Going Micro in Leptospirosis Ochorenie obličiek Ⅲ

7. Prognóza a úmrtnosť

Ťažká forma leptospirózy predstavuje 10 % všetkých hlásených prípadov [12]. Bez včasného rozpoznania a diagnózy sa ťažká forma zvyčajne prejavuje rýchlou dysfunkciou viacerých orgánov, vrátaneakútne zlyhanie obličiek, akútne zlyhanie pečene, aakútna encefalopatia. Vo väčšine štúdií je mortalita viac ako 10–15 % u pacientov s Weilovou chorobou a viac ako 50 % v prípadoch pľúcneho krvácania [99]. U pacientov bez AKI je smrť zriedkavá. Existuje niekoľko štúdií, ktoré odhalili rizikové faktory úmrtnosti súvisiace s vekom, duševným stavom v čase diagnózy,abnormálne repolarizačné charakteristikyna elektrokardiografii a trombocytopénii [100–102]. Podľa predchádzajúcej štúdie [103] trombocytopénia úzko koreluje s výskytom AKI a je opísaná vo všetkých anikterických prípadoch s AKI. Trombocytopénia s AKI sa tiež objavuje nezávisle od diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a môže byť súbežná s ťažkou endotoxémiou [104]. Trombocytopénia teda môže byť príznakom akútnej formyleptospiróza ochorenie obličiek. Záver týkajúci sa CKD súvisiaceho s leptospirózou je stále kontroverzný. AKI môže pacienta predisponovaťvyvinúť CKD a konečné štádium ochorenia obličiek, ale nedávno publikovaný systematický prehľad tvrdil, že medzi leptospirózou a CKD neexistuje žiadna jednoznačná korelácia [49].

AKO DLHO TRVÁ, KÝM CISTANCHE PRACUJE U PACIENTOV S OCHORENÍM OBLIČIEK?

Mnohé štúdie skúmali úlohu biomarkerov pri predpovedaní vývoja AKI, hoci zatiaľ neexistuje konsenzus o odporúčaní používania biomarkerov z hľadiskarutinnej klinickej praxi[105]. Jedným z najsilnejších biomarkerov pre AKI je lipokalín spojený s neutrofilnou želatinázou (NGAL). Niekoľko predchádzajúcich štúdií použilo NGAL ako skorý marker AKI a ako prediktor výsledku [106,107]. Srisawat a kol. [107] skúmali úlohu NGAL ako skorého markera a prediktora výsledku AKI spojenej s leptospirózou v multicentrickom výskume zahŕňajúcom 113 prípadov leptospirózy v Thajsku. Stojí za zmienku, že AKI sa vyvinul u 41 zo 113 pacientov (37 percent). Pacienti s rozvíjajúcou sa AKI mali výrazne vyššie hladiny NGAL v moči a plazme ako pacienti bez. Plocha pod krivkou prevádzkovej charakteristiky prijímača (ROC) pre hladiny NGAL v moči a plazme spojené s AKI bola 0,91 a 0,92, v tomto poradí. V tejto konkrétnej situácii sa však ani jeden z nich nezdá, že by mal potenciálnu úlohu ako prediktor obnovy obličiek. Možno, že nehomogénne vzorky (akútne vs. rekonvalescentné vzorky) by mohli narušiť výsledky. Zaujímavou molekulou z hľadiska leptospirózy s AKI môže byť aktivačný transkripčný faktor 3 (ATF3), transkripčný faktor zapojený buď do antiapoptózneho alebo protizápalového procesu počas systémovej infekcie [108]. V podmienkach sepsy-AKI sa ATF3 v moči zvýšil v rovnakých dňoch so zvýšeným kreatinínom v sére, čo preukázalo prínos AFT3 v moči oproti NGAL v moči pri predpovedaní AKI [109]. Močový ATF3 sa nezvyšoval pred sérovým kreatinínom, močový ATF3, ale nie močový NGAL by bol dobrým prídavným biomarkerom na podporu nástupu AKI v podmienkach len s jemným zvýšením sérového kreatinínu, vrátane AKI súvisiaceho s leptospirózou.

