Časť 2: Súčasné medzery a budúcnosť kvality starostlivosti o akútne ochorenie obličiek

Časť 2: Kvalita starostlivosti o akútne ochorenie obličiek: Súčasné medzery vo vedomostiach a budúce smery

Kontakt: emily.li@wesictanche.com

Pre časť 1. kliknitetu.

Posúdenie hmotnosti

Na rozdiel od paradigmy testov suchej hmotnosti u pacientov s ESRD,akútna obličkyzranenie-D patients may require a mild permissive hypervolemia approach that emphasizes avoiding intradialytic hypotension (IDH). The dangers of IDH and high ultrafiltration rates (>13 ml/kg/h) u pacientov s ESRD boli dobre opísané.⁴² Inakútnaobličkyzranenie-D, IDH môže zhoršiť ischemickú chorobuobličky zraneniea znížiť šance na uzdravenie.⁴³ Dve samostatné retrospektívne štúdie zistili, že vyššie miery ultrafiltrácie a častejšie IDH boli spojené s nižšou pravdepodobnosťou zotavenia u ambulantných pacientov sakútnaobličkyzranenie- D.^43,44 Minimálne pacienti sakútnaobličkyzranenie-D by mal mať pravidelné (týždenné) prehodnocovanie cieľovej hmotnosti a cieľov odstraňovania tekutín. U neaurických pacientov môžu byť diuretiká užitočné na obmedzenie interdialytického prírastku hmotnosti a zníženie rýchlosti ultrafiltrácie.⁴⁵ Úloha špecifických opatrení na prevenciu IDH, ako je chladený dialyzát alebo modelovanie sodíka, nebola formálne posúdená vakútnaobličkyzranenienastavenie.

Prístup

Takmer všetci pacienti sakútnaobličkyzranenie-D bude mať centrálny venózny katéter ako primárny prístup. Okrem toho by sa umiestnenie arteriovenózneho prístupu malo (vhodne) odložiť počas sledovaniafunkcie obličiekzotavenie.⁴⁶ Títo pacienti a ich rodiny budú vystavení značnému riziku infekčných komplikácií a pred prepustením z nemocnice by mali dostať náležitú starostlivosť a edukáciu prostredníctvom centrálneho venózneho katétra, ktoré by malo pokračovať ambulantne. Hoci existujú obmedzené údaje týkajúce sa problémov s centrálnym venóznym katétrom u pacientov sakútnaobličkyzranenie-D, veľa sa dá naučiť z vyšetrovaní v iných populáciách s centrálnymi venóznymi katétrami.^47,48 Pacienti sakútnaobličkyzranenie-D by mal absolvovať školenie o zachovaní žíl. Poskytovanie týchto vzdelávacích komponentov je vynikajúcim príkladom dôležitého a ľahko sledovateľného kvalitatívneho opatrenia pre zdravotnícke systémy a dialyzačné zariadenia.

Cistanchechrániobličkya zlepšuje safunkcie obličiek

Vyučovanie

Podľa definícieakútnaobličkyzranenie-D je potenciálne reverzibilný stav a štúdie naznačujú, že viac ako 40 percent pacientov sakútnaobličkyzranenie-D, ktorí sú prepustení na dialýzu, sa môžu zotaviť do nezávislosti na dialýze.^44,49,50 Pacienti a ich opatrovatelia musia byť edukovaní, aby mohli sledovaťfunkcie obličiekzotavenie. Mnohí pacienti sakútnaobličkyzranenie-D nebude mať pred akútnym ochorením výhodu nefrologickej starostlivosti, takže širšie vzdelanie ohľadomobličkyv prípade potreby by sa malo zahrnúť zdravie.^14,46 V dialyzačnom zariadení sa pacienti sakútnaobličkyzranenie-D by malo byť identifikovateľné oddelene od pacientov s ESRD. Pacienti s potrebou dialýzyakútnaobličkyzranenieby mal absolvovať pravidelné stretnutie plánu starostlivosti (podobne ako proces ESRD), ktorý vyjadruje klinickú trajektóriu a personalizované očakávania jednotlivca.obličkyzotavenie.

