Ako porucha kostného metabolizmu ovplyvňuje pacientov s chronickým ochorením obličiek?

pre viac informácií:{0}}

Metabolická porucha kostí a jej prispievajúce faktory u pacientov s chronickým ochorením obličiek; trojročné kohortové štúdium

Hrajú: Kourosh Eftekharian, Hassan Eftekhar Ardebili, Mohammad Hossein Shojamoradi, Sahar Samimi

A B S T R A C T

Úvod:Prevalenciakosťminerálporuchaje najlepšie známy u pacientov v konečnom štádiu renálneho ochorenia (ESRD), ale pre skoršie štádiá je dostupných menej údajov.

Ciele:Zamerali sme sa na porovnanie prevalenciekosťmetabolicképoruchavo všetkých fázachchronické ochorenie obličiek(CKD) a posúdiť jej príspevok k CKD (chronické ochorenie obličiek) progresia a výsledky pacientov.

Pacienti a metódy:V retrospektívnej kohortovej štúdii CKD (chronické ochorenie obličiek)pacienti, ktorí sa liečili tri roky, boli vybraní z nefrologickej kliniky v Teheráne v Iráne. Boli zhromaždené a analyzované demografické a laboratórne údaje pacientov, ako aj výsledky ich liečby.

Výsledky:U 473 pacientov s priemerným vekom 61,5 % bolo 60,1 % v štádiu III, 35,8 % v štádiu IV a 4,1 % bolo v štádiu Vof CKD. (chronické ochorenie obličiek). Medzi CKD bol významný vzťah (chronické ochorenie obličiek)štádiu a sérový fosfát, kalcium-fosfátový produkt a systolický krvný tlak (SBP). Okrem toho výsledok pacienta významne súvisel s pokročilými štádiami CKD (chronické ochorenie obličiek), vyššia hladina prvého fosfátu, diabetes mellitus v anamnéze a vyššie štádiá SBP. Podľa viacnásobnej Coxovej regresnej analýzy, po úprave na rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR), prvá hladina fosfátu v sére a produkt fosforečnan vápenatý neprispeli k nežiaducemu výsledku.

Záver:Hocikosťmetabolicképoruchasa častejšie pozoruje v pokročilých štádiáchchronické ochorenie obličiek, tieto zmeny možno pozorovať aj v skorších štádiách ochorenia. Vplyv fosfátovej abnormality na výsledky pacientov by sa mal viac študovať v skorších štádiách kvôli lepšej kontrole.

Úvod

Metabolická porucha kostíje jednou z hlavných komplikáciíchronické ochorenie obličiek(CKD) a bol hodnotený z hľadiska jeho prevalencie a symptómov v mnohých štúdiách. Na základe štúdie Hilla a kolegov odhadovaná globálna prevalencia CKD (chronické ochorenie obličiek)je 11 percent až 13 percent (1). Táto komplikácia je častejšia u pacientov v konečnom štádiu renálneho ochorenia (ESRD); preto sa väčší dôraz kládol na štúdium prevalenciemetabolické poruchy kostív neskorších štádiách ochorenia. Menej sa však vie o prevalencii ochorenia, faktoroch, ktoré k nemu prispievajú, a o tom, ako môžu tieto faktory ovplyvniť prežitie a výsledok pacienta v skorších štádiách ochorenia.

Ciele

V tejto štúdii prevalenciametabolická porucha kostíambulantne, na nefrologickej ambulancii, bol vyšetrený pri prijatí. Naším hlavným cieľom bolo objasniť prevalenciumetabolická porucha kostína začiatku liečby identifikovať ovplyvňujúce faktory a posúdiť prežívanie pacienta.

