Úmrtnosť a miera readmisie medzi hospitalizovanými pacientmi s Covid-19 s rôznymi štádiami chronického ochorenia obličiek: multicentrická retrospektívna kohorta
Jun 10, 2022
Pre viac informácií. kontakttina.xiang@wecistanche.com
Chronické ochorenie obličiek(CKD) bol uznaný ako vysoko rozšírený rizikový faktor pre závažnosťkoronavírusová choroba 2019(COVID-19) a nepriaznivých účinkov súvisiacich s ochorením COVID-19. V tejto multicentrickej pozorovacej kohortovej štúdii sa snažíme určiť úmrtnosť a mieru readmisie pacientov hospitalizovaných na COVID-19 v rôznych štádiách CKD. Vykonali sme multicentrickú kohortovú štúdiu medzi pacientmi s COVID-19 zahrnutými do holandskej kohorty COVID Predict. Kohortu tvoria hospitalizovaní pacienti od marca 2020 do júla 2021 s potvrdeným PCR testomInfekcia VÍRUSOM SARS-CoV-2alebo vysoko podozrivú infekciu založenú na CT vyšetrení so skóre CORDS≥4. Celkovo bolo zahrnutých 4151 hospitalizovaných pacientov s COVID-19, z ktorých 389 malo pred prijatím CKD v anamnéze. Po úprave o všetky mätúce kovaribilné lieky sa u pacientov s CKD štádiom 3a, štádiom 3b, štádiom 4 a pacientmi s KTX (transplantácia obličiek) pomer šancí úmrtia a readmisie v porovnaní s pacientmi bez CKD pohyboval od 1, 96 do 8, 94. Vykazujeme evidentnú zvýšenú 12-týždňovú úmrtnosť a mieru readmisie u pacientov s chronickým ochorením obličiek. Okrem odôvodnených obáv otransplantácia obličiekpacienti, lekári by si tiež mali byť vedomí závažnejších výsledkov COVID-19 a zvýšenej zraniteľnosti v CKD.
Chronické ochorenie obličiek (CKD) bolo uznané ako vysoko prevládajúci rizikový faktor pre závažnosť ochorenia koronavírusu 2019 (COVID-19) aj nepriaznivé výsledky súvisiace s ochorením COVID-192. Úmrtnosť na COVID-19 pripisovaná CKD sa môže pohybovať medzi 1,3% a 21,3%4. Či závažnosť ochorenia a úmrtnosť závisia od CKDstage alebo sa vysvetľujú buď vyššou prevalenciou komorbidných stavov pri COVID-19, alebo faktormi špecifickými pre obličky, ako sú uremické alebo imunologické faktory, je neúplne známe. V januári 2021 Európska asociácia obličiek a Európska asociácia pre dialýzu a transplantáciu (ERA-EDTA) vyzvali na prijatie opatrení na zahrnutie všetkých štádií CKD do klinického výskumu súvisiaceho s ochorením COVID-19². Doteraz väčšina správ o závažnosti a výsledkoch COVID-19 nezahŕňa všetky štádiá CKD a priame porovnania s pacientmi, ktorí nie sú pacientmi s CKD, sú obmedzené34. Zriedkavo sa uvádza aj úplná charakteristika pacientov s CKD hospitalizovaných na COVID-19 vrátane klinických a laboratórnych údajov pri hospitalizácii. V tejto multicentrickej pozorovacej kohortovej štúdii sa snažíme určiť úmrtnosť a mieru readmisie pacientov hospitalizovaných na COVID-19 v rôznych štádiách CKD.