Odbavenie

Veríme, že dialyzačné zariadenia sa starajú o pacientov sakútnaobličkyzranenie-D musia mať vhodné procesy, ktoré umožnia častejšie testovanie krvi a moču, hodnotenieobličkyzotavenie.⁴⁶ Dá sa to urobiť krvnými testami (napr. trendovým predialyzačným SCr) a načasovaným odberom moču a malo by sa to vykonávať aspoň raz týždenne počas prechodu do ambulancie.⁵¹

Tiež by sa mal merať dialyzačný klírens a mal by sa použiť na usmernenie predpisovania. Dôkazy z rozsiahlej, randomizovanej kontrolovanej štúdie akútnej tubulárnej nekrózy naznačujú, že u pacientov sakútnaobličkyzranenie-D, dodaná Kt/tv močovina 1,2 trikrát týždenne sa môže považovať za adekvátny dialytický klírens.⁵² Avšak pacienti sakútnaobličkyzranenie-D môže mať viac individualizované potreby, ako je vyšší katabolizmus vyžadujúci viac dialýzy na symptomatickú kontrolu urémie. Naopak, pacienti, ktorí sa začnú zotavovaťfunkcie obličiekmôže tolerovať znižovanie dialýzy na menej ako 3 týždenné liečby.

Cistanchevyhýba akútna obličkychoroba.

Hypotenzia

Intradialytická hypotenzia je spojená s nepriaznivými výsledkami a môže znížiť pravdepodobnosť vznikufunkcie obličiekzotavenie u pacientov sakútnaobličkyzranenie-D.^43,44 Je nevyhnutné zdôrazniť dôležitosť obmedzenia interdialytického prírastku hmotnosti, rovnako ako starostlivé nastavenie antihypertenzív.

Lieky

Ako pri každom prechode v nastaveniach zdravotnej starostlivosti, prechod na ambulantnúakútnaobličkyzranenieManažment -D by mal sprevádzať prehľad a zosúladenie liekov.^53,54 Proces preskúmania a zosúladenia je potrebné často opakovať, najmä keďfunkcie obličieksa začne zotavovať, aby sa zabezpečilo primerané a vhodné dávkovanie liekov.²⁰ Pacienti by mali byť poučení o možnom vplyvezlyhanie obličieka dialýzu o klírensoch liekov, ale mali by byť tiež poučení, že akofunkcie obličieksa začne zotavovať, klírens liekov sa môže zlepšiť a môže byť potrebné zvýšiť dávkovanie liekov alebo dokonca prerušiť. Tiež by sa mal vykonať špecifický prehľad bežných nefrotoxických liekov a KENDS.²⁰

Okrem týchto potenciálnych opatrení, ktoré sa zameriavajú na procesy starostlivosti, by sa v ideálnom prípade mali monitorovať ukazovatele výsledkov, ako je miera readmisie do nemocnice a miera obnovenia nezávislosti na dialýze. V súčasnosti však neexistujú žiadne stanovené referenčné hodnoty a tieto miery sa budú líšiť v závislosti od charakteristík pacienta. Vzhľadom na nedostatok údajov v tejto oblasti môže monitorovanie týchto mier pomôcť identifikovať trendy a potenciálne príležitosti na zlepšenie kvality.

Cistanchedeserticola chráni obličky a zlepšujeobličkyfunkcie

Závery

Na riadenie sú potrebné opatrenia kvalityakútnaobličkyzranenieaakútnaobličkychorobapacientov po indexovej hospitalizácii s cieľom štandardizovať starostlivosť a zlepšiť výsledky pacientov. Relatívne málo pacientov dostáva následné laboratórne vyšetreniefunkcie obličiekalebo post-akútnaobličkyzranenieaakútnaobličkychorobastarostlivosť. Tabuľka 3 poskytuje potenciálny počiatočný ukazovateľ kvality pre systém zdravotnej starostlivosti, ktorý sa má začať monitorovať a zlepšovaťakútnaobličkyzranenieaakútnaobličkychorobastarostlivosť. Hoci tento nástroj nebol overený, je založený na obmedzených publikovaných údajoch a názoroch odborníkov. Zachytáva základné čísla, ktoré bude inštitúcia musieť sledovať v krátkodobom a dlhodobom horizonte, aby sa s nimi mohla starať o pacientovakútnaobličkyzranenieaakútnaobličkychoroba. Podobne doplnková príloha A a doplnkový obrázok S1 poskytujú hypotetický projekt zlepšenia kvality súvisiaci so starostlivosťou o pacientov sakútnaobličkyzranenieaakútnaobličkychoroba.

