História posttraumatickej stresovej poruchy a výsledky po transplantácii obličky

Ashmita Siwakoti1|Praveen K. Potukuchi2,3|Fridtjof Thomas4|Abduzhappar Gaipov5|Manish Talwar6,7|Vasanthi Balaraman6,7|Orsolya Cseprekal7,8|Masahiko Yazawa7|Elani Streja9|James D. Eason6,7|Kamyar Kalantar‐Zadeh9|Csaba P. Kovesdy2,10|Mikloš Z. Molnár2,6,7,8

1Department of Medicine, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee

2 Divízia nefrológie, Katedra medicíny, Centrum zdravotníckych vied Univerzity v Tennessee, Memphis, Tennessee 3IHOP, College of Graduate Health Sciences, Centrum zdravotníckych vied Univerzity v Tennessee, Memphis, Tennessee 4 Katedra preventívnej medicíny, Centrum zdravotníckych vied Univerzity v Tennessee, Memphis, Tennessee 5 Department of Medicine, Nazarbayev University School of Medicine, Astana, Kazachstan

6Methodist University Hospital Transplant Institute, Memphis, Tennessee

7 Divízia transplantačnej chirurgie, Katedra chirurgie, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee

8Klinika transplantácie a chirurgie, Univerzita Semmelweis, Budapešť, Maďarsko

9 Divízia nefrológie, Kalifornská univerzita, Irvine, Kalifornia

10 Nefrologická sekcia, Memphis Veterans Affairs Medical Center, Memphis, Tennessee

Anamnéza posttraumatickej stresovej poruchy (PTSD), ak nie je kontrolovaná, predstavuje kontraindikáciu pretransplantácia obličky. Žiadna predchádzajúca veľká štúdia však nehodnotila súvislosť medzi predtransplantačnou anamnézou PTSD a posttransplantačnými výsledkami. Vyšetrili sme 4479 amerických veteránov, ktorí podstúpili transplantáciu. Diagnóza PTSD v anamnéze bola založená na overenom algoritme. Namerané kovariáty sa použili na vytvorenie zhodnej kohorty (n=560). Asociácie medzi PTSD pred transplantáciou a smrťou s funkčným štepom, smrťou zo všetkých príčin a stratou štepu sa skúmali na modeloch prežitia. Neadherencia posttransplantačnej medikácie bola hodnotená pomocou podielu pokrytých dní (PDC). Spomedzi 4479 veteránov malo 282 (6,3 percenta) v minulosti PTSD. Priemerný vek ± štandardná odchýlka (SD) kohorty na začiatku štúdie bol 61 ± 11 rokov, 91 percent boli muži a 66 percent a 28 percent pacientov boli belosi a 28 percent pacientov boli Afroameričania. V porovnaní s pacientmi bez PTSD v anamnéze mali pacienti s PTSD v anamnéze podobné riziko úmrtia s funkčným štepom (sub‐ hazard ratio [SHR] 0.97, 95-percentný interval spoľahlivosti [CI] {{ 14}}.61-1.54), smrť zo všetkých príčin (1.{{20}}5, 0.69-1.58) a strata štepu (1.09, 0.53-2.26). Okrem toho nebol žiadny rozdiel v imunosupresívnom lieku PDC u pacientov s PTSD a bez nej (PDC: 98 ± 4 percentá oproti 99 ± 3 percentám,P = 0,733 pre takrolimus; PDC: 99 ± 4 percentá oproti 98 ± 7 percentám,P = 0,369 pre kyselinu mykofenolovú). História PTSD u amerických veteránov s konečným štádiomobličkovéchorobaby sama osebe nemala brániť tomu, aby sa uvažovalo o transplantácii veterána.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ

klinický výskum/prax, epidemiológia, prežitie štepu, zdravotnícke služby a výskum výsledkov,transplantácia obličky/nefrológia,prežívanie pacienta

Pre viac informácií kontaktujte:joanna.jia@wecistanche.com

Cistanche tubulosa zabraňuje ochoreniu obličiek, kliknite sem a získajte vzorku

1 | ÚVODTION

Renálnatransplantáciaje liečbou voľby u pacientov v konečnom štádiu ochorenia obličiek.¹Naďalej však pretrváva obrovský nepomer medzi dostupnosťou orgánov a počtom pacientov na čakacej listine. Podľa siete orgánov na odber a transplantáciu je momentálne (8/2018) 94 893 pacientov na čakacej listine naobličkovétransplantácia, pričom počet darcov, ktorí sú k dispozícii preobličkovétransplantácieje 9356.²Aby sa predišlo plytvaniu všetkými dostupnými orgánmi, ako aj aby sa zabezpečil dobrý výsledok po transplantácii, vykoná sa dôkladné lekárske, chirurgické, finančné a psychosociálne hodnotenie, aby sa určilo, či bude pacient vhodným kandidátom na transplantáciu.

Koexistujúce psychiatrické poruchy boli navrhnuté ako prispievateľ k zlým výsledkom transplantácie čiastočne kvôli behaviorálnym faktorom, ako je nedodržiavanie lekárskej terapie, ako aj fyziologickým faktorom, ako je modifikácia imunologických a stresových reakcií.^3,4Špecifickému usmerneniu pre poruchy duševného zdravia v procese hodnotenia transplantácie bráni nedostatok spoľahlivých dôkazov o kvalite. Transplantačné programy bežne zahŕňajú určitú formu hodnotenia problémov duševného zdravia, ale chýba konsenzus o tom, ako najlepšie posúdiť duševné zdravie a čo predstavuje absolútnu kontraindikáciu transplantácie.^5‐7Viaceré usmernenia uvádzajú aktívne psychiatrické ochorenie ako absolútnu kontraindikáciu bez veľmi jasnej definície toho, čo predstavuje aktívne psychiatrické ochorenie. Okrem toho zneužívanie účinnej látky a nedodržiavanie liekov boli uvedené ako absolútne kontraindikácie,^5,6,8obe sú vysoko rozšírené u pacientov s psychiatrickým ochorením.