Kliknite sem a dozviete sa o výhodách extraktu cistanche tubulosa
Materiály a metódy
Študuj populáciu a definície. Vykonali sme multicentrickú kohortnú štúdiu medzi pacientmi s COVID-19 zaradenými do holandskej kohorty COVIDPredict°-. COVIDPredict je konzorcium jedenástich nemocníc v Holandsku, ktorých cieľom je lepšie pochopiť a predpovedať, ktorí pacienti s COVID-19 by mali dostať akú liečbu a aký typ starostlivosti. Všetky metódy boli vykonávané príslušnými usmerneniami a predpismi. Protokol štúdie bol preskúmaný lekárskymi etickými komisiami Amsterdam University Medical Centers (Amsterdam UMC; 20.131). Od potreby informovaného súhlasu upustila Inštitucionálna revízna komisia amsterdamských univerzitných lekárskych centier. Postup výnimky typu "opt-out" bol oznámený tlačovou správou v súlade s vnútroštátnymi usmerneniami a európskym právom v oblasti ochrany osobných údajov.
Kohortu tvoria hospitalizovaní pacienti od marca 2020 do júla 2021 s PCR potvrdenou infekciou SARS-CoV-2 alebo vysoko podozrivou infekciou založenou na CT s skóre CORDS≥4°. Pacienti, ktorí boli prevezení z inej nemocnice s počiatočným dátumom prijatia>48 h, readmisné záznamy a pacienti CKD s nedefinovaným predprijatím v štádiu CKD boli vylúčení. Sedem skupín CKD bolo definovaných na základe predtým oznámenej anamnézy CKD. Stav obličiek pred prijatím bol vypočítaný vzorcom CKD-EPI a eGFR sa použil na kategorizáciu štádií CKD podľa štádií CKD zlepšujúcich výsledky ochorenia obličiek CKD1. Pacienti bez CKD boli použití ako kontroly ("bez CKD").
Výsledky a štatistické analýzy. Porovnávali sme komorbidné rizikové faktory, základné životné funkcie a laboratórne hodnoty a závažnosť ochorenia v skupinách. Parametrické premenné boli prezentované ako stredná a smerodajná odchýlka (SD); pre neparatické údaje sa použil medián a medzikvartilový rozsah (IQR). Dichotomné údaje boli prezentované s frekvenciami (n) a percentami(%). Na porovnanie rozdielov v prípade kontinuálnych údajov sme použili jednosmerný test ANOVA alebo Kruskal-Wallis (KW)v závislosti od typu distribúcie. Ak sa celková skupina považovala za významnú, vykonali sa posmerné t-testy (po jednosmerných testoch ANOVA) alebo Wilcoxon (po KW) (benjamini-hochberg (BH), upravené), aby sa neporovnávala žiadna CKD so skupinou CKD. Pre kategorické údaje sme použili Fisherov presný test na porovnanie skupinových rozdielov s párovými posthoc testami (upravenými BH) so skupinou bez CKD, ak sú celkovo významné. Primárnym výsledkom bol zložený koncový ukazovateľ úmrtnosti zo všetkých príčin, readmisie alebo paliatívneho prepustenia z nemocnice v 12-týždňovom období sledovania. Logistická regresia sa použila na úpravu spojenia medzi skupinami CKD a primárneho výsledku v postupnom postupe pre tieto zmätky: vek,sex, etnická príslušnosť, počet komorbidít a označená vlna liečby COVID-19, ktorá odráža zavedenie dexametazónu ako štandardného liečebného režimu. Celkový<2% observations="" were="" missing,="" which="" were="" entirely="" considered="" at="" random="" and="" listwise="" omitted="" from="" the="" adjusted="" analyses.="" a="" p≤0.05="" was="" considered="" significant.="" data="" analyses="" were="" performed="" with="" r="">
Výsledky
Rizikové faktory a závažnosť OCHORENIA COVID-19. Z 5153 hospitalizovaných pacientov s OCHORENÍM COVID-19 bolo 755 vylúčených, pretože prijatie bolo readmisiou ochorenia COVID-19, týkalo sa prevozu z inej nemocnice alebo sa stratilo v dôsledku sledovania. Celkovo 247 pacientov s CKD bolo vylúčených z dôvodu chýbajúcich hodnôt kreatinínu pred prijatím a neúplných informácií o štádiu CKD (doplnková obr.1). Zo zvyšných 4151 pacientov bolo 389 (9, 4 %) pacientov označených za pacientov s CKD a 3762(90,6%) pacientov ako pacientov bez CKD. Pri prijatí sa východiskové charakteristiky medzi skupinami výrazne líšili podľa veku, etnickej príslušnosti, určenej liečebnej vlny a prevalencie registrovaných komorbidít (tabuľka 1). Pri prijatí sa nevyskytli žiadne významné rozdiely v závažnosti ochorenia merané s hladinami MEWS, qSOFA a CRP (tabuľky 1,2).
