Imunitná pamäť pri starnutí: Široká perspektíva pokrývajúca mikrobiotu, mozog, metabolizmus a epigenetiku 2. časť

Prosím kontaktujteoscar.xiao@wecistanche.comPre viac informácií

Súhra metabolizmu a imunitnej pamäte

Metabolizmus a metabolický zápal sú kľúčové procesy, ktoré starnutie ovplyvňuje a ovplyvňuje. Metabolické ochorenia ako diabetes mellitus 2. typu, kardiovaskulárne ochorenia a obezita sa tiež považujú za ochorenia súvisiace s vekom. Tieto stavy sú sprevádzané chronickým zápalom, nazývaným metaflammácia, ktorý je spôsobený nadbytkom živín. Hoci sa spúšťače môžu líšiť, mechanizmy metaflamácie a zápalu sú dosť podobné.

Mitochondriálna dysfunkcia, akumulácia starnúcich buniek a bunkového odpadu a hyperaktivácia vrodených imunitných odpovedí, ako je inflammasóm, prispievajú k obom procesom [120]. Preto je kľúčové pochopiť súhru medzi bunkovým starnutím, metabolizmom a zápalom pri chronologickom starnutí a metabolickými chorobami súvisiacimi s vekom, aby sa ich zvrátili.

Metabolizmus T buniek

Pokojné T bunky využívajú hlavne katabolické procesy, zatiaľ čo aktivované bunky sa spoliehajú na anabolické procesy na podporu produkcie a proliferácie proteínov. Bunky potrebujú aktivovať kritickú serín/treonín kinázu, cicavčí cieľ rapamycínu (mTOR), aby vyvolali anabolické dráhy [121]. Zatiaľ čo poháňa rast a proliferáciu, mTOR tiež upreguluje transport glukózy a glykolýzu.cistanche tubulosa dávkovanie redditGlykolýza je jedným z hlavných spôsobov výroby energie. Aj keď nie je energeticky účinný – z jednej molekuly glukózy sa dajú generovať iba 2 molekuly adenozíntrifosfátu (ATP), generuje energiu veľmi rýchlo, čo je užitočné pre aktívne a proliferujúce T bunky[122]. Spracovanie glukózy poskytuje ATP, NADH a pyruvát. Pyruvát je potom konvertovaný na laktát a exportovaný ako kyselina mliečna v prípade glykolýzy alebo inak transportovaný do mitochondrií na oxidačnú fosforyláciu (OXPHOS).

Ak chcete vedieť viac, kliknite sem

OXPHOS je oveľa účinnejšia bioenergetická cesta, ktorá produkuje 36 molekúl ATP z každej molekuly glukózy [123]. V tomto prípade sa pyruvát premieňa na acetyl-CoA a vstupuje do cyklu trikarboxylových kyselín (cyklus TCA), ktorý je spojený s elektrónovým transportným reťazcom (TCA) prostredníctvom donorov elektrónov NADH a FADH2. Cyklus TCA môže byť doplnený aminokyselinami a oxidáciou mastných kyselín. Oxidáciu mastných kyselín (FAO) využívajú hlavne bunky s nízkou energetickou náročnosťou a hrá rozhodujúcu úlohu v pamäti CD8 a vývoji CD4 plus Treg [124]. Aktivované T bunky upregulujú svoj príjem glutamínu a uskutočňujú glutaminolýzu za vzniku -ketoglutarátu, ktorý vstupuje do cyklu TCA.

Okrem toho môžu metabolity cyklu TCA regulovať imunitné funkcie inými spôsobmi, ako je produkcia energie. Napríklad acetyl-CoA pôsobí ako kľúčový kofaktor pre acetyláciu histónov [125]. V aktivovaných T bunkách je acetyl-CoA potrebný na produkciu IFNy prostredníctvom acetylácie histónov [126]. Acetyl-CoA tiež prispieva k acetylácii mitochondriálnych proteínov [127], čo má rozsiahle funkčné dôsledky pre bunky vrodenej aj adaptívnej imunity [128].

Pokojné naivné T bunky uspokojujú svoje energetické potreby pomocou OXPHOS [129].cistanche แอ ม เว ย์Signalizácia IL-7 a TCR sú nevyhnutné pre ich metabolickú reguláciu a prežitie [130, 131]. Keď sú T bunky aktivované, nastáva okamžitá potreba energie pre efektorové funkcie a tvorbu biomasy. Bunky upregulujú transportéry, ako je transportér glukózy 1 (GLUT1) a zapájajú sa do aeróbnej glykolýzy, čím podporujú produkciu cytokínov prostredníctvom dráh, ako je os fosfoinozitid 3-kináza (PI3K)-AKT-mTOR a mitogénom aktivovaná proteínkináza (MAPK) signalizácia[132]. Glylytický prepínač je potrebný pre efektorové funkcie, napr. produkciu IFNy, ale nie je nevyhnutný pre proliferáciu (133). OXPHOS možno využiť aj na účely proliferácie a prežitia. Hoci aktivované T bunky funkčne závisia od glykolýzy, OXPHOS určite nie je postrádateľný: keď je OXPHOS inhibovaný oligomycínom, aktivácia a proliferácia T buniek sú blokované [133].

Hoci sa v kľudovom stave spoliehajú na OXPHOS a FAO, pamäťové T bunky musia reagovať rýchlo a efektívne pri stretnutí s antigénom. Preto môžu prejsť na glykolýzu rýchlejšie ako naivné T bunky (134). Väčšia mitochondriálna hmota a silná mitochondriálna rezervná dýchacia kapacita sú spojené s touto bioenergetickou výhodou [135, 136]. Okrem toho je mitochondriálna fúzia nevyhnutná pre vývoj a funkciu pamäťových T buniek [137].

Vplyv starnutia na metabolizmus T buniek

Zvýšená aktivita p38 MAPK je jednou z charakteristík senescentných T buniek. Inhibícia p38 zlepšuje telomerázovú aktivitu, proliferáciu, autofágiu a mitochondriálnu zdatnosť spôsobom nezávislým od mTOR[17]. Inhibícia MAPK tiež zvyšuje reakcie T buniek a protilátok u starých myší očkovaných proti chrípke (138).

Pacienti s mutáciami zosilnenia funkcie v PI3K majú depléciu naivných T buniek, ale akumuláciu senescentných efektorových buniek, rovnako ako u starších ľudí [139]. Inhibícia aktivity mTOR liečbou rapamycínom čiastočne obnovuje senescentný fenotyp u týchto pacientov. Preto sa ako jeden z hnacích motorov starnutia T buniek navrhuje nadmerne aktívna signalizácia PI3K / AKT / mTOR.

Staršie naivné T bunky majú vyššiu mitochondriálnu hmotnosť, ale zaujímavé je, že majú menšiu mitochondriálnu respiračnú kapacitu, pravdepodobne v dôsledku transkripčnej downregulácie génov dýchacieho reťazca [140]. Okrem toho, enzýmy jednouhlíkového metabolizmu sú deficitné v starých naivných T bunkách a suplementácia formiátom a glycínom, metabolitmi jednouhlíkového metabolizmu, zlepšuje prežitie a aktiváciu buniek [14].

Autofágia je dôležitá pre generovanie pamäte T buniek a indukcia autofágie spermidínom zlepšuje reakcie CD8 plus T buniek na očkovanie proti chrípke u starých myší [142]. CD4 plus pamäťové T bunky starších ľudí vykazujú zvýšenú oxidačnú fosforyláciu, produkciu reaktívnych foriem kyslíka (ROS) a oxidáciu mastných kyselín [143].bioflavonoidyMajú tiež vyššiu expresiu sirtuínu 1 (SIRT1), deacetylázy závislej od NAD, v porovnaní s mladšími bunkami. SIRT1 a AMPK, dve dôležité molekuly snímajúce živiny a negatívne regulátory mTOR, sa navzájom pozitívne ovplyvňujú [144]. Na rozdiel od CD4 plus pamäťových buniek majú so starnutím terminálne diferencované pamäťové CD8 plus CD28-T bunky vysoká glykolytická kapacita, ktorá je spojená s ich zníženou expresiou SIRTI [145].

Bunky CD8 plus TEMRA majú vyššiu expresiu génov súvisiacich s glykolýzou a glutaminolýzou a väčší súbor ATP v porovnaní s naivnými a EM bunkami (146). Napriek upregulovanej glykolytickej transkripcii v bunkách TEMRA sú hladiny bazálnej glykolýzy podobné naivným a EM bunkám. Podobne ako EM bunky, aj TEMRA bunky môžu po aktivácii rýchlo zvýšiť glykolýzu a OXPHOS [146]. Pokiaľ ide o funkciu, TEMRA bunky sú schopné cytotoxicity a produkcie cytokínov, napriek ich senescentnému stavu a zhoršenej mitochondriálnej funkcii [17, 36].

Dlhodobá infekcia CMV, o ktorej je známe, že podporuje imunosenescenciu, tiež mení bunkový metabolizmus T buniek, zvyšuje vychytávanie glukózy, podporuje glykolýzu, reštrukturalizuje lipidové rafty a narúša metabolizmus cholesterolu [147, 148]. Okrem toho chronický zápal spôsobený celoživotným CMV infekcia narúša pankreatické bunky a zvyšuje riziko diabetu 2. typu u starších ľudí [149].