8. Ošetrenia

8.1. Špecifická liečba leptospirózy

Liečbaochorenie obličiek súvisiace s leptospirózouzvyčajne závisí od klinických príznakov, najmä v počiatočnej fáze infekcie. Preto je včasné rozpoznanie a diagnostika leptospirózneho ochorenia obličiek hlavnými faktormi, ktoré vedú k priaznivým výsledkom. V závažných prípadoch leptospirózy sa odporúčané intravenózne antibiotiká musia okamžite predpísať v čase diagnózy; tieto zahŕňajú 0,5–1 g ampicilínu každých 6 hodín, 1 g ceftriaxónu každých 12 hodín alebo 1 g cefotaxímu každých 6 hodín. Štúdia z Thajska ukázala, že podávanie 1,5 milióna jednotiek intravenózneho penicilínu G každých 6 hodín je rovnako účinné ako ceftriaxón u pacientov s ťažkou leptospirózou [110]. Dávkovanie jedenkrát denne má ďalšiu výhodu intramuskulárneho podania v ambulantnom prostredí ako alternatívu k intravenóznemu podaniu. Dospelí ambulantní pacienti s včasným nástupom infekcie by však mali dostávať buď 100 mg doxycyklínu dvakrát denne, alebo 500 mg azitromycínu denne. Antibiotická liečba je účinná do 7-10 dní po injekcii, ale injekcia 5 miliónov jednotiek/deň benzylpenicilínu by mala byť predpísaná len na 5 dní. Pacientom, ktorí sú precitlivení alebo alergickí na penicilínovú skupinu, sa môže podávať 250 mg erytromycínu štyrikrát denne počas 5 dní alebo 100 mg doxycyklínu dvakrát denne počas 10 dní. Tetracyklín je kontraindikovaný u detí, tehotných žien a pacientov s renálnou insuficienciou (111).

8.2. Sepsa a zlyhanie orgánov pri leptospiróze

Sepsa pri leptospiróze, so šokom alebo bez neho, sa môže vyskytnúť ako nezvyčajný prejav, predovšetkým v mestských oblastiach [29]. Podobne ako pri všeobecnom manažmente sepsy je liečba sepsy pri leptospiróze založená na rýchlom podaní správneho antibiotika a najlepšej podpornej starostlivosti [112]. Podávanie tekutín ako také je základným kameňom resuscitácie sepsy. U pacientov s odpoveďou na tekutiny (menej ako 40 % septických pacientov) sa zdvihový objem zvýši o 10 – 15 % po podaní tekutiny (250 – 500 ml) podľa Frankovho-Starlingovho princípu (ako predbežné zaťaženie sa zvyšuje, zdvihový objem sa zväčšuje, kým sa nedosiahne optimálne predpätie) [113]. Pri optimálnom predpätí ďalšie podávanie tekutiny nezvyšuje tepový objem, ale zvyšuje arteriálny tlak, venózny tlak, pulmonálny hydrostatický tlak a natriuretický peptid (induktor presunu tekutiny z intravaskulárnej časti do intersticiálneho priestoru). Zvýšený venózny tlak (a renálny subkapsulárny tlak) znižuje rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR) obličiek. Podľa Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) sa tekutinová terapia pri sepse delí na záchrannú (veľkoobjemovú resuscitáciu), optimalizáciu, stabilizáciu a deeskaláciu [114] v závislosti od individuálneho pacienta. Vo fáze deeskalácie môže byť potrebné zníženie celkového podávania tekutín, diuretík a/alebo renálnej substitučnej terapie (RRT). Pokiaľ ide o zloženie tekutín, normálny fyziologický roztok (alebo 0,9 % NaCl; nefyziologický roztok) môže spôsobiť hyperchloremickú metabolickú acidózu, ktorá vedie k zníženiu prietoku krvi obličkami [115]. Syntetický hydroxyetylškrob je potenciálne nefrotoxický [115]. Hoci normálny fyziologický roztok je v súčasnosti hlavnou náhradou tekutín používanou pri sepse-AKI kvôli svojej dostupnosti za rozumnú cenu na celom svete, obmedzený objem normálneho fyziologického roztoku s čiastočným použitím iných tekutých prípravkov môže byť prospešný.

