Spôsobuje ochorenie súvisiace s IgG4 skutočne rýchlo progresívne zlyhanie obličiek?

rýchlo progresívne zlyhanie obličiek spojené s perirenálnou kapsulárnou léziou v dôsledku ochorenia súvisiaceho s IgG4

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Nobuhide Endo, Hitomi Shimizu, Tomoki Tanaka, Yukiko Nakase, Tomohiro Kawazoe a Tomoharu Watanabe

Oddelenie nefrológie, Japonský Červený kríž Nagoya Daiichi Hospital, Japonsko Prijaté: 3. septembra 2020; Prijaté: 23. novembra 2020; Advance Publication by J-STAGE: 15. januára 2021 Korešpondencia s Dr. Nobuhide Endo,

Abstraktný:

71-ročný Japonec s progresívnymzlyhanie obličiekBol poslaný do našej nemocnice. Laboratórne testy ukázali zvýšené hladiny IgG4. Kontrastom vylepšená počítačová tomografia (CT) odhalila mäkké tkanivo obklopujúce ľavú stranuobličkaa pravá atrofická oblička. Histopatologické vyšetrenie odhalilo zápal a fibrózu s bohatými IgG4 pozitívnymi bunkami v zhrubnutej obličkovej kapsule, ale nie v parenchýme obličiek. Pozorovalo sa aj zlé zlepšenie ľavej obličky na ct zvýšenom kontrastom a zvráskavenie glomerulárnych kapilár v patologických tkanivách. Tieto zistenia naznačili perirenálne lézie súvisiace s IgG4, ktoré viedli k nízkej perfúzii obličiek azlyhanie obličiek. perirenálne lézie azlyhanie obličiekZlepšila sa liečba kortikosteroidmi.

Kľúčové slová:oblička,zlyhanie obličiek,funkcia obličiek,ochorenie obličiek, ochorenie súvisiace s IgG4, perirenálna kapsula, rýchlo progresívnezlyhanie obličiek,retroperitoneálna fibróza

(Intern Med 60: 1893-1897, 2021)

(DOI: 10.2169/internalmedicine.6232-20)

Zavedenie

Obličkaúčasť naOchorenie súvisiace s IgG4(IgG4-RD) sa môže prejaviť ako tubulointersticiálna nefritída (DIČ), glomerulárne lézie reprezentované membranóznou nefropatiou, masovými léziami a retroperitoneálnou fibrózou (1). Bolo hlásených niekoľko charakteristických zobrazovacích abnormalít (2). Často sa pozoruje niekoľko oblastí s nízkou hustotou na počítačovej tomografii zvýšenej kontrastom (CT). Masové lézie sú relatívne zriedkavé a mali by sa odlišovať od malígnych nádorov. Hydronefróza spojená sretroperitonealFibrózaJe to ďalšia bežná abnormalita. Perirenálne lézie sú zriedkavou prezentáciou IgG4-RD a len málo štúdií podrobne uviedlo o ich klinickom význame (3, 4).

Hlásime prípad rýchlo progresívnehozlyhanie obličieks jedinečnými zobrazovacími abnormalitami, vrátane mäkkých tkanív okolo obličiek a retroperitoneálnej fibrózy.

CistancheZlepšujeobličkafunkciaa chránioblička.

Správa o prípade

71-ročný Japonec s dyspnoe a pleurálnou ef-fusion bol postúpený do našej nemocnice. Spočiatku mu bolo diagnostikované zlyhanie srdca v dôsledku ťažkej mitrálnej regurgitácie.

Hoci sa jeho príznaky zlepšili diuretikami, vyvinul sa progresívny.zlyhanie obličieka bol odkázaný na naše nefrologické oddelenie.

Na prezentácii fyzikálne vyšetrenie odhalilo fol- zníženie: krvný tlak, 150/61 mmHg; srdcová frekvencia, 85 úderov/ min; telesná teplota, 37-38°C. Nemal vyrážku, lymfadenopatiu ani edém končatín.