Metabolizmus B buniek

Metabolické dráhy, ktoré regulujú T bunky, sú tiež nevyhnutné pre funkciu B buniek, aj keď sa o metabolizme B buniek veľa výskumov neuskutočnilo. Keď je B bunka aktivovaná po rozpoznaní antigénu pomocou BCR a pomoci T buniek, aktivuje signalizáciu PI3K/AKT/mTOR [150]. Rovnako ako aktivované T bunky, aj aktivované B bunky potrebujú rýchlu produkciu energie na zvýšenie biomasy a proliferáciu. V dôsledku toho sa zvyšuje príjem glukózy a glutamínu spolu so spotrebou kyslíka, OXPHOS a mitochondriálnou remodeláciou [151]. OXPHOS a glutamínové palivo cyklu TCA boli navrhnuté ako kritické bioenergetické dráhy pre rast a funkciu B buniek, zatiaľ čo glukóza bola postrádateľná [152].

Štúdia ukázala, že aktivované B bunky majú viac mitochondrií, ale podobné množstvá mitochondriálnej DNA, čo naznačuje, že po aktivácii nastáva štiepenie naivných B bunkových mitochondrií s viacerými nukleoidmi, a nie mitochondriálna replikácia [152]. Ďalšia štúdia naznačila, že mitochondriálna remodelácia a hladiny ROS určujú osud aktivovaných B buniek. Bunky so zvýšenou mitochondriálnou hmotou a vyššími hladinami ROS po aktivácii sú určené na rekombináciu prepínania tried, zatiaľ čo bunky so zníženou mitochondriálnou hmotou podliehajú diferenciácii plazmatických buniek (153).

Energetické potreby aktivovaných B buniek v GC sa často menia [154].koľko cistanche vziaťV hypoxickej svetlej zóne bunky spotrebúvajú menej kyslíka a sú viac glykolytické. mTORC1 tu nie je potrebný na reguláciu glykolýzy, ale spolu s c-Myc je kritický pre pozitívnu selekciu buniek a migráciu do tmavej zóny na proliferáciu a somatickú hypermutáciu [155,156].

Cistanche môže proti starnutiu

Po dozrievaní GC, keď sa bunka diferencuje na pamäťové B bunky, metabolický stav sa stáva pokojnejším s dominantným OXPHOS. Rýchla reaktivácia mTORC1 a glykolýza je však možná pre neskoršiu diferenciáciu na plazmablasty produkujúce protilátky (157). Okrem toho majú pamäťové B bunky vysokú bazálnu autofágiu, ktorá je nevyhnutná pre ich prežitie, kým sa nestretnú s antigénom [158, 159].

GC tiež produkujú dlhotrvajúce plazmatické bunky, ktoré môžu produkovať tisíce protilátok za sekundu. To je, prirodzene, vysoko energeticky náročné. mTORC1 je nevyhnutný pre tvorbu plazmatických buniek a syntézu protilátok [160]. Plazmatické bunky majú vysoké hladiny vychytávania glukózy, ale väčšina glukózy sa používa na glykozyláciu proteínov [161]. Prežitie a produkcia protilátok v plazmatických bunkách však boli narušené, keď sa odstránil gluteálny transportér glukózy [162]. Tiež mitochondriálny import pyruvátu, poskytovaný glykolýzou, je kritický pre dlhodobé udržiavanie plazmatických buniek [161].

Nakoniec, B1 B bunky rezidentné v tkanive sú aktívnejšie v glykolýze a OXPHOS ako iné B bunky, klasické B bunky produkujúce protilátky a pamäťové B bunky. Okrem toho je autofágia rozhodujúca pre mitochondriálnu funkciu a samoobnovu B1 buniek [163].

Vplyv starnutia na metabolizmus B buniek

Existuje menej literatúry o tom, ako je metabolizmus B buniek regulovaný a ako ovplyvňuje fungovanie organizmov starnutím. Štúdia ukázala, že B bunky vylučujúce protilátky u starších jedincov mali nižšiu expresiu SIRTI a vyššie hladiny SIRT1 boli spojené s lepšou protilátkovou odpoveďou na viaceré kmene vírusu chrípky [164]. Tiež naivné a aktivované B bunky starších ľudí mali o niečo menšiu glykolytickú kapacitu a výraznejšie zníženie OXPHOS. U myší mali staršie B bunky podobnú mieru glykolýzy a OXPHOS ako ich mladé náprotivky, ale nemohli ďalej zvyšovať OXPHOS po stimulácii[165] ]. Bunky však boli schopné upregulovať glykolýzu, aby splnili svoju energetickú potrebu.

Leptín, prozápalový hormón vylučovaný adipocytmi, je vyšší v obehu u obéznych jedincov [166]. U neobéznych ľudí sú koncentrácie leptínu nápadne vyššie u starších ľudí (167). Množstvo leptínu v sére je tiež pozitívne spojené s krehkosťou (168). Po expozícii leptínu vykazujú B bunky od mladých chudých jedincov podobný profil ako B bunky starších chudých a mladých obéznych jedincov, pokiaľ ide o transkripčný profil a sekréciu protilátok (167). Leptín tiež znižuje produkciu protilátok špecifických pre chrípku z B buniek in vitro. Je známe, že obezita zhoršuje reakcie B buniek na očkovanie a štúdie naznačujú, že za to môže čiastočne zodpovedný leptín [169].

Okrem toho post-transkripčná glykozylácia protilátok moduluje ich funkciu a zmenené vzory glykozylácie sú spojené so starnutím [170, 171]. 4-Aktivita galaktozyltransferázy sa zvyšuje s vekom [172], čo by malo funkčné dôsledky, aj keď ešte nie sú preskúmané.

Metabolizmus v trénovanej imunite

Metabolické preprogramovanie je jedným z kľúčových mechanizmov, ktoré sú základom trénovanej imunity (tiež známej ako vrodená imunitná pamäť), spolu s prestavbou chromatínu. V skutočnosti môžu metabolické zmeny riadiť epigenetické zmeny, pretože určité metabolity, napr. acetyl-CoA, môžu regulovať epigenetické enzýmy (173). Fumarát je jedným z príkladov metabolitov TCA, ktoré riadia epigenetické zmeny. Dokáže navodiť trénovanú imunitu sám o sebe a jeho akumulácia počas tohto procesu indukuje trimetyláciu histónu 3 lyzínu 4 na promótoroch IL-6 a TNF [104]. Je to spôsobené tým, že fumarát inhibuje aktivitu lyzín-špecifickej históndemetylázy KDM5.

Dráha AKT/mTOR/HIFl je najkritickejšou cestou na vyvolanie aeróbnej glykolýzy v monocytoch trénovaných na glukán (174). Na rozdiel od trénovanej imunity indukovanej glukánom, BCG upreguluje nielen glykolýzu, ale aj OXPHOS [175]. Glutaminolýza a syntéza cholesterolu sú ďalšie kľúčové metabolické dráhy pre trénovanú imunitu indukovanú glukánom[104]. Prerušenie týchto dráh blokuje tieto procesy in vitro a in vivo. BCG tiež indukuje glutaminolýzu a dostupnosť glutamínu je dôležitá pre trénovanú odpoveď [175].

Pre trénovanú imunitu nie je nevyhnutná samotná syntéza cholesterolu, ale skôr akumulácia medziproduktu mevalonátu. Blokovanie tvorby mevalonátu inhibuje trénovanú imunitu, zatiaľ čo samotný mevalonát môže indukovať trénovanú imunitu v monocytoch prostredníctvom aktivácie receptora inzulínu podobného rastového faktora 1 (IGF1) a mTOR [176].čo je cistancheOkrem toho zmeny v dráhach glykolýzy a mevalonátu sa pozorujú nielen v monocytoch, ale aj v HSPC (108).

oxLDL, nemikrobiálny induktor vrodenej imunitnej pamäte, upreguluje glykolýzu aj spotrebu kyslíka a vysoká dostupnosť glukózy ďalej zvyšuje trénovanú imunitnú odpoveď[103]. Podobne katecholamínmi navodená trénovaná imunita je sprevádzaná zvýšenou glykolýzou a spotrebou kyslíka. Je potrebné poznamenať, že konkrétne metabolické prepojenie sa môže líšiť pre rôzne induktory vrodenej imunitnej pamäte. Napríklad stimulácia aldosterónom nie je spojená so zvýšenou glykolýzou alebo OXPHOS, ale závisí od syntézy mastných kyselín [177].

Trénované imunitné reakcie a súvisiace metabolické stavy doteraz neboli v kontexte starnutia charakterizované. Avšak niekoľko prebiehajúcich rozsiahlych štúdií BCG vakcinácie u starších ľudí čoskoro objasní účinky BCG-indukovanej trénovanej imunity na metabolizmus zostarnutých imunitných buniek (NCT04537663, NCT04417335).

Úloha epigenetických zmien v imunitnej pamäti

Epigenetické zmeny zahŕňajú modifikácie histónov a metyláciu DNA, ktoré regulujú spôsob fungovania génu. Tieto modifikácie sú dynamické a ovplyvňujú všetky bunky a tkanivá počas celého života. Životné prostredie a životný štýl, ako aj starnutie, môžu viesť k dramatickým epigenetickým zmenám. Na účely tohto prehľadu sa zameriame na to, ako epigenetické modifikácie závislé od veku menia vrodenú a adaptívnu imunitnú pamäť.

Metylácia DNA v adaptívnej imunite

Metylácia DNA je najrozšírenejšou epigenetickou modifikáciou, ku ktorej dochádza prenosom metylovej skupiny na 5. uhlík cytozínu [178]. Metylácia DNA nie vždy naznačuje nižšiu génovú expresiu; metylácia v génových promótoroch je však vo všeobecnosti spojená so slabou väzbou TF a zníženou transkripciou (179). Biologické pohlavie, genetické pozadie, faktory prostredia a vek ovplyvňujú profil metylácie DNA [180]. Medzi týmito faktormi je veľmi dobre charakterizovaná metylácia závislá od veku. Je pozoruhodné, že sú vyvinuté rôzne matematické modely na predpovedanie biologického veku na základe hladín metylácie určitých miest CpG z rôznych tkanív alebo buniek [180-182].