V budúcnosti budú výsledky, ako sú 30-denné miery readmisie, miery infekcií spojených s katétrom a krátkodobá a dlhodobá úmrtnosť po epizódeakútnaobličkyzraneniealeboakútnaobličkychorobamôžu byť ukazovatele kvality, ktoré sa budú uvádzať. Zatiaľ by si zdravotnícke zariadenia mali byť vedomé počtu pacientov, ktorí si vyžadujú poakútnaobličkyzraneniealeboakútnaobličkychorobastarostlivosť, ako aj sledovanie tých, ktorí pokračujú v nejakej forme sledovania. Táto zameraná následná starostlivosť by mohla byť poskytovaná buď nefrologickými alebo nefrologickými poskytovateľmi, a to môže byť dôležitá metrika na sledovanie. Budúca práca a výskum na zlepšovaní kvality by sa mohli zamerať na optimálne stratégie riadenia a klinickú účinnosť komponentov balíka KAMPS a Hmotnosť Assessment, Access, Teaching, Clearance, Hypotenzia a Medications a na potenciálny vývoj a validáciu nových balíkov.

DISCLOSURE

JLK je konzultantom pre Astute Medical, Sphingotec a Baxter a dostáva podporu výskumu od NxStage, Astute Medical a Satellite Health Care. KDL je konzultant pre Durect, Quark a Portero; je členom dozornej rady spoločnosti AstraZeneca; je reproduktor pre Baxter a je akcionárom spoločnosti Amgen. LGF dostáva podporu výskumu od spoločností Baxter, La Jolla Pharmaceuticals a Ortho-Clinical-Diagnostics a dostáva honoráre od spoločností Baxter, La Jolla Pharmaceuticals, Ortho-Clinical-Diagnostics, MediBeacon a Fresenius. JAK je konzultantom pre Adrenomed, Astute Medical, Baxter, bio-Mérieux, Bioporto, Davita, Fresenius, Mallinckrodt, Novartis, NxStage, Potrero, RenalSense a Sphingotech a dostáva grantovú podporu od Astute Medical, Baxter, bioMérieux a RenalSense. MH je konzultantom a lektorom pre Abbott, Alere, Baxter, Novartis, Siemens, Roche a FastBiomedical a dostáva grantovú podporu od Abbott Diagnostics. RLM je členom poradnej rady Astute Medical, Baxter, Mallinckrodt a Indalo Therapeutics a získala finančné prostriedky na výskum od spoločností Fresenius, Fre-series-Kabi, Grifols a Relypsa. MHR podáva honoráre od Americkej nefrologickej spoločnosti a spoločnosti Baxter a pôsobí v radách monitorujúcich bezpečnosť údajov pre Retrofin a Reata Pharmaceuticals. Všetci ostatní autori deklarovali žiadne konkurenčné záujmy.

DOPLNKOVÝ MATERIÁL

Doplnkový súbor (PDF)

Poďakovanie: Účastníci ADQI XXII.

Príloha A. Vzorový projekt zlepšovania kvality

Obrázok S1. Paretov diagram na analýzu nedostatku vhodného prehľadu zoznamu liekov pri prepustení a komunikácie s primárnymi lekármi.akútne poškodenie obličiek; Cum, Kumulatívne.

Cistancheje aobličkydoplnok proti únave.

LITERATÚRA

1. Chertow GM, Burdick E, Honor M a kol.Akútne poškodenie obličiekúmrtnosť, dĺžka pobytu a náklady u hospitalizovaných pacientov. J Am Soc Nephrol. 2005;16:3365–3370.

