami 14). V danom prípade rodina chcela, aby sa ich dcéra liečila doma, ako si to želala, a tak sú doma s paliatívnou liečbou formou PD.

Záver

U pediatrických pacientov s malígnym ochorením je potrebné zvoliť modality RRT na základe stavu ochorenia a celkového stavu pacienta. Voľba by mala zahŕňať rodinne orientovaný SDM týkajúci sa práv pediatrických pacientov vrátane dojčiat.

Poďakovanie Radi by sme poďakovali spoločnosti Editage (www.editage.com) za úpravu v anglickom jazyku.

Informovaný súhlas Informovaný súhlas bol získaný od rodičov pacienta.

Konflikt záujmov Všetci autori deklarovali absenciu akéhokoľvek konkurenčného záujmu.

Referencie

1) Cosmai L, Porta C, Perazella MA, Launay-Vacher V, Rosner MH, Jhaveri KD, Floris M, Pani A, Teuma C, Szczylik CA, Gallieni M: Otvorenie ambulancie onkonefrológie: odporúčania a základné požiadavky. Transplantácia nefrolového ciferníka 2018; 33: 1503-1510.

2) Wang AY, Bellomo R: Renálna substitučná terapia na JIS: intermitentná hemodialýza, trvalá nízkoúčinná dialýza alebo kontinuálna renálna substitučná terapia? Curr Opin Crit Care 2018; 24: 437-442.

3) Bridges BC, Askenazi DJ, Smith J, Goldstein SL: Pediatrická renálna substitučná terapia na jednotke intenzívnej starostlivosti. Blood Purif 2012; 34: 138-148.

4) Ronco C, Ricci Z, De Backer D, Kellum JA, Taccone FS, Joannidis M, Pickkers P, Cantaluppi V, Turani F, Saudan P, Bellomo R, Joannes-Boyau O, Antonelli M, Payen D, Prowle JR, Vincent JL: Renálna substitučná terapia pri akútnom poškodení obličiek: kontroverzia a konsenzus. Crit Care 2015; 19: 146.

5) Vijayan A, Delos Santos RB, Li T, Goss CW, Palevsky PM: Vplyv častej dialýzy na zotavenie obličiek: Výsledky zo sieťovej štúdie o akútnom zlyhaní obličiek. Kidney Int Rep 2018; 3: 456-463.

6) Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ, Alam MG, Chatoth DK: Trvalá nízkoúčinná dialýza pre kriticky chorých pacientov vyžadujúcich renálnu substitučnú terapiu. Kidney Int 2001; 60: 777-785.

7) Webster AC, Irish AB, Kelly PJ: Zmena prežívania ľudí s myelómom a ochorením obličiek v konečnom štádiu: kohortová štúdia využívajúca austrálsku a novozélandskú dialýzu a register transplantácií 1963- 2013. Nefrológia (Carlton) 2018; 23: 217-225.

8) Palomar R, González-Martín V, Martín L, Morales P, Martín de Francisco AL, Arias M: Je operácia brucha stále kontraindikáciou peritoneálnej dialýzy? Transplantácia nefrolových čísel 2007; 22: 2360- 2361.

9) Outerelo MC, Gouveia R, Teixeira a Costa F, Ramos A: Intraperitoneálny tlak má prognostický vplyv na pacientov na peritoneálnej dialýze. Perit Dial Int 2014; 34: 652-654.

10) Mujais S, Vonesh E: Profilovanie peritoneálnej ultrafiltrácie. Kidney Int Suppl 2002; 81: S17-22.

11) Latcha S: Rozhodovanie o začatí a ukončení dialýzy u pacientov s pokročilým nádorovým ochorením. Semin Dial 2019; 32: 215- 218.