Aj keď je acidóza bežná u pacientov so sepsou, liečba bikarbonátom sa neodporúča, pokiaľ pH krvi nie je nižšie ako 7,15, pretože infúzia bikarbonátu sodného vedie k hypernatriémii, hypervolémii, intracelulárnemu posunu kalciom indukovanej hypokalcémie, intracelulárnej acidóze a zhoršenému prísunu kyslíka [116]. . Na rozdiel od toho by sa mali zvážiť stratégie na zlepšenie perfúzie tkaniva (správna podpora dýchania a upravený normálny objem fyziologického roztoku s inými roztokmi na vyváženie). Tris-hydroxymetylaminometán (THAM), slabá báza s intracelulárnou difúziou, tjvylučuje obličkamisa spomína na zníženie intracelulárnej acidózy, ale spôsobuje hyperkaliémiu, hypoglykémiu, pseudo hyponatriémiu a zvýšenú osmolovú medzeru, najmä u pacientov s už existujúcourenálna dysfunkcia[117]. Pretože znížený vaskulárny tonus je hlavnou príčinou hypotenzie a poškodenia obličiek pri sepse, norepinefrín obnovuje normálnu rýchlosť kapilár, filtračný tlak a stredný arteriálny tlak a zvyšuje renálnu medulárnu cirkuláciu bez zmeny prietoku krvi obličkami, čo vedie k zlepšeniu funkcie obličiek pomocou ako liek prvej voľby na septický šok.

Prerýchly obrat AKI(v dôsledku priamych toxínov, hypotenzie a hypovolémie leptospirózy), témy renálnej substitučnej terapie (RRT); mali by sa použiť indikácie, načasovanie, modalita a dodaná dávka. V súlade s tým spoločné označenia RRT, „AEIOU“; Acidóza, porucha elektrolytov, intoxikácia, preťaženie tekutinami a urémia by sa mali použiť, pretože ťažká metabolická acidóza, preťaženie tekutinami a urémia sú tri hlavné indikácie RRT pri leptospiróze. Pokiaľ ide o modalitu RRT, denná dialýza môže poskytnúť lepšie výsledky ako striedavá dialýza pri ťažkej leptospiróze (Weilov syndróm) [118] a prínosom môže byť mimotelové čistenie krvi (absorpčná liečba polymyxínom B alebo inými absorbentmi cytokínov) [119], najmä pre hemodynamické zlepšenie [120], ale stále nie sú presvedčivé. Preto sú naliehavo potrebné správne biomarkery pre niekoľko aspektov (tj stres, zranenie, funkčná strata a zotavenie) pre správny výber liečebných metód. Medzi nimi môže nadbytok bázy (BE), ktorý je nižší ako -5, súvisieť s úspechom ukončenia podpory obličiek z našich skúseností (nepublikované údaje). Na druhej strane, pri akútnom zlyhaní pečene spojenom s leptospirózou nevykazujú mimotelové podporné systémy v klinických štúdiách žiadnu výhodu prežitia a pri chronickom poškodení pečene prekrytom AKI sa neodporúča podpora obličiek [121]. Napriek tomu možno o podpore obličiek uvažovať len u pacientov s reverzibilnými príčinami [122].

9. Závery

AKI súvisiaca s leptospirózou; napríklad priama nefrotoxicita Leptospira, hyperbilirubinémia, rabdomyolýza a sepsa. Tieto faktory vedú k vysokej úmrtnosti a chorobnosti. Preto vysoké podozrenie na leptospirózu, po ktorom nasleduje včasná liečba, najmä vhodným antibiotikom spolu s najlepšou podpornou starostlivosťou, môže zlepšiť komplikácie v prípadoch závažných ochorení.

