Nesteroidné protizápalové lieky a riziko akútneho poškodenia obličiek a hyperkaliémie u starších dospelých: Retrospektívna kohortová štúdia a externá validácia modelu klinického rizika

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cynthia Ciwei Lim1 · Ngiap Chuan Tan2 · Edmund Pek Siang Teo3 · Hanis Bte Abdul Kadir3 · Jia Liang Kwek1 · Yong Mong Bee4 · Andrew Teck Wee Ang2 · Su Hooi Teo1 · Manish Kaushik1 · Chieh Suai Tan1 · Jason Chon Jun Choo1

Antokyanový doplnok Cistanchemôcťzlepšiť funkciu obličiek

Abstraktné

Cieľ Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) sú široko používané analgetiká u starších dospelých. Nežiaducim účinkom sa dá vyhnúť starostlivým výberom pacienta. Naším cieľom bolo zhodnotiť výskyt akútpoškodenie obličiek (AKI)a/alebo hyperkaliémiu, rizikové faktory a presnosť modelu predikcie rizika NSAID v kohorte ázijských starších dospelých.

Metódy Uskutočnili sme retrospektívnu kohortovú štúdiu starších dospelých vo veku 65 rokov a viac, ktorí dostali recepty v období od marca 2015 do decembra 2017 od najväčšieho singapurského zoskupenia verejných zdravotníckych zariadení. Faktory spojené s 30-dňovým akútnym poškodením obličiek a/alebo hyperkaliémiou boli hodnotené pomocou multivariabilnej regresnej analýzy. Kalibrácia a diskriminácia Nashovho predikčného modelu boli hodnotené pomocou Hosmer-Lemeshowovho testu dobrej zhody a C-štatistiky.

Výsledky Primárny výsledok sa vyskytol u 16,7 percenta z 12 798 starších dospelých. Topické NSAID (upravené OR 1,29, 95 percent CI 1,15–1,45), systémové NSAID s trvaním 1–14 dní (upravené OR 1,43, 95 percent CI 1,27–1,62) a systémové NSAID > 14 dní (upravené 1,84 percent OR 1,37–2,49) boli nezávisle spojené s primárnym výsledkom v porovnaní so žiadnym NSAID. Diabetes mellitus, kardiovaskulárne ochorenie, nižšia odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie (eGFR) a diuretiká boli tiež nezávisle spojené so zvýšeným výskytom AKI a / alebo hyperkaliémiou. Pri aplikácii na starších dospelých so systémovými NSAID > 14 dní (n=305) mal Nashov model rizika zlú kalibráciu (p < 0,001)="" a="" slabú="" diskrimináciu="" s="">

0.527 (0.438, 0.616).

Závery Dlhšie trvanie NSAID a dlhšie podávanie NSAID v porovnaní s topickým podávaním boli spojené s nárastom pravdepodobnosti akútnych renálnych príhod. Sú potrebné ďalšie štúdie na zlepšenie dostupného rizikového modelu na usmernenie predpisovania NSAID u starších dospelých.

Úvod

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) sú široko používané analgetiká, ale môžu byť spojené s nežiaducimi kardiovaskulárnymi, renálnymi a gastrointestinálnymi príhodami [1, 2]. Akútnapoškodenie obličiek (AKI)sa môže vyskytnúť, keď NSAID inhibuje prostaglandínmi sprostredkovanú dilatáciu aferentnej renálnej arteriol v podmienkach, kde je znížená renálna glomerulárna perfúzia. Starší dospelí sú obzvlášť citliví na AKI indukovanú NSAID [3]. Napriek klinickým usmerneniam založeným na dôkazoch, ktoré opakovane varovali pred potenciálne nevhodným predpisovaním NSAID u starších dospelých so srdcovým zlyhaním, ťažkou hypertenziou a chronickouobličkydisease (CKD) [1, 2, 4], NSAID prescription remains frequent. The Chronic Renal Insufficiency Cohort reported baseline NSAID to use in 13% of 1140 participants aged 65 years and older, while a recent large population-based study in Canada found that individuals 66 years or older formed the majority of those who had received one or more NSAID for >14 dní [5]. Preto je potrebné urobiť viac, aby sa zabránilo potenciálne nevhodným predpisom NSAID. Nashov model klinického rizika

Kľúčové body

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) sú široko používané analgetiká u starších dospelých a starostlivý výber pacientov môže minimalizovať nežiaduce účinky. Model predikcie rizika Nash bol vyvinutý v prevažne belošskej staršej dospelej populácii, ale externá validácia v iných kohortách chýba.

Táto štúdia hodnotila 12 798 ázijských starších dospelých vo veku 65 rokov a starších, ktorí dostali recepty od najväčšieho singapurského zoskupenia verejných zdravotníckych zariadení, a potvrdila, že systémové NSAID > 14 dní, systémové NSAID predpísané na 1–14 dní a lokálne NSAID zvyšujú riziko akútnych nežiaducich účinkov.obličkydiania.

