Lokálne pokročilá rakovina konečníka u pacienta s mimomaternicovou obličkou: kazuistika a prehľad literatúry

Pre viac info. kontaktdavid.wan@wecistanche.com

Abstraktné

Spolužitie oektopické obličkys lokálne pokročilým karcinómom konečníka je zriedkavé. Pre ošetrujúci tím predstavuje chirurgickú a onkologickú výzvu. Starostlivé predoperačné plánovanie chirurgického zákroku a rozhodnutie o neoadjuvantnej liečbe sú prvoradé. Jeho predoperačný staging bol T3N2MO s ektopickou malrotovanou ľavou obličkou. Po diskusii na stretnutí multidisciplinárneho tímu bolo rozhodnuté vynechať neoadjuvantnú liečbu a pristúpiť k nízkej prednej resekcii.

Kliknutím sem sa dozviete viac o Cistanche

Procedúra začala otvorená a nálezy ukázali, že oblička leží v retroperitoneu asi 3 cm nad peritoneálnym odrazom a bola oddeliteľná od nádoru,Onkologická resekciarektosigmoidálneho hrubého čreva laterálnym až mediálnym prístupom s oddelením a zachovaním obličky, end-to-end staplerovou anastomózou, po ktorej nasleduje ileostómia ochrannej slučky. Pacient mal hladký pooperačný priebeh, konečná patológia bola T3N1Mx. Absolvoval osem cyklov adjuvantnej liečby XELOX a počas 1-ročného sledovania bol bez chorôb. Neexistuje žiadna optimálna možnosť na zvládnutie tohto scenára kvôli veľmi variabilnému krvnému zásobeniu ektopickej obličky a zriedkavosti tohto stavu. Stretnutie multidisciplinárneho tímu s predoperačným rádiologickým mapovaním a poradenstvom pre pacienta je rozhodujúce pri prijímaní najlepšieho rozhodnutia.

ÚVOD

Anektopická obličkaje porucha migrácie obličky do normálnej polohy počas vývoja plodu; namiesto toho zostáva v panve. Výskyt tohto stavu sa uvádza jeden z 2100-3000 prípadov, čo z neho robí zriedkavý stav [1,2. Odhaduje sa, že výskyt rakoviny konečníka je v roku 2019 v Spojených štátoch 44 180 [3]. Koexistencia ektopickej obličky s rakovinou rekta komplikuje tento stav pri plánovaní chirurgického zákroku a potrebe rádioterapie pri lokálne pokročilých ochoreniach. V tejto kazuistike uvádzame prípad ektopickej obličky s lokálne pokročilým rektálnym karcinómom (T3N1MO) spolu s diskusiou o dôležitosti perioperačného manažmentu a chirurgického plánovania.

Obrázok 3. MRI panva (sagitálny pohľad) ukazuje hornú časť rekta s postihnutím mezorektálneho tuku (šípka) a ektopickú panvovú obličku (šípka).

SPRÁVA O PRÍPADE

40-ročný muž, hluchonemý a nemý mal 4-mesačnú anamnézu krvácania do konečníka spojeného so zmenou pohybu čriev a nevyskytla sa žiadna bolesť brucha, žiadna anamnéza úbytku hmotnosti a žiadna rodinná anamnézakolorektálny karcinóm, žiadna história užívania tabaku. Pri klinickom posúdení vyzeral bledý s normálnymi vitálnymi znakmi a jeho vyšetrenie ukázalo mäkké brucho, žiadna citlivosť ani hmatateľné hmoty na rektálnom vyšetrení neodhalili krv, ale žiadny hmatateľný nádor. Základné laboratórne vyšetrenie ukázalo hladinu Hgb 8,6 g/dl. a hladina CEA 4,8 ng/ml. Pri ďalšom skúmaní kolonoskopia odhalila veľkú drobivú fungujucu obvodovú rektálnu hmotu vo vzdialenosti 9 cm od análneho okraja siahajúcu k distálnemu sigmoidnému hrubému črevu, neprekážala s dĺžkou 8 cm a zvyšok hrubého čreva bol normálny. Odobrala sa biopsia z hmoty a ukázala invazívny stredne diferencovaný adenokarcinóm. Pri ďalšom rutinnom rádiologickom stagingu potvrdilo CT hrudníka, brucha a panvy hornú rektálnu masu s ektopickou malrotovanou ľavou obličkou umiestnenou v dolnej časti brucha a hornej panve, oproti L5-}S1 stavcovým telám (obr. 1 a 2). Nezistilo sa žiadne peritoneálne ochorenie ani vzdialené metastázy. Okrem toho panva MRI opäť ukázala hornú rektálnu hmotu s mezorektálnou tukovou inváziou a viacerými lymfatickými uzlinami (T3N2) a potvrdila ektopickú ľavú obličku (obr. 3 a 4).

