Manažment funkčných gastrointestinálnych porúchⅢ

Farmakoterapia

Biologická liečba FGID zahŕňa buď liečbu základnej patofyziológie (tj neuromodulátory na liečbu viscerálnej hypersenzitivity) alebo liečbu symptómov (napr. antiemetiká na liečbu nevoľnosti alebo laxatíva na liečbu zápchy). Existujú rôzne algoritmy, ktoré to pomáhajú pri funkčnej dyspepsii a IBS (obr. 2).10,41 V tomto prehľade je prezentovaný prístup založený na symptómoch.

Kliknite na stimulačné laxatívum

Bolesť

Opiátom sa treba vyhýbať, pretože sú spojené so závislosťou, toleranciou a závislosťou a môžu viesť k syndrómu narkotického čreva, ktorý spôsobuje nadúvanie, zápchu, nevoľnosť a paradoxné zvýšenie bolesti so zvyšujúcimi sa dávkami opiátov.42 Namiesto toho liečba bolesti v prvej línii zahŕňa antispazmodiká napr. koliková bolesť. V odolnejších prípadoch, často charakterizovaných chronickou pálivou/neuropatickou bolesťou, sa ako liečba druhej línie používajú neuromodulátory.

Prvý riadok: spazmolytikum

Spazmolytiká sú užitočné pri kolikovej bolesti brucha pri IBS. Existujú dobré dôkazy o hyoscíne (10–20 mg trikrát denne (TDS); NNT 3) a dicykloveríne (10–20 mg tds; NNT 4), ktoré môžu spôsobiť anticholinergné účinky účinky suchých očí a sucho v ústach a môže zhoršiť zápchu. Existujú dôkazy aj pre mätový olej (napr. Coppermine 2 kapsuly tds; NNT 4). Môže spôsobiť pálenie záhy, takže je lepšie sa mu vyhnúť u pacientov s koexistujúcou GORD.30 Dôkazy pre mebeverín (135 mg TDS) nie sú také dobré, je však dobre tolerovaný a môže byť veľmi účinný v skupine pacientov, ktorí nereagujú na iné spazmolytiká.30 Našou praxou je skúšať druhé spazmolytikum, ak prvé zlyhá pri liečbe kolikovej bolesti brucha.

Druhá línia: neuromodulátory

Antidepresíva.

Najbežnejšie používané antidepresíva sú tricyklické antidepresíva (TCA) a selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI). Antidepresíva spravidla zlepšujú symptómy, najmä bolesti brucha, ako aj psychické ťažkosti pri FGID, a účinok sa zvyšuje sekundárne v porovnaní s primárnou starostlivosťou, čo pravdepodobne odráža väčšiu komorbiditu psychologickej a bolestivej v prvom prípade.31 Na každých štyroch pacientov liečených antidepresívami , jeden sa polepší.

Väčšina antidepresív bude mať vedľajšie účinky na gastrointestinálny trakt a môže spôsobiť buď zápchu alebo hnačku (doplnkový materiál S1), takže rozumný výber antidepresív môže tiež pomôcť pri liečbe zmeneného črevného návyku pri IBS. TCA (napr. amitriptylín) sú užitočné pre pacientov s hnačkou spomalením GI tranzitu, zatiaľ čo SSRI (napr. sertralín, citalopram, fluoxetín) sú užitočné pre pacientov so zápchou zrýchlením tranzitu.

Neexistujú žiadne RCT inhibítorov noradrenergnej kreupcie serotonínu (napr. duloxetín) v FGID, avšak otvorené štúdie pre pacientov s IBS a komorbidnou úzkosťou a depresiou ukazujú, že je dobre tolerovaný pri celkovej dávke 60 mg denne a zlepšené symptómy IBS, ako aj depresia a úzkosť.43,44

Liečba antidepresívami trvá v priemere 18 mesiacov a zastaví sa, keď sú pacienti aspoň 6 mesiacov bez príznakov. Aby sa zlepšila kompliancia, je dôležité pacientom objasniť, že antidepresíva sa používajú predovšetkým na zameranie sa na symptómy IBS, najmä na bolesť, a nie na náladu. . Je dôležité vopred upozorniť pacientov na vedľajšie účinky a ak je to potrebné, začať s veľmi nízkou (subterapeutickou) dávkou a postupovať pomaly, aby sa znížili nežiaduce účinky a tým sa zlepšila kompliancia. Vyvarovali by sme sa používania viac ako jedného antidepresíva súčasne, pokiaľ na to nie sú odborníci.

