Úloha urgentnej nefrektómie pri tupých renálnych poraneniach V. stupňa

Kontakt: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

John D. Ehrhardt Jr. a Adel Elkbuli

Pozadie

Osem percent až 10 percent poranení brušných orgánov je spôsobených traumou obličiek[1]. Súčasná liečba väčšiny renálnych tržných rán je medicínska. Pacienti, ktorí sú hemodynamicky stabilní alebo reagujú na objemovú resuscitáciu, môžu byť kandidátmi na pozorovanie alebo endovaskulárnu terapiu, aj keď majú IV a Vlezie stupňa AAST (Tabuľka 1)[2], ktoré zahŕňajú renovaskulárny kompromis a rozbité obličky [3]. Pozorovanie zahŕňa sériové vyšetrenia brucha, krátkodobé merania hemoglobínu (každých 4-6 h) a objemovú resuscitáciu. Endovaskulárna terapia najčastejšie zahŕňa selektívnu katetrizáciu a angioembolizáciu aktívnej extravazácie obličkových ciev [4]. Vzhľadom na tieto trendy scenáre, v ktorých pacienti podstupujú akútnefrektómiasa stali nezvyčajnými a pozoruhodnými. Súčasná séria poukazuje na 2 pacientov, ktorí podstúpilinefrektómiapo tupej renálnej traume. V týchto prípadoch odklon od toho, čo sa považuje za štandardný nechirurgický manažment, informuje o diskusii o klinických scenároch, v ktorýchnefrektómiamôžu byť prospešné, keď sa vykonávajú urgentne alebo urgentne. Vo vysoko vybraných prípadoch akútnefrektómiapo ťažkej tupej traume môže byť život zachraňujúca a môže skutočne znížiť riziko chorobnosti a úmrtnosti pacienta.

cistanche môže liečiť ochorenie obličiek a zlepšiť funkciu obličiek

Správy o prípadoch Prípad 1

Zdravý 18-ročný muž prišiel do nášho Trauma Center po údere do ľavého boku počas zápasu amerického futbalu. Po príchode mal skóre Glasgow Coma Scale (GCS) 15, bol normotenzný, dobre saturoval na vzduchu v miestnosti a mal normálny sínusový rytmus pri monitorovaní srdca. Jeho primárnym príznakom bola izolovaná bolesť ľavého boku a mal len minimálnu citlivosť brucha bez peritoneálnych príznakov. Počiatočná počítačová tomografia (CT) brucha a panvy odhalila tržnú, anterolaterálne posunutú ľavú obličku s pridruženým perinefrickým hematómom, ktorý meral maximálny priemer 10,5 cm (obrázok 1). Neexistoval žiadny dôkaz o aktívnej extravazácii. Hoci bol pacient hemodynamicky stabilný, jeho zobrazovacie nálezy oprávňovali prijatie na jednotku intenzívnej starostlivosti o úrazy (JIS) na sériové merania hemoglobínu a brušné vyšetrenia. Jeho hodnoty hemoglobínu cez noc klesli zo 14 g/dl na 8,5 g/dl a jeho základný deficit sa zhoršil na -8. Opakované CT brucha a panvy s 5-minútovým oneskorením ukázalo zlomeninu ľavej obličky. Perinefrický hematóm narástol do maximálneho priemeru 15 cm a došlo k disekcii segmentovej artérie, extravazácii kontrastu z ľavého obličkového pediklu a hemoperitonea. Cez noc sa u pacienta rozvinula aj tachykardia a postupne sa zhoršujúce difúzne bolesti brucha. Vzhľadom na jeho novo akútne brucho, zvyšujúcu sa tachykardiu napriek podávaniu kryštaloidov a krvných produktov a intervalový rádiografický vývoj poranenia ľavej obličky s vaskulárnym kompromisom bol pacient prevezený na operačnú sálu (OR). Prieskumná laparotómia odhalila hemoperitoneum a retroperitoneálny hematóm zóny II v hornej časti ľavej obličky. Vaskulárna kontrola renálnych ciev bola získaná mediálne od ľavej dolnej mezenterickej žily. Ďalšia retroperitoneálna expozícia sa uskutočnila prostredníctvom ľavej mediálnej viscerálnej rotácie (Mattoxov manéver)nefrektómias šetrením ľavej nadobličky. Zvyšok explorácie bol negatívny a pacientovo brucho bolo vyplachované a bolo vykonané primárne uzavretie fascie. Dostal transfúziu 5 jednotiek zabalených červených krviniek.