Kliknite na organickú Cistanche na ochorenie obličiek

Pacienti a metódy Návrh štúdie

Naša retrospektívna kohortová štúdia sa uskutočnila na CKD (chronické ochorenie obličiek)pacienti odoslaní na nefrologickú kliniku v Teheráne v Iráne od decembra 2016 do roku 2019. Pacienti s CKD (chronické ochorenie obličiek), definované ako zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR) pod 60 ml/min v dôsledku CKD (chronické ochorenie obličiek)Do štúdie bol zahrnutý vzorec EPI(2) na viac ako tri mesiace a/alebo obličky malej veľkosti pri ultrazvukovej štúdii. Ďalším kritériom pre zaradenie bolo dodržiavanie liečby v trojročnom intervale, v ktorom sa skúmali spisy pacientov. Kritériá vylúčenia boli; malignita na začiatku alebo menej ako šesť mesiacov sledovania, pacienti mladší ako 12 rokov a pacienti, ktorí podstúpili renálnu substitučnú terapiu (RRT) na začiatku liečby.

Údaje o pacientoch boli získané z ich súborov v pridruženej nefrologickej ambulancii. Tieto údaje zahŕňali: pohlavie (ako sa osoba identifikuje atď.), dátum narodenia, možná príčina CKD (chronické ochorenie obličiek), prvý sérový kreatinín, hmotnosť, prvá hladina fosfátu v sére, prvá hladina albumínu v sére, prvá hladina vápnika v sére, prvý krvný cukor nalačno (FBS), prvý systolický a diastolický krvný tlak (DBP) a výsledok ich liečby, ako napr. dialýza, transplantácia obličky alebo smrť v tomto trojročnom intervale. Údaje sa zbierali kódovaným spôsobom a totožnosť pacientov bola bezpečne strážená. GFR pacientov bola odhadnutá pomocou CKD (chronické ochorenie obličiek)-EPI vzorec (2). Referenčné rozsahy pre korigovaný vápnik, fosfát a produkt fosforečnanu vápenatého boli získané z modifikovanej organizácie National Kidney FoundationOchorenie obličiekKlasifikácia CKD podľa iniciatívy Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). (chronické ochorenie obličiek)aporucha metabolizmu kostí(3). Systolický krvný tlak (SBP) a DBP boli klasifikované na základe smernice American College of Cardiology/American Heart Association Hypertension Guideline pre klasifikáciu krvného tlaku(4).

Analýza dát

Analýza údajov sa uskutočnila pomocou softvéru SPSS 26 sheet. Vypočítal sa priemer a štandardná odchýlka spojitých údajov a počet a podiel ordinálnych údajov. Na porovnanie spojitých premenných s normálnym rozdelením a ordinálnych premenných so spojitými premennými boli použité testy t-test a ANOVA. Na preskúmanie ordinálnych údajov sa použil chí-kvadrát test. Lineárne a binárne regresné modely boli aplikované na lineárne a binárne mapovanie dát. Na jednoduché vyšetrenie variabilného výsledku pacienta sa použila Kaplan-Meierova krivka a log-rank testy. Na skúmanie viacerých premenných sa použili Coxova regresia a chí-kvadrát testy. P-hodnota menšia ako 0,05 sa považovala za významnú.

Výsledky

Základné charakteristiky

Celkový počet 473 pacientov spĺňal naše kritériá zaradenia a vylúčenia a bolo zaradených do štúdie. Vek pacientov sa pohyboval od 16 do 95 rokov (priemer 61,5, smerodajná odchýlka 14,8). Približne 57,9 percenta pacientov boli muži a 42,1 percenta boli ženy. Podľa CKD (chronické ochorenie obličiek)Vzorec EPI, 60,1 percent pacientov bolo v štádiu I, 35,8 percenta v štádiu IV a 4,1 percenta v štádiu V CKD (chronické ochorenie obličiek). Možné príčiny CKD (chronické ochorenie obličiek)sú demonštrované v tabuľke 1. Zatiaľ čo etiológia CKD (chronické ochorenie obličiek)bol neznámy pre väčšinu pacientov (40,6 percenta), u ostatných osôb bol diabetes mellitus nasledovaný glomerulopatiou najčastejšími základnými príčinami (39,9 percenta a 9 percent, v uvedenom poradí).