Na 23. deň hospitalizácie výsledky laboratórnych testov pacienta odhalili zhoršenú funkciu obličiek s hladinou kreatinínu (Cr) v sére 5,27 mg/dl, čo bolo 1,34 mg/dl pri prijatí. Jeho počet bielych krviniek bol 7 300/ mm3 a hladina hemoglobínu bola 10,0 g / dl. Jeho hladina C-reaktívneho proteínu (CRP) sa mierne zvýšila (3, 44 mg / dl). Testy moču nepreukázali žiadnu proteinúriu ani mikroskopickú hematúriu. Imunologické testy odhalili zvýšenie IgG4 v sére bez zvýšenia IgG (263 mg / dl a 1 339 mg / dl). Jeho hladiny doplnkov v sére (C3, C4 a CH50) boli v normálnom rozsahu. Testy na autoprotilátky, vrátane antinukleárnych, anti-neutrofilných cytoplazmatických, anti-SS-A a anti-SS-B anti-telies, boli negatívne. Jeho rozpustná hladina interleukínu-2 receptora (sIL-2R) bola zvýšená (5 316 U/ml). Laboratórne výsledky pacienta sú zhrnuté v tabuľke.

Kontrastom vylepšené CT ukázalo difúznu infiltráciu mäkkých tkanív v ľavom perirenálnom priestore, ako aj miernu infiltráciu v pravom perirenálnom priestore a pravostrannú hydronefrózu v dôsledku periaortickej fibrózy (obr. 1). Aj keď právoobličkabol atrofický a vykazoval hydronefrózu, ľavýobličkaBolo to menej vylepšené ako pravica. Ct hrudníka odhalilo mierne zákaly z mletého skla v bilaterálnych pľúcach. Nedošlo k žiadnemu významnému zväčšeniu lymfatických uzlín. Okrem toho neboli pozorované žiadne zjavné abnormality obličiek na kontrastnom CT vyšetrení vykonanom 8 rokov pred jeho hospitalizáciou.

Na 26. deň prijatia, jehozlyhanie obličiekzhoršenie so zvýšenými hladinami Cr a CRP (Cr 8, 59 mg/dl, CRP 8, 94 mg/dl) a príznakmi uremie, ako je nevoľnosť a únava. Hemodialýza bola zahájená s katétrami vaskulárneho prístupu.

Na základe týchto zistení sme usúdili, že jeho progresívnezlyhanie obličiekBol vyvolaný IgG4-RD. Presná etiológia však nie je známa. Preto sme vykonali laparoskopickú biopsiu ľavej strany.obličkaRetroperitoneum.

Táobličkabiopsia nepreukázala žiadnu tubulointersticiálnu nefritídu, ale difúzne mierne zvrátenie suterénnych membrán glomerulárnych kapilár (obr. 2a, b). Nepozorovali sa žiadne iné glomerulárne lézie, ako je membranózna nefropatia alebo glomerulonefritída. Imunofluorescenčná mikroskopia nepreukázala žiadnu významnú depozíciu IgG, IgA, IgM, C3, C4 alebo C1q. Elektrónová mikroskopia nepreukázala žiadne významné abnormality. Táobličkakapsulové tkanivá boli zahustené zápalovou infiltráciou lymfocytov a plazmatických buniek, okrem fibrózy (obr. 2c, d). Imunohistochemické farbenie naznačuje priemerIgG4-pozitívny počet plazmatických buniek približne 20/vysoko výkonového poľa aIgG4/ IgG pozitívny pomer buniek 70% v obličkových kapsulách (obr. 2e). Retroperitoneálna biopsia odhalila husté spojivové tkanivá infiltrované lymfocytmi, makrofágmi a plazmatickými bunkami, čo bolo v súlade s peritoneálnou fibrózou. Neboli žiadne známky malignity. Spoločne obličkové kapsulárne lézie spojené sIgG4-RDBoli považované za hlavnú príčinuzlyhanie obličiek.

Prednizolón (30 mg; 0, 5 mg/kg) sa podával na nemocničný deň 32, po ktorom nasledovalo zúženie v 2- až 3-týždňových intervaloch. Príznaky systematického zápalu, ako je horúčka, a jeho hladina CRP sa rýchlo zlepšila. JehoobličkaFunkciepostupne sa zlepšoval a hemodialýza bola ukončená na 45. deň nemocnice. Jehofunkcia obličiekbol dobre udržiavaný po 6 mesiacoch (Cr 1,5-2,0 mg/dl). Následné CT ukázalo zlepšenie perirenálnych kapsulárnych lézií aretroperitonealFibróza(Obr. 3).

Diskusia

Cistanchezlepšiťobličkafunkciachrániťoblička

IgG4-RD je fibroinflamačné ochorenie, ktoré postihuje rôzne orgány, čo vedie k dysfunkcii orgánov (5). Najdominantnejším ochorením obličiek spôsobeným IgG4-RD je tubulointersticiálna nefritída, ktorá vedie k zlyhaniu obličiek bez zjavnej proteinúrie alebo hematúrie (1). Boli hlásené aj glomerulárne lézie, ako je membranózna nefropatia s proteinúriou. Renálne panvové a periureterálne lézie alebo retroperitoneálna fibróza často vedú k postrenálnemu zlyhaniu obličiek. Niektorí pacienti s IgG4-RD majú veľmi mierne alebo žiadne príznaky, pretože ich lézie postupujú pomaly.