Postupujúci vek je spojený s progresívnou stratou metylačných značiek na DNA [183], hoci abnormálne hypermetylačné vzorce sa pozorujú aj u niektorých génových promótorov [184]. Zmeny v metylačnej krajine sú Strata kostimulačného proteínu CD28 v CD4 plus T bunkách je jedným z dobre charakterizovaných známok starnutia, čo vedie k zhoršenej aktivácii a diferenciácii T buniek. Porovnanie metylačných profilov CD28 plus a CD28"1 T buniek odhalilo 296 rozdielne metylovaných génov spojených so zlou signalizáciou TCR a cytotoxickou odpoveďou[194]. Okrem toho expresia génov zapojených do aktivácie zápalu bola vyššia v CD28nul T bunkách, čo naznačuje že tieto bunky majú vyšší stav pred aktiváciou. Iná štúdia uvádza, že zvýšená metylácia na BACH2 lokuse CD4 plus T buniek v skupinách stredného a staršieho veku vedie k nižšej expresii BACH2 [195]. BACH2 má regulačnú úlohu v imunitnom odpovede, modulujú diferenciáciu CD4 plus T buniek a kontrolujú zápal [196] Celkovo zmeny vo vzorcoch metylácie DNA prispievajú k tomu, že CD4 plus T bunky sa u starších ľudí stávajú viac zápalovými.

Niekoľko štúdií objasňuje profil metylácie DNA B buniek počas aktivácie a chorôb [197-200]; či sú však B bunky ovplyvnené metylačnými zmenami závislými od veku, ešte nie je známe.

Histónové modifikácie v adaptívnej imunite

N-terminálne histónové konce sú ciele pre posttranslačné enzymatické modifikácie vrátane acetylácie, metylácie, fosforylácie, ubikvitylácie a sumoylácie [201]; tento prehľad sa však zameria na metyláciu a acetyláciu, čo sú najlepšie charakterizované zmeny regulujúce štruktúru histónov. Metylové skupiny sa pridávajú k histónu histónmetyltransferázami a odstraňujú sa históndemetylázami [202]. Trimetylácia histónu 3 lyzínu 4 (H3K4me3), histónu 3 lyzínu 36 (H3K36) a histónu 3 lyzínu 79 (H3K79) sú spojené s otvorenými a aktívne transkribovanými oblasťami [203]. Na druhej strane monometylácia histónu 3 lyzínu 9 (H3K9me), histónu 3 lyzínu 27 (H3K27me) a histónu 4lyzínu 20 (H4K20me) je spojená s uzavretými a neaktívnymi oblasťami chromatínu. Okrem toho je acetylácia histónov spojená s uvoľnenou štruktúrou chromatínu a zvýšenou transkripciou génu [204]. Histón acetyltransferázy katalyzujú acetyláciu lyzínu, zatiaľ čo histón deacetylázy (HDAC) modifikáciu zvrátia [205]. Posttranslačné modifikácie histónov neovplyvňujú len dostupnosť a transkripciu génov, ale modulujú aj alternatívny zostrih, replikáciu a opravu DNA [206]. Históny a epigenetické znaky na histónoch sa starnutím menia. HSC zo starých myší majú viac píkov H3K4me3 a H3K27me3 v porovnaní s mladými HSC [186]. Okrem toho sa expresia FLT3, jedného z regulátorov CLP, znížila v dôsledku H3K27me3 v starých HSC, čo naznačuje spojenie medzi slabým lymfoidným diferenciačným potenciálom HSC u starších ľudí. Rozsiahla štúdia vykonaná na mladých a starých monozygotných dvojčatách ukázala, že modifikácie chromatínu počas starnutia sú nededičné [207]. Okrem toho profily modifikácie histónov sú do určitej miery homogénne u mladých jedincov a heterogénne medzi staršími subjektmi. Heterogenita v modifikáciách histónov bola pozorovaná medzi jednotlivcami a tiež bunkovými typmi u starších ľudí.

Epigenetické zmeny sú jednou zo základných príčin hlavných defektov pozorovaných v CD8 plus T bunkách starších ľudí. Viac uzavretých chromatínových oblastí sa pozoruje v oblasti zosilňovača a promótora génov súvisiacich so signalizáciou T buniek u starších ľudí v porovnaní s mladými [208]. Okrem toho -7R v pamäťových CD8 plus T bunkách je jedným z hlavných génov súvisiacich s viacerými uzavretými vrcholmi chromatínu u starších ľudí. Keďže IL-7 zaisťuje homeostázu a udržiavanie T a B buniek, slabá IL{5}} signalizácia u starších ľudí môže byť základným dôvodom zhoršenej adaptívnej imunitnej odpovede [209]. Okrem toho naivné CD8 plus bunky u starších ľudí majú nižšiu dostupnosť chromatínu v génových promótoroch spojených so zlou väzbou nukleárneho respiračného faktora 1 (NRF1) (140). Vzhľadom na úlohu NRF1 pri oxidatívnej fosforylácii môže znížená aktivita chromatínu čiastočne vysvetliť narušený metabolizmus CD8 T buniek u starších ľudí (210). Ďalšie významné zistenia štúdie sú, že otvorené chromatínové oblasti sú spojené s profilom pamäťových buniek a dostupnosť promótorov je u starších jedincov znížená.

Ako je uvedené v časti o metylácii DNA, v CD4 plus T bunkách sa pozoruje pokles expresie BACH2 súvisiaci s vekom. Ďalší mechanizmus vedúci k nižšej transkripcii génu BACH2 je spôsobený nedostatkom meninu pozorovaným pri imunitnej starobe [211]. Menín indukuje expresiu BACH2 väzbou na jeho lokus a udržiavaním acetylácie histónu. Znížená väzba Meninu na lokus BACH2 a následne znížená expresia BACH2 prispieva k imunosenescencii v CD4 plus T bunkách. Štúdia skúmajúca epigenetické zmeny v prekurzoroch B buniek u starých a mladých myší spájala tieto zmeny s génovými expresiami [212]. Zistilo sa, že staré pre-B bunky vykazujú stratu H3K4me3 v mieste promótora substrátu inzulínového receptora 1 (IRSI), čo je spojené s nižšou transkripciou. Keďže inzulínová signalizácia je nevyhnutná pre vývoj B buniek v kostnej dreni (213), znížená signalizácia inzulínového rastového faktora (IGF) môže viesť k defektom vo vývoji B buniek.

Epigenetické preprogramovanie ako znak trénovanej imunity

Výrazný epigenetický profil reguluje trénované imunitné reakcie po prvom urážke. V dôsledku určitých infekcií alebo stimulácií prechádzajú primárne bunky epigenetickým preprogramovaním, ktoré im umožňuje silnejšie reagovať na heterológnu infekciu uľahčením transkripcie génov súvisiacich so zápalom a metabolizmom [106].

H3K4me3 je prvý charakterizovaný epigenetický znak v monocytoch po liečbe -glukánom [91]. Ďalšia analýza odhalila, že píky H3K4me3 sú obohatené v promótorových miestach génov TNF, IL6, IL18, DESTINY a MYD88, čo naznačuje, že génové transkripcie sú v týchto oblastiach aktívnejšie. Okrem toho je zvýšená H3K27ac dobre charakterizovaná histónová značka v trénovaných bunkách, ktorá podporuje glykolýzu a aktiváciu dráhy PI3K/AKT [174, 214]. Okrem obohatenia o H3K4me3 a H3K27ac sa znížený H3K9me3 našiel v promótoroch génov súvisiacich s produkciou cytokínov a glykolýzou (175). Pretože H3K9me3 je represívna značka, znížená trimetylácia naznačuje prítomnosť otvorených chromatínových oblastí. Tieto štúdie ukazujú, že trénované imunitné reakcie sú modulované epigenetickými modifikáciami, ktoré uľahčujú zvýšené cytokínové reakcie a špecifické metabolické zmeny. Trénované bunky zdieľajú spoločný epigenetický profil; rôzne stimuly však môžu viesť k malým jedinečným epigenetickým zmenám.

Infekcie a určité stimulácie zanechávajú stopy na profile metylácie DNA, ako aj histónov buniek vrodenej imunity [215]. Štúdie demonštrujú úlohu metylácie DNA v antimykobakteriálnej odpovedi po BCG vakcinácii, čím sa rozlišujú reagujúce osoby od nereagujúcich [216, 217]. Respondenti na BCG vakcináciu boli charakterizovaní zníženou metyláciou DNA na promótoroch zápalových génov [216]. Stále sa však skúma, či DNA(de)metylácia hrá priamu úlohu vo vývoji nešpecifických ochranných reakcií.

Tak ako u dospelých, aj u starších ľudí je trénovaná imunita modulovaná modifikáciami histónov. Giamarellos-Bourboulis a kolegovia nedávno ukázali, že zvýšená produkcia cytokínov po BCG vakcinácii u starších ľudí bola sprevádzaná acetyláciou H3K27 v promótorových oblastiach génov TNF a IL6 [113]. Sú však potrebné ďalšie štúdie na porovnanie epigenetických rozdielov po vývoji vrodenej imunitnej pamäte medzi dospelými a staršími jedincami a na preskúmanie toho, ako starnutie ovplyvňuje epigenetické znaky v kontexte trénovanej imunity.