![Table 1. Demographics, comorbidities and outcomes in patients hospitalized for COVID-19 among chronic kidney disease groups. Signifcant values are in bold. Continuous data presented as median [interquartile range], categorical in numbers (%). Continuous variables were compared using the Kruskal–Wallis test, with pairwise Wilcoxon rank tests between No CKD and the corresponding CKD group (Benjamini–Hochberg false-discovery rate adjusted) if overall signifcant. Signifcant pairs are denoted with “*”. For categorical data we used the Fisher-exact test to compare group diferences , with pairwise post-hoc tests (BH adjusted) between No CKD and the corresponding CKD group if overall signifcant. CKD stage 2=eGFR 60–89 ml/ min/1.73 m2 , CKD stage 3a=eGFR 45–59 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 3b=eGFR 30–44 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 4=eGFR 15–29 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 5=eGFR<15 ml/min/1.73 m2 , IQR=interquartile range, BMI=Body Mass Index in kg/m2 , MEWS Modifed Early Warning Score, qSOFA Quick Sequential Organ Failure Assessment, ICU Intensive care unit admission. P is considered signifcant at P≤0.05. CKD stage 2=eGFR 60–89 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 3a=eGFR 45–59 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 3b=eGFR 30–44 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 4=eGFR 15–29 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 5=eGFR<15 ml/min/1.73 m2. CKD chronic kidney disease, BMI body mass index in kg/m2.](/Content/uploads/2022842169/202206091722126b8ab9e98f2b4dad940b6bc4e5d38550.png "Table 1. Demographics, comorbidities and outcomes in patients hospitalized for COVID-19 among chronic kidney disease groups. Signifcant values are in bold. Continuous data presented as median [interquartile range], categorical in numbers (%). Continuous variables were compared using the Kruskal–Wallis test, with pairwise Wilcoxon rank tests between No CKD and the corresponding CKD group (Benjamini–Hochberg false-discovery rate adjusted) if overall signifcant. Signifcant pairs are denoted with “*”. For categorical data we used the Fisher-exact test to compare group diferences , with pairwise post-hoc tests (BH adjusted) between No CKD and the corresponding CKD group if overall signifcant. CKD stage 2=eGFR 60–89 ml/ min/1.73 m2 , CKD stage 3a=eGFR 45–59 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 3b=eGFR 30–44 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 4=eGFR 15–29 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 5=eGFR<15 ml/min/1.73 m2 , IQR=interquartile range, BMI=Body Mass Index in kg/m2 , MEWS Modifed Early Warning Score, qSOFA Quick Sequential Organ Failure Assessment, ICU Intensive care unit admission. P is considered signifcant at P≤0.05. CKD stage 2=eGFR 60–89 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 3a=eGFR 45–59 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 3b=eGFR 30–44 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 4=eGFR 15–29 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 5=eGFR<15 ml/min/1.73 m2. CKD chronic kidney disease, BMI body mass index in kg/m2.")