Syndróm posttraumatickej tiesne (PTSD), ako je definovaný v Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, piate vydanie (DSM-5), je porucha súvisiaca so stresom, ktorá sa vyskytuje po vystavení vážnej/život ohrozujúcej traumatickej udalosti, ktorá je spojená s narušením. symptómy súvisiace s udalosťou (napr. nočné mory, spätné spomienky), ako aj vyhýbanie sa podnetom spojeným s udalosťou, negatívne zmeny v kognícii a nálade a výrazná zmena v vzrušení a reaktivite, ktorá trvá viac ako 1 mesiac po počiatočnej traumatickej udalosti .⁹Prevalencia celoživotnej PTSD v bežnej populácii USA sa odhaduje na 6,1 % až 8,3 %.^10,11Predpokladá sa, že PTSD súvisí s modifikáciou stresovej reakcie v tele, ako aj spôsobuje prozápalový stav.¹²Niekoľko štúdií identifikovalo PTSD ako rizikový faktor pre kardiometabolické ochorenia, ako aj ako prediktor zlých výsledkov pri komorbidných stavoch, ako je akútny infarkt myokardu, astma a rakovina.^13‐17Ukázalo sa tiež, že PTSD súvisí s inými psychiatrickými komorbiditami (depresia, úzkosť), zneužívaním návykových látok a nedodržiavaním liekov a sledovaním.^13,18‐20

Vzhľadom na spojenie PTSD s komorbiditami, zneužívaním návykových látok a zlou komplianciou nemusia byť pacienti s PTSD vnímaní priaznivo, keď sa uvažuje o kandidatúre na transplantáciu. Okrem toho väčšina transplantačných programov považuje anamnézu psychosociálnych stavov, ako je PTSD, za relatívnu alebo absolútnu kontraindikáciu transplantácie.^21,22Údaje o vzťahu PTSD pred transplantáciou s výsledkami po transplantácii alebo s prístupom k transplantácii sú však zriedkavé. Predchádzajúce štúdie ukázali, že posttransplantačná PTSD bola spojená s horšou kvalitou života súvisiacou s fyzickým a duševným zdravím,²³keďže súvislosť medzi prítomnosťou PTSD a dodržiavaním liekov je konfliktná.^24,25V dôsledku toho je súvislosť medzi anamnézou PTSD pred transplantáciou a štepom a výsledkami pacienta po transplantácii stále neistá.

Aby sme vyriešili túto medzeru vo vedomostiach, zamerali sme sa na skúmanie asociácie histórie predtransplantačnej PTSD s potransplantačnou úmrtnosťou zo všetkých príčin, smrťou s funkčným štepom, stratou štepu a dodržiavaním liekov pomocou veľkej národne reprezentatívnej kohorty amerických veteránov s pred a po transplantácii. údajov. Predpokladali sme, že predtransplantačná PTSD v anamnéze je spojená s vyšším rizikom úmrtia, straty štepu a neadherencie liekov.

cistanchemôcťliečiť ochorenie obličiekzlepšiťfunkcie obličiek

2|MATERIÁLY A METÓDY

2.1 | Zdroj údajov a kohorta definícia

Analyzovali sme dlhodobé údaje o príjemcoch transplantovanej obličky zo štúdie Transition of Care in Chronic Kidney Disease (TC‐CKD), retrospektívnej kohortovej štúdie skúmajúcej amerických veteránov s chronickým ochorením obličiek závislým od dialýzy (NDD‐CKD) v neskorom štádiu prechodu na náhradu obličiek. terapie od 1.10.2007 do 31.3.2015.^26,27Ako zdrojová populácia bolo identifikovaných celkom 102 477 amerických veteránov zo systému USRDS (United States Renal Data System). Do zdrojovej populácie boli zahrnutí iba jedinci, ktorí dostali preventívnu transplantáciu obličky alebo prešli na dialyzačnú liečbu a následne dostali transplantáciu obličky. Algoritmus pre definíciu kohorty je znázornený na obrázku 1. Vylúčili sme pacientov, ktorí neboli nikdy transplantovaní (n=97 220) a pacientov bez akýchkoľvek dostupných informácií o komorbiditách vrátane anamnézy PTSD (n=531), výsledkom čoho bola študovaná populácia 4479 pacientov. Z týchto 4479 pacientov sa vytvorila kombinovaná kohorta so zhodou presného skóre a skóre sklonu, ktorá zahŕňala 560 príjemcov transplantovanej obličky.

2.2 | Vystavenie premenlivý

Informácie o histórii PTSD pred transplantáciou boli extrahované z dátových súborov nemocničného a ambulantného lekárskeho štatistického analytického systému pre záležitosti veteránov (VA) az údajov VA/Centers for Medicare & Medicaid Services (VA/CMS) s použitím Medzinárodnej klasifikácie chorôb, deviata revízia, Diagnostické kódy klinickej modifikácie (ICD‐9‐CM) (analýza a kontrola poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ambulantné súbory, súbory nosičov a hospitalizovaných pacientov). Použili sme overený algoritmus opísaný v Gravely et al²⁸na definovanie histórie PTSD pomocou ambulantných alebo hospitalizovaných lekárskych záznamov pred transplantáciou obličky. PTSD bola identifikovaná, ak existovali aspoň 2 prípady PTSD diagnostického kódu ICD-9-CM (309.81) alebo aspoň jeden diagnostický kód PTSD ICD-9-CM a klinický stop kód pre akúkoľvek návštevu duševného zdravia/PTSD počas 2 roky pred dátumom transplantácie obličky pacienta.^28‐30

