Nomenklatúra pre funkciu obličiek z KDIGO: Nedostatky prílišného zjednodušenia terminológie
Feb 24, 2022
Abstraktné
NedávneOchorenie obličiek: Konsenzuálna konferencia Zlepšenie globálnych výsledkov (KDIGO) navrhla univerzálnu nomenklatúru požadujúcu „Ochorenie obličiek“ (KD), ktorý sa má aplikovať na každú formuobličkydysfunkcia, bez ohľadu na etiológiu. Uvedomujeme si, že odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie a pomer albumín:kreatinín v moči sú obmedzené pri ich aplikácii na široké spektrum KD. Existujú však ďalšie in vitro a pokročilé diagnostické možnosti, ktoré môžu pomôcť identifikovať základnú príčinu KD a informovať o prognóze a liečbe. Zatiaľ čo hlavný prínos zovšeobecnenia KD ako medicínskeho problému spočíva v skríningu a detekcii, nevýhody, ktoré možno pripísať nepresnej diagnóze (tj nejasná prognóza a stratégia manažmentu), sú značné. Nakoniec výrazy „akútpoškodenie obličiek“ a „zhoršeniefunkcie obličiek"sú v súčasnosti zameniteľne používané nefrológmi aj kardiológmi a univerzálne prijatie jedného termínu bude pravdepodobne veľkou výzvou. Aby sme mali väčší prínos, navrhujeme, aby sa KD použil ako východiskový bod a aby sa etiológia a iné epigenetické determinanty ochorenia naďalej hodnotiť a charakterizovať.
Kľúčové slová:obličky; Funkcia obličiek; Kardiorenálny syndróm; biomarkery; Ochorenie obličiek
CISTANCHE ZLEPŠÍ OCHORENIE OBLIČIEK/OBLIVÍN
Úvod
Ochorenie obličiek(KD) je narastajúca a podceňovaná porucha vyskytujúca sa u veľkej časti pacientov, ktorá neúmerne postihuje pacientov s kardiovaskulárnymi (KV) komorbiditami. Členovia skupinyOchorenie obličiek: Konsenzuálna konferencia Improving Global Outcomes (KDIGO) nedávno navrhla prijať spoločnú nomenklatúru týkajúcu sa akejkoľvek formyobličkydysfunkcia [1]. Tento nový pohyb vznikol v dôsledku pribúdajúcich dôkazov, že podobné podtypy KD s rovnakým alebo podobným diagnostickým a klinickým významom sa odlišne nazývajú a nepochopia [2]. Preto je nádej, že univerzálna lekárska terminológia v KD môže zlepšiť znalosti o zdravotnom stave pacientov s týmito ochoreniami.
Medzery v zjednodušení terminológie
Hoci treba oceniť úsilie o štandardizáciu nomenklatúry a klasifikácie, zachovanie niektorých úrovní diferenciácie môže byť najvhodnejšie na rozpoznanie širokej etiológie a patofyziologických mechanizmov vedúcich kobličkydysfunkcia a progresia. Toto je relevantné pre akútnu aj chronickú KD, pričom trajektórie závisia od rôznych podtypov KD, vonkajších znakov a faktorov zodpovedných zaobličkyoslabenie [3]. CKD skutočne znamená rôzne podnety od bežných KV rizikových faktorov vrátane genetiky až po predchádzajúce infekčné systémové alebo metabolické ochorenia a chronické hemodynamické zmeny. V rámci každého z týchto determinantov môžeme identifikovať obrovský zhluk patogénnych znakov a potenciálne ciele liečby [4, 5]. V klinickej praxi, ktorá sa spolieha len na kreatinín a rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR), sa CKD homogenizuje a jeho diagnóza/staging, prognóza a manažment sa stávajú nepresnými. Kreatinín a GFR sú markery neskorej dobypoškodenie obličieknie je schopný rozpoznať CKD v jeho najskoršom štádiu alebo identifikovať presné tubulárne alebo glomerulárne poškodenie parenchýmu [6]. Preto sú pri súčasnom prístupe lekári bezmocní pri identifikácii príčin hemodynamickej poruchy. Existuje teda niekoľko otázok, ktoré je potrebné riešiť v súvislosti s tým, ktoré laboratórne biomarkery monitorovať, presnú prevalenciu rôznych KV a metabolických ochorení v reálnom svete a súvisiaci klinický význam. Konsenzuálny dokument z nedávnej konferencie KDIGO schvaľuje GFR a albuminúriu ako zásadné. Tento prístup obsahuje niekoľko úskalí: (1) GFR a albuminúria sa môžu zhoršovať na rôznych trajektóriách v závislosti od priebehu liečby; (2) GFR odráža jeden rozmerfunkcie obličiekzhoršenie spôsobené mnohými spúšťačmi a nerozlišuje zdroj primárnychpoškodenie obličiek; naopak, albuminúria je hlavne markerom zvýšenej glomerulárnej permeability a zlyhania tubulárnej reabsorpcie; (3) ani biomarkery neidentifikujú skutočnépoškodenie obličiekani etiológia KD (tj genetická, vaskulárna, toxická, metabolická, septická alebo parenchymálna) [7, 8]; (4) CKD a akútna KD majú odlišný vývoj, časové priebehy (pomalé vs. náhle) a súvisiace systémové a KV komplikácie; (5) Napokon, prijatie jednotnej nomenklatúry by mohlo vytvoriť riziko chybnej klasifikácie a prognózy chorôb. V skutočnosti sa použitie širokej terminológie nemusí nevyhnutne premietnuť do zlepšenia informovanosti pacientov. V skutočnosti sú výsledky pacientov do značnej miery ovplyvnené komplianciou pacienta, ktorá sa vo všeobecnosti zlepšuje, keď pacienti dobre rozumejú svojmu presnému stavu.
CISTANCHE ZLEPŠÍ FUNKCIU OBLIČIEK/RENÁL
Časový priebeh a hodnotenie závažnosti
KDIGO vo svojom súhrnnom dokumente zamýšľalo vymazať výrazy "obličkové“ a „konečná fázaobličkové ochorenie“ (ESRD) v prospechobličkyazlyhanie obličiek, resp. My tomu naopak verímeobličkovéje vhodný termín široko používaný v krajinách Európskej únie a Severnej Ameriky, najmä kvôli vplyvu latinského jazyka. Možno sa výrazy menej používajú v ázijských a afrických krajinách, kde sú bežné rôzne kultúry a pravopis. "obličkové„dikcia zostáva vhodná na funkčné hodnotenie KD počas dočasného laboratórneho hodnotenia a v pokročilejších štádiách KD, v ktorých sa termín „zlyhanie“ javí ako príliš hrubý a nereprezentuje adekvátne závažnosť KD [9].Zlyhanie obličiekmôžu mať rôzne klinické prejavy: neschopnosť produkovať primeraný objem moču, systémové symptómy (slabosť, závraty, asténia a znížená tolerancia záťaže), zlú kvalitu života alebo dokonca slabosymptomatické u pacientov s dlhou históriou KD a miernym vývojom. Naopak, „ESRD“ definuje presný zdravotný stav prostredníctvom laboratórnych a klinických prahov (tj GFR<15 ml/m2="" and="">obličkovésubstitučná liečba). Najmä obmedzenie na GFR a albuminúriu prefunkcie obličiekhodnotenie ignoruje iné laboratórne merania schopné rozpoznaťobličkypoškodenie lokality. Je potrebné poznamenať, že predchádzajúce dokumenty AKIN/RIFLE a vedecké spoločnosti navrhli integrovanejšiu platformu laboratórneho hodnotenia, ktorá je obzvlášť užitočná v akútnom prostredí. Vzhľadom na ich diagnostický a prognostický význam boli niektoré z týchto biomarkerov (NAG, NGAL, KIM-1 a cystatín C) rozšírené na použitie v chronickom prostredí s cieľom prípadne upraviť primárnypoškodenie obličieka progresii zastavenej choroby [10]. Ďalším dôvodom je široké uplatnenie „obličky" obhajujú účastníci konferencie KDIGO, je jej korešpondencia s histologickými a celulárnymi poruchami získanými pri bioptickom vyšetrení. Teoreticky by to mohlo zhrnúť klinické a patologické znaky. Bohužiaľ, zistenia z týchto hodnotení nie sú v praxi vždy zhodné. Napríklad anatomické neporiadok má slabú koreláciu sfunkcie obličiekmerané albuminúriou a GFR. Okrem toho závažné mikroskopické zmeny majú len mierny vzťah s kapacitou produkcie moču. Ďalej, vo vnútri bioptických tkanív sú rôzne prejavy a široké histologické panely odhaľujúce vývojobličkydysfunkcia a závažnosť [11]. Napokon len malé percento pacientov s akútpoškodenie obličiek(AKI)/CKDobličkybiopsia; inak je väčšina jedincov s KD sledovaná a liečená bez invazívneho vyšetrenia. Vzhľadom na tieto obavy môže byť rozsiahle používanie „KD“ mimo nefrológie zavádzajúce (obr. 1).
Definícia konfliktu s kardiorenálnym syndrómom
Úplné odstránenie výrazu "obličkové“ z tejto disciplíny nedokáže dostatočne opísať pojem recipročnýobličkovéa poškodenie srdca vyskytujúce sa v kardioobličkovésyndróm. Všeobecne sa uznáva, že výsledkom môžu byť akékoľvek hemodynamické zmeny spôsobené KV ochorenímobličkypoškodenie a funkčná porucha [12, 13]. Podobne základná KD môže vyvolať srdcovú dysfunkciu, ako aj štrukturálne poškodenie. Tento obojsmerný vzťah existuje v akútnom aj chronickom prostredí, aj keď sa morfologická dysfunkcia vyskytuje v rôznych časoch. Nahradenie spoločného „kardiorenálneho“ termínu odlišným „srdcom“ a „obličky“ sa v praxi nezdá byť prínosomobličkya obehovej dysfunkcie, komplexná kardiorenálna os zahŕňa niekoľko mechanizmov vrátane straty nefrónov, tubulárneho poškodenia, zadržiavania solí a vody,obličkovékongescia a glomeruloskleróza. Aktivácia neuroendokrinného systému je ďalšou vlastnosťou oboch orgánov: vobličkyovplyvňuje resorpciu sodíka a vody, redistribúciu intrarenálneho prietoku krvi, znížený medulárny prietok krvi, glomerulosklerózu, tubulárnu fibrózu a eferentnú a aferentnú arteriálnu vazokonstrikciu. V srdci zvyšuje srdcovú záťaž a plniaci tlak, systémovú vazokonstrikciu a srdcovú hmotu, vyvoláva fibrózu myokardu, endoteliálnu dysfunkciu a aterosklerotický proces. V dôsledku toho majú pacienti so závažnými neurohormonálnymi abnormalitami väčšiu pravdepodobnosť systémovej kongescie, vyžadujú vyššiu dávku diuretík a majú vyššie KV riziko [3]. Inými slovami,obličkovéporuchy kardiorenálneho syndrómu môžu byť výsledkom systémovej a lokálnej hemodynamickej modifikácie, zmeny intrarenálnej perfúzie a poškodenia parenchýmu. KD v tomto nastavení teda môže jednoducho odrážať chorých pacientov s pokročilým refraktérnym SZ a stratou intrarenálnej autoregulácie. V súlade s tým sa potvrdil klinický význam dusíka močoviny v krvi (BUN) v tomto prostredí, pretože odráža aktivitu osi renín angiotenzín. Hoci to nie je konkrétne aobličkovémarker, metabolizmus močoviny závisí od 3obličkovépremenné: koncentrácia BUN na úrovni proximálneho tubulu súvisiaca so systémovou produkciou močoviny; rýchlosť močoviny a reabsorpcia v distálnom tubule; a transport a koncentrácia močoviny vo vnútornej dreni. Klasifikácia dominantného patofyziologického mechanizmu môže vyžadovať napr
hodnotenie niekoľkých biomarkerov. Napríklad GFR kolíše a kreatinín je nadmerne exprimovaný a pri nastavení AKI môže byť nepredvídateľný. V tomto prostredí neexistuje univerzálna zhoda o tom, ktoré biomarkery by sa mali používať na monitorovaniefunkcie obličiek[14]. Pojmy AKI a zhoršeniefunkcie obličieksú zameniteľne používané nefrológmi aj kardiológmi. V tomto zmysle sú kritériá AKIN jedinými usmerneniami poskytujúcimi štandardizovaný popis včasnej diagnózy a závažnosti AKI. Zavedenie univerzálnej definície AKI/ zhoršeniefunkcie obličiekna základe biomarkerov identifikovať primárne miesto poškodenia (tj hemodynamické, glomerulus, tubul alebo zberný kanálik) by bolo výzvou pre štandardizáciu [15]. Teda výraz „obličkové“ by nemal byť osirelý v žiadnom lexikóne.
Homogenizácia podmienok
Homogenizácia nomenklatúry môže mať potenciálne výhody pri skríningu a detekcii KD. Jeho prílišné zjednodušenie však môže viesť k podhodnoteniu závažnosti dysfunkcie. Diskusia vedeckej komunity o najvhodnejších definíciách CKD a AKI si vyžaduje štandardizované laboratórne opatrenia na klasifikáciu štádií, závažnosti aobličkypoškodenie lokality. Vpred možno termín „obličky“ môže byť najvhodnejší pre pacientov s dobre identifikovateľnými makroskopickými a mikroskopickýmiobličkyzmeny odrážajúce presné štádium ochorenia. Toto hodnotenie môže byť použiteľné po rozsiahlom používaní zobrazovacích a minimálne invazívnych nástrojov na vyšetrenie anatomických a patologických panelov. Naopak, výraz „obličkové"" na opísanie funkčnej kapacity sa môže použiť pri hodnotení laboratórnych biomarkerov, ako je albuminúria a GFR, kreatinín alebo BUN. Toto rozlíšenie by mohlo viesť k zlepšeniu anatomickej a funkčnej klasifikácie, ktorá by poskytla pacientom a lekárom bohatšie informácie.
CISTANCHE ZLEPŠÍ FUNKCIU OBLIČIEK/RENÁL
Závery
Nedávny návrh z konsenzuálnej konferencie KDIGO vychádza z potreby dosiahnuť spoločný medicínsky jazyk a prístup k starostlivosti. Navrhovaná nomenklatúra však môže byť príliš zjednodušená, pretože existujú klinické scenáre, v ktorých by špecifický jazyk mohol pomôcť definovať širokú etiológiu a patofyziologické procesy. Na identifikáciu základnej príčiny KD možno použiť rozsiahle používanie in vitro a iných pokročilých diagnostik. V súlade s tým by výskumníci mali pripraviť spoločnú definíciu pre chronickú aj akútnu KD pomocou špecifického súboru laboratórnych meraní na identifikáciu miesta a závažnostipoškodenie obličiek.