Črevná mikrobiota modulujúca imunitnú pamäť

Starnutie spôsobuje zmeny v celom ľudskom tele a bilióny mikróbov, ktoré tam žijú, neexistujú žiadne výnimky. Zloženie a diverzita črevnej mikroflóry sa dynamicky mení v detstve, zostáva relatívne stabilná počas dospelosti a začína klesať so starobou [218].

Interakcie mikrobioty a adaptívneho imunitného systému

Črevná mikroflóra má zásadnú úlohu pri výchove adaptívneho imunitného systému navodením určitej úrovne imunitnej odpovede a doladením zápalu. Napríklad Bacteroides fragilis, komenzál v čreve, zvyšuje a reguluje diferenciáciu CD4 plus T buniek na T helper 1 (Th1) a Th2[219]. V prítomnosti črevných baktérií a TGF sa naivné CD4 plus T bunky stávajú Tregs, produkujúci IL-10 na udržanie imunitnej homeostázy. Na druhej strane bunky Tregs a Th17 v lymfoidných folikuloch čreva indukujú zmenu triedy B buniek, čo vedie k sekrécii IgA [220, 221]. Sekrécia IgA, IgM a IgG z B buniek spojená s mikrobiotami sa tiež vyskytuje prostredníctvom aktivácie signalizácie TLR bez pomoci T buniek [22].

Adaptívny imunitný systém môže obmedziť zápalovú odpoveď proti komenzálnym črevným mikróbom sprostredkovanú vrodeným imunitným systémom. IgA produkovaný B bunkami sa vysvetľuje ako súčasť udržateľnej interakcie hostiteľ-mikrób, ktorá kontroluje zápalovú odpoveď proti prospešným mikroorganizmom [223]. Okrem toho intestinálne Treg bunky exprimujú TCR pre črevné antigény, ako sú metabolické produkty a komenzály, zatiaľ čo iné Treg v tele exprimujú TCR pre vlastné antigény [224]. Týmto spôsobom črevné Treg potláčajú imunitné reakcie proti črevným antigénom a hrajú imunoregulačnú funkciu. úlohu v črevách.

To, ako mikrobiota nápadne formuje vývoj adaptívneho imunitného systému, bolo preukázané aj u myší bez mikróbov: nedostatok mikrobiálnych druhov v čreve je charakterizovaný defektmi vo vývoji sekundárneho lymfoidného tkaniva [225] a nízkou produkciou IgA [226] a zníženým Th17 bunky a Tregs [227]. Je potrebné poznamenať, že mastné kyseliny s krátkym reťazcom (SCFA) produkované mikrobiálnymi druhmi v čreve výrazne prispievajú k rozvoju imunitného systému a reakciám [228].

Zdravé zloženie črevnej mikroflóry je dôležité pri ochrane jednotlivcov pred chorobami. Napríklad IL-10 vylučujúci IgA plus plazmatické bunky a plazmablasty pochádzajúce z čreva poskytujú rezistenciu voči experimentálnej autoimunitnej encefalomyelitíde vyvolanej u myší [229]. Iná štúdia uvádza, že črevná mikroflóra chráni pred respiračnými infekciami vyvolanými S. pneumoniae a K. pneumoniae indukciou sekrécie GM-CSF a IL-17A [230].

Úloha dysbiózy pri starnutí

Výskyt črevnej dysbiózy, nerovnováhy mikrobiálnych druhov, sa zvyšuje s vekom a je spojený s mnohými zdravotnými problémami [231]. Nie je však jasné, či bunkové a molekulárne zmeny imunitných buniek počas starnutia ovplyvňujú zloženie a fungovanie črevnej mikroflóry, alebo či dysbióza súvisiaca s vekom spúšťa chybné imunitné reakcie. Je pravdepodobné, že obe sú súčasne pravdivé, ale na vyriešenie tejto otázky je potrebné lepšie pochopenie interakcií črevnej mikrobioty a imunitného systému.

Ako jednotlivci starnú, úbytok určitých užitočných bakteriálnych druhov, ako je Bifidobacterium, je nahradený rastom patogénnych druhov, tj Enterobacteriaceae [232]. Pokles Firmicutes a nárast Proteobaktérií sa uvádza aj u starších ľudí [233]. Okrem toho je črevná dysbióza spojená s niekoľkými chorobami súvisiacimi s vekom, vrátane obezity [234], cukrovky 2. typu [235], Alzheimerovej choroby [236] a zvýšeného výskytu infekcií [237-239]. Riziko vzniku rakoviny je tiež vyššie u starších ľudí v dôsledku chronického zápalu spojeného s dysbiózou, oslabenej fagocytózy senescentných a spiacich nádorových buniek a zhoršenej aktivácie nádorovo špecifických CD8 plus T buniek [240].

Dysbióza sa tiež považovala za hlavný dôvod rôznych patológií súvisiacich s vekom a predčasnej smrti u starších jedincov vyvolaním nadmerného zápalu a niekoľkých komplikácií vrátane presakovania čriev a znížených funkcií gastrointestinálneho traktu (228). V súlade s tým konkrétne zloženie a diverzita mikrobiálnych druhov koreluje so zdravím, kondíciou a zvýšeným prežitím u starších ľudí [241, 242]. Nedávna štúdia odhalila, že zdraví starší ľudia zažívajú osobitný posun v zložení mikrobioty, zatiaľ čo tento posun chýba u krehkých starších ľudí [242]. Okrem toho vysoký počet baktérií počas starnutia koreluje so zníženou mierou prežitia počas 4-ročného sledovania. Ďalšia nedávna práca s 15-ročným sledovaním uvádza, že početnosť Enterobacteriaceae bola významne spojená s úmrtiami súvisiacimi s gastrointestinálnymi a respiračnými príčinami u starších ľudí (243).

Dysbióza môže viesť k poruchám integrity črevnej bariéry, čo vedie k translokácii bakteriálnych druhov do hostiteľských tkanív. Tieto baktérie vytvárajú zápal prostredníctvom náboru neutrofilov a diferencovaných buniek Th17 [244]. Napríklad translokácia grampozitívnych patobiontov E. gallinarum, ktorá je výsledkom defektov v črevnej bariére, indukuje odpoveď Th17 a produkciu autoprotilátok [245].

Akkermansia je prospešný komenzál, ktorý chráni integritu črevnej bariéry [228] a zvyšuje odpovede protilátok a T buniek [246]. Strata Akkermansie je spojená s inzulínovou rezistenciou u starých primátov a myší [247. Znížené množstvo butyrátu a akkermansie zvyšuje presakovanie čriev, čo následne zvyšuje prozápalové reakcie.

Štúdia na ľuďoch na druhej strane uvádza, že Akker-mánia je častejšia u starších ľudí [248]. Okrem toho Akkermansia významne korelovala so sérovými IgA a CD8 plus T bunkami a negatívne korelovala s CD4 plus T bunkami u starších ľudí. Bacteroidetes, ktoré sú menej početné u starších ľudí, pozitívne korelovali s hladinami IgG v sére a výskytom CD4 plus T buniek v skupine stredného veku. Na záver, táto štúdia zdôrazňuje vzťah medzi adaptívnym imunitným systémom a zložením črevnej mikroflóry, hoci priame spojenie medzi nimi chýba.

Mikrobiota tiež ovplyvňuje priebeh ochorenia a reakcie na vakcínu u starších ľudí. Aj keď je antivírusová terapia vírusu ľudskej imunodeficiencie (HIV) úspešná a predlžuje očakávanú dĺžku života pacientov, starší ľudia s HIV a viac trpia komorbiditami v porovnaní so staršími ľuďmi s HV. HIV plus starší ľudia majú menej CD4 plus T-buniek a viac CD8 plus T-buniek ako HIV jedinci starší ako 55 rokov[249]. Okrem toho je výskyt Prevotella v čreve výrazne vyšší u jedincov s nízkym počtom CD4 plus T-buniek. Prevotella sa predtým spájala s kardiovaskulárnymi ochoreniami [250], ale zatiaľ nie je jasné, ako interaguje s imunitným systémom. Zmeny v črevnej mikroflóre závislé od veku pravdepodobne prispievajú k slabým imunitným reakciám po očkovaní [251]. Niektoré štúdie uvádzajú, že probiotické doplnky zvyšujú titre protilátok po očkovaní proti chrípke u starších ľudí [252-255], zatiaľ čo niekoľko štúdií preukázalo obmedzený alebo žiadny účinok [87 256 257]. Rozdiely vo výsledkoch môžu byť spôsobené viacerými faktormi, vrátane veľkosti vzorky, typu probiotík a spôsobu podávania. Štúdie však silne naznačujú, že nerovnováha v mikrobiote spôsobuje zhoršené imunitné reakcie a obnovenie zdravého zloženia môže byť prospešné pre lepšiu odpoveď na vakcínu u starších ľudí.

Indukcia prirodzenej imunitnej pamäte črevnou mikrobiotou

Ako bunky adaptívnej imunity členovia vrodeného imunitného systému úzko interagujú s črevnou mikroflórou. Niekoľko štúdií naznačuje, že mikrobiota by mohla regulovať vývoj imunitnej pamäte primingom alebo tolerovaním buniek mikrobiálnymi antigénmi a SCFA. Napríklad -glukán, zložka bunkovej steny húb, a BCG pôsobia prostredníctvom signálnych dráh dektín-1 a NOD2 [91 100]. Keďže Dectin{5}} a receptory podobné Nod (NLR) sa nachádzajú na rôznych typoch buniek v črevách, vrátane neimunitných buniek, je pravdepodobné, že tieto bunky si vyvinú imunitnú pamäť v dôsledku ich vystavenia črevnému mikrobiómu . Na podporu tohto argumentu sa ukázalo, že peptidoglykánové fragmenty odvodené z črevnej mikroflóry aktivujú vrodený imunitný systém a podporujú schopnosť zabíjať neutrofily (258).

