Ako chronické ochorenie obličiek spôsobuje zlomeninu?

Kontakt: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Netraumatická centrálna zlomenina - dislokácia bedra u pacienta s chronickým ochorením obličiek a po gastrektómii

Ken Shimizu1, Hisanori Kameda1, Haruo Kawamuraz, Takeshi Makihara a Yukiyo Shimizu

Abstraktné

Cieľ:Pacienti so sekundárnou hyperparatyreózou spôsobenouchronické ochorenie obličiek(CKD) rozvíjať sekundárnu osteoporózu, ktorá sa zvyšujezlomeninariziko. Hlásime prípad nedostatkuzlomeninykomplikované sekundárnou osteoporózou spôsobenou chronickým zlyhaním obličiek a gastrektómiou.

Pacient:78-ročný muž s anamnézou nefrotického syndrómu a rakoviny žalúdka prekonal okultné intertrochanterickézlomeninajeho ľavej stehennej kosti po páde.

Výsledky:Desať dní po prvomzlomenina, pacient bol liečený hemodialýzou pre akútne uremické symptómy. Osem týždňov po tomtozlomeninautrpel pravostrannú insuficienciu acetabulazlomeninaa bol liečený totálnou endoprotézou bedrového kĺbu (THA).

Záver:Pre pacientov s CKD (chronické ochorenie obličiek), efektívnezlomeninaprevencia je náročná. THA s rekonštrukciou acetabula bola účinná terapia u pacienta s netraumatickou centrálouzlomenina- vykĺbenie bedra.

Kľúčové slová:chronické ochorenie obličiek, sekundárna hyperparatyreóza, insuficienciazlomenina, centrálnyzlomenina- vykĺbenie bedra

VÝHODA CSITANCHE: LIEČENIE OCHORENIA OBLIČIEK A ZLEPŠENIE FUNKCIE OBLIČIEK

Úvod

Je dobre známe, že pacienti so sekundárnou hyperparatyreózou spôsobenouchronické ochorenie obličiek(CKD) vyvíja sekundárnu osteoporózu, ktorá sa zvyšujezlomeninariziko, 2). Najčastejšie miesto panvovej nedostatočnostizlomeninaje lonová kosť. Ohanbízlomeninaje vo všeobecnosti stabilný a možno ho liečiť konzervatívne. Uvádzame tu prípad acetabulárnej insuficienciezlomeninaliečených totálnou endoprotézou bedrového kĺbu (THA). Pacient A 78-ročný muž navštívil našu nemocnicu, pretože nemohol chodiť kvôli bolestiam okolo ľavého bedrového kĺbu po páde v novembri 2010. V anamnéze mal nefrotický syndróm (membranózna nefropatia) v roku 1995 a gastrektómiu (rakovina žalúdka) v roku 2005. Na úvodnej prezentácii v nemocnici bol veľmi chudý; jeho výška bola 152,5 cm, jeho hmotnosť bola 42,7 kg a jeho index telesnej hmotnosti bol 18,4. Sťažoval sa na silnú citlivosť a bolesť pri pohybe v ľavom bedrovom kĺbe. Klinické nálezy naznačovali možnosť bedrového kĺbuzlomenina. Obyčajné röntgenové snímky odhalili niezlomeninav ľavom bedrovom kĺbe alebo panve, hoci ťažká osteoporóza so stupňom Singhovho indexu 2 bola pozorovaná v krčku stehennej kosti (obrázok 1). Vykonali sme magnetickú rezonanciu (MRI), aby sme našli akúkoľvek abnormalitu bedrového kĺbu. T1-a T2-vážené snímky ukázali čiaru nízkej intenzity signálu prebiehajúcu šikmo v metafýze ľavej stehennej kosti, čo predstavovalo okultný intertrochanterickýzlomenina(Obrázok 2). Krvné testy a analýza moču odhalili anémiu, podvýživu a renálnu dysfunkciu (tabuľka 1). Na zverejnenie tejto kazuistiky a sprievodných obrázkov bol získaný písomný informovaný súhlas od rodiny pacienta.

stôl 1Vstupné vyšetrenie krvi a moču

Hospitalizovali ho pre konzervatívnu liečbu okultného intertrochanterikaZlomeninaľavej stehennej kosti. Na 10. deň hospitalizácie sa u neho prejavila strata chuti do jedla, nevoľnosť a zvracanie. Druhý súbor krvných testov a testov krvných plynov naznačil akútne uremické symptómy v dôsledku zhoršenia funkcie obličiek a metabolickej acidózy (tabuľky 2 a 3). Okamžite bol liečený hemodialýzou.