2.3 | Kovarianty

Údaje z formulára USRDS Patient and Medical Evidence Form sa použili na určenie základných demografických charakteristík pacientov v čase transplantácie obličky. Informácie o komorbiditách v čase transplantácie obličky boli extrahované zo súborov údajov systému VA hospitalizovaných a ambulantných lekárskych štatistických analýz pomocou diagnostických kódov ICD-9‐CM a kódov aktuálnej procedurálnej terminológie, ako aj z údajov VA/CMS (Ambulantná analýza a kontrola poskytovateľa zdravotnej starostlivosti , nosiče a ústavné súbory). Údaje o liekoch sa zbierali z údajov CMS (časť D Medicare) a záznamov o výdaji lekární VA. Pacienti, ktorí dostali aspoň jeden výdaj lieku počas 24-mesačného obdobia pred transplantáciou, boli zaznamenaní ako liečení týmito liekmi. Laboratórne údaje boli získané z výskumných databáz VA, ako bolo opísané vyššie,^7,31,32,a ich východiskové hodnoty boli definované ako priemer každej kovariancie počas 24-mesačného predtransplantačného obdobia.

2.4 | Hodnotenie z lieky dodržiavanie avytrvalosť

Podrobné informácie o každom takrolime a predpisovaní kyseliny mykofenolovej sa zhromaždili počas prvého roka po ňomtransplantácia obličkyv podskupine pacientov so zhodným skóre sklonu (n=348 pre takrolimus a n=119 pre kyselinu mykofenolovú) pomocou údajov CMS (časť D Medicare) a záznamov o výdaji lekárne VA. Vypočítal sa podiel pokrytých dní (PDC) a perzistencia lieku. Podrobný popis PDC bol zverejnený už skôr.^7,27,33‐35Obrázky S1–S2 zobrazujú grafický popis výpočtov pre rôzne metódy adherencie.

Stručne, PDC bola definovaná ako podiel dní, kedy bolo liečivo dostupné v meracom období, obmedzené na 100 percent.^34,35Indexový dátum bol dátumom prvého dostupného predpisu po transplantácii. Posledný recept musel byť vydaný pred prvým rokom transplantácie a do menovateľa sa započítalo celé preskripčné obdobie bez ohľadu na to, či zásoba trvala až po dátume prvého roka transplantácie. Do úvahy sa brali len ambulantné recepty. Pre perzistenciu medikácie bol použitý nasledujúci algoritmus: perzistencia bola kódovaná ako 1 (prítomná), ak pacient doplnil každý nasledujúci recept s prestávkami nepresahujúcimi 30 dní; v opačnom prípade bol kódovaný ako 0 (chýbajúci alebo netrvalý).³⁵

2.5 | Výsledok hodnotenie

Primárne výsledky záujmu boli smrť, strata štepu a adherencia k imunosupresívnym liekom po transplantácii obličky. Údaje o úmrtnosti zo všetkých príčin, cenzorské udalosti a súvisiace dátumy boli získané zo zdrojov údajov VA a USRDS.

2.6 | Štatistické analýzy

Základné charakteristiky pacientov boli zhrnuté podľa prítomnosti alebo neprítomnosti PTSD v anamnéze a prezentované ako percento pre kategorické premenné a priemer ± štandardná odchýlka (SD) alebo medián a interkvartilný rozsah (IQR) pre kontinuálne premenné. Hodnotili sa rozdiely medzi pacientmi s a bez anamnézy PTSD pomocou štandardizovaných rozdielov pred a po kombinácii presného a propensitného skóre zhody.

Vytvorili sme zhodnú kohortu pacientov s PTSD a bez PTSD kombináciou presnej zhody kľúčových premenných so zodpovedajúcim skóre sklonu pre zostávajúce premenné, aby sme zabezpečili, že tieto 2 skupiny boli vyvážené pre všetky kľúčové premenné.³⁶Presné zhody boli vykonané na nasledujúcich premenných: pohlavie, rasa, typ darcu (žijúci vs. mŕtvy) a diabetes. Výpočty skóre sklonu boli založené na a priori vybraných ďalších 10 premenných (vek pri transplantácii, Charlsonov index komorbidity [CCI], užívanie natívneho vitamínu D, spojenie so službami, fajčenie, depresia, užívanie aspirínu, užívanie alfa-blokátorov, užívanie blokátorov kalciových kanálov a použitie diuretík šetriacich draslík) na základe prediktorov PTSD s použitím multivariačných logistických regresných modelov (tabuľka S1) a prehľadu literatúry. Keď presná zhoda s predchádzajúcimi 4 premennými viedla k podskupine s malým počtom pacientov, použil sa iba obmedzený počet z 10 ďalších kovariátov, ktoré sa zaoberali príslušným modelom skóre sklonu. Keď takýto model nebolo možné odhadnúť z dôvodu príliš malého počtu udalostí v podskupine, porovnávali sme vek pri transplantácii a CCI priamo (podrobnosti nájdete v tabuľke 1 a tabuľke S2).

Nasledujúce výsledky boli definované a priori:

1. Prevšetku príčinu smrť analýza, začiatok obdobia sledovania bol dátumom transplantácie obličky a pacienti boli sledovaní až do smrti alebo iných cenzúrnych udalostí vrátane straty na sledovanie alebo do konca obdobia sledovania.^26,27Na túto analýzu sme použili Kaplanovu‐Meierovu metódu a Coxovu regresiu proporcionálnych rizík.