![Table 2. Admission vital signs and lab values in patients hospitalized for COVID-19 among chronic kidney disease groups. Signifcant values are in bold. Continuous data presented as median [interquartile range], categorical in numbers (%). Continuous variables were compared using the Kruskal–Wallis test, with pairwise Wilcoxon rank tests between no CKD and the corresponding CKD group (Benjamini–Hochberg falsediscovery rate adjusted) if overall signifcant. Signifcant pairs are denoted with “*” For categorical data we used the Fisher exact test to compare group diferences, with pairwise posthoc tests (BH adjusted) between No CKD and the corresponding CKD group if overall signifcant. All pairs difered signifcantly in eGFR, not denoted with capitals for readability. CKD stage 2=eGFR 60–89 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 3a=eGFR 45–59 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 3b=eGFR 30–44 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 4=eGFR 15–29 ml/ min/1.73 m2 , CKD stage 5=eGFR<15 ml/min/1.73 m2 . IQR interquartile range, eGFR estimated glomerular fltration rate, CRP C-reactive protein, ALAT alanine aminotransferase, ASAT aspartate transaminase, CK creatine kinase, LDH lactic acid dehydrogenase.](/Content/uploads/2022842169/20220609172301e9c2818b32cf4c3885c43f3e83e0a12d.png "Table 2. Admission vital signs and lab values in patients hospitalized for COVID-19 among chronic kidney disease groups. Signifcant values are in bold. Continuous data presented as median [interquartile range], categorical in numbers (%). Continuous variables were compared using the Kruskal–Wallis test, with pairwise Wilcoxon rank tests between no CKD and the corresponding CKD group (Benjamini–Hochberg falsediscovery rate adjusted) if overall signifcant. Signifcant pairs are denoted with “*” For categorical data we used the Fisher exact test to compare group diferences, with pairwise posthoc tests (BH adjusted) between No CKD and the corresponding CKD group if overall signifcant. All pairs difered signifcantly in eGFR, not denoted with capitals for readability. CKD stage 2=eGFR 60–89 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 3a=eGFR 45–59 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 3b=eGFR 30–44 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 4=eGFR 15–29 ml/ min/1.73 m2 , CKD stage 5=eGFR<15 ml/min/1.73 m2 . IQR interquartile range, eGFR estimated glomerular fltration rate, CRP C-reactive protein, ALAT alanine aminotransferase, ASAT aspartate transaminase, CK creatine kinase, LDH lactic acid dehydrogenase.")
Pri prijatí bolo niekoľko významných rôznych vitálnych znakov a laboratórnych hodnôt (tabuľka 2). Akceptačný diastolický krvný tlak bol nižší v štádiu 4 CKD v porovnaní s no-CKD, zatiaľ čo iné životne dôležité parametre sa výrazne nelíšili pri porovnávaní skupín CKD s No CKD v post-hoc analýzach. Hladiny hemoglobínu boli výrazne nižšie u všetkých pacientov s CKD v porovnaní so CKD. Albumín bol výrazne nižší u pacientov s CKD štádiom 3b a štádiom 4. Počet lymfocytov a počet krvných doštičiek nepreukázali žiadny významný rozdiel medzi skupinami v post-hoc analýzach. existovalo niekoľko ďalších laboratórnych rozdielov; významné zníženie plazmatického sodíka, zvýšenie draslíka v plazme, nižšia plazmatická ALAT a nižšie pH v niektorých skupinách CKD (tabuľka 2). Väčšina týchto priemerných hodnôt však bola v normálnom rozsahu.
Úmrtnosť a miera readmisie. Celkovo 996 pacientov (24, 0%) zomrelo alebo bolo znovu prijatých po 12 týždňoch sledovania. V neupravenom modeli boli všetky CKDstages, okrem štádia 5 CKD, spojené s výrazne vyššou úmrtnosťou a mierou readmisie v porovnaní s pacientmi bez CKD (obr. lac). Po úprave o všetky konzakladateľné kovaribilné lieky u pacientov s CKD štádiom 3a, štádiom 3b, štádiom 4 a pacientmi s KTX sa pomery šancí úmrtia a readmisie výrazne líšili v porovnaní s pacientmi bez CKD a pohybovali sa od 1, 96 do 8, 94. Všetci pacienti s CKD spolu vykazovali výrazne zvýšenú neupravenú a upravenú úmrtnosť a mieru readmisie (doplnková obr.2a-c). Analýza podskupiny porovnávajúca iba skupiny CKD naznačila zvýšenú úmrtnosť a mieru readmisie u pacientov s KTX v upravenom modeli. (doplňujúci obr. 3a-c).