Tabuľka 1. Revidovaná stupnica hodnotenia renálnych poranení AAST z roku 2018 [2].	Tabuľka 2. Porovnanie prípadov nefrektómie.

Po operácii sa stav pacienta výrazne zlepšil a bol prepustený na 5. deň z nemocnice. Jeho hladina kreatinínu pri príchode bola 1,3, vrcholila na 1,8 v deň po operácii a po prepustení sa upravila na 1,2. Počas hospitalizácie ani sledovania nepotreboval hemodialýzu. Jeho ďalšie zotavovanie a následné návštevy na Úrazovej klinike boli nekomplikované.

Obrázok 1. Počítačové tomografické angiografické skeny pacienta v prípade 1.Axiálny pohľad (A) ukazuje veľký ľavý perinefrický hematóm (biela šípka). Koronálny pohľad (B) ukazuje celý rozsah ľavého retroperitoneálneho hematómu, ako aj hemoperitonea, čo dokazuje perihepatálna voľná tekutina (červená šípka).

Obrázok 2. Kontrastná počítačová tomografia pacienta v prípade 2.Axiálny pohľad (A) ukazuje devaskularizáciu ľavej obličky, s výnimkou malého segmentu, ktorý je pravdepodobne zásobovaný prídavnou vetvou (biela šípka), Koronálny pohľad (B) ukazuje celý rozsah ľavého retroperitoneálneho hematómu s hemoperitoneom naprieč hornej časti brucha (červená šípka) Poznámka: Tento nález koreluje s pozitívnym sústredeným hodnotením pacienta so sonografiou pri traumatickom vyšetrení v splenorenálnom okne pri príchode.

Prípad 2

Zdravá 21-ročná žena prišla do nášho traumatologického centra ako prevoz z vonkajšej nemocnice. Existovali obavy zo zranenia sleziny, pretože bola účastníkom nehody terénneho vozidla a vymrštila sa zo sedadla spolujazdca. Po príchode jej skóre GCS bolo 15 a bola tachykardická na 115 bpm. Bola normotenzná, dobre saturovala vzduchom v miestnosti a mala silné bolesti brucha a bolesti ľavých horných a dolných končatín v dôsledku ortopedických zranení. Jej vyšetrenie brucha bolo pozoruhodné pre citlivosť brucha na ľavej strane s dobrovoľným strážením. Sústredené vyšetrenie so sonografiou pri úraze (FAST) ľavého horného kvadrantu preukázalo miernu voľnú tekutinu v splenorenálnom okne. Laboratórna analýza bola významná pre hemoglobín 8,9 g/dl a deficit báz -8. Pred prevozom pacientky bol jej hemoglobín 11 g/dl, čo podporilo rozhodnutie začať transfúziu krvných produktov. Našťastie dobre kompenzovaný hemodynamický stav pacienta umožnil ďalšie hodnotenie. Kontrastné CT brucha a panvy s 5-minútovým oneskorením odhalilo rozbitú ľavú obličku s aktívnou renálnou arteriálnou extravazáciou, kompletnou renálnou devaskularizáciou a veľkým perinefrickým hematómom (obrázok 2). Zapojila sa intervenčná rádiológia (IR), ale predtým, ako mohla začať intervencia, pacient sa stal tachykardickým na 130 bpm s hypotenziou, ktorá nereagovala na transfúziu krvných produktov, čo viedlo k rozhodnutiu o urgentnej laparotómii. Počas operácie došlo k určitému prieniku hemoperitonea, ale pacientova slezina a ostatné brušné orgány boli nezranené. Napätý retroperitoneálny hematóm sa zaviedol mediálne k dolnej mezenterickej žile, zrazeniny sa evakuovali a obličkové cievy sa podviazali stehmi. Pacientke bola odstránená zlomenina ľavej obličky, jej brucho bolo systematicky skúmané na ďalšie zranenia a jej brušná fascia bola nakoniec primárne uzavretá. Po operácii bola pacientka resuscitovaná na traumatologickej jednotke intenzívnej starostlivosti a jej acidóza (ktorá dosiahla najnižšiu hodnotu deficitu báz-12) a anémia z akútnej straty krvi sa upravili. Celkovo dostala 5 jednotiek zložiek krvného produktu. Deň po operácii bola extubovaná a o 4 dni neskôr prepustená. Ambulantné sledovanie na našej Úrazovej klinike ukázalo, že sa úplne zotavila. Počas hospitalizácie ani sledovania nepotrebovala hemodialýzu. Pokračovala v ambulantnej ortopedickej starostlivosti v našom centre viac ako 1 rok a bola inak funkčná, zdravá a pri rutinnej laboratórnej analýze nemala žiadnu neobvyklú renálnu dysfunkciu.

