Vplyv pandémie COVID{0}} na komunitu obličiek: Ponaučenia a budúce smerovanie

Abstrakt|Pandémia koronavírusovej choroby 2019 (COVID-19) neúmerne zasiahla pacientov sochorenie obličiekčo spôsobuje značné problémy pri zvládaní chorôb,výskum obličieka vzdelávanie praktikantov. Pre pacientov,zvýšené riziko infekcieazávažnosť ochorenia, často komplikované týmakútne poškodenie obličiek, prispeli k vysokej úmrtnosti. Lekári čelili vysokým klinickým požiadavkám, nedostatkom zdrojov a novým etickým dilemám pri poskytovaní starostlivosti o pacientov. V tejto recenzii sa zaoberáme vplyvomCOVID-19nacelé spektrum starostlivosti o obličky,počítajúc do tohoakútne poškodenie obličiek, chronické ochorenie obličiek, dialýza a transplantácia, vzdelávanie stážistov, rozdiely v zdravotnej starostlivosti, zmeny v politike zdravotnej starostlivosti, morálna tieseň a pohľad pacienta. Na základe súčasných dôkazov poskytujeme rámec pre manažment a podporu pacientov sochorenie obličiek,stratégie na zmiernenie infekcie, prideľovanie zdrojov a podporné systémy prenefrologická pracovná sila.

KLIKNITE TU, ABY STE ZÍSKALI CISTANCHE PRE OCHORENIE OBLIČKY POČAS COVIDU-19

Pandémia koronavírusového ochorenia 2019 (COVID-19) zasiahla komunitu obličiek na viacerých úrovniach. Akútne poškodenie obličiek (AKI) je bežným dôsledkom hospitalizácie s COVID-19 a vedie k vysokej úmrtnosti1. Okrem toho bol výskyt závažného ochorenia COVID-19 vysoký u pacientov s chronickým ochorením obličiek (CKD), vrátane dialyzovaných pacientov a príjemcov transplantovanej obličky1–3. Počas pandémie sa vyskytlo množstvo dilem, ktoré prispeli k zlým výsledkom u pacientov s ochorením obličiek. Patria sem rozhodnutia týkajúce sa poskytovania bezpečnej klinickej starostlivosti, triedenia poskytovania náhradnej obličkovej terapie (KRT), bezpečnosti darcov a príjemcov pri transplantácii obličky, manažmentu COVID-19 u pacientov s ochorením obličiek, modulácie imunosupresie u imunitne sprostredkovaných ochorenie obličiek a príjemcov transplantátov a najlepšie spôsoby ochrany pacientov a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Napriek vysokému riziku však boli pacienti s ochorením obličiek vylúčení z terapeutických klinických štúdií COVID-19, a to najmä z dôvodu vyššieho rizika úmrtnosti a obáv, že CKD môže zmeniť bezpečnostný profil liekov. Nedostatok vopred špecifikovaných analýz podskupín ako taký viedol k aplikácii nových terapií na túto populáciu s nízkymi dôkazmi. Medzi ďalšie výzvy v starostlivosti o pacientov, ktorým čelia nefrológovia, patrí nedostatok ošetrovateľstva a problémy s dodávateľským reťazcom. Okrem toho pandémia vyvolala eticky náročné otázky o prideľovaní obmedzených zdrojov zdravotnej starostlivosti. Napokon, došlo k významnému vplyvu na vzdelávanie stážistov a na emocionálnu pohodu nefrologickej pracovnej sily a pacientov4,5.