Komplikácie. Pozorovali sme rozdiely v miere kongestívneho srdcového zlyhania, anémie vyžadujúcej transfúziu a mŕtvicu v rôznych štádiách CKD v porovnaní s pacientmi bez CKD. Samohlásený výskyt kognitívneho poklesu bol tiež vyšší u pacientov s štádiami CKD 2 a 3b (tabuľka 3). Všetky pozorované rozdiely v komplikáciách neboli v post-hoc analýzach významné; komplikácie pravdepodobne nevysvetlili vyššiu úmrtnosť a mieru readmisie medzi štádiami CKD (tabuľka 3).
![Table 3. Complications among chronic kidney disease groups during hospitalization for COVID-19. Signifcant values are in bold. Continuous data presented as median [interquartile range], categorical in numbers (%). Continuous variables were compared using the Kruskal–Wallis test, with pairwise Wilcoxon rank tests between No CKD and the corresponding CKD group (Benjamini–Hochberg false-discovery rate adjusted) if overall signifcant. Signifcant pairs are denoted with “*”. For categorical data we used the Fisher exact test to compare group diferences, with pairwise posthoc tests (BH adjusted) between No CKD and the corresponding CKD group if overall signifcant. All pairs difered signifcantly in eGFR, not denoted with capitals for readability.P is considered signifcant at P≤0.05. CKD stage 2=eGFR 60–89 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 3a=eGFR 45–59 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 3b=eGFR 30–44 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 4=eGFR 15–29 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 5=eGFR<15 ml/min/1.73 m2 . IQR interquartile range, ARDS acute respiratory distress syndrome, DVT deep venous thrombosis.](/Content/uploads/2022842169/20220609172806354b3aa160c84d6fab73d9783bb9faa0.png "Table 3. Complications among chronic kidney disease groups during hospitalization for COVID-19. Signifcant values are in bold. Continuous data presented as median [interquartile range], categorical in numbers (%). Continuous variables were compared using the Kruskal–Wallis test, with pairwise Wilcoxon rank tests between No CKD and the corresponding CKD group (Benjamini–Hochberg false-discovery rate adjusted) if overall signifcant. Signifcant pairs are denoted with “*”. For categorical data we used the Fisher exact test to compare group diferences, with pairwise posthoc tests (BH adjusted) between No CKD and the corresponding CKD group if overall signifcant. All pairs difered signifcantly in eGFR, not denoted with capitals for readability.P is considered signifcant at P≤0.05. CKD stage 2=eGFR 60–89 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 3a=eGFR 45–59 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 3b=eGFR 30–44 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 4=eGFR 15–29 ml/min/1.73 m2 , CKD stage 5=eGFR<15 ml/min/1.73 m2 . IQR interquartile range, ARDS acute respiratory distress syndrome, DVT deep venous thrombosis.")
Diskusia
Naša multicentrická kohorta prijatých pacientov s COVID-19 vykazuje celkovú zvýšenú úmrtnosť a mieru readmisie u pacientov s CKD. Vykazujeme silnú neupravenú zvýšenú klinickú úmrtnosť a mieru readmisie u pacientov s akoukoľvek formou CKD v porovnaní s pacientmi bez CKD, s výnimkou štádia 5 CKD. Po úplných úpravách u pacientov s štádiami CKD 3a,3b, 4 a u KTXpatientov zostávajú pomery šancí výrazne zvýšené v porovnaní s pacientmi bez CKD. Najmä nepárne pomery v rámci skupín CKD nenaznačovali žiadnu súvislosť so závažnosťou štádia CKD. Nedokázali sme identifikovať hlavnú komplikáciu zodpovednú za vyššiu úmrtnosť a mieru readmisie. Pri prijatí sme tiež nedokázali identifikovať jasné vzorce vitálnych funkcií alebo laboratórnych hodnôt, ktoré vysvetľujú zvýšenú úmrtnosť a mieru readmisie v skupinách CKD v našej kohorte, okrem nižšieho diastolického krvného tlaku (štádium 4 CKD) a významných rozdielov v hemoglobíne a albumíne - ten pravdepodobne priamo súvisí s štádiom CKD a nie s COVID-19. Nedostatok zjavného faktora, ktorý by vysvetľoval horšie 12-týždňové výsledky, zdôrazňuje, že CKD ako taká je rizikovým faktorom COVID-19.