Ako ukazuje tabuľka 2, po kategorizácii hladín vápnika a fosfátov v sére pacientov podľa referenčných rozsahov KDOQI(5) má väčšina pacientov normálne hladiny fosfátov a vápnika. V pokročilejších štádiách sú častejšie poruchy hladín týchto elektrolytov. Iba traja pacienti mali viac ako 55 mg?/dl² produktov vápnika a fosfátu, z ktorých dvaja boli v štádiu III CKD (chronické ochorenie obličiek)a jeden bol v štádiu V. Žiadny pacient nemal kalcium-fosfátový produkt vyšší ako 72 mg?/dl?.

Priemerné množstvo hladiny fosfátov v sére u žien a mužov bolo 4,42 a 3,93 mg/dl, v uvedenom poradí, a rozdiel bol významný (ANOVA test, P hodnota =0 0,004). Nezistil sa žiadny významný rozdiel v množstvách hladín vápnika v sére medzi pacientmi ženského a mužského pohlavia (9,12 a 9,30 mg/dl, test ANOVA, hodnota P=0 0,155). Hladina parathormónu (PTH) bola zdokumentovaná len u 22 pacientov zo sledovanej populácie; teda analýza PTH bola zo štúdie vylúčená.

Tabuľka 1. Demografické a základné údaje pacientov	Tabuľka 2. Hladiny fosfátu a vápnika v sére podľa referenčného rozsahu KDOQI (5)

GFR a faktory, ktoré k nemu prispievajú

Hodnoty prvého systolického tlaku a DBP sú uvedené v tabuľke 1. Nezistili sme žiadny významný vzťah medzi CKD pacienta (chronické ochorenie obličiek)štádium a prvý DBP (test ANOVA, hodnota P=0.96). Medzi CKD však existoval významný vzťah (chronické ochorenie obličiek)štádium a prvý SBP (chí-kvadrát test, Pvalue<0.001). the="" regression="" model="" for="" this="" relationship="" had="" a="" r'number="" of="" 1%,="" and="" the="" model="" showed="" an="" average="" increase="" of="" sbp="" of="" 5.2="" mm="" hg="" by="" each="" level="" increase="" of=""> (chronické ochorenie obličiek)etapa.

Úroveň FBS je uvedená v tabuľke 1; nezistili sme žiadny významný vzťah medzi GFR a FBS (t-test, P-hodnota =0,81).

Ako je znázornené na obrázku 1, existuje inverzný vzťah medzi hladinou fosfátov a GFR. Vzťah bol významný (hodnota P{{0}}.015) a regresný model mal hodnotu R² 17 percent a priesečník 0,039, tj každý pokles GFR viedol k zvýšenie hladiny fosfátov o 0,039. Medzi prvou hladinou vápnika a GFR nebol žiadny významný vzťah (hodnota P=0.23).

Okrem toho sme našli inverzný vzťah medzi produktom fosforečnanu vápenatého a GFR (obrázok 2). Vzťah bol významný (P<0.001), and="" the="" regression="" model="" had="" a="" r²value="" of="" 4.3%="" and="" an="" intercept="" of="" 0.13,ie,="" each="" number="" decrease="" in="" gfr="" led="" to="" a="" 0.13="" increase="" in="" the="" calcium-phosphate="">

Prediktory výsledku

Definovali sme nežiaduce výsledky ako zmenu liečby pacientov na dialýzu, transplantáciu obličky alebo smrť. Ako je znázornené na obrázku 3, štádium CKD (chronické ochorenie obličiek)mal významný vplyv na výsledok pacienta (log-rank alebo Mantel-Coxov test, hodnota P<0.001), and="" in="" a="" binary="" regression="" model,="" there="" was="" an="" odds="" ratio="" of-1.07,="" ie.,="" each="" number="" decrease="" in="" patients="" gfr="" makes="" the="" odds="" of="" undesirable="" outcome="" 1.07="" times="">

Ako je znázornené na obrázku 4, existuje významný vzťah medzi hyperfosfatémiou (definovanou ako sérová hladina vyššia ako 5,5 mg/dl) a nežiaducim výsledkom (log-rank alebo Mantel-Coxov test, P hodnota =0 0,35). Okrem toho existovala významná súvislosť medzi anamnézou diabetes mellitus a nežiaducimi výsledkami (obrázok 5). Binárny regresný model ukázal pomer šancí 1,78, tj. ak mal pacient v anamnéze diabetes mellitus, bola pravdepodobnosť nežiaduceho výsledku vyššia o 1,78. Čo sa týka štádia systolickej hypertenzie, ako je znázornené na obrázku 6, existoval významný vzťah medzi štádiom systolickej hypertenzie a nežiaducim výsledkom (log-rank alebo Mantel-Coxov test, hodnota P=0.006).