V tomto prehľade diskutujeme o výzvach, s ktorými sa stretávame pri starostlivosti o pacientov v celom spektre ochorení obličiek počas pandémie COVID-19. Opisujú sa stratégie, ktoré boli prijaté na riešenie týchto výziev, inovácie v poskytovaní starostlivosti o pacientov a snahy o obhajobu. Ďalej diskutujeme o globálnych nerovnostiach v poskytovaní zdravotnej starostlivosti a zdôrazňujeme, ako môže pandémia zhoršiť už existujúce rozdiely v ochoreniach obličiek. Hoci niektoré ponaučenia, ktoré sa komunita obličiek naučila počas pandémie, boli povzbudivé a stimulovali inovácie, iné mali hlboko zničujúce účinky. Tieto skúsenosti komunity obličiek formujú úsilie o pripravenosť na budúce pandémie. Z doteraz získaných skúseností poskytujeme rámec pre manažment pacientov s ochorením obličiek pre budúce pandémie.

Kľúčové body •

Akútne poškodenie obličiek je bežné pri ťažkom koronavírusovom ochorení 2019 (COVID-19) a je spojené so zvýšenou úmrtnosťou. • Pacienti s chronickým ochorením obličiek sú vystavení vysokému riziku závažného ochorenia COVID-19 a závažných následkov a mali by sa uprednostniť pri liečbe, vrátane vakcín. • Zriadenie globálnych spolupracujúcich registrov je kľúčom k hodnoteniu závažnosti a rizikových faktorov infekcie. • Prerušenia rutinnej starostlivosti boli bežné a poukázali na výhody dočasnej implementácie telemedicíny a domácej dialýzy. • V prístupe k testovaniu na COVID-19, osobným ochranným pomôckam, poskytovaniu dialyzačných služieb, očkovaniu proti COVID-19 a zavádzaniu terapií došlo k veľkým nerovnostiam. • Aby sme sa pripravili na budúce pandémie, je dôležité vytvoriť zásoby núdzového lekárskeho vybavenia, investovať do odolných zdravotníckych systémov, mať globálnu spoluprácu pri poskytovaní starostlivosti, skúmať a rozvíjať starostlivosť na diaľku na celom svete, riešiť morálnu tieseň s cieľom zlepšiť blaho pacientov a poskytovateľov starostlivosti. , budovať dôveru verejnosti vo vedecké odporúčania a obhajovať zaradenie pacientov s obličkami do klinických skúšok a globálnych registrov.

Výzvy a príležitosti výskytu COVID-19 AKI počas pandémie.

AKI je bežný u pacientov s diagnózou COVID{{0}} (odkaz 1). Mechanizmus AKI vyvolaného infekciou COVID{2}} je multifaktoriálny a zahŕňa priamu inváziu vírusu, ako aj nepriame mechanizmy prostredníctvom akútnej tubulárnej nekrózy, dysregulácie imunitného systému, hyperkoagulopatie a kolapsujúcej glomerulopatie6. V skorých štádiách pandémie sa hlásená incidencia AKI pohybovala od 0,5 do 42 %1,7,8, pričom veľké percento pacientov vyžadovalo dialýzu. Jedna štúdia skúmala, ako sa táto miera výskytu v priebehu času menila, a zistila, že u kriticky chorých pacientov s COVID{11}} bol výskyt AKI 29,3 %, miera AKI a KRT počas pandémie klesala8. Táto znížená miera AKI sa pravdepodobne dala pripísať viacerým faktorom, vrátane zlepšeného rozpoznávania a manažmentu, zavedenia vakcíny a prenosu menej virulentných kmeňov9. V krajinách s nízkymi a nižšími strednými príjmami sa však vyskytli problémy pri riadení AKI10 súvisiaceho s COVID{19}}. V štúdii s viac ako 1,{22}} pacientmi s COVID-19 v dvoch fakultných nemocniciach v Južnej Afrike sa AKI vyskytla v 33,9 %, pričom približne štvrtina pacientov s AKI si vyžadovala liečbu na JIS a 8,6 % príjem KRT11.

APOL1 a riziko AKI súvisiaceho s COVID{1}}.