2. Presmrť s funkčným štepomAnalýza, začiatok obdobia sledovania bol dátumom transplantácie obličky a pacienti boli sledovaní až do smrti alebo iných udalostí, vrátane straty štepu, straty na sledovanie alebo konca obdobia sledovania (1. 2015).^26,27Na túto analýzu sme použili regresiu konkurenčných rizík (podľa Fine a Gray³⁷), kde primárnym výsledkom bola smrť a konkurenčným výsledkom bola strata štepu. Údaje boli cenzurované kvôli strate na sledovanie alebo na koniec obdobia sledovania.

3. Prestrata štepuAnalýza, začiatok obdobia sledovania bol dátumom transplantácie obličky a pacienti boli sledovaní až do straty štepu alebo iných udalostí vrátane smrti, straty na sledovanie alebo konca obdobia sledovania.^26,27Na túto analýzu sme použili regresiu konkurenčných rizík (podľa Fine a Gray³⁷), kde primárnym výsledkom bola strata štepu a konkurenčným výsledkom bola smrť. Údaje boli cenzurované kvôli strate na sledovanie alebo na koniec obdobia sledovania.

4. Nakoniec predodržiavanie imunosupresívnej medikácievypočítali sme podiel pokrytých dní (PDC) a perzistencie liekov pre takrolimus a kyselinu mykofenolovú. Priemerná ± štandardná odchýlka (SD) PDC pre imunosupresívne liečivá sa porovnávala pomocout-test, zatiaľ čo testy chí-kvadrát boli použité na porovnanie medikamentóznej neperzistencie pre rôzne imunosupresívne lieky.

Vykonali sme niekoľko analýz citlivosti, aby sme vyhodnotili robustnosť našich hlavných zistení. Asociácia bola skúmaná v celej populácii pomocou neupravenej a multivariabilne prispôsobenej regresie konkurenčných rizík a Coxových modelov proporcionálneho rizika, ako bolo predpísané vyššie. V našom modeli upravenom podľa viacerých premenných sme upravili pre nasledujúce premenné: vek pri transplantácii, pohlavie, rasa/etnická príslušnosť, spojenie so službami, rodinný stav, príjem, fajčenie, typ darcu transplantátu (ukončený verzus žijúci), typ dialýzy modalita, CCI, prítomnosť komorbidít (ochorenie periférnych ciev, cerebrovaskulárne ochorenie, demencia, peptický vred, malignita, ochorenie pečene, cukrovka, depresia) a užívanie liekov (viazače fosforu, aktívny vitamín D (natívny alebo aktívny), renín-angiotenzín Inhibítory aldosterónového systému, alfa-blokátory, ‐blokátory, blokátory kalciových kanálov, vazodilatanciá, inzulín, diuretiká, statíny, antianginózne, antikoagulanciá, trombolytiká, aspirín, digitalis a erytropoetín stimulujúce látky).

Asociácie sa skúmali aj v podskupinách pacientov stratifikovaných podľa pohlavia, rasy, typu darcu, prítomnosti/neprítomnosti diabetu a preventívnej transplantácie. Potenciálne interakcie boli formálne testované zahrnutím relevantných interakčných termínov.

Finally, we performed a sensitivity analysis where we adjusted for variables (comorbid depression, usage of active vitamin D, aspirin, beta‐blockers, alpha‐blockers, calcium channel blockers, his‐ tory of smoking, service connection, and serum phosphorus level), showing a standardized difference >|0.2| v zhodnej kohorte.

NahlásenéP hodnoty boli obojstranné a uvádzané ako významné pri<0.05 for="" all="" analyses.="" all="" analyses="" were="" conducted="" using="" sas="" version="" 9.4="" (sas="" institute="" inc.,="" cary,="" nc)="" and="" stata/mp="" version="" 15="" (stata="" corporation,="" college="" station,="" tx).="" the="" study="" was="" approved="" by="" the="" institutional="" review="" boards="" of="" the="" memphis="" and="" long="" beach="" va="" medical="" centers,="" with="" exemption="" from="" informed="">

3 | VÝSLEDKY

3.1 | Základná línia vlastnosti

Priemerný ± SD vek kohorty na začiatku štúdie bol 61 ± 11 rokov, 91 percent boli muži a 66 percent a 28 percent pacientov boli belosi a africký Američania. Osemnásť percent transplantácií bolo preventívnych, 63 percent príjemcov bolo ženatých a 57 percent pacientov bolo diabetikov. V celom súbore sme identifikovali 282 a 4 197 pacientov s PTSD v anamnéze a bez nej. Základné charakteristiky pacientov kategorizovaných podľa stavu PTSD v anamnéze sú uvedené v tabuľke 1. V pôvodnej kohorte (n=4479) boli pacienti s PTSD v anamnéze s väčšou pravdepodobnosťou muži a belosi, ktorí sú v súčasnosti fajčiari vyššiu prevalenciu niekoľkých komorbidít a častejšie dostávali antihypertenzívne lieky. Tieto rozdiely do značnej miery zmizli po zhode (tabuľka 1)

3.2 | Smrť s fungovaním štep

Počas stredného obdobia sledovania 2 roky sa vyskytlo celkovo 72 úmrtí (13 percent) (hrubá miera výskytu 47 na 1 000 pacientorokov; 95-percentný interval spoľahlivosti [CI] 37-59). Hrubá miera úmrtnosti bola podobná u pacientov s PTSD v anamnéze (33 [12 percent] úmrtí, 45 na 1 000 pacientorokov, 95 percent CI 32-63) v porovnaní s pacientmi bez PTSD v anamnéze (39 [14 percent] úmrtí, 49 na 1000 pacientorokov, 95 percent CI: 36-68), ako je znázornené na obrázku 2A. V porovnaní s

pacienti bez PTSD v anamnéze, pacienti s PTSD v anamnéze mali podobné riziko úmrtia s funkčným štepom pri regresii konkurenčných rizík v zhodnej kohorte celkovo (pomer vedľajších rizík [SHR] {{0}}.97, 95 percent CI 0,61-1,54) (tabuľka 2), v rôznych podskupinách (obrázok 3A) a v celej kohorte po úprave o zmätočné faktory (SHR 1,08, 95 percent CI 0,73-1,59; tabuľky S3-S4) alebo po úprave pre nevyvážené tlmiče (tabuľka S5).