Komplexné diagnostické kritériá pre IgG4-RD sú:

i) sérum IgG4>135 mg/dl; ii) >40% IgG pozitívnych plazmatických buniek je IgG4 pozitívnych a >10 buniek/HPF pri biopsii (6). Citlivosť a špecifickosť hladiny IgG4 v sére sú však nedostatočné. Histopatologické nálezy by sa mali interpretovať v kontexte klinických a rádiologických nálezov, pretože IgG4-pozitívne bunky sa vyskytujú aj v mnohých iných stavoch, vrátane malignít, Castlemanovej choroby, granulomatózy s polyangiitídou a Sjogrenovho syndrómu (7). Nedávno sa uvádzalo, že klasifikačné kritériá Americkej vysokej školy reumatológie / Európskej ligy proti reumatizmu vrátane charakteristických klinických, sérologických, rádiologických a patologických vlastností majú vynikajúcu spoľahlivosť (8). Tento prípad primerane spĺňal tieto kritériá.

Progresívne ochorenie obličiek počas prvého mesiaca po hospitalizácii bolo v tomto prípade atypické pre IgG4-RD. Pred biopsiou obličiek sme mali podozrenie, že hlavnou príčinou zlyhania obličiek bola intersticiálna nefritída, pretože okrem detekcie močového b2-mikroglobulínu boli výsledky analýzy moču takmer normálne. Patologický význam perirenálnej kapsulárnej lézie však nebol jasný. Histopatologické vyšetrenie nepreukázalo žiadne známky intersticiálnej nefritídy alebo glomerulárnych lézií, s výnimkou difúzneho mierneho zakrivenia suterénnych membrán glomerulárnych kapilár, čo naznačuje ischémiu obličiek, hoci lézie súvisiace s IgG4 mohli byť vynechané počas biopsie. Obličková kapsula sa podieľala na zápale a fibróze s bohatými IgG4 pozitívnymi bunkami, čo bolo v súlade s IgG4-RD.

Cistanchezlepšiť funkciu nadobličiek, chrániťoblička

Pri kontrastne zvýšenom CT bol kontrastný účinok ľavej obličky slabší ako účinok pravej obličky, napriek at-rophy pravej obličky. Toto zistenie tiež naznačovalo zníženú perfúziu ľavej obličky. Mäkké tkanivo obličkových kapsúl obklopovalo ľavú obličku vrátane obličkového hilumu.

Na základe týchto zistení sme usúdili, že zápalová lézia okolo ľavej obličky znížila perfúziu obličiek vedúcu k zlyhaniu obličiek. Page obličky je patologický stav, pri ktorom vonkajšia kompresia obličiek v dôsledku hematómu alebo masových lézií spôsobuje renálnu ischémiu, čo vedie k hypertenzii a zlyhaniu obličiek (9). Vzhľadom na to, že retroperitoneálna fibróza spôsobuje kompresiu močovodu a zhoršuje močovodný priechod, bolo rozumné zvážiť, že zápal perirenu a fibróza spôsobená ochorením súvisiacim s IgG 4 nízkou renálnou perfúziou a zlyhaním obličiek rovnakým mechanizmom ako v obličkách Page. Perirenálna infiltrácia mäkkých tkanív spojená s IgG4-RD je zriedkavá (2). Cho et al. a Chen et al. hlásili infiltráciu perirenálnej kapsuly v dôsledku IgG4-RD (3, 4). Zlyhanie obličiek bolo v týchto prípadoch mierne a nie rýchlo progresívne a podrobný mechanizmus, ktorý je základom vývoja zlyhania obličiek, nebol vysvetlený. Neboli hlásené žiadne prípady rýchlo progresívneho zlyhania obličiek vyžadujúceho dočasnú dialýzu, ako sa to stalo v tomto prípade. Zvyčajne u pacientov s IgG 4-RD sú hladiny CRP nízke a príznaky postupujú pomaly. Bolo hlásené, že zvýšenie CRP je spojené s periaortitídou alebo periarteritídou u pacientov s IgG4-RD a súčasný pacient mal tiež periaortické lézie (10). Zvýšené CRP alebo nízka horúčka v tomto prípade môže odrážať relatívne aktívny vaskulárny zápal. Hoci väčšina prípadov page obličky vykazuje hypertenziu alebo mierne poškodenie obličiek, niekoľko prípadov závažného zlyhania obličiek bolo hlásených u pacientov so samotárskou obličkou, ako sú pacienti, ktorí podstúpili transplantáciu obličiek (11). V tomto prípade bola pravá oblička narušená atrofiou a hydronefrózou. Vzhľadom na nedostatok informácií o stave pacienta pred jeho súčasnou prezentáciou však zostáva nejasné, či táto atrofia pravej obličky bola alebo nebola spôsobená inými stavmi ako hydronefrózou. Na základe týchto zistení sa okrem poškodenia pravých obličiek usúdilo, že pokračujúca kompresia ľavej obličky perirenálnymi léziami viedla k nízkej perfúzii obličiek a progresívnemu zlyhaniu obličiek. Podľa našich najlepších vedomostí je to prvá správa, ktorá podrobne opisuje rýchlo progresívne zlyhanie obličiek spôsobené perirenálnymi léziami spojenými s IgG4-RD.