cistanche môže liečiť ochorenie obličiek a zlepšiť funkciu obličiek

Diskusia

Táto séria poukazuje na 2 prípady izolovaného tupého poškodenia obličiek vysokého stupňa (tabuľka 2). Pacienti v tejto sérii prišli s normálnymi vitálnymi znakmi, ale zhoršili sa, so šokom a zhoršenými vyšetreniami brucha. Obaja prestali reagovať na tekutiny a vyžadovali transfúziu viacerých krvných produktov. Rozhodnutie o operácii bolo založené na rýchlosti, ktorou sa títo pacienti stali klinicky nestabilnými napriek prebiehajúcej objemovej resuscitácii.

Moderná terapia poranení obličiek založená na dôkazoch je do značnej miery zameraná na silu nechirurgickej liečby alebo IR. Najnovšia literatúra je plná opisov pokrokov v endovaskulárnej liečbe renálnej traumy [5,6]. Celkovo je liečených len asi 8 percent všetkých pacientov s traumou obličieknefrektómia[7]. Keďže sa hranica pre endovaskulárne techniky rozširuje, zostáva dôležité ďalej objasniť a prediskutovať, ktoré prípady by sa mali riešiť chirurgicky. Z týchto dôvodov je chirurgické rozhodovanie pri ťažkej renálnej traume dynamické, jemné a zložité. V oboch tu prezentovaných prípadoch bola IR dostupná pre možnú angioembolizáciu a podieľala sa na diskusii o týchto prípadoch. Avšak vzhľadom na rýchlosť, akou sa títo pacienti zhoršovali, s príznakmi hemoragického šoku a akútneho brucha, tím IR súhlasil s chirurgickým manažmentom v súvislosti s endovaskulárnym prístupom pre angioembolizáciu.

Za určitých okolností môže byť exploračná laparotómia najbezpečnejším manévrom pre pacientov s poškodením obličiek stupňa IV a V AAST, ktorí nereagujú alebo majú len prechodnú odpoveď na objemovú resuscitáciu. Pokyny Svetovej spoločnosti núdzovej chirurgie (WSES) a AAST z roku 2019 načrtli dôkazy o tom, kedy sa odporúča chirurgický zákrok (tabuľka 3)[8]. Táto podkategória zahŕňa pacientov, ktorí sú hemodynamicky nestabilní alebo nereagujú na transfúziu krvných produktov, ako aj pacientov so závažným, nekontrolovaným renovaskulárnym krvácaním. Prechodní pacienti môžu byť tiež kandidátmi na operáciu počas akútneho obdobia. Táto podskupina pacientov môže reagovať na objemovú resuscitáciu počas daného, ​​zatiaľ nedefinovaného intervalu, ale podľa definície v literatúre WSES-AAST nie sú považovaní za dostatočne klinicky stabilných na pozorovanie alebo na IR postupy.

U pacientov s presakovaním obličkovej panvičky, ktoré nie sú vhodné na endoskopickú liečbu, je potrebné zvážiť oneskorenú chirurgickú opravu. V niektorých prípadoch môže renálna devaskularizácia spôsobiť dysregulovanú spätnú väzbu renín-angiotenzín-aldosterón, čo vedie k neutíchajúcim hypertenzným stavom. Občas sa bez týchto prípadov dá zvládnuť len ťažkonefrektómia, najmä ak sa vyskytujú u dospelých, ktorí majú iné kardiovaskulárne komorbidity.