Okrem toho sa ukázalo, že črevná mikroflóra indukuje myelopoézu na ochranu myší pred infekciou [259], podobne ako zvýšenie počtu myeloidných progenitorov v kostnej dreni myší po trénovanej indukcii imunity podávaním -glukánu (108). Iné zložky odvodené od mikrobioty, ako je lipopolysacharid (LPS), bičík a -glukán, by tiež mohli byť schopné vyvolať trénovanú imunitu v črevách, hoci dávka stimulov je kritická pre imunitnú pamäť alebo tolerančnú odpoveď [260]. Ako už bolo spomenuté, trénovaná imunita je sprostredkovaná rozsiahlym metabolickým a epigenetickým programovaním. Molekuly a metabolity produkované komenzálnymi črevnými mikróbmi a samotnými mikróbmi sú schopné vyvolať takéto zmeny v bunkách vrodenej aj adaptívnej imunity [261]. Napríklad, napriek tomu, že spôsobuje zvýšenie antimikrobiálnej aktivity, butyrát produkovaný črevnými mikróbmi má účinky opačné ako trénovaná imunita v makrofágoch, pravdepodobne vyplývajúcu zo zníženej aktivity mTOR a inhibície HDAC3 [262].

Je dôležité poznamenať, že neimúnne bunky, napr. fibroblasty [263], epiteliálne bunky [264] a črevné stromálne bunky (ISC) [265] sú tiež schopné vytvárať imunitnú pamäť, vykazujúce zvýšenú schopnosť reagovať po sekundárnej infekcii. Ukázalo sa, že ISC môžu odstrániť infekciu rýchlejšie počas sekundárnej súvisiacej alebo nesúvisiacej infekcie, čo naznačuje prítomnosť imunitnej pamäte [266]. Preto aj neimunitné bunky prispievajú k homeostáze medzi črevnými mikróbmi a imunitným systémom.

Vzhľadom na silné väzby medzi črevnou mikroflórou a indukciou vrodenej imunitnej pamäte by bolo možné predpokladať, že trénovaná imunitná odpoveď by mohla byť dysregulovaná dysbiózou u starších ľudí. Zle trénovaná imunitná odpoveď by mohla spôsobiť, že starší ľudia budú náchylnejší na infekcie, zatiaľ čo bujná odpoveď môže prispieť k patogenéze ochorenia. Je však potrebný ďalší výskum, aby sme pochopili, ako zmeny mikroflóry súvisiace s vekom ovplyvňujú vrodenú imunitnú pamäť.

Cross talk medzi imunitným systémom a mozgom

Starnutie spôsobuje veľké zhoršenie centrálneho nervového systému (CNS) prostredníctvom poškodenia DNA, hromadenia odpadových produktov, oxidačného stresu, narušenej energetickej homeostázy a zhoršenej funkcie [267]. Mozog a zvyšok CNS nie sú imunologicky izolované, ako sa kedysi myslelo: medzi imunitným systémom a CNS dochádza k rozsiahlemu vzájomnému prelínaniu. Homeostáza a regenerácia mozgu závisia od silného imunitného systému [268]. Preto zhoršovanie imunitného systému v starobe prispieva a eskaluje starnutie mozgu a neurodegeneratívne ochorenia.

V parenchýme CNS je typ rezidentnej imunitnej bunky mikroglia, ktorá pochádza z primitívnych makrofágových progenitorov v žĺtkovom vaku v ranom štádiu vývoja (269). Mikroglie sú mimoriadne dôležité pre udržanie zdravého mozgu. Vykonávajú imunodozor, reagujú na infekcie, organizujú komunikáciu s cirkulujúcim imunitným systémom, regulujú neuróny a iné typy buniek v mozgu, fagocytujú bunkové zvyšky, nesprávne poskladané proteíny, toxické produkty a dokonca synapsie [270]. Mikroglie sa starnutím menia a prispievajú k neurodegeneratívnym ochoreniam súvisiacim s vekom [271]. Ich fagocytárna kapacita sa s postupujúcim vekom znižuje a prispievajú k stavu chronického zápalu nízkeho stupňa. Vzhľadom na zameranie tejto recenzie na imunitnú pamäť sa nebudeme podrobne zaoberať mikrogliami a namiesto toho sa zameriame na úlohu adaptívnej imunity a trénovanej imunity v kontexte starnutia mozgu.

Hematoencefalická bariéra (BBB) ​​do značnej miery zabraňuje infiltrácii imunitných buniek do mozgu. Určité typy imunitných buniek sú však prítomné v mozgovomiechovom moku (CSF) a hematoencefalickej bariére v choroidálnom plexe (CP) (272). CP, ktorý sa nachádza v mozgových komorách, je sieť epitelových buniek produkujúca CSF so zabudovanými kapilárami. T bunky sú prítomné v CP a regulujú prenos imunitných buniek do CSF ​​aktiváciou epitelu CP závislou od IFNy [273].

Imunitné bunky prispievajú k prežitiu neurónov a neurogenéze počas homeostázy, po poranení alebo za neurodegeneratívnych podmienok (272). Poškodenie CNS vyvoláva ochrannú odpoveď T-buniek, ktorá zabraňuje strate neurónov [274]. CD4 plus lymfocyty hrajú najvýznamnejšiu úlohu v tejto „neuroprotektívnej imunite“.

Neuroprotektívna imunita T-buniek

CP obsahuje CD4 plus T bunky s fenotypom efektorovej pamäte, ktoré rozpoznávajú CNS špecifické autoantigény (275). Tieto bunky môžu prijímať signály z obehu cez epitel a CNS cez CSF a organizovať integrovanú odpoveď na udržanie mozgovej homeostázy (276). Astrocyty, bunkový typ, ktorý pomáha udržiavať synapsie a BBB, okrem rôznych iných funkcií, preberajú neuroprotektívny fenotyp a znižujú apoptózu neurónov, keď sú kultivované spoločne s T bunkami [277]. Počas poranenia miechy migrujú autoreaktívne T bunky špecifické pre CNS do miesta poranenia, inhibujú tvorbu cysty a prispievajú k zachovaniu axónov [278].

U myší s deficitom T buniek je proliferácia progenitorových buniek znížená, čo vedie k nižšiemu počtu nových neurónov, zatiaľ čo neurogenéza je posilnená u transgénnych myší s nadbytkom CNS špecifických autoreaktívnych T buniek [268]. Suplementácia cytokínu IFNy odvodeného od T-buniek môže zvýšiť neurogenézu u starých myší s Alzheimerovou chorobou [279]. CNS špecifické T bunky sú tiež rozhodujúce pre priestorové učenie a pamäť. U imunodeficientných myší je priestorová pamäť narušená, ale možno ju obnoviť rekonštitúciou imunitných buniek aj u starých myší (280). V modeloch amyotrofickej laterálnej sklerózy (ALS) s chorobou motorických neurónov (ALS) nedostatok T buniek urýchľuje ochorenie, zatiaľ čo rekonštitúcia podporuje neuroprotekciu a oneskoruje progresiu ochorenia [281-283]. Je však potrebné poznamenať, že T bunky prispievajú k smrti dopaminergných neurónov v myšacích modeloch Parkinsonovej choroby [284].

Jedným z mechanizmov, prostredníctvom ktorého T bunky zlepšujú udržiavanie mozgu, je regulácia neurotrofického faktora odvodeného z mozgu (BDNF). a vyhľadávanie [286, 287] a je regulované antidepresívnou liečbou [288]. Hladiny BDNF sú nižšie u myší s deficitom T-buniek [268]. BDNF je spojený s depresívnym správaním a imunizáciou myší peptidom odvodeným od myelínu, vytvára CNS špecifickú imunitu, obnovuje hladiny BDNF, zlepšuje neurogenézu a znižuje depresívne správanie [289]. Okrem toho je zdravá stresová reakcia u myší spojená s obchodovaním s T bunkami v mozgu a hladinami BDNF. Úzkostné správanie spôsobené stresom je tiež znížené imunizáciou peptidom odvodeným od myelínu [290]. Okrem neurónov a mikroglií sa ukázalo, že samotné T bunky vylučujú BDNF [291].

Ukázalo sa tiež, že Tregs sú protektívne a spomaľujú progresiu ochorenia pri ALS znížením mikrogliálnej aktivácie (292). V modeloch Alzheimerovej choroby transplantácia Treg zvyšuje kognitívne schopnosti a znižuje amyloidné plaky [293]. Okrem toho nižší pomer Treg/Th17 koreluje so závažnejším ochorením u pacientov so sklerózou multiplex, oslabujúcim autoimunitným ochorením postihujúcim neuróny [294].

Hoci príliš bujná imunitná odpoveď by narušila funkciu mozgu, vyladená imunita T buniek je jednoznačne životne dôležitá pre zdravú homeostázu mozgu a zotavenie sa zo zranenia. Akýkoľvek zásah zameraný na tento jav musí byť starostlivo kontrolovaný, aby sa predišlo zápalovému poškodeniu; Avšak poznatky o úlohe adaptívnej imunity v zdraví mozgu otvárajú nové možnosti boja proti poraneniu mozgu alebo neurodegeneratívnym ochoreniam súvisiacim s vekom.