Tabuľka 2Druhé vyšetrenie krvi a moču

Tabuľka 3Test arteriálnych krvných plynov na vzduchu v miestnosti

postava 1Obyčajný röntgenový snímok z úvodného vyšetrenia. Niezlomeninabolo zjavné v ľavom bedrovom kĺbe. Singhov index pre krčok stehennej kosti bol stupeň 2.

Obrázok 2Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (koronálny rez bedrového kĺbu; vľavo, T1-vážené snímky; vpravo, T2-vážené snímky). Azlomeninapozorovala sa línia prebiehajúca šikmo v metafýze ľavej stehennej kosti.

Čiastočné nosenie na ľavej nohe pomocou chodítka sa začalo 4 týždne po okultnej intertrochanterikezlomeninaľavej stehennej kosti. Osem týždňov pozlomenina, zrazu pocítil silnú bolesť v kontralaterálnom boku, keď stál pri jeho lôžku. Kvôli silnej bolesti pravého bedra nebol schopný stáť ani chodiť. Jednoduchý röntgenový snímok ukázal acetabulumzlomeninas penetráciou hlavice stehennej kosti do panvy(obrázok 3). Opäť sme urobili MRI bedrového kĺbu a ukázali sme pravé acetabulumzlomeninaa signalizujú zmeny naznačujúce hematóm dutiny pravého bedrového kĺbu (obrázok 4). Počítačová tomografia ukázala centrálnu dislokáciu v dôsledku prieniku hlavice stehennej kosti cez vnútorný stôl panvy bezzlomeninypredného a zadného panvového stĺpca. Na základe CT nálezu bola pacientovi diagnostikovaná centrálnazlomenina-vykĺbenie pravého bedra (obrázok 5). Zopakovali sa krvné a močové testy, aby sa zistila príčina nedostatočnostizlomenina. Biochemické vyšetrenie krvi odhalilo výrazné zvýšenie intaktného parathormónu (681 pg/ml), zníženie o 1,25-dihydroxy vitamín D, (4,9 pg/ml), zvýšenie osteokalcínu (rádioimunoanalýza) (25 ng/ ml), zníženie Ca2 plus (7.0 mg/dl) a normálnu hladinu anorganického fosforu (4,7 mg/l). Hladina kreatinínom korigovaného močového N-terminálneho telopeptidu kolagénu typu 1 bola veľmi vysoká pri 403,7 nmol ekvivalentov kostného kolagénu/mmol kreatinínu. Osteo sono-hodnotiaci index (OSI) pravej kalkanea bol stanovený pomocou ultrazvukového zariadenia na hodnotenie kosti (AOS-100NW, Hitachi-Aloka Medical, Ltd., Tokio, Japonsko). OSI bol 1,827 (×109), čo bolo 63 percent priemeru mladých dospelých.

Obrázok 3Obyčajný röntgenový snímok urobený pri nástupe bolesti v pravom bedrovom kĺbe. Acetabulárnyzlomeninaa penetrácia hlavice stehennej kosti smerom k strednej čiare a centrálnejzlomeninaa bola diagnostikovaná dislokácia pravého bedra.