CistancheDá sa vyhnúťOchorenie obličiek súvisiace s IgG4.

IgG4-RD môže postihnúť rôzne viaceré orgány a môže spôsobiť zápal a fibrózu, čo vedie k rôznym klinickým príznakom. Malígny lymfóm možno považovať za diferenciálnu diagnózu u pacientov s perirenálnymi alebo retroperitoneálnymi hmotami mäkkých tkanív. V tomto prípade sme vykonali biopsiu obličiek, aby sme vylúčili malígny lymfóm, berúc do úvahy vysoké hladiny IL-2R v sére. Biopsia obličiek je však invazívny postup a často je nemožná, ak je celkový stav pacienta zlý. Atypické zobrazovacie nálezy a klinické príznaky môžu viesť k lepšiemu pochopeniu IgG4-RD, čo umožňuje efektívnejší prístup k jeho diagnostike a liečbe. Tento atypický prípad poukazuje na klinickú rozmanitosť IgG4-RD.

Autori tvrdia, že nemajú konflikt záujmov (COI).

Referencie

1. Saeki T, ochorenie obličiek súvisiace s Kawanom M. IgG4. Kidney Int 85: 251-257, 2014.

2. Seo N, Kim JH, Byun JH, Lee SS, Kim HJ, Lee MG. Imuno-globulínové ochorenie obličiek súvisiace s G4: komplexný obrazový prehľad zobrazovacieho spektra, mimikovačov a klinických klinických charakteristík. Kórejský J Radiol 16: 1056-1067, 2015.

3. Cho YJ, Jung Wy, Lee Sy, Song JS, Park HJ. Perirenálna kapsula a scrotalové postihnutie ochorenia obličiek súvisiaceho s imunoglobulínom G4: preskúmanie založené na prípadoch. Reumatoidný int 38: 1941-1948, 2018.

4. Chen PT, Chang KP, Liu KL. Infiltrácia perirenálneho mäkkého tkaniva z ochorenia súvisiaceho s imunoglobulínom IG4. CMAJ 190: E801, 2018.

5. Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Kameň JH. Ochorenie súvisiace s IgG4. Lancet 385: 1460-1471, 2015.

6. Umehara H, Okazaki K, Masaki Y a kol. Komplexné diagnostické kritériá pre ochorenie súvisiace s IgG4 (IgG4-RD), 2011. Mod Reumatológia 22: 21-30, 2012.

7. Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL a kol. Medzinárodné konsenzuálne usmernenie o riadení a liečbe ochorenia súvisiaceho s IgG4. Artritída Reumatoidná 67: 1688-1699, 2015.

8. Wallace ZS, Naden RP, Chari S a kol. 2019 American College of Rheumatology / Európska liga proti reumatizmu klasifikačné kritériá pre ochorenie súvisiace s IgG4. Artritída Reumatológia 72: 7-19, 2020.

9. Dopson SJ, Jayakumar S, Velez JC. Stranová oblička ako zriedkavá príčina hypertenzie: správa o prípade a preskúmanie literatúry. Am J Obličky Dis 54: 334-339, 2009.

10. Akiyama M, Kaneko Y, Takeuchi T. Charakteristika a prognóza periaortitídy/periaortitídy súvisiacej s IgG4: systematický prehľad literatúry. Autoimmun Rev 18: 102354, 2019.

11. Takahashi K, Prashar R, Putchakayala KG a kol. Strata alograftu z akútnej page obličky sekundárnej na traumu po transplantácii obličiek. Svetová transplantácia J 7: 88-93, 2017.