Gabapentinoidy. Pregabalín a gabapentín sa bežne používajú pri chronických bolestivých stavoch a zohrávajú úlohu pri liečbe viscerálnej precitlivenosti pri FGID. Pregabalín sa spája so zlepšením symptómov IBS (nadúvanie, hnačka a bolesť brucha) v porovnaní s placebom, takže je dobrou voľbou pre IBS-D.45 Začať s nízkou dávkou 50 mg dvakrát denne (bd) a postupne zvyšovať v súlade so symptomatickou odpoveďou na maximálne 300 mg dvakrát denne, hoci zvyčajne nie je potrebné zvýšiť dávku nad 225 mg dvakrát denne (3 x 75 mg tablety dvakrát denne).45 Spôsobuje priberanie, takže nemusí byť najlepšou voľbou pre obéznych jedincov. Lekári by si mali byť vedomí toho, že je návykový a v súčasnosti sa považuje za zneužívanú drogu, preto by sa mal u niektorých pacientov vyberať opatrne. Gabapentín je alternatívou, ale má tendenciu mať horší profil vedľajších účinkov. Hoci neexistujú žiadne RCT hodnotiace účinnosť gabapentínu na symptómy IBS ani optimálnu dávku na zlepšenie symptómov, jedna štúdia preukázala, že u pacientov užívajúcich 300 mg gabapentínu denne došlo k zníženiu inrektálnej citlivosti na distenziu a zvýšeniu prahových hodnôt pre bolesť brucha, nadúvanie, a nepohodlie.46

Hnačka

Prvá línia: loperamidLoperamid (Imodium) znižuje frekvenciu stolice a zlepšuje konzistenciu stolice pri IBS-D, nie je však účinný pri zmierňovaní bolesti brucha alebo nafukovania, preto je u pacientov s IBS zle tolerovaný.30 Oveľa lepší je loperamid-simetikónový žuvací produkt (Imodiumplus) sa toleruje a vedie k rýchlejšej úľave od hnačky a väčšej úľave od abdominálnych ťažkostí v porovnaní so samotným loperamidom alebo placebom, a preto by sa to malo prednostne odporúčať pacientom, ktorí majú IBS-D.47Pacienti môžu byť požiadaní, aby užili dve tablety na začiatok a potom jednu tabletu každá nesformovaná stolica až do zastavenia hnačky (maximálne osem tabliet denne).

Druhá línia: ondansetronOndansetron, antagonista 5HT3, zlepšuje konzistenciu stolice, frekvenciu, nutkanie a nadúvanie, ale nie bolesť brucha v porovnaní s placebom alebo mebeverínom u pacientov s IBS-D, takže je obzvlášť užitočný pre pacientov, ktorí majú väčšie problémy so zmeneným črevom zvyk ako bolesť.48 Keďže ide o antiemetikum, môže tiež zlepšiť nevoľnosť u pacientov, ktorí majú prekrývajúcu sa dyspepsiu. Alosetron bol prekurzorom ondansetronu pre IBS-D, bol však spojený s ischemickou kolitídou, a preto bol stiahnutý. V metaanalýze pacientov s IBS-D a IBS-M sa u pacientov s antagonistami 5HT3 darilo lepšie ako u pacientov s oneluxadolínom a rifaximínom (pozri neskôr), takže stojí za to zvážiť skoré použitie ondansetrónu u pacientov s IBS-D.49