V apríli 2020 niekoľko kazuistík popísalo kolaps glomerulopatie u pacientov s COVID-19. Následná štúdia potvrdila toto zistenie a uviedla, že z 240 natívnych biopsií obličiek u pacientov s COVID-19 malo 62 (26 %) dôkaz kolapsujúcej glomerulopatie12. Je zaujímavé, že séria prípadov šiestich pacientov s kolabujúcou glomerulopatiou zistila, že všetkých šesť malo varianty v géne APOL113. Štúdie genotypizácie APOL1 následne preukázali, že pacienti s vysoko rizikovými alelami APOL1 mali významne vyššie šance na AKI a smrť ako pacienti s nízkym rizikom s 0 alebo 1 rizikovými variantmi14. Okrem toho u Afroameričanov, ktorí boli pozitívne testovaní na COVID{16}}, boli vysokorizikové alely APOL1 spojené s vyššou pravdepodobnosťou AKI a vyššou mierou perzistentnej AKI a požiadavkou na dialýzu14.

Medzi možné dôvody vyššieho rizika nepriaznivých výsledkov obličiek u jedincov nesúcich vysokorizikové alely APOL1 patrí zvýšená zápalová reakcia na COVID-19, ktorá vedie k zápalovému poškodeniu obličiek. Výskyt a závažnosť AKI sa teda pravdepodobne zvýši v prítomnosti variantov APOL1 so zvýšenou požiadavkou na chronickú dialýzu.

COVID-19 a dlhodobé problémy s obličkami.

Hospitalizovaní pacienti s COVID-19 majú celkovo vyšší výskyt AKI a zvýšené riziko vyšších štádií AKI v porovnaní s pacientmi s chrípkou15. Riziko vzniku CKD je u pacientov s COVID-19 vysoké, čo dokazuje pozorovacia štúdia zo Spojeného kráľovstva, ktorá ukazuje, že 16 % pacientov, ktorí prežili AKI, progredovalo do CKD po 90 dňoch16. Podobne približne 20 % kriticky chorých pacientov s COVID{7}} a AKI vyžadujúcich KRT sa neuzdravilo 3 mesiace po prepustení v multicentrickej štúdii z USA17. Štúdia podávania veteránov o dlhodobom ochorení COVID uvádza vyššie riziko CKD pri ochorení COVID{10}} (odkazy 18, 19). Podobne v čínskej kohortovej štúdii mala tretina pacientov infikovaných COVID{13}}zníženú funkciu obličiek 6 mesiacov po hospitalizácii18. Je zaujímavé, že pacienti, u ktorých sa vyvinula AKI počas ich priebehu ochorenia COVID{17}}, nemali po 12-mesačnom sledovaní zvýšené riziko CKD v porovnaní s prípadmi AKI bez ochorenia COVID{21}}20, čo naznačuje, že progresia ochorenia obličiek je podobná u pacientov s alebo bez COVID-19. Sú potrebné ďalšie štúdie na vyhodnotenie rizikových faktorov progresie do CKD po AKI spojenom s COVID{24}}.

Chronické ochorenie obličiek.

Výskyt COVID{{0}} u pacientov s CKD je ťažké určiť z dôvodu nedostatočného hlásenia, nedostatočnej diagnózy CKD a variácií v prístupe k testovaniu SARS-CoV-2. Veľká, národne reprezentatívna kohorta zo Spojeného kráľovstva preukázala incidenciu a prevalenciu CKD v rozsahu od 0,5 % do 37 % a uviedla, že CKD je spojená s vysokou komorbiditou a vysokou 1-ročnou mortalitou21. CKD vrátane konečného štádia ochorenia obličiek (ESKD) je spojené so zvýšeným rizikom COVID{12}} a následnými nepriaznivými výsledkami vrátane hospitalizácie, respiračného zlyhania a úmrtnosti2,22–24, pričom riziko je úmerné dysfunkcii obličiek22,24 . Vyskytli sa dôsledky poskytovania starostlivosti, vrátane odloženia biopsií obličiek25, oneskorenia v operácii arteriovenóznej fistuly a záchrany a prerušenia začatia KRT26. Na začiatku pandémie došlo v USA k výraznému poklesu výskytu ESKD, a to z dôvodu zvýšenej úmrtnosti u pacientov s pokročilým CKD a zníženej prípravy na KRT27. Rozsiahle blokády viedli k prerušeniu rutinnej zdravotnej starostlivosti vrátane prístupu k dialýze, čo viedlo k úmrtiam, ktorým sa dalo predísť, najmä v tých častiach sveta, kde už bol prístup k dialýze ohrozený, pričom sa zdôraznili výhody telemedicíny u pacientov s CKD28–30.