Vyškolená imunita v mikroglii

Nedávne štúdie naznačujú, že v mikrogliálnych bunkách môže byť indukovaná vrodená imunitná pamäť. Jedna štúdia zistila epigenetické preprogramovanie v mikrogliách prítomné najmenej 6 mesiacov po systémovom podávaní LPS (295). Je zaujímavé, že zatiaľ čo jediná injekcia LPS vyvolala trénovaný fenotyp v mikrogliách, opakovaná injekcia LPS viedla k indukcii tolerancie. Podobne sa zistilo, že podávanie nízkych dávok TNF vyvoláva tréning mikroglií. Na myšom modeli Alzheimerovej choroby trénovaná imunita ochorenie zhoršila, zatiaľ čo tolerancia ho zmiernila. Nedávna štúdia potvrdila zistenie LPS-indukovaného tréningu a preukázala, že systémové podávanie -glukánu môže tiež vyvolať trénovanú imunitu u mikroglií [296]. Trénovaný fenotyp mikroglie bol však pozorovaný iba dva dni po primárnej aktivácii a v deň 7 už nebol prítomný, čo pravdepodobne naznačuje nedostatok trvalého epigenetického preprogramovania. Preto stojí za to preskúmať silu a vytrvalosť tréningu s rôznymi dávkami a rôznymi injekčnými režimami.

Starnúci mozog

Mnohé mozgové funkcie sa starnutím zhoršujú, niektoré dokonca začínajú klesať po tretej dekáde života [297]. Medzi narušené funkcie patrí rýchlosť spracovania, riešenie problémov, plynulé uvažovanie, percepčné schopnosti, verbálna plynulosť a pracovná pamäť. Poruchy však nemusia nevyhnutne korelovať s chronologickým vekom. Je to skôr výsledok zvýšených nárokov na údržbu prostredníctvom hromadenia poškodení a neschopnosti imunitného systému monitorovať mozog, aby splnil tieto požiadavky. Samozrejme, starnutie prispieva tak k dopytu, ako aj k neschopnosti imunitného systému prostredníctvom mechanizmov diskutovaných vyššie.

Vo veku mikroglií sa vyvíja prozápalový fenotyp [298]. Po poranení hlavy alebo infekcii produkujú nadmerné množstvo prozápalových cytokínov dlhší čas v porovnaní so zdravým mladým mozgom (299). Tento zápalový stav vedie k inhibovanej neurogenéze [300, 301]. Prozápalové prostredie tiež inhibuje modulátory dlhodobej pamäte, ako je BDNF a na aktivite závislý cytoskeletálny proteín a spôsobuje dysfunkciu pamäte [299]. Hladiny cirkulujúceho BDNF u ľudí klesajú s vekom a na modeloch hlodavcov sa ukázalo, že hladiny v mozgu klesajú [302], čo môže odrážať pokles počtu a funkcie T buniek súvisiaci s vekom.

Starnutie je tiež spojené so zvýšeným náborom efektorových pamäťových CD8 plus T buniek do CP a mozgových blán — membrán pokrývajúcich mozog [303]. Ukázalo sa, že tieto bunky zhoršujú mikrogliálnu funkciu počas homeostázy, ale zvyšujú produkciu prozápalových cytokínov po poranení. Okrem toho sú počty Treg zvýšené u starších jedincov; ich migračná kapacita a funkcia sú však pravdepodobne narušené, pretože nie sú schopné kontrolovať neurodegeneráciu. Napríklad Tregs pacientov so sklerózou multiplex majú menšiu imunosupresívnu kapacitu a nie sú schopní prežiť v sklerotických léziách v mozgu [304].

V prípade chronického zápalu, zatiaľ čo vrodené imunitné bunky zvyčajne vykazujú toleranciu vedúcu k nižšej produkcii cytokínov, mikroglie získajú primovaný prejav zápalovejšieho fenotypu, čím sa zrýchli kognitívny pokles [305]. Okrem toho vysoké hladiny cirkulujúceho TNFa pozorované u starších organizmov môže tiež spôsobiť poškodenie indukciou trénovanej imunity v mikrogliách, ako je uvedené vyššie. Preto je dobre vyvážená vrodená imunita rovnako dôležitá pre zdravé udržanie mozgu ako adaptívna imunita.

Boj proti starnutiu imunity zo všetkých uhlov

Úsilie spomaliť alebo vrátiť starnutie nie je ani zďaleka zriedkavé. Výstupné opatrenia hodnotené väčšinou štúdií sú však obmedzené v tom zmysle, že neponúkajú mechanické pohľady ani sa nezameriavajú na konkrétne procesy. Napriek tomu niektoré vzrušujúce zásahy, vrátane kalorickej reštrikcie, metformínu a fyzického cvičenia, zasahujú do starnutia na viacerých úrovniach vrátane imunity, metabolizmu, epigenetiky, mikrobioty a nervového systému (obr. 2). Nasledujúce kapitoly rozoberajú

Obr. 2 Sľubné zásahy proti starnutiu, ktoré sa zameriavajú na viaceré aspekty procesu starnutia. Metformín odďaľuje starnutie kmeňových buniek, zlepšuje funkciu mitochondrií, zabraňuje skracovaniu telomér, zvráti epigenetické modifikácie súvisiace s vekom a znižuje presakovanie čriev a dysbiózu. Fyzické cvičenie, aj keď sa začne neskoro v živote, zlepšuje počet a funkcie imunitných buniek, obnovuje mitochondriálny metabolizmus, zabraňuje starnutiu buniek, pôsobí proti kognitívnemu poklesu a znižuje riziko neurodegeneratívnych ochorení. Resveratrol, dostupný v hrozne a červenom víne, pôsobí ako antioxidant, predlžuje životnosť v rôznych modelových organizmoch, tlmí systémové zápaly a spomaľuje epigenetické starnutie. Kalorické obmedzenie o 20-40 percent predlžuje životnosť a znižuje úmrtnosť primátov zo všetkých príčin, odďaľuje epigenetické starnutie, obnovuje črevnú mikroflóru a spomaľuje kognitívny pokles. Bunkové mechanizmy zdieľané týmito liečbami zahŕňajú obmedzenie osi mTOR / AKT a aktiváciu AMPK a SIRT1 rôznymi spôsobmi na riešenie problému starnutia a podrobne uvádzajú mechanizmy najsľubnejších liečebných postupov proti starnutiu.

Metabolické zásahy

Počas väčšiny ľudskej evolúcie boli živiny vzácne a na ich získanie bola potrebná veľká fyzická aktivita. Ľudia sa teda vyvinuli, aby sa týmto podmienkam prispôsobili. Predpokladá sa, že náš súčasný sedavý životný štýl s nadbytkom živín spôsobuje vysokú prevalenciu metabolických ochorení, ako je obezita, cukrovka a kardiovaskulárne ochorenia [306]. Okrem toho, vek je rizikovým faktorom týchto stavov, ako už bolo spomenuté, a imunosenescencia má veľa spoločného s profilmi metabolických chorôb. Zameranie sa na metabolické zásahy je preto rozumným prístupom k súčasnému riešeniu starnutia a metabolických porúch. Kalorická reštrikcia (CR) a cvičenie, ktoré nás približuje k podmienkam predkov, sa ujíma vedenia v tejto línii výskumu.

CR znamená zníženie celkového príjmu kalórií o 20-40 percent . Od kvasiniek až po neprimáty sa opakovane ukázalo, že CR predlžuje životnosť [307]. U opíc rhesus CR od mladej dospelosti znížila riziko úmrtnosti súvisiacej s vekom o trojnásobok a úmrtnosť zo všetkých príčin o 1.{101} {6}}násobne [308]. V inej štúdii CR znížila výskyt cukrovky, rakoviny a kardiovaskulárnych ochorení a zároveň oddialila nástup ochorenia [309]. Kontrastná štúdia nezaznamenala žiadne zlepšenie v prežívaní, hoci výskyt rakoviny a cukrovky bol znížený (310).

V randomizovanej kontrolovanej štúdii s 218 neobéznymi ľuďmi 2-ročná CR diéta znížila hladiny cirkulujúceho TNF a výrazne znížila markery kardiometabolického rizika, ako je cholesterol a triglyceridy, bez akýchkoľvek nežiaducich účinkov súvisiacich s intervenciou [311]. Zatiaľ neexistuje žiadna štúdia na ľuďoch, ktorá by uvádzala významný vplyv CR na dlhovekosť. Na upevnenie prísľubu CR u ľudí sú potrebné veľké a rozsiahle štúdie s geneticky rôznorodými populáciami.

Rôzne metabolické vplyvy CR zahŕňajú downreguláciu mTOR a inzulínovej signalizácie a aktiváciu SIRT1, ktoré všetky majú široké dôsledky na funkciu imunitných buniek [312]. Ukázalo sa, že CR oneskoruje starnutie T buniek u opíc rhesus [313]. Okrem toho sa rozšírili súbory CD4t a CD8 plus naivných T-buniek a zvýšil sa produkcia týmusu a proliferácia T buniek, ale produkcia IFNy bunkami CD8 plus sa po CR znížila. Hoci sa zdá, že zníženie počtu prijatých kalórií zvráti metabolické zmeny spôsobené vekom a zlepší zdravie a dlhovekosť, je dôležité poznamenať, že niekoľko štúdií na hlodavcoch zaznamenalo zhoršenú adaptívnu reakciu a zvýšenú úmrtnosť na vírusy chrípky A a západonílskej chrípky u starších zvierat. po CR [314,315]. Nedávna štúdia na myšiach však odhalila ochranné účinky CR proti infekcii M. tuberculosis. Tento účinok súvisel s metabolickým posunom charakterizovaným inhibíciou mTOR, ale spolu so zvýšenou glykolýzou a zníženou FAO

zvýšená autofágia [316]. Inhibítor mTOR rapamycín pôsobil synergicky s CR a ďalej posilňoval autofágiu, čo viedlo k efektívnejšej inhibícii M. tuberculosis.