Tretia línia: rifaximín a eluxadolínRifaximín je neabsorbovateľné antibiotikum používané pri liečbe GI porúch. Metaanalýza preukázala, že rifaximini je lepšie ako placebo v znižovaní symptómov hnačky a nadúvania u pacientov s IBS bez zápchy, avšak neovplyvňuje bolesť.30,50 Nedávne nepublikované dôkazy naznačujú, že pri 550 mg dvakrát denne počas 2 týždňov môže tento účinok trvať najmenej 12 týždňov po užití antibiotika. Rifaximín však zostáva nelicencovaný na použitie pri IBS v Spojenom kráľovstve a dlhodobé účinky na mikroflóru nie sú známe, takže je v súčasnej fáze ťažké urobiť odporúčania o tomto antibiotiku založené na dôkazoch. Eluxadolín je antagonista opioidných receptorov, ktorý znižuje frekvenciu stolice a zlepšuje globálne symptómy IBS sa však kvôli asociácii s pankreatitídou vyhýbajú pacientom s rizikovým faktorom pre akútnu pankreatitídu (napr. anamnéza pankreatitídy, predchádzajúca cholecystektómia, žlčové kamene, alkohol).30 RCT RELIEF preukázala, že u pacientov, ktorí nereagujú na Imodium ktorí majú intaktný žlčník, eluxadolín môže pomôcť znížiť frekvenciu stolice a zlepšiť bolesť počas 12 týždňov v porovnaní s placebom. Typická dávka je 100 mgbd, ale môže byť znížená na 75 mg bd v prípade vedľajších účinkov (napr. nevoľnosť, bolesť brucha, zápcha a vracanie).51

Zápcha

Prvá línia: osmotické laxatíva Laxatíva na báze polyetylénglykolu (PEG) (ako Movicol a Laxido), ako aj laktulóza pomáhajú nasávať vodu do čreva a zmäkčovať stolicu. Hoci sú spojené so zvýšením frekvencie stolice, nezmierňujú bolesť pri IBS. Laktulóza môže nafukovanie zhoršiť. V praxi je užitočné používať osmotické laxatíva na zlepšenie frekvencie stolice u pacientov so zápchou/IBS-C, ale toto by bolo potrebné spojiť s inými činidlami, ktoré by pomohli s inými príznakmi, ako je bolesť.

Druhá línia: prukalopridPrucaloprid je vysoko selektívny agonista 5HT4, ktorý pôsobí ako aprokinetikum v čreve. RCT preukázala svoju účinnosť u všetkých pacientov s chronickou zápchou a u žien s chronickou zápchou, u ktorých laxatíva neposkytli adekvátnu úľavu.52 Podľa NICE je licencovaná pre ženy, u ktorých liečba dvoma laxatívami zlyhala. Typická dávka je 2 mg denne. Vyššia dávka 4 mg denne bude mať za následok zlepšenie napätia ako frekvencie stolice, ale bude tiež spojená s väčšími vedľajšími účinkami (ako sú bolesť hlavy, nevoľnosť a hnačka).52,53 U pacientov, ktorí neodpovedajú počas prvých 4 týždňov urobte to s väčšou liečbou, aby sa to potom dalo zastaviť. Prucaloprid pôsobí aj ako žalúdočné prokinetikum, takže môže byť užitočný pre pacientov so symptómami typu dyspepsie/gastroparézy a bol by dobrou voľbou pre pacientov, ktorí majú IBS-C a funkčnú dyspepsiu prekrývajúcu sa.

Tretia línia: sekretagogy Ak vyššie uvedené opatrenia zlyhajú, potom možnosť tretej línie zahŕňa použitie sekretagogov (linaklotid a lubiprostón), ktoré zlepšujú frekvenciu čriev a celkové symptómy IBS. Niektorí pacienti s tým pociťujú nevítanú hnačku, takže v takom prípade môže byť vhodné znížiť dávku. Linaclotid vedie k zvýšenému vylučovaniu chloridov a bikarbonátov do lúmenu čreva, čo vedie k zvýšenému vylučovaniu tekutín a črevným prechodom. V porovnaní s placebom zlepšuje frekvenciu čriev a znižuje nadúvanie; tento účinok je podobný, aj keď sa dávka (290 ug) zníži na 72 ug, čo znižuje hnačku (častá príčina prerušenia), a preto môže zlepšiť dodržiavanie predpisov.54,55Lubiprostón v dávke 8 ug dvakrát denne zlepšuje bolesť brucha, nadúvanie a stolicu frekvencia pri IBS-C vyššia ako pri placebe, ale môže byť spojená s nevoľnosťou.56