Chýbajú usmernenia týkajúce sa liečby COVID-19 u pacientov s CKD. Dexametazón bol spojený so zníženou potrebou KRT a nižšou mortalitou u všetkých pacientov s ťažkým COVID-19, hoci menej ako 10 % pacientov v tejto štúdii malo odhadovanú mieru glomerulárnej filtrácie<30ml/min/1.73m2 (ref.31). Remdesivir, a direct-acting antiviral, remains off label in patients with an estimated glomerular filtration rate <30ml/min/1.73m2 (ref.32). Several monoclonal antibody therapies have been afforded emergency use authorization but their net benefit in patients with CKD remains untested. Tocilizumab, a recombinant anti-IL-6 receptor antibody was granted emergency use authorization in patients with moderate-to-severe COVID-19 (ref.33), and case reports demonstrate successful deployment in patients with ESKD. Unfortunately, phase III trials evaluating the benefits of vaccination against COVID-19 have placed little focus on specific subgroups such as patients with CKD34. Nonetheless, patients with CKD mounted a seroconversion rate that was comparable with the general population (Supplemental Table 1) and were prioritized for vaccination. It is noteworthy, however, that patients who did not receive a third dose of the vaccine had a significant decline in antibody titer after 3 to 6 months35. I

imunitne sprostredkované ochorenie obličiek. Manažment pacientov s imunitne sprostredkovaným glomerulárnym ochorením predstavuje jedinečné výzvy. Na začiatku pandémie patrili medzi hlavné obavy pacientov, ktorí dostávali imunosupresiu, posúdenie rizika a závažnosti COVID-19, spôsoby na zmiernenie rizika infekcie, metódy klinického a laboratórneho dohľadu, stratégie na liečbu aktívneho ochorenia a posúdenie potreby pokračujúcej imunosupresívnej liečby. Po zavedení vakcíny boli položené otázky týkajúce sa imunogenicity a bezpečnosti vakcíny v tejto podskupine pacientov, merania účinnosti vakcíny a potreby modifikácie imunosupresívnej liečby na zlepšenie odpovede na vakcínu.

Hoci imunosupresívna liečba zvyšuje riziko infekcie COVID{0}}, v súčasnosti neexistujú dôkazy, ktoré by podporovali odchýlku v štandardnej liečbe aktívneho ochorenia obličiek36. COVID-19 u pacientov s imunitne sprostredkovaným ochorením obličiek spôsobil zvýšené riziko AKI a úmrtia37. Okrem toho boli v súvislosti s infekciou COVID-19 opísané kazuistiky de novo imunitne sprostredkovaného ochorenia obličiek vrátane kolapsujúcej fokálnej a segmentálnej glomerulosklerózy, vaskulitídy a IgA nefropatie. Spomedzi imunosupresívnych liekov bežne používaných v tejto kohorte boli rituxi mab a prednizón dávka väčšia alebo rovná 10 mg spojená so zvýšenou závažnosťou COVID-19 (odkaz 38); informácií o iných terapiách, ako je napríklad cyklofosfamid, je stále málo.