Referencie

1. Tulsiani, SM; Lau, CL; Graham, GC; Van Den Hurk, AF; Jansen, CC; Smythe, LD; McKay, DB; Craig, SB Objavujúce sa tropické choroby v Austrálii. Časť 1. Leptospiróza. Ann. Trop. Med. Parasitol. 2010, 104, 543–556. [CrossRef] [PubMed]

2. Hinjoy, S.; Kongyu, S.; Doung-Ngern, P.; Doungchawee, G.; Colombe, SD; Tsukayama, R.; Suwancharoen, D. Environmentálne a behaviorálne rizikové faktory pre ťažkú ​​leptospirózu v Thajsku. Trop. Med. Infikovať. Dis. 2019, 4, 79. [CrossRef] [PubMed]

3. Lau, CL; Townell, N.; Stephenson, E.; van den Berg, D.; Craig, SB Leptospiróza: Dôležitá zoonóza získaná prácou, hrou a cestovaním. Aust. J. Gen. Pract. 2018, 47, 105–110. [CrossRef] [PubMed]

4. Carter, ME; Cordes, DO Leptospiróza a iné infekcie Battus rattus a Rattus norvegicus. NZ Vet. J. 1980, 28, 45-50. [CrossRef] [PubMed]

5. Yang, CW; Hung, CC; Wu, MS; Tian, ​​YC; Chang, CT; Pan, MJ; Vandewalle, A. Toll-like receptor 2 sprostredkuje skorý zápal proteínmi leptospirálnej vonkajšej membrány v bunkách proximálneho tubulu. Kidney Int. 2006, 69, 815-822. [CrossRef] [PubMed]

6. Budihal, SV; Perwez, K. Diagnostika leptospirózy: Kompetencia rôznych laboratórnych testov. J. Clin. Diag. Res. 2014, 8, 199–202. [CrossRef]

7. Costa, F.; Hagan, JE; Calcagno, J.; Kane, M.; Torgerson, P.; Martinez-Silveira, MS; Stein, C.; Abela-Ridder, B.; Ko, AI Globálna morbidita a mortalita leptospirózy: Systematický prehľad. PLoS Negl. Trop. Dis. 2015, 9, e0003898. [CrossRef]

8. Hinjoy, S. Epidemiológia leptospirózy z Thai National Disease Surveillance System, 2003–2012. Správy o ohnisku, dozore a vyšetrovaní (OSIR). Dostupné na internete: http://www.osirjournal.net/index.php/osir/article/view/38 (prístup 1. novembra 2021).

9. Torgerson, PR; Hagan, JE; Costa, F.; Calcagno, J.; Kane, M.; Martinez-Silveira, MS; Goris, MG; Stein, C.; Ko, AI; Abela-Ridder, B. Globálna záťaž leptospirózou: Odhaduje sa z hľadiska rokov života prispôsobených zdravotnému postihnutiu. PLoS Negl. Trop. Dis. 2015, 9, e0004122. [CrossRef]

10. Lozano, R.; Naghavi, M.; Foreman, K.; Lim, S.; Shibuya, K.; Aboyans, V.; Abrahám, J.; Adair, T.; Aggarwal, R.; Ahn, SY; a kol. Globálna a regionálna úmrtnosť z 235 príčin smrti pre 20 vekových skupín v rokoch 1990 a 2010: Systematická analýza pre štúdiu Global Burden of Disease 2010. Lancet 2012, 380, 2095–2128. [CrossRef]

11. Yang, CW; Pan, MJ; Wu, MS; Chen, YM; Tsen, YT; Lin, CL; Wu, CH; Huang, CC Leptospiróza: Ignorovaná príčina akútneho zlyhania obličiek na Taiwane. Am. J. Kidney Dis. 1997, 30, 840-845. [CrossRef]

12. Yang, HY; Yen, TH; Lin, CY; Chen, YC; Pan, MJ; Lee, CH; Yu, CC; Wu, MS; Wu, SS; Weng, CH; a kol. Včasná identifikácia leptospirózy ako ignorovanej príčiny syndrómu dysfunkcie viacerých orgánov. Šok 2012, 38, 24–29. [CrossRef] [PubMed]

13. Sitprija, V. Renálna dysfunkcia pri leptospiróze: Pohľad z trópov. Nat. Clin. Prax. Nephrol. 2006, 2, 658-659. [CrossRef] [PubMed]

14. Teles, F.; de Mendonça Uchôa, JV; Mirelli Barreto Mendonça, D.; Falcão Pedrosa Costa, A. Akútne poškodenie obličiek pri leptospiróze: Kritériá a úmrtnosť pri ochorení obličiek zlepšujúcich globálne výsledky (KDIGO). Clin. Nephrol. 2016, 86, 303–309. [CrossRef] [PubMed]