Podobne ako pri CR, cvičenie sľubuje interferenciu s imunosenescenciou. Pravidelne cvičiace staršie ženy mali lepšie funkcie NK a T buniek v porovnaní so sedavými ženami zodpovedajúceho veku [317]. Počet naivných T buniek a výdaj týmusu boli vyššie u fyzicky aktívnych starších ľudí, podobne ako u mladých dospelých, v porovnaní so sedavými (318). Mali tiež nižší cirkulujúci IL-6 a vyšší IL-7, čo je nevyhnutné pre vývoj T buniek. Počty senescentných CD8 plus T buniek sa však medzi skupinami nelíšili. Po 8-týždňovom tréningovom programe imunitné bunky starších dospelých vykazovali zvýšenú autofágiu a downregulovaný zápal NLRP3 [319]. Cvičenie tiež zlepšilo mitofágiu a mitochondriálnu biogenézu v bunkách kostrového svalstva aj v imunitných bunkách, čím sa obnovil bunkový metabolický stav narušený starnutím (320).

Okrem zásahov do životného štýlu sa chemické metabolické regulátory skúmajú aj z hľadiska ich potenciálu proti starnutiu. Metformín, ktorý sa u ľudí bezpečne používa už viac ako 60 rokov pre svoj účinok na znižovanie glukózy, zmierňuje znaky súvisiace s vekom prostredníctvom množstva mechanizmov. Patrí medzi ne aktivácia AMPK, inhibícia mTORCl, zlepšená mitochondriálna biogenéza, downregulácia signalizácie inzulín/IGF1 a aktivácia SIRT1 [321]. Okrem toho met-formín odďaľuje starnutie kmeňových buniek a znižuje skracovanie telomér. Celkovo sa zdá, že pôsobí na všetky znaky starnutia. V súčasnosti sa plánuje veľká klinická štúdia s viac ako 3 000 jedincami vo veku 65-79 s cieľom posúdiť potenciál metformínu proti starnutiu (https://www.afar.org/tame-trial).

Everolimus, ďalší inhibítor mTOR, zmiernil imunosenescenciu a zlepšil protilátkovú odpoveď na očkovanie proti chrípke u starších ľudí (322). Aj keď väčšina podskupín imunitných buniek nebola v tejto štúdii zmenená, T bunky pozitívne na proteín 1 programovanej bunkovej smrti (PD-1), marker vyčerpania, boli výrazne znížené. Následná štúdia s 264 staršími jedincami uvádzala zvýšenú antivírusovú expresiu, zlepšenú odpoveď na očkovanie proti chrípke a celkovo menej infekcií [323]. Aktivácia SIRT1 je ďalším prístupom k riešeniu imunosenescencie. Je známe, že zlepšuje proliferáciu a funkciu B-buniek, a preto by mohol pomôcť zlepšiť protilátkové odpovede, ktoré s vekom klesajú (324). SIRT1 môže modulovať metabolické dráhy prostredníctvom deacetylácie proteínov a histónov [325]. Ciele SIRT1 zahŕňajú NF-KB, hypoxiou indukovateľný faktor 1-alfa (HIFla) a transkripčné faktory FOXO. Okrem toho aktivácia SIRT1 zosilňuje BCG-indukovanú imunitnú odpoveď [326]. Napriek štúdiám na myšiach s aktivátormi SIRT1-, ktoré preukázali oneskorené fenotypy súvisiace s vekom a predĺženú dĺžku života [327, 328], neexistujú dôkazy, ktoré by naznačovali, že SIRTl je u ľudí spojený s dlhovekosťou [329].

Resveratrol, polyfenolová zlúčenina nachádzajúca sa v červenom víne, je silným aktivátorom SIRT1[330]. Ukázalo sa tiež, že aktivuje AMPK, čím potláča signalizáciu mTOR[331]. Okrem štúdií in vitro a modelov zápalových ochorení vykazujúcich antioxidačnú a protizápalovú aktivitu resveratrolu[332], niekoľko štúdií na myšiach odhalilo jeho antivírusovú kapacitu[333,334]. Pokiaľ ide o dlhovekosť, štúdie neuviedli významné predĺženie životnosti resveratrolu v r. zdravé myši [327,335]. Avšak u myší kŕmených vysokokalorickou diétou resveratrol posunul transkripčný profil smerom k štandardne kŕmeným myšiam [336]. Tiež zlepšila citlivosť na inzulín a zvýšila prežitie. Podobné výsledky boli pozorované u opíc rhesus na strave s vysokým obsahom tukov a cukrov [337]. Tridsaťdňová suplementácia obéznych mužov resveratrolom vyvolala metabolické zmeny prostredníctvom osi AMPK-SIRT1 a znížila systémový zápal, hladiny glukózy a triglyceridov (338). Podobná štúdia však nezaznamenala žiadne priaznivé účinky resveratrolu [339].

Celkovo existujú veľmi sľubné terapeutické prístupy zamerané na metabolické dráhy, ktoré sú základom imunosenescencie a metabolických ochorení súvisiacich s vekom. Sú však potrebné rozsiahle randomizované kontrolné štúdie na ľuďoch, aby sa zistilo, či sú tieto vzrušujúce pozorovania u primátov (okrem človeka) a menších modelových organizmov preložiteľné na ľudské použitie.

Stratégie modulujúce epigenetiku

Epigenetické zásahy sa použili pri niekoľkých chorobách súvisiacich s vekom, napr. rakovine, cukrovke a Alzheimerovej chorobe; avšak len niekoľko štúdií sa špecificky zameriava na zmeny epigenetickej štruktúry závislé od veku (340). Namiesto toho metabolické zásahy používané na zastavenie imunogénu tiež fungujú tak, že menia epigenetickú krajinu spojenú s vekom. Resveratrol, CR a metformín sú tri sľubné terapeutické možnosti na rekonfiguráciu metylácie DNA súvisiacej s vekom a modifikácií histónov u starších ľudí.

Zaujímavá štúdia odhalila, že regenerácia týmusu viedla k epigenetickému veku o 2{1}} roky mladšiemu [341]. Účastníci vo veku od 51 do 65 rokov absolvovali 1-ročnú liečbu rekombinantným ľudským rastovým hormónom, dehydroepiandrosterónom (DHEA), čo je prekurzor steroidného hormónu, a metformínom. Liečba viedla k obnoveniu funkčnej hmoty týmusu, zmenám v podskupinách imunitných buniek a produkcii cytokínov, ako aj zmenenému epigenetickému profilu, ktorý bol spojený s nižším vekom.

Opice Rhesus, ktoré boli vystavené 40-percentnému kalorickému obmedzeniu, neskoro prejavili metylačné zmeny zistené u starších opíc [342]. Hoci táto štúdia neposkytuje priamy dôkaz o dlhšej životnosti spojenej s oneskoreným metylačným driftom, naznačuje, že CR by sa mohla použiť na spomalenie procesu starnutia. V súlade s tým viedlo zlepšenie dĺžky života myší pomocou resveratrolu alebo CR k pomalšiemu epigenetickému starnutiu (343). Ukázalo sa tiež, že celoživotná CR zabraňuje zmenám metylácie DNA v mozgu súvisiacim s vekom a poskytuje neuroprotekciu [344].

Niekoľko štúdií vysvetľuje, ako môže CR ovplyvniť epigenetiku. Tieto mechanizmy zahŕňajú zníženú acetyláciu histónov sprostredkovanú zvýšenou expresiou SIRTI, vyššiu aktivitu DNA metyltransferázy (DNMT) a hypermetyláciu špecifických regulačných génov, ako je Ras [340]. Podobne metformín pôsobí na epigenetické znaky prostredníctvom aktivácie SIRT1 a inhibície HDAC (345). Pokiaľ je nám známe, neexistuje žiadny výskum, ktorý by skúmal účinky CR na epigenetické zmeny súvisiace so starnutím, pravdepodobne kvôli obmedzeniam implementácie takýchto dlhodobých zásahov na ľuďoch.

Potenciálne liečby zamerané na mikrobiotu

Keďže črevná mikroflóra reguluje metabolizmus hostiteľa, zásahy proti starnutiu zamerané na metabolizmus nevyhnutne ovplyvňujú črevnú mikroflóru. Napríklad metformín okrem pôsobenia na metabolické dráhy moduluje črevnú mikroflóru. Štúdia skúmajúca účinky metformínu u obéznych a starých myší zistila pokles IL-1 a IL-6 v nadsemenníkovom tuku, čo súviselo so zmenami v črevných mikróboch [346]. Okrem toho pacienti s diabetom 2. typu, ktorí užívajú metformín, mali v črevách vyšší výskyt Akkermansie [347], čo korelovalo s nižšou bakteriálnou translokáciou a rizikom dysbiózy [348]. zápal u myší [349].

Ďalšou liečebnou stratégiou na zastavenie imunogénu zacielením na mikrobiotu je použitie probiotík a prebiotík. Probiotiká sú doplnky obsahujúce živé mikroorganizmy, zatiaľ čo prebiotiká sú substráty, ktoré môžu mikroorganizmy využiť na živobytie [350]. Hoci existujú protichodné dôkazy, štúdie naznačujú, že pravidelné užívanie probiotík môže modulovať diverzitu a početnosť črevných mikróbov, čím sa znižuje výskyt dysbiózy (351, 352). Probiotiká sú spojené so zlepšenými imunitnými odpoveďami, ktoré sú evidentné zo zvýšeného počtu B a T buniek, zvýšenej aktivity NK buniek [353] a vyššej produkcie IgA proti vírusu chrípky u starších jedincov [354]. Okrem toho suplementácia probiotikami pomohla znížiť rast oportúnnych baktérií Clostridium dif-file u starších ľudí (355). Na rozdiel od týchto zistení metaanalýza 10 randomizovaných kontrolovaných štúdií nepreukázala žiadny priaznivý účinok probiotík na zníženie produkcie zápalových cytokínov (356).