Obrázok 4Zobrazovanie bedrového kĺbu magnetickou rezonanciou po poranení pravého bedra (koronálny rez bedrového kĺbu; ľavý, T1-vážený obrázok; pravý, T2-vážený obrázok). Acetabulárnyzlomeninaa signalizujú zmeny naznačujúce hematóm v okolízlomeninamiesto bolo vidieť v pravom boku

Obrázok 5Počítačová tomografia bedrového kĺbu po poranení pravého bedra (vľavo, multiplanárna rekonštrukcia [MPR] koronálny rez; vpravo, trojrozmerná [3D] rekonštrukcia zozadu). Snímka MPR ukazuje deformáciu hlavice stehennej kosti. 3D rekonštrukcia ukazuje, že hlavica stehennej kosti prenikla až do vnútornej oblasti panvy.

Keďže bol starší a mal veľa zdravotných komplikácií, zvolili sme radšej THA ako otvorenú repozíciu a vnútornú fixáciu panvy. Operácia bola odložená približne 6 týždňov po acetabulárizlomeninaaby sa umožnila stabilizácia mäkkých tkanív prizlomeninastránky. Použili sme zadný prístup k bedrovému kĺbu. Odstránili sme hlavicu stehennej kosti a rozomleli ju v mlynčeku na kosti. Morselizovaný D, (4,9 pg/ml), zvýšenie osteokalcínu (rádioimunotest) (25 ng/ml), zníženie Ca2 plus (7.0 mg/dl) a normálna hladina anorganického fosforu (4,7 mg/l). Hladina kreatinínom korigovaného močového N-terminálneho telopeptidu kolagénu typu 1 bola veľmi vysoká pri 403,7 nmol ekvivalentov kostného kolagénu/mmol kreatinínu. Osteosono-hodnotiaci index (OSI) pravej kalkanea bol stanovený pomocou ultrazvukového zariadenia na hodnotenie kosti (AOS-100NW, Hitachi-Aloka Medical, Ltd., Tokio, Japonsko). OSI bol 1,827 (×109), čo bolo 63 percent priemeru mladých dospelých.

Keďže bol starší a mal veľa zdravotných komplikácií, zvolili sme radšej THA ako otvorenú repozíciu a vnútornú fixáciu panvy. Operácia bola odložená približne 6 týždňov po acetabulárizlomeninaaby sa umožnila stabilizácia mäkkých tkanív prizlomeninastránky. Použili sme zadný prístup k bedrovému kĺbu. Odstránili sme hlavicu stehennej kosti a rozomleli ju v mlynčeku na kosti. Morselizovaná kosť sa zmiešala s umelou kosťou a tesne sa vložila do osvieženého acetabula. Potom sa do acetabula umiestnil acetabulárny krúžok (Lima Corporate, Udine, Taliansko) na rekonštrukciu a na miesto sa pripevnil ZCA Snap-In Cup (Zimmer, Varšava, Indiana, USA). Pre stehennú kosť bol na miesto cementovaný stem Versys Cemented Stem (Zimmer, USA) (obrázok 6). So záťažou na pravej nohe sa začalo 2 týždne po operácii. Bol prepustený 10 týždňov po operácii pešo pomocou chodítka v japonskom štýle. Nehlásil žiadnu bolesť v pravom bedrovom kĺbe 18 mesiacov po operácii. Hoci na cestovanie na veľké vzdialenosti potreboval invalidný vozík, v interiéri dokázal prejsť s palicou na krátku vzdialenosť.

VÝHODA CSITANCHE: LIEČENIE OCHORENIA OBLIČIEK A ZLEPŠENIE FUNKCIE OBLIČIEK

Diskusia

Patobiológia abnormálneho kostného metabolizmu u pacientov s CKD (chronické ochorenie obličiek)je znázornený na obrázku 7. Pacient v tejto správe už mal rozvinutý sekundárny hyperparatyreoidizmus spôsobený chronickým zlyhaním obličiek v čase vstupného vyšetrenia. Mal tiež postgastrektómovú podvýživu a malabsorpciu vitamínu D. 4 týždne pokoja na lôžku po ľavom okultnom bedrozlomeninamôže mať zvýšenú kostnú resorpciu, čo má za následok závažnú krehkosť kostí, ktorá mohla spôsobiť pravú netraumatickú centrálnuzlomenina- vykĺbenie bedra.