Prípad bol prediskutovaný na multidisciplinárnom stretnutí a rozhodnutím bolo vynechať neoadjuvantnú rádioterapiu z dôvodu lokalizácie obličky a ísť na operáciu vopred a následne adjuvantnú.chemoterapiu. Od začiatku sa vykonávala otvorená nízka predná resekcia a intraoperačné nálezy ukázali, že ľavá ektopická oblička leží asi 3 cm nad peritoneálnym odrazom v retroperitoneálnom priestore a je oddelená od nádoru. Výkon pokračoval laterálnou až mediálnou mobilizáciou hrubého čreva, oddelením obličky od tumoru, po ktorej nasledovala onkologická resekcia rektosigmatu s podviazaním a. mezenterica inferior a žíl. Kontinuita čreva bola obnovená anastomózou end-to-end staplerom a na konci postupu bola vytvorená ochranná slučková ileostómia. Pacient mal hladký pooperačný priebeh a bol prepustený z nemocnice na 5. deň po operácii. Pri ďalšom sledovaní histopatológia resekovanej vzorky ukázala nádor pT3N1Mx a bola podaná adjuvantná chemoterapia s ôsmimi cyklami XELOX podľa odporúčania ošetrujúceho onkológa. Jeho slučková ileostómia bola obnovená 12 týždňov po operácii bez komplikácií. Po 1 roku sledovania sa pacient mal dobre a bez ochorenia na základe odporúčaného sledovania.

Obrázok 1. CT sken brucha a panvy (sagitálny pohľad) zobrazujúci hornú časť rekta (šípka) s ektopickou obličkou (šípka).

DISKUSIA

Pri hodnotení pacienta s rakovinou konečníka a panvovej obličky sú najdôležitejšie dva hlavné faktory. Po prvé, anatomická úvaha o ektopickej obličke, kde má veľmi variabilné zásobovanie krvou, ako je opísané v Dretler et al. [4] U 33 pacientov malo 17 jednu artériu vystupujúcu v mieste alebo tesne distálne od bifurkácie aorty, zatiaľ čo 12 pacientov malo dvojité zásobovanie krvou, jednu z bifurkácie a druhú z arteria iliaca communis a iba 3 mali trojitú krv zásobovanie (bifurkácia, iliakálne a hypogastrické) a 1 pacient len ​​so 4 krvotvornými cievami, pričom väčšinou cieva vstupuje do obličky vpredu. Má však menej variabilnú žilovú drenáž. Uvádza sa, že drénuje väčšinou do spoločnej iliakálnej a/alebo distálnej vena cava. Táto úvaha má veľký význam pri správnom plánovaní chirurgických krokov a prijatí nevyhnutných opatrení na prevenciu komplikácií [2]. To by sa dalo dosiahnuť CT skenom alebo angiografickým zobrazením na vyhodnotenie vaskulárnej anomálie[5].

Na základe skúseností chirurga a rádiologického zobrazovania je dôležité mať na pamäti prístup k chirurgii, či už robotickej, laparoskopickej alebo otvorenej s ohľadom na bezpečnosť, dostupnosť a skúsenosti chirurga [2, 6].

Druhým faktorom je potreba rádioterapie pri lokálne pokročilých ochoreniach, keďže je evidentné, že pridanie neoadjuvantnej rádioterapie u týchto pacientov má veľký vplyv na kontrolu lokálnej recidívy. V jednej štúdii bola miera lokálnej recidívy po 2 rokoch 2,4 percenta v skupine priradenej k neoadjuvantnej rádioterapii s chirurgickým zákrokom a 8,2 percenta v skupine priradenej k samotnej operácii [7]. Z tohto dôvodu je prvoradá diskusia multidisciplinárneho tímu (MDT) a zapojenie pacienta do rozhodovania o dostupných možnostiach.

Obrázok 4. MRI panva (koronálny pohľad jzobrazená horná rektálna hmota s postihnutím mezorektálneho tuku mrežová hlavica) a ektopická pe lická oblička (šípka).

Vzhľadom na extrémnu vzácnosť tohto stavu v literatúre chýbajú usmernenia pre najvhodnejší manažment. Ak má pacient koexistenciu lokálne pokročilého karcinómu rekta a panvovej obličky, existujú tri opísané možnosti. Po prvé, pristúpiť k nefrektómii, ak predoperačné vyšetrenia ukázali nefunkčnú obličku, aby sa predišlo komplikáciám, ako sú akútna a chronická nefritída a malígna a benígna hypertenzia [1,8]. Po druhé, autotransplantujte obličku na vyššie miesto mimo zamýšľaného ožiareného poľa; táto technika je však chirurgicky náročná pre krátky ureter a vaskulárnu anomáliu a radiačný efekt je stále rizikom [1,9]. Treťou možnosťou je vynechanie rádioterapie s úplným vysvetlením pacientovi o riziku lokálnej recidívy a nutnosti dôsledného sledovania.

ZÁVER

Koexistencia rakoviny konečníka s ektopickými obličkami je zriedkavý náročný scenár. Predoperačné zobrazovanie a chirurgické plánovanie sú rozhodujúce, aby sa zabránilo neúmyselnej komplikácii. Doteraz neexistuje jasný konsenzus, pokiaľ ide o optimálnu možnosť riadenia. Z tohto dôvodu je pri rozhodovaní dôležité zapojenie MDT stretnutia a pochopenie komplikácií chirurgického zákroku zo strany pacienta. Literatúra potrebuje viac hlásených prípadov s dlhodobým sledovaním, aby sme zvýšili naše znalosti o tejto chorobnej entite.

VYHLÁSENIE KONFLIKT ZÁUJMOV

Autor v tomto článku nedeklaruje žiadny konflikt záujmov.

FINANCOVANIE

žiadne.

ETICKÝ. SCHVÁLENIE

Podľa IRB nie je potrebné žiadne etické schválenie.