Pri použití binárneho regresného modelu existuje pomer šancí 2,19 pre neželaný výsledok, tj pri každom zvýšení úrovne v štádiu SBP je pravdepodobnosť nežiaduceho výsledku vyššia o 2,19.

Ako je znázornené v tabuľke 3 pomocou mnohonásobnej premennej Cox-regresnej analýzy, iba GFR a diabetes mellitus prispeli nezávisle k nežiaducemu výsledku. Po úprave na GFR, prvá hladina fosfátu v sére a kalcium-fosfátový produkt neprispeli k nežiaducemu výsledku.

Obrázok 1. Prvá hladina fosfátu u pacientov a jej vzťah s GFR. GFR, rýchlosť glomerulárnej filtrácie	Obrázok 2. Vzťah produktov fosforečnanu vápenatého s GFR. GFR, rýchlosť glomerulárnej filtrácie
Obrázok 3. Nežiaduci výsledok a CKD (chronické ochorenie obličiek)etapa. CKD (chronické ochorenie obličiek), chronické ochorenie obličiek	Obrázok 4. Nežiaduce účinky a hyperfosfatémia sú definované ako hladiny fosfátov vyššie ako 5,5 mg/dl
Obrázok 5. Nežiaduce výsledky a diabetes mellitus ako príčina chronického ochorenia obličiek pacienta	Obrázok 6. Nežiaduci výsledok a prvý systolický krvný tlak pacientov. (normálne: pod 120 mm Hg, zvýšené:120-129, hypertenzia 1. štádia:130-139, hypertenzia 2. štádium: vyššia ako 140 podľa definície American Heart Association)

Diskusia

Vzhľadom na vysokú chorobnosť a mortalitu CKD (chronické ochorenie obličiek)-príbuznýmetabolické poruchy kostí, v tejto štúdii demonštrujeme prevalenciuabnormality kostných minerálova diskutovať o jeho vzťahu s inými faktormi, ktoré by prispeli k funkcii obličiek a prežitiu pacienta. Uvedené nálezy boli získané od pacientov v skorších štádiách CKD (chronické ochorenie obličiek), v ktorom bolo dostupných menej informácií z predchádzajúcich výskumov.

V tejto štúdii hodnotenie vápnika, fosfátu a kalcium-fosfátového produktu predstavovalo, že väčšina pacientov má normálnu hladinu týchto elektrolytov podľa referenčných rozsahov KDOQI (5). Hladina fosforečnanov a produkt fosforečnanu vápenatého významne súviseli sfunkcie obličiek. Nebola však pozorovaná významná súvislosť medzi hladinou vápnika a GFR. V tejto štúdii bol prezentovaný významný rozdiel v hladine fosfátov medzi pohlaviami; je však zanedbateľný kvôli malému príspevku a pravdepodobne súvisí s nižšou počiatočnou úrovňou glomerulárnej filtrácie u žien v našej štúdii.

Výsledky podobných kohortových štúdií hodnotiacich vzťah medzikosťminerálabnormalitys funkciou obličiek a nežiaducimi výsledkami boli zhrnuté v tabuľke 4. Pri porovnaní tohto výskumu s inými sú výsledky Levina et al(6) a Kim et al(7) kompatibilné s našimi zisteniami, v ktorýchkosťminerálparametre sú v normálnom rozmedzí až po pokročilé štádiá CKD (chronické ochorenie obličiek)(tj štádia IV a V). Štúdie Levina a Kima preukázali všeobecne stabilnú hladinu vápnika a fosfátu, kým sa GFR neznížila na<20><15 ml/min/1.73="" m²,="" respectively="">

Muntner a kol. (8), Levin a kol. (6), Yuste a kol. (9) a Patel a kol. (10) sa zhodujú na inverznom vzťahu medzi hladinou fosfátov v sére a EGF. Naše výsledky odzrkadľujú iné štúdie, vrátane Patel et al (10) a Muntner et al (8), pokiaľ ide o trendy vápnika a funkcie obličiek. Yuste et al (9) však uviedli protichodné výsledky tým, že našli významný vzťah medzi priemernou hodnotou vápnika v sére afunkcie obličieketapa.

Optimálna kontrola krvného tlaku bola zdôraznená ako životne dôležitý cieľ na spomalenie redukcie GFR a zníženie rizika kardiovaskulárnych ochorení (11). Naše zistenia boli v súlade s predchádzajúcimi štúdiami, pokiaľ ide o vzťah medzi krvným tlakom a CKD (chronické ochorenie obličiek)progresie. Zistili sme, že SBP sa významne zvýšil súčasne so zhoršením funkcie obličiek, zatiaľ čo žiadna takáto súvislosť nebola pozorovaná v súvislosti s DBP. Výsledky Lee et al (12) a Unni et al (11) boli v súlade s našimi, ukazujúce priamo rastúci SBP s GFR a žiadny významný vzťah s DBP. Agarwal et al tiež dospeli k záveru, že SBP bol silnejším prediktorom ESRD na rozdiel od DBP (13). Unni a kolegovia (11) však preukázali významný inverzný trend pre DBP v korelácii s GFR. Okrem toho sa v našej štúdii nezistil žiadny podstatný vzťah medzi FBS a GFR. V našej štúdii nepriaznivý výsledok (tj dialýza, transplantácia obličky a smrť) významne súvisel s SBP, anamnézou diabetes mellitus, GFR a hladinou fosfátov v sére. Pokiaľ ide o krvný tlak, Agarwal et al (13) podobne uviedli zvýšenie úmrtnosti súbežne so zvýšenými hodnotami SBP. V ich štúdii však nízke DBP ďalej zvýšili úmrtnosť u pacientov s SBP vyšším ako 170 mm Hg.

Okrem dôkladnej kontroly krvného tlaku a cukru v krvi pacientov(9,14-16) sa nasledujúci výskum zaoberal aj úlohou kontrolymetabolickékosťchorobypri znižovaní progresie CKD (chronické ochorenie obličiek)a úmrtnosť. Levin a kol. (14) a Liu a kol. (17) podobne zdôraznili súvislosť hyperfosfatémie s mortalitou. Liu et al(17) preukázali nízku mortalitu u pacientov, ktorí dosiahli cieľové rozmedzie sérového vápnika, čo nie je v súlade s našimi zisteniami. Napriek tomu tiež poukázali na to, že dosiahnutie regulovaného fosfátu a PTH súčasne bolo spojené s nižším rizikom úmrtnosti, mimo dosahu náležitej kontroly hladín sérového vápnika a PTH.

Hoci táto štúdia poskytla užitočné údaje týkajúce sakosťmetabolicképoruchav CKD (chronické ochorenie obličiek)pacientov to nebolo bez obmedzení. Po prvé, naša štúdia bola nerandomizovaná, retrospektívna a obmedzená na jednu nefrologickú kliniku; preto potenciálne účinky rôznych liečebných centier neboli hodnotené. Po druhé, 1,25 (OH), vitamín D nebol zhromaždený a PTH nebol analyzovaný kvôli nedostatočným údajom (tj 22 pacientov), ​​čo bráni reprezentatívnym výsledkom. Nakoniec, ďalšie súvisiace faktory, ako sú diétne obmedzenia a dodržiavanie rôznych liečebných postupov, neboli zahrnuté do tejto štúdie. Naša štúdia bola v súlade s predchádzajúcimi výskumami a potvrdzuje dôležitosť regulácie sérovej hladinykosťminerály, najmä fosfátov, pri znižovaní úmrtnosti pacientov. Náš výskum ukazuje, že tieto premenné sú väčšinou abnormálne v pokročilých štádiáchzlyhanie obličiek.

Záver

Naša štúdia preukázala, že väčšina pacientov v nižších štádiách CKD (chronické ochorenie obličiek)netrpia akosťmetabolicképoruchaa medzi nimi existuje významný vzťahfunkcie obličieka hladina sérového fosfátu a kalcium-fosfátového produktu. Signifikantne vyšší SBP sme pozorovali v pokročilejších štádiách renálneho zlyhania. Pokiaľ ide o výsledky pacientov v trojročnom sledovaní, uviedli sme, že nežiaduce výsledky potreby dialýzy alebo transplantácie obličiek alebo smrti súviseli s pokročilými štádiami CKD (chronické ochorenie obličiek), vyššia hladina prvého fosfátu, anamnéza diabetes mellitus a vyššie štádiá SBP. V našej štúdii po úprave na GFR neprispievali fosfátové a kalcium-fosfátové produkty k nežiaducemu výsledku.

Obmedzenia štúdie

Nedostatky našej štúdie boli jej nenáhodný charakter a absencia kontrolnej skupiny. Okrem toho sme mali niekoľko pacientov v štádiu II a V CKD (chronické ochorenie obličiek). Tiež sme neboli schopní vyšetriť hladiny PTH a 25(OH) vitamínu D z dôvodu nedostatku riadnej dokumentácie v záznamoch pacienta. V tejto súvislosti navrhujeme ďalšie výskumy so zameraním na hladiny PTH a väčšiu populáciu extrémnejších štádií CKD (chronické ochorenie obličiek)(tj II a V).

Referencie

1. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, Hirst JA, OCallaghan CA, Lasserson DS a kol. Globálna prevalenciachronické ochorenie obličiek- systematický prehľad a metaanalýza. PLoS One. 2016;11:e0158765. doi: 10.1371/journal.pone.0158765.

2. van den Brand JAJG, van Boekel GAJ, Willems HL,Kiemeney LALM,den Heijer M, Wetzels JFM. Predstavenie CKD (chronické ochorenie obličiek)-EPI rovnica na odhad rýchlosti glomerulárnej filtrácie v kaukazskej populácii. Transplantácia nefrolového číselníka. 2011; 26:3176-81. Pokyny pre klinickú prax K/DOQI prechronické ochorenie obličiek: hodnotenie, klasifikácia a stratifikácia. Am oblička Dis OffJ Natl oblička Found.2002;39:S1-266.

3. Carey RM, Whelton PK. Prevencia, detekcia, hodnotenie a manažment vysokého krvného tlaku u dospelých: súhrn smernice American College of Cardiology/American Heart Association Hypertension Guideline 2017. Ann Intern Med.2018;168:351-8.doi: 10.7326/M17-3203.

4. Národná nadácia pre obličkyOchorenie obličiekOutcomes Quality Initiative [Internet]. Dostupné na: https://kidneyfoundation.cachefly.net/professionals/KDOQI/guidelines_nutrition/doqi_nut.html.

5. Levin A, Bakris GL, Molitch M, Smulders M, TianJ, Williams LA a kol. Prevalencia abnormálneho sérového vitamínu D, PTH, vápnika a fosforu u pacientov schronické ochorenie obličiek: výsledky štúdie na vyhodnotenieskoré ochorenie obličiek. ObličkyInt.2007;71:31-8.doi: 10.1038/SJ.ki.5002009

6. Kim CS, Bae EH, Ma SK, Han SH, Lee KB, Lee J a kol.Chronické ochorenie obličiek-minerálkosťporuchau kórejských pacientov: Správa z kohortovej štúdie Kórey N o výsledkoch u pacientov sChronické ochorenie obličiek(KNOW-CKD (chronické ochorenie obličiek)).Kórejský Med Sci.2017;32:240-8.doi:10.3346/jkms.2017.32.2.240.

7. Muntner P, Jones TM, Hyre AD, Melamed ML, Alper A, Raggi P a kol. Asociácia intaktného parathormónu v sére s nižšou odhadovanou rýchlosťou glomerulárnej filtrácie. Clin JAm Soc Nephrol. 2009;4:186-94.doi:10.2215/CJN.03050608.