Obrázok 7Abnormálny metabolizmus kostí u pacientov s chronickým ochorením obličiek. 1,25(OH)2D3,1,25-dihydroxy vitamín D3; IP, anorganický fosfor.

Pentecost a spol. klasifikovaný streszlomeninydo únavyzlomeniny, ktoré sa vyskytujú, keď sa na kosť s normálnym elastickým odporom a nedostatočnosťou pôsobí abnormálne napätiezlomeniny, ktoré vznikajú rytmickým a opakovaným pôsobením podprahovej vonkajšej sily na kosť so slabým elastickým odporom4. Existujú rôzne základné ochorenia, ktoré môžu spôsobiť nedostatočnosťzlomeninavrátane geriatrickej osteoporózy, reumatoidnej artritídy, perorálnej liečby steroidmi, hemodialýzy, rádioterapie malígnych ochorení a CKD(chronické ochorenie obličiek).

Existuje mnoho prípadových správzlomeninypanvy v dôsledku krehkosti kostí5-8. Podľa Goto et al., ďalšie najčastejšie miesto nedostatočnostizlomeninaspojená s reumatoidnou artritídou, po chrbtici, je panva. Väčšina zlomenín panvovej insuficiencie v ich štúdii však boli zlomeniny lonovej kosti a nezahŕňali žiadnu acetabulárnu insuficienciuzlomeniny5. Iné štúdie zaznamenali prípady malej panvyzlomeninydiagnostikované iba pomocou röntgenových snímok alebo MRI, ktoré boli úspešne zvládnuté konzervatívnou liečbou. 10. Vyskytlo sa však len niekoľko prípadov centrálnej zlomeniny a dislokácie bedra vyžadujúce chirurgickú liečbu.

Berman et al. uviedli použitie konzervatívnej liečby centrálnejzlomeninaa vykĺbenie bedra u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek. Pozorovali, že klinický priebeh bol vynikajúci, keď sa po trakcii začalo s čiastočným znášaním hmotnosti a bez nosenia 8 týždňov, ale mysleli si, že THA bude potrebné neskôr kvôli skráteniu nôh. Okrem toho Hirao a spol. vykonali symptomatickú liečbu u dospelých s Downovým syndrómom s ťažkou krehkosťou kostí, u ktorých sa vyvinul centrálnyzlomeninaa vykĺbenie bedra s očakávaním, že bedrové kĺby podstúpia ankylózu v dislokovanej polohe2). Tento kurz bol zvolený, pretože buď dlhodobá trakcia a pokoj na lôžku alebo chirurgický zákrok sa považovali za nevhodné vzhľadom na úroveň pacientovho chápania a tolerancie možností liečby. Autori zistili, že bolesť v bedrovom kĺbe sa znížila 7 mesiacov pozlomeninaale zistili, že rozsah pohybu bol obmedzený a pacienti sa nemohli pohybovať bez invalidného vozíka.

Hlavné chirurgické liečby centrálneho bedrazlomeninys dislokáciou sú otvorená redukcia a THA a vo všetkých správach, ktoré sme našli, sa THA vykonávala z dôvodu ťažkostí s anatomickou vnútornou fixáciou acetabula vyčnievajúceho do panvy a súvisiaceho silného operačného stresu. Fukunishi et al.5 a Fujinaka et al.14 uviedli vynikajúce výsledky po THA vykonanom po 2 mesiacoch bez nosenia u pacienta s reumatoidnou artritídou au pacienta s chronickým poškodením pečene, v uvedenom poradí.

Stručne povedané, zažili sme prípad panvovej insuficienciezlomeninau pacienta so sekundárnou osteoporózou v dôsledku chronického zlyhania obličiek a podvýživy. Účinná prevencia zlomeniny bola u pacienta s vyššie uvedenými komplikáciami náročná. THA s rekonštrukciou acetabula bola efektívna možnosť u pacienta s netraumatickou centrálouzlomenina- vykĺbenie bedra.