Hoci pacienti s imunitne sprostredkovaným ochorením obličiek boli uprednostňovaní pre vakcíny, pochopenie bezpečnosti a imunogenity vakcín v tejto kohorte bolo založené len na pozorovacích štúdiách. Štúdie u pacientov s reumatickými ochoreniami na imunosupresívnej liečbe konzistentne preukázali zhoršenú humorálnu odpoveď s prevažne zachovanou bunkovou odpoveďou po očkovaní (doplnková tabuľka 1). Okrem toho tieto štúdie ukázali, že prednizón (dávka väčšia alebo rovná 10 mg), mykofenolátmofetil a rituximab boli spojené so zhoršenou humorálnou odpoveďou a že odpoveď u pacientov liečených rituximabom sa zlepšila, keď boli B bunky rekonštituované alebo keď uplynul čas od posledné podanie rituximabu bolo dlhšie39. Dočasné zastavenie mykofenolátmofetilu zvýšilo humorálnu odpoveď po očkovaní u pacientov s reumatickým ochorením40. U pacientov, ktorí neodpovedali, sa ukázalo, že podanie posilňovacej dávky vakcíny zvýšilo mieru odpovede. De novo alebo recidivujúca autoimunita vyvolaná vakcínami COVID{7}} zostáva problémom, pričom boli opísané ojedinelé správy o de novo a recidivujúcom ochorení s minimálnymi zmenami, membránovej nefropatii, IgA nefropatii a ANCA vaskulitíde41. Po očkovaní proti COVID-19 však neboli opísané veľké kohorty so zvýšeným výskytom zápalových ochorení

Pri absencii usmernení si starostlivosť počas pandémie vyžaduje personalizáciu imunosupresívnej terapie, aby sa vyvážilo riziko infekcie a kontrola ochorenia, a uznanie, že liečbu aktívneho ochorenia nemožno odložiť. Dôležitým ponaučením je, že skoré zriadenie globálnych kolaboratívnych registrov je rozhodujúce pre posúdenie závažnosti a rizikových faktorov infekcie a usmernenie modulácie imunosupresívnej liečby v tejto populácii.

Pacienti na chronickej dialýze.

Prvé údaje z Wu-chanu predznamenali hlavné výzvy, ktorým budú musieť iné regióny čeliť pri starostlivosti o pacientov na dialýze počas pandémie COVID-19. Dialyzovaní pacienti patrili medzi tých, ktorí boli vystavení najvyššiemu riziku úmrtia, a to nielen kvôli sklonu k vážnym ochoreniam, ale aj kvôli vynechanej liečbe. Tieto údaje vytvorili pre dialyzačné zariadenia mandát na zintenzívnenie protokolov prevencie infekcií, aby sa upokojili pacienti a personál, aby sa v konečnom dôsledku zabránilo zmeškaným stretnutiam a strate pracovnej sily. Existovalo silné odporúčanie na prechod na domáce spôsoby42

Bez dodatočných zdrojov, ktoré by zodpovedali novým usmerneniam, bol však neustály nedostatok osobných ochranných prostriedkov (PPE)43 a testov SARS-CoV-2. Údaje z univerzálneho skríningu jedinej dialyzačnej jednotky v Spojenom kráľovstve ukázali, že pacienti zaznamenali prudký nárast infekcie po prudkom náraste infekcie zdravotníckych pracovníkov, čo naznačuje potenciálny prenos zo zdravotníckeho pracovníka na pacienta44. Napriek tomu nebol hlásený rozsiahly prenos v zariadení. Nedostatok dopravy, nedostatok personálu a možno aj osobný strach alebo symptómy mohli prispieť k vynechaniu liečby až v polovici skúmaných zariadení v Afrike, Latinskej Amerike, na Strednom východe, v juhovýchodnej Ázii a južnej Ázii43. Úmrtnosť medzi infikovanými a hospitalizovanými pacientmi na dialýze presiahla 50 % vo väčšine regiónov sveta45. V mnohých prostrediach, ktoré už boli napäté, nebolo možné prepnúť na domáci spôsob. Takže napriek včasnému a rozumnému usmerneniu o prevencii a liečbe infekcií – z ktorých väčšina je stále relevantná vzhľadom na meniaci sa charakter pandémie – došlo u pacientov na dialýze k veľkým stratám na životoch46. So zlepšením testovacej kapacity a identifikácie pacientov so žiadnymi alebo minimálnymi príznakmi došlo k zlepšeniu hrubých mier úmrtnosti medzi prvou a druhou vlnou COVID-19 (odkaz 47).