2. Hobson C, Ozrazgat-Baslanti T, Kuxhausen A, et al. Náklady a úmrtnosť spojené s pooperačným obdobímakútne poškodenie obličiek. Ann Surg. 2015;261:1207–1214.

3. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, a kol. Prevencia spojená s kardiochirurgickým zákrokomakútnaobličkyzranenieimplementáciou smerníc KDIGO u vysokorizikových pacientov identifikovaných biomarkermi:

Súkromnéobličkyzranenierandomizovanej kontrolovanej štúdie. Intensive Care Med. 2017;43:1551–1561.

4. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al. Biomarkerom riadená intervencia na prevenciuakútne poškodenie obličiekpo veľkom chirurgickom zákroku: prospektívna randomizovaná štúdia BigpAK. Ann Surg. 2018;267: 1013–1020.

5. Selby NM, Casula A, Lamming L, a kol. Program intervencie na organizačnej úrovni preakútnaobličkyzranenie: pragmatická randomizovaná štúdia so stupňovitým klinovým klastrom. J Am Soc Nephrol. 2019;30:505–515.

6. ObličkyChoroba: Zlepšenie globálnych výsledkov (KDIGO)Akútne poškodenie obličiekPracovná skupina. Návod na klinickú prax KDIGO preAkútne poškodenie obličiek. ObličkyInt. 2012;(suppl):1–138.

7. Chawla LS, Bellomo R., Bihorac A, a kol.Akútnaobličkychorobaa zotavenie obličiek: správa o konsenze pracovnej skupiny Iniciatívy pre kvalitu akútnych chorôb (ADQI) 16. Nat Rev Nephrol. 2017;13:241–257.

8. Kashani K, Rosner MH, Haase M, a kol. Ciele zvyšovania kvality preakútne poškodenie obličiek. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14: 941–953.

9. Sawhney S, Marks A, Fluck N, a kol. Po prepusteníobličkyfunkcia je spojená s následným desaťročným rizikom renálnej progresie u pacientov, ktorí prežiliakútne poškodenie obličiek. ObličkyInt. 2017;92:440–452.

10. Siew ED, Peterson JF, Eden SK, a kol. Frekvencia ambulantných nefrologických odporúčaní poakútne poškodenie obličiek. J Am Soc Nephrol. 2012;23:305–312.

11. Karsanji DJ, Pannu N, Manns BJ a kol. Rozdiel medzi názormi nefrológov a súčasnými postupmi pre komunitné sledovanie poakútnaobličkyzraneniehospitalizácia. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12:1753–1761.

12. Mishra PK, Luckraz H, Nandi J, et al. Dlhodobá kvalita života poakútne poškodenie obličieku kardiochirurgických pacientov. Ann Card Anaesth. 2018;21:41–45.

13. James MT, Pannu N, Hemmelgarn BR, a kol. Odvodenie a externá validácia predikčných modelov pre pokročilé chronickéobličkynasledujúce ochorenieakútne poškodenie obličiek. JAMA. 2017;318:1787–1797.

14. Harel Z, Wald R, Bargman JM a kol. Sledovanie nefrológom zlepšuje úmrtnosť ťažkých stavov zo všetkých príčinakútne poškodenie obličiekpreživších.ObličkyInt. 2013;83:901–908.

15. Sawhney S, Marks A, Fluck N, a kol.Akútne poškodenie obličiekako nezávislý rizikový faktor pre neplánované 90-opätovné prijatie do dennej nemocnice. BMC Nephrol. 2017;18:9.

16. Silver SA, Harel Z, McArthur E, a kol. 30-deň opätovného prijatia po anakútne poškodenie obličiekhospitalizácia. Am J Med. 2017;130, 163.e164–172.e164.

17. Lee BJ, Hsu CY, Parikh RV a kol. Nezotavenie z dialýzy vyžadujúceakútne poškodenie obličieka krátkodobá mortalita a kardiovaskulárne riziko: kohortová štúdia. BMC Nephrol. 2018;19:134.

18. Bansal N, Matheny ME, Greevy RA Jr. a kol.Akútne poškodenie obličieka riziko srdcového zlyhania medzi americkými veteránmi. Am JObličkyDis. 2018;71:236–245.