cistanche môže liečiť ochorenie obličiek a zlepšiť funkciu obličiek

Definovanie indikácie traumynefrektómiapredpokladá, že model poranenia je jasne vymedzený alebo že existuje izolovaná renálna trauma. Keď majú pacienti hemoperitoneum a vo všeobecnosti ťažké poranenia ľavej obličky, existuje prirodzená obava zo súvisiaceho poškodenia sleziny. Dokonca aj u pacientov, ktorí nemajú súbežné brušné viscerálne poranenia, môže ťažká tupá renálna trauma vytvoriť klinické a rádiografické príznaky, ktoré vedú chirurgov k OR. Veľký perinefrický hematóm môže byť pri vyšetrení FAST v splenorenálnom zobrazení vnímaný ako pozitívny. Traumatické narušenie alebo preexistujúca diskontinuita v Gerotovej prednej renálnej fascii môže dekomprimovať retroperitoneálnu tamponádu s expandujúcim perinefrickým hematómom [9]. Výsledný únik retroperitoneálneho hematómu vytvára hemoperitoneum, ktoré predstavuje prebiehajúce krvácanie do väčšieho priestoru. To môže prispieť k zhoršeniu šoku a peritonitídy, čo by sa považovalo za opodstatnený dôvod na operáciu.

Osobitnú pozornosť si zasluhuje intraoperačné zistenie devastujúceho poškodenia obličiek. Niektorí pacienti sú prevezení na OR s akútnym bruchom a hemodynamickou nestabilitou pred získaním CT zobrazenia. Prípady vznikajú aj v strohých klinických podmienkach, v ktorých nie je dostupné pokročilé zobrazovanie. Klasickým pravidlom je preskúmať retroperitoneálne hematómy v zóne Ⅱl Ⅱl, ale robiť to len v prípadoch tupého poranenia, keď sú lézie pulzujúce alebo expandujúce [10]. Ľavá mediálna viscerálna rotácia s Mattoxovým manévrom poskytuje expozíciu ľavej obličke; expozícia pravej obličky sa dosiahne pravou mediálnou viscerálnou rotáciou, známou ako Cattell-Braaschov manéver [11,12]. Smernice WSES-AAST pre obličky a urologickú traumu z roku 2019 uvádzajú, že pri devaskularizácii obličiek nie je neživotaschopná oblička indikáciou na operáciu v akútnom prostredí. Avšak anefrektómiaje opodstatnené, keď sa počas operácie zistí rozbitá oblička. V niektorých prípadoch môže byť prítomnosť sprievodných viscerálnych poranení zdrojom kontaminácie a ponechanie zadržanej devaskularizovanej obličky môže byť nidus pre retroperitoneálny absces.

Z hľadiska kritickej starostlivosti nie je riadenie traumatického pacienta, ktorý má zadržanú devaskularizovanú obličku, bez rizika. V prípade poranení stupňa M a V zvládnutých bez chirurgického zákroku je riziko pokračujúceho krvácania alebo opätovného krvácania opodstatnené. Títo pacienti môžu byť pozorne monitorovaní sériovými krátkodobými meraniami hemoglobínu a hematokritu. Úlohu môže zohrávať modulová, minimálne invazívna technológia nepretržitého monitorovania hemoglobínu, ako je systém Masimo[13]. Opäť platí, že stres z nekontrolovanej hypovolémie počas resuscitačnej fázy môže byť škodlivý pre funkciu obličiek v zostávajúcej solitárnej obličke pacienta.

Zadržanie rozbitej obličky môže tiež predisponovať pacienta k úniku moču alebo urinómu, čím sa zvyšuje riziko sepsy. Vo všeobecnosti by sa úniky moču mali opraviť stentmi alebo vhodne odkloniť drénmi, ktoré poskytuje IR a urológia [14]. Oneskorené rozpoznanie a kontrola týchto komplikácií môže zhoršiť sepsu. Môže dôjsť k syndrómu akútnej respiračnej tiesne a multiorgánovej dysfunkcii. Liečba sepsy si vyžaduje použitie širokospektrálnych antibiotík, z ktorých niektoré sú nefrotoxické, a mali by sa používať uvážlivo u pacientov, ktorí majú iba solitárne funkčné obličky. Toto je ešte dôležitejšie u pacientov, ktorí majú viacero zdravotných komorbidít, ako sú geriatrickí jedinci, ktorí sú najrýchlejšie rastúcou podskupinou pacientov s traumou v Spojených štátoch amerických [15].