VÝHODA CSITANCHE: LIEČENIE OCHORENIA OBLIČIEK A ZLEPŠENIE FUNKCIE OBLIČIEK

Záver

Uvádzame tu prípad netraumatickej centrályzlomeninaa vykĺbenie bedra u pacienta s CKD (chronické ochorenie obličiek). U pacientov s podvýživou v dôsledku chronického zlyhania obličiek sa môže vyvinúť závažná nedostatočnosťzlomeninyako je tento. THA s acetabulárnou rekonštrukciou s použitím podporného krúžku a morselizovaného kostného štepu bol účinný pri liečbe centrálnejzlomenina-vykĺbenie bedra u pacienta s týmito komplikáciami.

Referencie

1. Skorecký K, Zelený J, Brenner BM. Chronické zlyhanie obličiek. In: Harrisonove princípy internej medicíny. 16. vyd. Kasper DL, Braunwald E. Fauci AS a kol., Eds. McGraw-Hill, New York, 2005; 1653-1663.

2. Bringhurst FR, Demay MB, Krane SM a kol. Metabolizmus kostí a minerálov v zdraví a chorobe. In: Harrisonove princípy internej medicíny. 18th ed. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. Eds. McGraw-Hill, New York, 2011;3082-3095.

3. Goto Y, Tanaka T, Mishima H a kol. Nedostatočnosťzlomeninaspojené s reumatoidnou artritídou: Päť kazuistík. Kanto J Orthop and Traumatol 2005;36: 104-108.

4. Pentecost RL, Murray RA, Brindley HH. Únava, nedostatočnosť a patologickézlomeniny. JAMA 1964;187: 1001-1004. [Medline] [CrossRef]

5. Morinaga Y, Souma H, Kimura M. Insuficiencyzlomenina.J East Jpn Orthop Traumatol 2001;44: 1275-1285.

6. Nishigaki Y, Tokunaga D, Fujioka M, a kol. Tri prípady panvyzlomeninyu pacientov s reumatoidnou artritídou. J East Jpn Orthop Traumatol 2003;46:779-783.

7. Takemoto T, Suda M, Kitahara T, et al. Panvová insuficienciazlomenina; správa o 12 prípadoch. Journal of the Japanese Ortopedic Association 2002;55: 1634-1639.

8. Yoshimine F. Šestnásť prípadov okultizmu a nedostatočnostizlomeninapanvy. Journal of Japan Fracture Society 2007;29:524-528.

9. Hashidate H, Kamimura M, Nakagawa H, et al. Insuficiencyzlomeninaacetabula bez zjavnej traumy. Mod Rheumatol 2007;17:163-166. [Medline][CrossRef]

10. Cooper KL, Beabout JW, McLeod RA. Supraacetabulárna nedostatočnosťzlomeniny. Rádiológia 1985;157:15-17. [Medline][CrossRef]

11. Berman AT, Metzger PC,Chinitz JL. Centrálny acetabulárnyzlomenina- vykĺbenie sekundárne po epileptickom záchvate u chronického renálneho pacienta. J Trauma 1981; 21:66-67. [Medline] [Krížový odkaz]

12. Hirao Y, Ohe T, Tatsumi T, a kol. Ťažká nedostatočnosťzlomeninau 2 dospelých s Downovým syndrómom. Kanto J Orthop Traumatol 2005;36:226-229.

13. Fukunishi S, Fukui T, Nishio S, et al. Rekonštrukcia acetabula pomocou KT platničky pre pacientov s RA s acetabulárnou insuficienciouzlomenina. Bedrový kĺb 2009;35:519-522.

14. Fujinaka T, Yamaguchi K, Funayama A. Prípad centrálnejzlomeninaa dislokácia bedra za predpokladu nedostatočnej zlomeniny bez zjavného vonkajšieho poranenia. Bedrový kĺb 2010;36:639-641.

VÝHODA CSITANCHE: LIEČENIE OCHORENIA OBLIČIEK A ZLEPŠENIE FUNKCIE OBLIČIEK