19. Hsu CY, Chinchilli VM, Coca S, a kol. príspevok-akútne poškodenie obličiekproteinúria a následnéobličkyprogresia ochorenia: hodnotenie, sériové hodnotenie a následné následky vAkútnaObličkyZranenie(POSÚDENIE-akútnaobličkyzranenie) štúdium. JAMA Intern Med. 2020;180:402–410.

20. Ostermann M, Chawla LS, Forni LG a kol. Manažment liekov vakútnaobličkychoroba– hlásenie akútneho ochoreniaStretnutie Iniciatívy kvality XVI. Br J Clin Pharmacol. 2018;84:396–403.

21. Wu VC, Wu CH, Huang TM, a kol. Dlhodobé riziko koronárnych príhod poakútnaobličkyzranenie. J Am Soc Nephrol. 2014;25:595–605.

22. Wu VC, Yang SY, Lin JW a kol.Obličkyzhoršenie primárneho aldosteronizmu. Clin Chim Acta. 2011;412:1319–1325.

23. Lai CF, Wu VC, Huang TM a kol.Obličkypokles funkcie po nevyžadujúcej dialýzeakútne poškodenie obličiekje spojená s vyššou dlhodobou úmrtnosťou u kriticky chorých preživších. Crit Care. 2012;16:R123.

24. Wu VC, Shiao CC, Chang CH, a kol. Dlhodobé výsledky po dialýze vyžadujúceakútne poškodenie obličiek. Biomed Res Int. 2014;2014:365186.

25. Shiao CC, Wu PC, Huang TM, a kol. Nasledujú dlhodobé následky na vzdialené orgányakútne poškodenie obličiek. Crit Care. 2015;19:438.

26. US Renal Data System.Akútne poškodenie obličiek. Dostupné na: https://www.usrds.org/2016/view/v1_05.aspx. Prístupné 15. apríla 2019.

27. Matheny ME, Peterson JF, Eden SK, a kol. Nasleduje dohľad nad laboratórnym testomakútne poškodenie obličiek. PloS One. 2014;9: e103746.

28. Cheng SY, Chou YH, Liao FL, a kol. Losartan znižuje následnú chronickúobličkychoroba a úmrtnosť poakútne poškodenie obličiek. Sci Rep. 2016;6:34265.

29. Brar S, Ye F, James MT a kol. Asociácia použitia inhibítora angiotenzín-konvertujúceho enzýmu alebo blokátora receptora angiotenzínu s výsledkami poakútne poškodenie obličiek. JAMA Intern Med. 2018;178:1681–1690.

30. Lin YF, Chen L., Lin SL a kol. Potenciálna ochrana cieľového orgánu antagonistom mineralokortikoidného receptora vakútnaobličkychoroba. J Hypertens. 2019;37:125–134.

31. Hsu CY, Hsu RK, Yang J, a kol. Zvýšený TK poakútnaobličkyzranenie. J Am Soc Nephrol. 2016;27:914–923.

32. Ftouh S, Thomas M.Akútne poškodenie obličiek:zhrnutie pokynov NICE. BMJ. 2013;347:f4930.

33. Lapi F, Azoulay L, Yin H, Nessim SJ, Suissa S. Súbežné užívanie diuretík, inhibítorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu a blokátorov angiotenzínových receptorov s nesteroidnými protizápalovými liekmi a riziko vznikuakútne poškodenie obličiek: vnorená prípadová-kontrolná štúdia. BMJ. 2013; 346, e8525.

34. Silver SA, Goldstein SL, Harel Z, a kol. Ambulantná starostlivosť poakútne poškodenie obličiek: príležitosť na zlepšenie výsledkov pacientov. Môže JObličkyHealth Dis. 2015;2:36.

35. Wu CL, Kor CT, Chang CC, a kol. Asociácia užívania statínov s úmrtnosťou po dialýze vyžadujúcej saakútne poškodenie obličiek: populačná kohortová štúdia. Mayo Clinic Proc. 2018;93: 1474–1483.