3.3 | Všetka príčina smrť

V porovnaní s pacientmi bez PTSD v anamnéze mali pacienti s PTSD v anamnéze podobné riziko mortality zo všetkých príčin v zhodnej kohorte celkovo (pomer rizika [HR] 1.05, 95 percent CI 0 0,69‐1,58; tabuľka 2), v rôznych podskupinách (obrázok 3B) a v celej kohorte po úprave o zmätočné faktory (HR 1,17, 95 percent CI 0,83‐1,65; tabuľky S3‐S4) alebo po úprave o nevyvážené zmätenosti (tabuľka S5 ).

3.4 | štep stratu

Celkovo sa vyskytlo 29 strát štepu (5 percent) (hrubá incidencia 19 na 100}0 pacientskych rokov; 95-percentná CI 13‐27). Hrubá miera straty štepu bola podobná u pacientov s PTSD v anamnéze (15 [5 percent] strata štepu, 20 na 1 000 pacientorokov, 95 percent CI 12-34) v porovnaní s pacientmi bez PTSD v anamnéze (14 [5 percent] strata štepu, 18 na 1 000 pacientorokov, 95 percent CI 11-34), ako je znázornené na obrázku 2B. V porovnaní s pacientmi bez PTSD v anamnéze mali pacienti s PTSD v anamnéze podobné riziko straty štepu pri regresii konkurenčných rizík v zhodnej kohorte celkovo (SHR 1,09, 95 percent CI 0,53-2,26; tabuľka 2), v rôznych podskupinách (obrázok 3C ), a v celej kohorte po úprave o zmätočné faktory (SHR 1,02, 95-percentný CI 0,56‐1,85; tabuľky S3‐S4), alebo po úprave o nevyvážené skresľovače (tabuľka S5).

3.5 | Lieky nepriľnavosť

Z 560 pacientov v zhodnej kohorte dostávalo takrolimus na predpis 348 pacientov. Priemerná PDC pre takrolimus v prvom roku po transplantácii bola 98 ± 3 percentá. Neexistoval žiadny rozdiel v PDC medzi pacientmi s a bez anamnézy PTSD (PDC:

98 ± 4 percentá oproti 99 ± 3 percentám,P = 0,733). Okrem toho 30-dňová perzistencia pri medikamentóznej terapii bola podobná aj u pacientov s PTSD a bez nej (98 percent oproti 99 percentám,P = .409).

Z 560 pacientov v kohorte so zhodným sklonom dostalo 119 liekov na predpis kyseliny mykofenolovej. Priemerná hodnota PDC pre kyselinu mykofenolovú v prvom roku po transplantácii bola 98 ± 5 percent. Nezistil sa žiadny rozdiel v PDC u pacientov s PTSD a bez anamnézy PTSD (PDC: 99 ± 4 percentá oproti 98 ± 7 percentám,P = 0,369). Okrem toho 30-dňová perzistencia pri medikamentóznej terapii bola podobná aj u pacientov s PTSD a bez nej (96 percent oproti 98 percentám,P = .630).

4 | DISKUSIA

V tejto veľkej národnej kohorte incidentovtransplantácie obličiekU amerických veteránov sme zistili, že príjemcovia s PTSD v anamnéze majú podobné riziko prežitia a straty štepu v porovnaní s príjemcami bez PTSD v anamnéze. Okrem toho sme ukázali, že títo príjemcovia s anamnézou PTSD majú podobnú adherenciu k imunosupresívnej liečbe po transplantácii v porovnaní s ich náprotivkami bez tejto diagnózy.

Pokiaľ je nám známe, naša štúdia je prvou, ktorá hodnotí súvislosť medzi PTSD pred transplantáciou a výsledkami po transplantácii obličky. Uskutočnilo sa niekoľko štúdií, ktoré hodnotili vzťah medzi PTSD a výsledkami transplantácie, z ktorých väčšina hodnotila posttransplantačnú PTSD a skúmala príjemcov transplantátov pevných orgánov bez obličiek, čo môže vysvetľovať, prečo sa ich zistenia líšili od našich.^{23,24,38‐41}Takmer všetky tieto štúdie boli pozorovacími štúdiami a skúmali obmedzený počet subjektov. Tieto štúdie sa neustále spájajú so zlými výsledkami, ako je horšia úmrtnosť a fyzické a duševné zdravie.^23,38‐40Novšie štúdie vykonané na veteránoch z USA nepreukázali žiadne horšie výsledky po transplantácii u pacientov po transplantácii solídneho orgánu, ktorí mali pred transplantáciou vážne poruchy duševného zdravia, a u príjemcov transplantácie obličky s predtransplantačnou psychózou alebo mániou.^7,25Tieto výsledky sú v súlade s našimi súčasnými zisteniami u pacientov s PTSD, ktoré tiež ukazujú, že pacienti s PTSD pred transplantáciou mali porovnateľné stupne adherencie k liečbe v porovnaní s pacientmi bez predtransplantačnej PTSD. Predchádzajúce štúdie ukázali, že nedodržiavanie liekov je hlavným rizikovým faktorom pre odmietnutie štepu a zlé výsledky po transplantácii.^38,42Viaceré štúdie v minulosti tiež ukázali, že PTSD je spojená so zlým dodržiavaním liekov.^18,24,43,44Potenciálnym vysvetlením pozorovanej adherencie k liečbe v našej štúdii je, že veteráni, ktorí podstúpili transplantáciu, môžu mať v dôsledku procesu hodnotenia transplantácie menej závažné alebo dobre zvládnuté symptómy PTSD v porovnaní s tými, ktoré sa neuvažujú o transplantácii.