Je však možné urobiť určité rozdiely, pretože sme analyzovali aj úmrtnosť a mieru readmisie u pacientov s CKD s dialýzou a KTX. Naše zistenia sú v súlade so spoločnou štúdiou ERACODA, kde sa u pacientov s KTX a dialýzou zistila vyššia úmrtnosť ako údaje z bežnej populácie4 Na rozdiel od pacientov s KTX z našej kohorty sa však nezdá, že by dialyzovaní pacienti (prevažne hemodialýza) mali po úprave o známe kovariáty výrazne vyššiu úmrtnosť a mieru readmisie. Výrazne vyššia úmrtnosť po korekcii ukazuje, že úmrtnosť a miera readmisie v skupine KTX nezávisí od známych rizikových faktorov COVID-19, ako je vyšší vek, mužské pohlavie a etnická príslušnosť415. To je v rozpore s našimi zisteniami u dialyzovaných pacientov, u ktorých sa zdá, že horšie 12-týždňové výsledky sa do určitej miery vysvetľujú vyšším vekom a rozšírenejšími komorbiditami spojenými s horšími výsledkami COVID-19 u pacientov bez obličiek.
Bolo navrhnuté, že úmrtnosť spojená s COVID-19 u pacientov s KTX je spôsobená imunosupresívnym stavom pacientov, čo vedie k neschopnosti vyčistiť infekciu SARS-CoV-216. Rôzne štúdie tiež preukázali obmedzený výnos vakcín proti SARS-CoV-2 u pacientov s pevnou transplantáciou6-18. Táto štúdia opäť zdôrazňuje súčasné zvýšené riziko úmrtnosti u pacientov s KTX. Okrem pacientov s KTX sa používanie imunosupresívnych liekov v iných skupinách CKD výrazne nelíšilo od skupiny bez CKD v našej kohorte.
Existujú určité potenciálne nevýhody spojené s našou štúdiou. Po prvé, hoci môžeme konštatovať vplyv CKD na výsledky COVID-19, vplyv závažnosti CKD sa skúmal len na základe inscenácie eGFR. Neboli sme schopní zahrnúť fázu albuminurie, ktorá by mohla ovplyvniť závažnosť CKD a jej spojenie s výsledkami. Okrem toho sme z dôvodu vyžadovania hodnôt kreatinínu pred prijatím vylúčili 247 pacientov s CKD. Veríme však, že tento výber poskytuje presnejšie vyjadrenie úmrtnosti v rámci skupín CKD. Neskúmali sme ani vplyv primárnej diagnózy spôsobujúcej CKD na priebeh ochorenia COVID-19, pretože tieto údaje neboli úplne dostupné. Nakoniec existujú rozdiely v základných charakteristikách a v určenej vlne liečby COVID-19, čo mohlo mať za následok rôzne liečebné režimy medzi skupinami. Aj keď sme sa prispôsobili potenciálnym zmätkom, zostáva možnosť nadhodnotenia alebo podcenenia výsledkov. Veríme však, že vďaka tomu sú naše výsledky aplikovateľnejšie len na všeobecné klinické stavy v nemocniciach.
Záver
Naša štúdia preukázala klinicky významnú zvýšenú úmrtnosť a mieru readmisie u pacientov s anamnézou CKD. Zatiaľ čo predchádzajúce štúdie poukázali hlavne na zvýšenú úmrtnosť pacientov s dialýzou a KTX, preukázali sme tiež jasnú zvýšenú 12-týždňovú úmrtnosť a mieru readmisie pacientov infikovaných SARS-CoV-2 takmer vo všetkých skupinách CKD. Okrem odôvodnených obáv pacientov s Fol KTX by si lekári mali byť vedomí aj závažnejších výsledkov COVID-19 a zvýšenej zraniteľnosti u pacientov s CKD.