36. Huang TM, Wu VC, Lin YF a kol. Účinky užívania statínov u pokročilých chronickýchobličkychorobapacientov. J Clin Med. 2018;7:285.

37. Chen CY, Wu VC, Lin CJ a kol. Zlepšenie úmrtnosti a konečného štádia ochorenia obličiek u pacientov s diabetom 2. typu poakútne poškodenie obličiekktorým sú predpísané inhibítory dipeptidylpeptidázy-4. Mayo Clinic Proc. 2018;93:1760–1774.

38. Tsai IJ, Lai TS, Shiao CC, a kol. Inhibítory protónovej pumpy zvyšujú riziko závažných nežiaducich kardiovaskulárnych príhod akonečné štádium ochorenia obličiek u pacientov sakútne poškodenie obličiekpo dočasnej dialýze. Clin Pharmacol Ther. 2020;107: 1434–1445.

39. Mehboob A, Zimmerman R, Abramson S, Parker MG. Kvalitné opatrenia vakútne poškodenie obličiek. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2018;27:130–135.

40. Rewa O, Mottes T, Bagshaw SM. Opatrenia kvality preakútne poškodenie obličieka kontinuálna renálna substitučná liečba. Curr Opin Crit Care. 2015;21:490–499.

41. Heung M, Faubel S, Watnick S, a kol. Ambulantná dialýza pre pacientov sakútnaobličkyzranenie: politický prístup k zlepšeniu starostlivosti. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10:1868–1874.

42. Chou JA, Kalantar-Zadeh K, Mathew AT. Stručný prehľad intradialytickej hypotenzie so zameraním na prežitie. Semin Dial. 2017;30:473–480.

43. McAdams M., Ortiz-Soriano V., Jordan M. a kol.Obličkyzotavenie u pacientov prepustených do akútneho rehabilitačného zariadenia sakútne poškodenie obličiekvyžadujúce hemodialýzu. Clin Nephrol. 2019;92:15–24.

44. Pajewski R, Gipson P, Heung M. Prediktory posthospitalizačnej obnovy funkcie obličiek u pacientov sakútne poškodenie obličiekvyžadujúce dialýzu. Hemodial Int. 2018;22:66–73.

45. Sibbel S, Walker AG, Colson C, a kol. Asociácia pokračovania slučkových diuretík na začiatku hemodialýzy s klinickými výsledkami. Clin J Am Soc Nephrol. 2019;14:95–102.

46. ​​Cerdá J, Liu KD, Cruz DN a kol. Propagáciaobličkyfunkciuzotavenie u pacientov sakútnaobličkyzranenievyžadujúce RRT. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10:1859–1867.

47. Tan SH, Lee KC, Chao YF, Hsu LF, Lin PC. Účinky programu zapojenia rodiny u pacientov so zavedením centrálnej línie. Clin Nurs Res. 2015;24:253–268.

48. DeLa Cruz RF, Caillouet B, Guerrero SS. Strategický program vzdelávania pacientov na prevenciu infekcie krvného riečišťa súvisiacej s katétrom. Clin J Oncol Nurs. 2012;16:E12–E17.

49. Hickson LJ, Chaudhary S., Williams AW, a kol. Prediktori ambulantných pacientovobličkyfunkciuzotavenie u pacientov, ktorí začali hemodialýzu v nemocnici. Am JObličkyDis. 2015;65:592–602.

50. Gautam SC, Brooks CH, Balogun RA a kol. Prediktory a výsledky posthospitalizačnej závislosti na dialýzeakútne poškodenie obličiek.Nephron. 2015;131:185–190.

51. Milutinovič J, Cutler RE, Hoover P, Meijsen B, Scribner BH. Meranie rýchlosti reziduálnej glomerulárnej filtrácie u pacienta, ktorý dostáva opakovanú hemodialýzu.ObličkyInt. 1975;8: 185–190.

52. VA/NIH Skúšobná sieť akútneho renálneho zlyhania, Palevsky PM, Zhang JH, et al. Intenzita podpory obličiek u kriticky chorých pacientov sakútne poškodenie obličiek. N Engl J Med. 2008;359: 7–20.