Naša štúdia má niekoľko silných stránok. Použili sme overenú metódu na výber pacientov s PTSD z administratívnych súborov údajov.^28,45Okrem toho sme mali dostatočnú silu na skúmanie rôznych výsledkov, ako je smrť a strata štepu po transplantácii. Podarilo sa nám tiež vziať do úvahy niekoľko dôležitých faktorov, ako sú demografia, lieky, komorbidity a laboratórne výsledky. Nakoniec, naša štúdia je prvou, ktorá skúmala dodržiavanie liekov ako výsledok spojený s PTSD.

Naša štúdia má určité obmedzenia. Viac ako 90 percent našej populácie pacientov boli muži a všetci naši pacienti boli veteráni z USA; takže štúdia môže mať obmedzenú externú platnosť, keď sa aplikuje na ženy alebo populácie pacientov mimo Spojených štátov. Na hodnotenie diagnóz a výsledkov sme použili administratívnu databázu a kódy ICD namiesto priameho klinického hodnotenia, čo mohlo viesť k nadmernej alebo nedostatočnej diagnóze PTSD. Naše použitie definície založenej na overenom algoritme^28,45je pokus eliminovať túto potenciálnu zaujatosť. Pretože ide o retrospektívnu kohortovú štúdiu u pacientov, ktorí už boli vybraní na transplantáciu obličky, naše zistenia sa nemusia vzťahovať na pacientov s ťažkou nekontrolovanou PTSD, ktorí boli vylúčení z kandidatúry na transplantáciu. Okrem toho môžu pacienti skrývať svoje symptómy PTSD pred poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti kvôli obavám, že ich to môže vylúčiť z transplantácie. Bez ohľadu na platnosť tohto všeobecného záujmu týkajúceho sa administratívnych údajov, priority VA zvyšujú pravdepodobnosť identifikácie a manažmentu PTSD vo VA ako v iných systémoch zdravotnej starostlivosti. Ďalšou nevýhodou použitia administratívneho súboru údajov pre našu štúdiu je, že sme nemali žiadne podrobnosti o symptómoch, o klinickej starostlivosti o týchto pacientov a o tom, či títo pacienti dostali nejakú špeciálnu starostlivosť alebo poradenstvo, ktoré by mohlo skresliť naše výsledky jedným smerom. alebo ten druhý. Naša štúdia nemôže riešiť, či výsledky závisia od závažnosti symptómov a/alebo manažmentu PTSD pred a po transplantácii, keďže tieto informácie nie sú odvodené z našich administratívnych údajov. Podobne, pretože nie sú známe kritériá na výber jednotlivých veteránov na transplantáciu, nie je známy ani rozsah, v akom sa PTSD započítala do výberového procesu. Navyše, keďže ide o pozorovaciu štúdiu, nie je možné eliminovať zaujatosť z nemeraných zmätkov.

Nakoniec naša populácia pozostávala z pacientov po transplantácii, ktorí boli zjavne vybraní na čakaciu listinu na transplantáciu. Je veľmi pravdepodobné, že pacienti s PTSD, ktorí boli považovaní za vysokorizikových, boli vylúčení zo zoznamu čakateľov, a preto naša štúdia nemôže odpovedať na otázku, či by PTSD v anamnéze mala byť relatívnou kontraindikáciou zaradenia pacientov do zoznamutransplantácia obličky.

5 | ZÁVER

Záverom možno povedať, že táto veľká národná kohorta príjemcov transplantátu v USA s anamnézou PTSD vykazuje podobnú adherenciu k liečbe a prežívanie a riziko straty štepu v porovnaní s príjemcami bez PTSD. To dokazuje, že po vyhodnotení a liečbe môžu vybraní pacienti s PTSD bezpečne podstúpiť transplantáciu, a preto by PTSD nemala byť absolútnou kontraindikácioutransplantácia obličky. Sú potrebné ďalšie štúdie, aby sme definovali, ako môžeme bezpečne vybrať ešte viac kandidátov na transplantáciu z populácie dialyzovaných pacientov s anamnézou PTSD.

UZNAŤ PROSTRIEDKY

CPK, KKZ, ES a MZM sú zamestnancami amerického ministerstva pre záležitosti veteránov. Názory vyjadrené v tomto dokumente sú názormi autorov a nemusia nevyhnutne predstavovať názor Ministerstva pre záležitosti veteránov USA. Výsledky tohto článku neboli predtým úplne ani čiastočne publikované. Táto štúdia je podporená grantom 5U01DK102163 od National Institutes of Health (NIH) pre KKZ a CPK a zdrojmi z amerického ministerstva pre záležitosti veteránov. Tu uvedené údaje čiastočne poskytol americký systém renálnych údajov (USRDS). Podporu pre údaje VA/CMS poskytuje Ministerstvo pre záležitosti veteránov USA, Správa zdravia veteránov, Úrad pre výskum a vývoj, Výskum a vývoj zdravotníckych služieb, Centrum informačných zdrojov VA (čísla projektov SDR 02‐237 a 98‐004).

DISCLOSURE

Autori tohto rukopisu nemajú žiadne konflikty záujmov, ktoré by mohli prezradiť, ako je opísané vAmerican Journal of Transplantation.