Priaznivé účinky má aj kombinácia probiotík s prebiotikami, teda synbiotikami, ako suplementácia probiotík. Dvojmesačná liečba u starších jedincov synbiotickou formulou významne zlepšila parametre metabolického syndrómu v obehu a znížila zápalové proteíny, ako je TNF a C-reaktívny proteín (357). Dvojito zaslepená 4-týždňová štúdia symbiotickej liečby zaznamenala nárast bifidobaktérií, aktinobaktérií, Firmicutes a metabolitu butyrátu v liečenej skupine v porovnaní s placebom, zatiaľ čo proteobaktérie a prozápalové cytokíny boli nižšie (358).

Kalorické obmedzenie by mohlo byť ďalšou liečebnou stratégiou na zlepšenie kognitívnych funkcií, metabolických parametrov a črevnej mikroflóry u starších ľudí. CR spomalila kognitívny pokles na myšom modeli Alzheimerovej choroby, spojený so zvýšenými baktériami v črevách. Staršie myši, ktoré dostávali o 30 percent menej kalórií počas 2 mesiacov, vykazovali významné posuny vo svojej mikroflóre smerom k vyváženejšiemu zloženiu podobnému zloženiu mladých myší [359]. Celoživotná CR vyvolala rozsiahlejšie zmeny v mikrobiote, znížila koncentráciu zápalových peptidov a predĺžila životnosť myší (360). Nedávna štúdia však odhalila, že závažná CR, viac ako 50 percent, narúša diverzitu mikrobioty a vedie k rastu patogénnych baktérií C. difficile [361]. Preto je dôležité starostlivo určiť rozsah a trvanie CR.

Intervencie pre starnutie mozgu

Fyzické cvičenie je skvelý spôsob, ako podporiť zdravie mozgu. Cvičenie pôsobí proti kognitívnej poruche, znižuje riziko demencie, zlepšuje priestorovú pamäť a zvyšuje neuroplasticitu (362). Fyzická aktivita môže zmierniť účinky rizikových alel pre poruchu pamäti [363] a chrániť pred rozvojom Alzheimerovej choroby [364, 365]. Systematický prehľad 16 štúdií s celkovým počtom 163 797 účastníkov uvádza, že pravidelné cvičenie viedlo k zníženiu rizika demencie o 28 percent a Alzheimerovej choroby o 45 percent [366]. Je potrebné poznamenať, že zníženie rizika spojeného s cvičením bolo pozorované vo väčšine jednotlivých štúdií bez ohľadu na frekvenciu a intenzitu cvičenia.

Štúdie naznačujú antioxidačné a protizápalové účinky cvičenia ako potenciálne mechanizmy za neuroprotekciou [367,368]. Protizápalové dôsledky cvičenia zahŕňajú znížený cirkulujúci IL-6, ale zvýšený IL-10 a IL-1RA, nižší počet Treg, vyšší počet zápalových monocytov v obehu a inhibovanú funkciu monocytov [ 369]. Okrem toho je fyzické cvičenie spojené so znížením senescentných T buniek, zvýšenou cytotoxicitou NK buniek a fagocytózou neutrofilov a dlhšími telomérmi v leukocytoch (370). Okrem toho mierne kardiovaskulárne cvičenie zlepšilo séroprotekciu po očkovaní proti chrípke u starších ľudí (371). Spomalenie imunosenescencie by obmedzilo starnutie mozgu a úpadok kognitívnych funkcií prostredníctvom zlepšeného imunologického dohľadu a opravy CNS.

Navyše, aj jedno cvičenie zvyšuje hladiny BDNF, čo sa ďalej zvyšuje pravidelným cvičením (372). Je zaujímavé, že zvýšenie BDNF súvisiace s cvičením je výraznejšie u mužov v porovnaní so ženami. Ukázalo sa tiež, že ketolátky indukujú expresiu BDNF [373, 374], čo pravdepodobne prispieva k neuroprotektívnemu účinku ketogénnych diét pri neurologických ochoreniach (375).

CR je ďalšou intervenciou, o ktorej sa ukázalo, že zabraňuje poškodeniu neurónov. Vedie k zvýšenej expresii BDNF a zvýšenej neurogenéze [376], spôsobuje energetický posun od glykolýzy k využívaniu ketolátok, chráni integritu bielej hmoty a zlepšuje dlhodobú pamäť u myší (377). U potkanov režim CR na druhý deň podporuje odolnosť neurónov voči chemicky vyvolanému poškodeniu [378]. Jeden mechanizmus neuroprotekcie indukovanej CR je pravdepodobne spôsobený potlačením oxidačného stresu v mozgu [379, 380]. Bolo však hlásené, že závažná CR s 50-percentným znížením príjmu kalórií spôsobuje u potkanov depresívne správanie [381]. Na myších modeloch Alzheimerovej choroby je CR schopná obmedziť ukladanie amyloidných plakov [382, 383], pravdepodobne prostredníctvom mechanizmu zahŕňajúceho aktiváciu SIRT1 [384].

Napriek všetkým pozitívnym výsledkom u hlodavcov nie sú neuroprotektívne účinky CR u primátov (okrem človeka) veľmi jasné, zatiaľ čo veľké štúdie na ľuďoch chýbajú (385). Napriek tomu malá randomizovaná kontrolovaná štúdia s ľuďmi neviedla k významnému zlepšeniu kognitívnych funkcií (386). Ďalšia klinická štúdia na starších dospelých ukázala zlepšené skóre pamäte po 3 mesiacoch CR (387). Zlepšená pamäť spolu s vyššou funkčnou konektivitou v hipokampe bola hlásená u obéznych žien, ktoré podstúpili 3-mesačnú CR diétu [388]. Na pochopenie rozsahu neuroprotektívnych účinkov sú potrebné rozsiahlejšie štúdie s CR na ľuďoch.

Je zaujímavé, že nedávno sa ukázalo, že BCG vakcinácia znižuje riziko Alzheimerovej a Parkinsonovej choroby u pacientov s rakovinou močového mechúra liečených BCG imunoterapiou v porovnaní s neliečenými pacientmi [389, 390]. Pri liečbe rakoviny močového mechúra sa BCG aplikuje priamo do močového mechúra, a nie obvyklým intradermálnym spôsobom podávania. Vzrušujúce budúce výskumné projekty by spočívali v hodnotení účinkov intradermálneho BCG na neurodegeneratívne ochorenia a skúmaní základných mechanizmov, aby sa zistilo, či trénovaná imunita hrá úlohu v neuroprotektívnych účinkoch. V súčasnosti prebieha klinická štúdia s použitím intradermálnych BCG injekcií u pacientov s Alzheimerovou chorobou s neskorým nástupom (NCT04449926).

Záverečné poznámky

Biologické starnutie je komplexný proces zahŕňajúci všetky systémy organizmu. Imunitný systém je v jeho samom strede a interaguje so všetkými ostatnými. Starnúci imunitný systém je vinníkom vysokej náchylnosti starších ľudí na infekcie a metabolické a neurodegeneratívne ochorenia súvisiace s vekom. Zlepšenie vrodených a adaptívnych imunologických reakcií je preto nesmierne dôležité na zníženie chorobnosti a úmrtnosti súvisiacej s infekciou a na zvýšenie schopnosti reagovať na vakcínu u starších jedincov. Tu sme tiež predstavili veľké množstvo výskumov, ktoré naznačujú nové úlohy imunitnej pamäte v metabolickej regulácii a udržiavaní zdravého centrálneho nervového systému. Pristupovanie k starnutiu zo všetkých uhlov, s imunitou ako centrálnym uzlom a navrhovanie zásahov proti starnutiu zameraných na bežné mechanizmy všadeprítomne ovplyvnené starnutím je rozumný spôsob ďalšieho výskumu. Behaviorálne intervencie, ako je obmedzenie kalórií a fyzické cvičenie, ako aj farmakologické činidlá, ako je metformín a resveratrol, sú schopné regulovať mnohé aspekty starnutia a priniesli sľubné výsledky na zvieracích modeloch a ľuďoch. Komplexná stratégia je nevyhnutná pre ľudské bytosti, ktoré sa snažia viesť dlhý život so zdravými črevami, funkčným mozgom a bez závažných infekcií.

vyhlásenia

Konflikt záujmov Autori nedeklarujú žiadne konkurenčné záujmy.

Otvorený prístup Tento článok je licencovaný na základe Creative Commons Attribution 4.{1}} Medzinárodná licencia, ktorá povoľuje používanie, zdieľanie, adaptáciu, distribúciu a reprodukciu na akomkoľvek médiu alebo formáte, ak uvediete pôvodného autora (s) a zdroj, uveďte odkaz na licenciu Creative Commons a uveďte, či boli vykonané zmeny. Obrázky alebo iný materiál tretích strán v tomto článku sú zahrnuté v licencii Creative Commons článku, pokiaľ nie je uvedené inak v úverovom limite k materiálu. Ak materiál nie je zahrnutý v licencii Creative Commons k článku a vaše zamýšľané použitie nie je povolené zákonnými predpismi alebo prekračuje povolené použitie, budete musieť získať povolenie priamo od držiteľa autorských práv. Ak chcete zobraziť kópiu tejto licencie, navštívte stránku http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Tento článok je prevzatý z Clinical Reviews in Allergy & Immunology https://doi.org/10.1007/s12016-021-08905-x