Funkčná dyspepsia Toto je druhý najčastejší FGID a možno ju rozdeliť na syndróm epigastrickej bolesti (EPS), charakterizovaný epigastrickou bolesťou a pálením nesúvisiacim s jedlom, a syndróm postprandiálnej tiesne (PDS), ktorý spôsobuje skorú sýtosť, plnosť po jedle, nevoľnosť a nadúvanie v epigastriu. Časť pacientov s FD bude mať tiež mierne až stredné oneskorenie vo vyprázdňovaní žalúdka (obr. 2b).

First line: proton pump inhibitors and H pylori eradication therapy A meta-analysis showed that H pylori eradication provides significant symptomatic benefits in the long term (>6 mesiacov) a nie krátkodobo (<6 months); but patients with functional dyspepsia are more likely to experience side effects including diarrhea. It is therefore important to encourage them to remain compliant and complete the course and to ensure eradication following this if they have ongoing symptoms. Patients who are proton pump inhibitor (PPI) responsive should be continued on the lowest dose needed to manage symptoms, and if this is not effective, it should be stopped.10

Liečba druhej línie: H2 blokátory a prokinetikáH2 blokátory. V metaanalýze liečby funkčnej dyspepsie sú antagonisty H2 (ako je ranitidín) porovnateľné, ak nie účinnejšie ako PPI. To nie je prekvapujúce vzhľadom na čoraz dôležitejšiu úlohu, ktorú zohrávajú žírne bunky a histamín pri rozvoji funkčnej dyspepsie.10 V preklade z tejto klinickej praxe stojí za to vyskúšať H2 blokátory u pacientov s FD aj vtedy, keď PPI zlyhali, hoci v súčasnej klíme je ponuka problémy s týmito liekmi môžu túto prax sťažiť.

Prokinetika. Prokinetiká sa môžu použiť pri PDS, najmä ak dôjde k oneskorenému vyprázdňovaniu žalúdka. Zlepšujú symptómy, ale nie kvalitu života.57 Mnohé prokinetiká zastúpené v RCT nie sú v Spojenom kráľovstve dostupné (napr. itoprid, akotiamid, cisaprid a mosaprid), tieto však neboli o nič účinnejšie ako domperidón, ktorý je dostupný v Spojenom kráľovstve. Domperidón sa spája so zvýšenými intervalmi QT, čo obmedzuje jeho použitie, avšak u pacientov s abnormálnym intervalom QT je možné domperidón bezpečne vyskúšať, hoci je dôležité znova skontrolovať elektrokardiografiu, keď pacient začne užívať domperidón. Neexistujú žiadne štúdie hodnotiace iné prokinetiky (ako je metoklopramid a erytromycín) pri FD, teoreticky sa však môžu krátkodobo použiť.

Tretia línia: neuromodulátory Dôkazy o antidepresívach pri funkčnej dyspepsii sú menej jasné, ale zdá sa, že úlohu zohrávajú nízke dávky TCA, ako je amitriptylín (10–30 mg nocte) alebo imipramín (25 mg denne počas 2 týždňov, potom 50 mg denne) u pacientov s bolesť v epigastriu (tj syndróm bolesti v epigastriu).58,59 Pacienti musia byť upozornení na anticholinergné vedľajšie účinky, ktoré môžu znížiť komplianciu. Mirtazapín si získava čoraz väčšiu obľubu, najmä u pacientov s postprandiálnymi príznakmi (tj diskomfort, plnosť a nevoľnosť po jedle). Zlepšuje symptómy a toleranciu živín aj pri absencii súbežnej depresie a úzkosti a spôsobuje priberanie na váhe, preto by bol ideálny pre pacientov s príznakmi postprandiálnej plnosti, ktorí majú podváhu.60 Zlepšuje tiež spánok a náladu, čo bude mať priaznivý vplyv na globálne symptómy. Pacienti majú začať s 15 mg nocte a zvyšovať mesačne na maximálne 45 mg. Ametaanalýza preukázala, že SSRI (napr. sertralín, fluoxetín alebo citalopram) v FD nezohrávajú žiadnu úlohu.58 Buspirón je anxiolytikum, ktoré môže zlepšiť ubytovanie v žalúdku a môže byť užitočné pre pacientov s postprandiálnou plnosťou a včasnou sýtosťou, ale spája sa so zle tolerovanými vedľajšími účinkami závratov a somnolencie, takže neuromodulátor je prvou voľbou.10