VYHLÁSENIE O DOSTUPNOSTI ÚDAJOV

Údaje, ktoré podporujú zistenia tejto štúdie, sú dostupné od amerického ministerstva pre záležitosti veteránov. Na dostupnosť týchto údajov, ktoré boli použité na základe licencie pre túto štúdiu, sa vzťahujú obmedzenia. Údaje sú dostupné od autorov so súhlasom amerického ministerstva pre záležitosti veteránov.

REFERENCIA

1. Suthanthiran M, Strom TB. Transplantácia obličiek.N Engl J Med.1994;331(6):365‐376.

2. Sieť na odber a transplantáciu orgánov. https://optn. transplant.hrsa.gov/. Prístupné 24. augusta 2018.

3. Cukor D, Cohen SD, Peterson RA, Kimmel PL. Psychosociálne aspekty chronického ochorenia: ESRD ako paradigmatické ochorenie.J Am Soc Nephrol. 2007;18(12):3042‐3055.

4. Hedayati P, Shahgholian N, Ghadami A. Neadherenčné správanie a niektoré súvisiace faktory u príjemcov transplantovanej obličky.Irán J Nurs Midwifery Res. 2017;22(2):97‐101.

5. Pham PT, Pham PA, Pham PC, Parikh S, Danovitch G. Hodnotenie dospelých kandidátov na transplantáciu obličky.Semin Vytočiť. 2010;23(6):595‐605.

6. Ramos EL, Kasiske BL, Alexander SR, et al. Hodnotenie kandidátov na transplantáciu obličky. Súčasná prax transplantačných centier v USA.Transplantácia. 1994;57(4):490‐497.

7. Molnár MZ, Eason JD, Gaipov A, et al. História psychózy a mánie a výsledky po transplantácii obličky - retrospektívna štúdia.Transpl Int. 2018;31(5):554‐565.

8. Bunnaradist S, Danovitch GM. Hodnotenie dospelých kandidátov na transplantáciu obličky.Am J Kidney Dis. 2007;50(5):890‐898.

9. Americká psychiatrická asociácia.Diagnostický a štatistický manuál duševných porúch (DSM‐5®). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013.

10. Goldstein RB, Smith SM, Chou SP a kol. Epidemiológia posttraumatickej stresovej poruchy DSM‐5 v Spojených štátoch: výsledky z Národného epidemiologického prieskumu o alkohole a súvisiacich stavoch‐III.Soc Psychiatria Psychiatr Epidemiol. 2016;51(8):1137‐1148.

11. Kilpatrick DG, Resnick HS, Milanak ME, Miller MW, Keyes KM, Friedman MJ. Národné odhady vystavenia traumatickým udalostiam a prevalencie PTSD pomocou kritérií DSM‐IV a DSM‐5.J Traumatický stres. 2013;26(5):537‐547.

12. Wang Z, Caughron B, Young MRI. Posttraumatická stresová porucha: imunologická porucha?Predné Psychiatria. 2017;8:222.

13. Cavalcanti‐Ribeiro P, Andrade‐Nascimento M, Morais‐de‐Jesus M, et al. Posttraumatická stresová porucha ako komorbidita: vplyv na výsledky ochorenia.Expert Rev Neurother. 2012;12(8):1023‐1037.

14. Sareen J. Posttraumatická stresová porucha u dospelých: vplyv, komorbidita, rizikové faktory a liečba.Môcť J Psychiatria. 2014;59(9):460‐467.

15. Pacella ML, Hruška B, Delahanty DL. Fyzické zdravotné dôsledky PTSD a symptómov PTSD: metaanalytický prehľad.J ÚzkosťPorucha. 2013;27(1):33‐46.

16. Levine AB, Levine LM, Levine TB. Posttraumatická stresová porucha a kardiometabolické ochorenie.Kardiológia. 2014;127(1):1‐19.

17. Wolf EJ, Schnurr PP. Kardiovaskulárne ochorenie súvisiace s PTSD a zrýchlené starnutie buniek.Psychiatr Ann. 2016;46:527‐532.

18. Kronish IM, Edmondson D, Li Y, Cohen BE. Posttraumatická stresová porucha a dodržiavanie liekov: výsledky štúdie mysle, vášho srdca.J Psychiatr Res. 2012;46(12):1595‐1599.

19. Spinhoven P, Penninx BW, van Hemert AM, de Rooij M, Elzinga BM. Komorbidita PTSD pri úzkostných a depresívnych poruchách: prevalencia a zdieľané rizikové faktory.Týranie detí Negl. 2014;38(8):1320‐1330.

20. Subica AM, Claypoole KH, Wylie AM. PTSD sprostredkovanie vzťahov medzi traumou, depresiou, zneužívaním návykových látok, duševným zdravím a fyzickým zdravím u jedincov s ťažkým duševným ochorením: vyhodnotenie komplexného modelu.Schizophr Res. 2012;136(1–3):104‐109.

21. Levenson JL, Olbrisch ME. Psychosociálne hodnotenie kandidátov na transplantáciu orgánov. Porovnávací prehľad procesu, kritérií a výsledkov pri transplantácii srdca, pečene a obličiek.Psychosomatika. 1993;34(4):314‐323.

22. Olbrisch ME, Benedict SM, Ashe K, Levenson JL. Psychologické vyšetrenie a starostlivosť o pacientov po transplantácii orgánov.J Consult Clin Psychol. 2002;70(3):771‐783.

23. Davydow DS, Lease ED, Reyes JD. Posttraumatická stresová porucha u príjemcov transplantovaných orgánov: systematický prehľad.Gen Hosp psychiatria. 2015;37(5):387‐398.