Nashov model rizika mal slabú kalibráciu a diskrimináciu medzi staršími ázijskými dospelými, ktorým sa predpisovali systémové NSAID počas > 14 dní. Je potrebný ďalší výskum na usmernenie predpisovania NSAID u starších dospelých.

pre 30-denné riziko AKI a/alebo hyperkaliémie [5], vyvinuté u starších dospelých v Kanade v bežnej populácii a dostupné ako online kalkulačka (https://qxmd.com/calculate-by-quad), možno užitočný nástroj na podporu rozhodovania pre lekárov, aby sa vyhli predpisovaniu NSAID starším dospelým s rizikom AKI [6]. Tento nástroj však ešte musí byť dôkladne overený v iných populáciách. Keďže väčšina dôkazov o AKI indukovanom NSAID v komunite sa získava od prevažne belošskej populácie [3, 7], nie je jasné, či sa riziká AKI budú líšiť u Ázijcov. Zamerali sme sa teda na vyhodnotenie faktorov spojených s rizikom akútnych nežiaducich renálnych príhod a presnosť Nashovho rizikového modelu v kohorte multietnických starších dospelých v juhovýchodnej Ázii.

2 metódy

Išlo o retrospektívnu kohortovú štúdiu všetkých starších dospelých vo veku 65 rokov alebo viac, ktorí dostali recepty na incidenty medzi 1. marcom 2015 a 30. decembrom 2017 od Všeobecnej nemocnice v Singapure a siedmich polikliník SingHealth (Bukit Merah, Outram, Marine Parade, Bedok, Tampines , Pasir Ris a Sengkang). Spoločne je klaster Singapore Health Services (Sin-heal) najväčším klastrom singapurských verejných zdravotníckych inštitúcií, ktoré poskytujú integrované klinické služby zahŕňajúce primárnu starostlivosť a terciárne referenčné centrá.

2.1 Kohorta a rizikové faktory

Údaje boli získané zo štúdie INSIDER (Nevhodné nefrotoxické nesteroidné protizápalové liečivo pri diabete, starších a renálnych poruchách), ktorá hodnotila potenciálne nevhodné predpisovanie NSAID u rizikových jedincov, ktorí dostali akékoľvek predpisy v rokoch 2015 až 2017 vo Všeobecnej nemocnici v Singapure a Polikliniky SingHealth [8]. Predpisy NSAID (vrátane selektívnych NSAID, ako sú inhibítory cyklooxygenázy II [COX II], doplnková tabuľka S1, pozri elektronický doplnkový materiál [ESM]) boli identifikované z ambulantných a prepúšťacích elektronických lekární. Boli získané dátumy predpisovania, typ, cesta, dávka a trvanie každého NSAID. Systémové predpisovanie NSAID sme kategorizovali podľa (a) NSAID (orálne alebo parenterálne) počas > 14 dní podľa definície štúdie Nash pre používateľov NSAID [5] a (b) krátkodobo na 1–14 dní. Po štúdii Nash [5] bol dátum prvého predpisu NSAID na viac ako 14 dní stanovený ako dátum vstupu do kohorty pre pacientov s viacerými predpismi NSAID. Okrem toho, ak neexistoval predpis NSAID > 14 dní, potom dátum prvého predpisovania systémového NSAID na 1–14 dní bol definovaný ako dátum vstupu do kohorty. Ak neexistovalo žiadne systémové predpisovanie NSAID, potom sa jednotlivci ďalej kategorizovali na (c) lokálne NSAID a (d) žiadne NSAID (tj nemali predpisované žiadne systémové alebo lokálne NSAID). Dátum vstupu do kohorty pre skupinu „bez NSAID“ bol dátumom prvého predpisu počas obdobia štúdie. Medzi jednotlivcami, ktorým boli predpísané systémové NSAID, bolo akékoľvek lokálne NSAID v tom istom predpise zdokumentované ako predpísané lokálne NSAID“. Vylúčili sme jednotlivcov s nasledujúcim: (i) predpismi na NSAID v priebehu 60 dní pred vstupom do kohorty, takže skupiny NSAID sú náhodnými užívateľmi NSAID a tí v skupine „bez NSAID“ nebudú mať v poslednom čase žiadne predpisovanie NSAID; (ii) chýbajúce hodnoty sérového kreatinínu a/alebo draslíka v priebehu 6 mesiacov pred a 30 dní po vstupe do kohorty; a (iii) pokročilé alebo ťažkéobličkydysfunkcia definovaná ako východisková odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie (eGFR) < 15 ml/min/1,73 m2.