Záver

FGID sú bežné, ale zložité poruchy, ktoré sú spojené s veľkou morbiditou a súvisiacou psychopatológiou. Keďže etiológia týchto porúch je stále neúplne pochopená, neexistuje na ne žiadny liek. Liečba zahŕňa dobrý terapeutický vzťah a holistický prístup k liečbe pacienta, a nie choroby, pomocou biopsychosociálneho modelu.

Prírodný bylinný liek na zmiernenie zápchy-Cistanche

Cistanche je rod parazitických rastlín, ktorý patrí do čeľade Orobanchaceae. Tieto rastliny sú známe svojimi liečivými vlastnosťami a už po stáročia sa používajú v tradičnej čínskej medicíne (TCM). Druhy Cistanche sa vyskytujú prevažne v suchých a púštnych oblastiach Číny, Mongolska a iných častí Strednej Ázie. Rastliny cistanche sú charakteristické svojimi mäsitými, žltkastými stonkami a sú vysoko cenené pre svoje potenciálne zdravotné prínosy. V TCM sa verí, že Cistanche má tonické vlastnosti a bežne sa používa na výživu obličiek, zvýšenie vitality a podporu sexuálnej funkcie. Používa sa tiež na riešenie problémov súvisiacich so starnutím, únavou a celkovou pohodou. Zatiaľ čo Cistanche má dlhú históriu používania v tradičnej medicíne, vedecký výskum jeho účinnosti a bezpečnosti prebieha a je obmedzený. Obsahuje však rôzne bioaktívne zlúčeniny, ako sú fenyletanoidové glykozidy, iridoidy, lignany a polysacharidy, ktoré môžu prispievať k jeho liečivým účinkom.

Wecistanche's cistanche prášok, cistanche tablety, cistanche kapsuly a ďalšie produkty sú vyvinuté s použitím púštnych cistanche ako surovín, pričom všetky majú dobrý účinok na zmiernenie zápchy. Špecifický mechanizmus je nasledovný: Predpokladá sa, že Cistanche má potenciálne výhody na zmiernenie zápchy na základe jeho tradičného použitia a určitých zlúčenín, ktoré obsahuje. Zatiaľ čo vedecký výskum konkrétne o účinku Cistanche na zápchu je obmedzený, predpokladá sa, že má viacero mechanizmov, ktoré môžu prispieť k jeho potenciálu zmierniť zápchu. Laxatívny účinok: Cistanche sa už dlho používa v tradičnej čínskej medicíne ako liek na zápchu. Predpokladá sa, že má mierny laxatívny účinok, ktorý môže pomôcť podporiť pohyby čriev a vyvolať zápchu. Tento účinok možno pripísať rôznym zlúčeninám nachádzajúcich sa v Cistanche, ako sú fenyletanoidové glykozidy a polysacharidy. Zvlhčovanie čriev: Na základe tradičného používania sa Cistanche považuje za látku s hydratačnými vlastnosťami, ktorá je špecificky zameraná na črevá. Podpora hydratácie a lubrikácie čriev môže pomôcť zmäkčiť nástroje a uľahčiť priechod, čím sa zmierni zápcha. Protizápalový účinok: Zápcha môže byť niekedy spojená so zápalom v tráviacom trakte. Cistanche obsahuje určité zlúčeniny, vrátane fenyletanoidných glykozidov a lignanov, o ktorých sa predpokladá, že majú protizápalové vlastnosti. Znížením zápalu v črevách môže pomôcť zlepšiť pravidelnosť vyprázdňovania a zmierniť zápchu.