24. Favaro A, Gerosa G, Caforio AL, et al. Posttraumatická stresová porucha a depresia u príjemcov transplantácie srdca: vzťah s výsledkom a dodržiavanie lekárskej liečby.Gen Hosp psychiatria. 2011;33(1):1‐7.

25. Evans LD, Stock EM, Zeber JE, a kol. Posttransplantačné výsledky sú u veteránov s vážnym duševným ochorením.Transplantácia. 2015;99(8):e57‐e65.

26. Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK, et al. Asociácia medzi vytvorením vaskulárneho prístupu a spomalením odhadovaného poklesu rýchlosti glomerulárnej filtrácie u pacientov s chronickým ochorením obličiek v neskorom štádiu, ktorí prechádzajú do konečného štádia ochorenia obličiek.Transplantácia nefrolového číselníka. 2017;32(8):1330‐1337.

27. Molnár MZ, Gosmanová EO, Sumida K, et al. Predialyzačná adherencia k liečbe kardiovaskulárnych ochorení a mortalita po prechode na dialýzu.Am J Obličky Dis. 2016;68(4):609‐618.

28. Gravely AA, Cutting A, Nugent S, Grill J, Carlson K, Spoont M. Validita diagnóz PTSD v administratívnych údajoch VA: porovnanie VA administratívnych diagnóz PTSD so skóre z kontrolného zoznamu PTSD, ktoré si sami nahlásili.J Rehabil Res Dev. 2011;48(1):21‐

29. Harris AH, Reeder RN, Ellerbe L, Bowe T. Sú kódy administratívneho umiestnenia VHA platnými indikátormi liečby porúch spojených s užívaním špeciálnych látok?J Rehabil Res Dev. 2010;47(8):699‐708.

30. Klabunde CN, Harlan LC, Warren JL. Zdroje údajov na meranie komorbidity: porovnanie nemocničných záznamov a tvrdení o zdravotnej starostlivosti pre pacientov s rakovinou.Med Starostlivosť. 2006;44(10):921‐928.

31. Kovesdy CP, Norris KC, Boulware LE a kol. Asociácia pretekov s úmrtnosťou a kardiovaskulárnymi príhodami vo veľkej kohorte amerických veteránov.Obeh. 2015;132(16):1538‐1548.

32. Kovesdy CP, Alrifai A, Gosmanova EO, et al. Vek a výsledky spojené s BP u pacientov s incidentom CKD.Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(5):821‐831.

33. Gu L‐HC, Aniket K, Annie A. SAS^®Makro program na výpočet miery dodržiavania liekov pre jednorazové a viacnásobné použitie liekov. 2011; https://www.lexjansen.com/wuss/2011/hoc/Papers_ Chu_L_74886.pdf. Prístupné 12. septembra 2018.

34. Choudhry NK, Shrank WH, Levin RL, a kol. Meranie súbežného dodržiavania viacerých súvisiacich liekov.Am J Manag Care. 2009;15(7):457‐464.

35. Cramer JA, Roy A, Burrell A, a kol. Kompliancia a pretrvávanie liekov: terminológia a definície.Hodnota Zdravie. 2008;11(1):44‐47.

36. Burden A, Roche N, Miglio C, a kol. Hodnotenie metód presného zhody a skóre sklonu, ako sa použili v porovnávacej štúdii účinnosti inhalačných kortikosteroidov pri astme.Pragmat Obes Res. 2017;8:15‐30.

37. Fine J, Gray R. Model proporcionálnych rizík pre subdistribúciu konkurenčného rizika.J Am Stat Doc. 1999;94:496‐509.

38. Dew MA, Kormos RL, Roth LH, Murali S, DiMartini A, Griffith BP. Včasná potransplantačná lekárska zhoda a duševné zdravie predpovedajú fyzickú chorobnosť a úmrtnosť jeden až tri roky po transplantácii srdca.J Srdce Lung Transplantácia. 1999;18(6):549‐562.

39. Kollner V, Einsle F, Schade I, Maulhardt T, Gulielmos V, Joraschky

P. Vplyv úzkosti, depresie a posttraumatickej stresovej poruchy na kvalitu života po transplantácii hrudného orgánu.Z Psychosom Med Psychother. 2003;49(3):262‐274.

40. Guimaro MS, Lacerda SS, Aguilar MR, Karam CH, Kernkraut AM, Ferraz‐Neto BH. Posttraumatické stresové poruchy, poruchy nálady a kvalita života u príjemcov transplantátu s akútnym zlyhaním pečene.

Transplant Proc. 2011;43(1):187‐188.

41. Jin SG, Yan LN, Xiang B a kol. Posttraumatická stresová porucha po transplantácii pečene.Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2012;11(1):28‐33.

42. Dobbels F, Vanhaecke J, Dupont L, a kol. Predtransplantačné prediktory potransplantačnej adherencie a klinického výsledku: dôkazová základňa pre predtransplantačný psychosociálny skríning.Transplantácia. 2009;87(10):1497‐1504.

43. Shemesh E, Rudnick A, Kaluski E, a kol. Prospektívna štúdia symptómov posttraumatického stresu a nonadherencie u pacientov, ktorí prežili infarkt myokardu (MI).Gen Hosp Psychiatria. 2001;23(4):215‐222.

44. Shemesh E, Yehuda R, Milo O a kol. Posttraumatický stres, nonadherencia a nepriaznivý výsledok u tých, ktorí prežili infarkt myokardu.Psychosom Med. 2004;66(4):521‐526.

45. Frayne SM, Miller DR, Sharkansky EJ, a kol. Použitie administratívnych údajov na identifikáciu duševných chorôb: aký prístup je najlepší?Am J Med Qual. 2010;25(1):42‐50.