Úspech vakcín sprevádzali výzvy. Spomedzi krajín, ktoré si zaobstarali dodávku vakcín koncom roka 2020 alebo začiatkom roku 2021, iba európske krajiny uprednostňovali očkovanie pre pacientov na dialýze. V USA neexistovala žiadna konkrétna priorita až do marca 2021, kedy tvorcovia politiky uznali, že pacienti, ktorí dostávajú dialýzu, sú neúmerne z nedostatočne obsluhovaných populácií a majú vysoké riziko komplikácií spôsobených ochorením COVID-19. To viedlo k federálnemu úsiliu ponúknuť očkovanie na dialyzačných klinikách, čo zlepšilo prístup k vakcíne, najmä pre hispánskych a čiernych pacientov48. Napriek tomuto úsiliu však niektorí pacienti na dialýze vyjadrili váhavosť s očkovaním, aj keď v menšej miere ako v bežnej populácii. Americké centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb, využívajúce centrálne vedenie záznamov, vytvorili informačný panel v reálnom čase sledujúci očkovanie v dialyzačných zariadeniach, čo naznačuje, že viac ako 75 % dialyzovaných pacientov malo aspoň dve dávky COVID{{7 }} vakcína.

Niekoľko línií dôkazov naznačuje, že imunogenicita očkovania je nižšia u pacientov na dialýze ako u bežnej populácie (doplnková tabuľka 1). Hoci väčšina pacientov po očkovaní „sérokonvertovala“, sila včasnej protilátkovej odpovede na očkovanie nebola optimálna. Okrem toho 20 % stratilo detekovateľnú protilátkovú odpoveď do 6 mesiacov. V súlade s údajmi z očkovania proti hepatitíde B boli nízke titre cirkulujúcich protilátok spojené s 10-násobne vyšším rizikom infekcie u pacientov, ktorí absolvovali úvodnú očkovaciu sériu45. Údaje z veľkého neziskového dialyzačného strediska naznačovali účinnosť proti hospitalizácii alebo úmrtiu na úrovni 81 %, čo je len o niečo menej ako súčasné údaje pre bežnú populáciu, pričom účinnosť vakcíny bola približne 86 – 87 %49. Imunogenicita vakcíny podľa typu vakcíny bola podrobne študovaná a objavili sa obavy týkajúce sa nedostatku imunogenicity Ad26.COV2.S, hoci klinická účinnosť tejto vakcíny môže byť podobná vakcínam na platforme mRNA50. Okrem toho nebol žiadny rozdiel v reakcii na vakcínu podľa typu vakcíny medzi domácou dialýzou a pacientmi v centre51.

Posilňovacie dávky (tretie dávky pre osoby s vakcínami na platforme mRNA) zaznamenali nižší príjem medzi pacientmi na dialýze v USA, pričom približne 50 % pacientov doteraz hlásilo ďalšiu dávku. Opäť došlo k heterogénnej implementácii politiky, pričom krajiny v Európe implementovali skoršie ponuky tretích dávok medzi pacientmi na dialýze. Údaje o imunogenicite z Francúzska a USA sú povzbudivé, pričom silné reakcie sú hlásené aj medzi staršími skupinami pacientov.

V tomto prostredí, vzhľadom na neistotu v súvislosti s pretrvávajúcou imunogenicitou vakcín COVID{0}} a značné riziko „prelomovej“ infekcie – väčšina z nich bude mať určité klinické dôsledky pre pacientov na dialýze a prinajmenšom potrebu izolácie počas dialýzy v centre – bude dôležité pokračovať vo vývoji budúcich protokolov na prevenciu, detekciu a včasnú liečbu COVID-19.

Podporná služba:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Obchod:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop