Cirhóza pečene s chronickým ochorením obličiek

V súčasnosti sú údaje o prevalencii, klinickom dopade a liečebných modalitách cirhózy s chronickým ochorením obličiek (CKD) vzácne. Incidencia CKD u pacientov s cirhózou však za posledné desaťročie dramaticky vzrástla. Hlavným dôvodom zvýšenia prevalencie CKD sa zdá byť rastúce povedomie o tejto chorobe, ako aj stúpajúca prevalencia diabetes mellitus (DM), hypertenzie a nealkoholického tukového ochorenia pečene (NAFLD).

Kliknite navýhody cistanche pri ochorení obličiek

Tento prehľad poskytuje podrobný prehľad o CKD pri cirhóze vrátane jeho klinického dopadu a ťažkostí, ktorým môžu lekári čeliť pri diagnostike a liečbe.

Definícia a klasifikácia cirhózy pečene s CKD

Cirhóza s CKD je v súčasnosti definovaná ako zníženie odhadovanej rýchlosti glomerulárnej filtrácie (eGFR) na<60 mL/min for more than 3 months, as calculated by the Modified Diet in Renal Disease (MDRD)-6 formula. Currently, the diagnosis of CKD does not require conclusive evidence of renal impairment, such as proteinuria, hematuria, renal imaging, or pathological abnormalities.

Zlepšovanie výsledkov obličiek po celom svete rozdelilo CKD do štrukturálnych a funkčných kategórií na základe prítomnosti alebo neprítomnosti poškodenia obličiek. Pacienti s cirhózou pečene môžu mať niektoré rizikové faktory pre štrukturálne CKD, ako je DM, NAFLD a ateroskleróza. Okrem toho trvalá renálna vazokonstrikcia pri funkčnom CKD môže viesť k štrukturálnym zmenám, ktoré ho transformujú na štrukturálne CKD.

Klinický dopad cirhózy pečene komplikovanej CKD

CKD môže ovplyvniť klinický obraz, komplikácie, liečebné stratégie a výsledky pacientov s cirhózou viacerými spôsobmi.

U pacientov s cirhózou môže CKD viesť k ascitu a edému rôznymi spôsobmi, ako je nefrogénny ascites, chronické preťaženie tekutinami, hypoproteinémia a kardiomyopatia. Pacienti so súčasnou hepatálnou a renálnou insuficienciou môžu mať vyšší sklon ku krvácaniu v dôsledku viacerých komplexných hemostatických abnormalít. CKD je nezávislý rizikový faktor kardiovaskulárnej smrti a môže zhoršiť anémiu spôsobenú cirhózou.

CKD aj cirhóza spôsobujú imunosupresiu, čo vedie k zvýšenému riziku infekcie. Zdá sa, že pacienti s cirhózou a CKD majú zvýšené riziko malignity. Po úprave na mnohé možné mätúce faktory sa ukázalo, že nižšia GFR je nezávisle spojená so zvýšeným rizikom karcinómu obličkových buniek a uroteliálneho karcinómu. CKD je spojená so zvýšenou úmrtnosťou na rakovinu pečene, obličiek a urotelu.

Pretože ochorenie pečene a obličiek môže nezávisle spôsobiť anorexiu, anémiu, ascites, sklon ku krvácaniu a encefalopatiu, je často ťažké určiť, ktoré ochorenie je zodpovedné za tieto symptómy u pacientov s cirhózou a CKD. To môže sťažiť určenie optimálnych možností liečby, ako je napríklad potreba náhradnej funkcie obličiek.

Cirhóza s CKD je spojená so zvýšenou frekvenciou nepriaznivých výsledkov a komplikácií. Wong et al zistili, že v porovnaní s pacientmi s cirhózou bez CKD mali pacienti s cirhózou a CKD vyšší výskyt akútneho poškodenia obličiek (AKI), potreby dialýzy a 30-dňovej úmrtnosti. Štúdia Bassegoda et al ukázala, že v porovnaní s pacientmi bez CKD mali pacienti s cirhózou a CKD vyšší výskyt AKI, refraktérneho ascitu, bakteriálnej infekcie a potreby transplantácie pečene (LT). Okrem toho je cirhóza nezávisle spojená so zlými výsledkami u pacientov s CKD.

Diagnostika a hodnotenie cirhózy pečene komplikovanej CKD

Diagnóza cirhózy s CKD je založená na GFR (odborný panel odporúča použiť MDRD-6 na posúdenie eGFR). Pri pokročilom CKD sa často pozoruje abnormálna analýza moču a/alebo renálne ultrasonografické nálezy, a preto si nevyžadujú diagnózu. U pacientov s CKD možno cirhózu diagnostikovať histopatológiou alebo ultrasonografiou pečene, ako aj klinické prejavy portálnej hypertenzie a/alebo dekompenzácie pečene.

Najpoužívanejším biomarkerom na hodnotenie poškodenia obličiek u pacientov s cirhózou je lipokalín spojený s močovou neutrofilnou gelatinázou (uNGAL), zápalový biomarker produkovaný poškodenými renálnymi tubulárnymi bunkami. uNGAL pozitívne koreloval so závažnosťou poškodenia obličiek u pacientov s CKD, čo naznačuje jeho prognostický význam pri CKD. Prognostická hodnota uNGAL u pacientov s cirhózou a CKD je však nejasná.

Renálna duplexná dopplerovská ultrasonografia je jednoduchá, neinvazívna a vysoko účinná metóda, ktorú možno použiť u pacientov s cirhózou na štúdium intrarenálnej hemodynamiky. Test, ktorý hodnotí renálnu vaskulárnu rezistenciu ako marker vazokonstrikcie, index renálnej rezistencie (RRI), možno použiť na zistenie včasnej renálnej insuficiencie u pacientov s cirhózou.

Liečba cirhózy pečene s CKD

Liečba cirhózy s CKD predstavuje mnohé výzvy, najmä pri kontrole toku ascitu a edému. Diuretická liečba má niekoľko obmedzení. Pacienti s funkčným CKD sa vo všeobecnosti neliečia diuretikami, pretože môžu ďalej zhoršiť zlyhanie obličiek spôsobením straty intravaskulárneho objemu a môžu vyvolať nerovnováhu elektrolytov.

Zdá sa, že diuretiká sú užitočné pri liečbe ascitu a edému u pacientov so štrukturálnym CKD. Napriek tomu majú pacienti s CKD často rôzne stupne rezistencie na diuretiká, takže na prekonanie vyžadujú vyššie dávky diuretík. Antagonista vazopresínového 2 receptora Vaptan sa môže zvážiť na liečbu pacientov s cirhózou pečene a CKD, ktorí netolerujú alebo slabo reagujú na diuretiká.

Súčasné odporúčania väčšinou neodporúčajú používať vazokonstrikčnú liečbu pri funkčnom CKD.

Transjugulárny intrahepatický portosystémový skrat (TIPS) znižuje portálny tlak, zlepšuje funkciu obličiek a znižuje ascites. Zdá sa, že TIPS je veľmi účinný u pacientov s funkčným CKD a obmedzené údaje naznačujú, že je účinný aj pri štrukturálnom CKD. TIPS však môže zvýšiť výskyt hepatickej encefalopatie (HE), takže pacienti s encefalopatiou, kardiopulmonálnym ochorením a ťažkou dysfunkciou pečene by sa mali vyhnúť používaniu TIPS.

Because assessment of renal function in patients with advanced cirrhosis can be difficult, renal biopsy should be considered whenever possible to determine renal parenchymal changes and to decide whether to proceed with LT or combined liver-kidney transplantation (SLKT). SLKT should be considered in patients with low eGFR and renal biopsy showing >30 percent glomerulosklerózy a/alebo intersticiálnej fibrózy.

pre viac informácií: Ali.ma@wecistanche.com