Potenciálne komplikácie spojené s nechirurgickou liečbou závažnej renálnej traumy by sa mali porovnávať s morbiditounefrektómia. Vo všeobecnosti laparotómia predstavuje prirodzené riziko infekcie miesta chirurgického zákroku a budúcej tvorby hernie. Krátkodobá a dlhodobá ambulantná urologická starostlivosť by mala byť prioritou pre pacientov, ktorí sú prepustení po anefrektómia.

cistanche môže liečiť ochorenie obličiek a zlepšiť funkciu obličiek

Závery

Riadeniu renálnych poranení AAST stupňa Ⅳ a V dominuje lekárska starostlivosť s pozorovaním, objemovou resuscitáciou a niekedy angioembolizáciou. U pacientov, ktorí sú akútne nestabilní, prechodne reagujú na transfúziu krvných produktov alebo u ktorých sa rozvinie akútne brucho, stále existuje úloha laparotómie snefrektómia. Nefrektómiamôže byť nevyhnutné v situáciách, v ktorých sú nestabilní pacienti s krvácaním privedení priamo na OR a renovaskulárna disrupcia je identifikovaná počas operácie. V tejto sérii sme opísali 2 prípady traumynefrektómiau mladých dospelých, ktorí mali príznaky zhoršujúceho sa šoku. Uspokojivé výsledky možno pripísať intenzívnemu monitorovaniu s malým alebo žiadnym oneskorením v definitívnej liečbe po ich klinickom zhoršení. Endovaskulárna terapia bude v týchto prípadoch naďalej zohrávať významnú úlohu. Vedieť, kedy prejsť z nechirurgickej liečby na operáciu, je rozhodujúce pre manažment pacientov s poškodením obličiek. U väčšiny pacientov s traumou sa morbidita spojená snefrektómiasúvisí s neadekvátnou objemovou resuscitáciou alebo oneskorením definitívnej kontroly poranenia. V týchto prípadoch po rýchlej resuscitácii a chirurgickom zákroku nasledovalo nekomplikované zotavenie bez potreby hemodialýzy. Chirurgovia a intervenční lekári budú aj naďalej spolupracovať na poskytovaní najkvalitnejšej starostlivosti pacientom s traumou obličiek, ktorí majú rôznorodé spektrum zranení, pričom všetky si vyžadujú vedomú a prispôsobenú starostlivosť.

cistanche môže liečiť ochorenie obličiek a zlepšiť funkciu obličiek

Referencie:

1. Ertich T, Kitrey ND. Renálna trauma: Súčasná najlepšia prax. Ther Adv Urol 2018;10(10):295-303

2. Keihani S, Rogers DM, Putbrese BE, et al. Stupnica hodnotenia American Association for the Surgery of Trauma renálneho poranenia: Dôsledky revízií z roku 2018 na reklasifikáciu poranenia a predpovedanie krvácavých intervencií. J Trauma Acute Care Surg 2020;88(3)357-65

3. Petrone P, Perez-CavoJ, Brathwaite CEM, et al. Traumatické poranenia obličiek: Systematický prehľad a metaanalýza. IntJ Surg. 2020;74:13.21

4. Johnsen NV, Betzold Rd, Guillamondegui OD, a kol. Chirurgická liečba poranení pevných orgánov Surg Cin North Am.2017;97(5):1077-105

5. Lanchon C. Fiard G ArnouxV, et al. Vysoká tupá renálna trauma: Prediktory chirurgického zákroku a dlhodobé výsledky konzervatívneho manažmentu. Prospektívna štúdia v jednom centre.J Urol 2016;195(1):106-11

6. McCombie SP, Thyer I, Corcoran NM, a kol. Konzervatívna liečba renálnej traumy: prehľad literatúry a praktické klinické usmernenia z Austrálie a Nového Zélandu.BJU Int.2014;114(Suppl. 1):13-21

7. Keihani S, Xu Y, Presson AP, a kol. Súčasný manažment renálnej traumy vysokého stupňa: Výsledky zo štúdie American Association for the Surgery of Trauma Genitourinary Trauma. J Trauma Acute Care Surg 2018;84(3):418-25

Poznámka:vyššie uvedené nie je úplný referenčný zoznam