Zhromaždené premenné zahŕňali demografické údaje, komorbidné stavy a biochémiu (najnovšie hodnoty sérového kreatinínu a draslíka počas 6 mesiacov pred vstupom do kohorty a maximálne hodnoty do 30 dní po vstupe do kohorty). Východisková hodnota eGFR bola vypočítaná pomocou ChronicObličkyRovnica kolaborácie epidemiológie chorôb (CKD EPI) s použitím najaktuálnejšej hodnoty kreatinínu v sére počas 6 mesiacov pred vstupom do kohorty. CKD bola prítomná, ak eGFR bola < 60="" ml/min/1,73="" m2.="" diabetes="" mellitus="" bol="" identifikovaný="" z="" singhealth="" diabetes="" registry,="" registra="" založeného="" na="" elektronických="" zdravotných="" záznamoch="" (emr),="" ktorý="" definoval="" diabetes="" na="" základe="" diagnostických="" kódov,="" predpisovania="" liekov="" na="" zníženie="" glukózy="" a="" laboratórnych="" výsledkov="" (napr.="" plazmatická="" hladina="" glukózy="" a="" hba1c).="" východiskové="" kardiovaskulárne="" ochorenie="" (cvd)="" bolo="" prítomné,="" ak="" v="" predchádzajúcich="" 6="" mesiacoch="" došlo="" k="" akejkoľvek="" hospitalizácii="" súvisiacej="" s="" kvo="" pre="" ischemickú="" chorobu="" srdca="" alebo="" kongestívne="" zlyhanie="" srdca.="" zaznamenali="" sa="" aj="" blokátory="" renín-angiotenzín-aldosterónového="" systému="" (raas)="" (ako="" je="" inhibítor="" enzýmu="" konvertujúceho="" angiotenzín,="" blokátor="" receptora="" angiotenzínu="" a="" blokátor="" mineralokortikoidných="" receptorov)="" alebo="" tiazidové="" alebo="" slučkové="" diuretiká="" predpísané="" 6="" mesiacov="" pred="" a="" do="" 30="" dní="" po="" vstupe="" do="" kohorty="" ako="" vysoko="" rizikové="" lieky,="" ktoré="" môžu="" mať="" za="" následok="" nepriaznivé="" renálne="" výsledky="" pri="" súbežnom="" podávaní="" s="" nsaid="" [5,="" 9,="">

2.2 Renálne príhody

Primárnym výsledkom v tejto štúdii bol výskyt AKI a/alebo hyperkaliémie v priebehu 30 dní. AKI bola potvrdená, ak sa sérový kreatinín zvýšil o 26,5 µmol/l alebo rovný 26,5 µmol/l alebo o 50 percent alebo väčší od základnej hodnoty, podľaObličkyKritériá Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012, ktoré boli použité v štúdii Nash [5, 11]. Náhodná hyperkaliémia bola prítomná, ak bola východisková hodnota draslíka v sére < 5,5="" mmol/l="" a="" následne="" zvýšená="" na="" hodnotu="" vyššiu="" alebo="" rovnú="" 5,5="" mmol/l.="" skoršie="" štúdie="" preukázali,="" že="" riziko="" aki="" súvisiaceho="" s="" nsaid="" bolo="" najvyššie="" do="" 30="" dní="" po="" začatí="" liečby="" [12],="" preto="" sa="" pre="" túto="" štúdiu="" zvolilo="" 30-dňové="" sledovanie.="" údaje="" boli="" cenzurované="" pri="" poslednej="" kontrole="" alebo="" po="" 30="" dňoch,="" podľa="" toho,="" čo="" bolo="">

Táto štúdia bola vykonaná v súlade s Helsinskou deklaráciou. Zrieknutie sa informovaného súhlasu s použitím neidentifikovaných údajov EMR schválila centrála SingHealth Centralized

Inštitucionálna revízna rada (2018/2567).

3 Štatistická analýza

Štatistická analýza rizikových faktorov bola vykonaná pomocou

IBM SPSS Statistics 25 (IBM Corp., Armonk, NY, USA).

Kategorické premenné boli prezentované ako podiely a spojité premenné zhrnuté ako priemery so štandardnými odchýlkami. Pearsonov chí-kvadrát test sa použil na porovnanie kategorických premenných a podľa potreby Studentov t-test alebo jednosmerný ANOVA test pre spojité premenné. Binárna logistická regresná analýza (metóda enter) sa použila na získanie pomerov šancí (OR) a 95-percentných intervalov spoľahlivosti (CI) pre vopred vybrané faktory súvisiace s výsledkom na základe dostupnej literatúry [3, 5, 9, 13]. ako faktory s p < 0.20="" v="" univariačnej="" analýze.="" premenné="" zahrnuté="" v="" multivariabilnom="" regresnom="" modeli="" teda="" boli="" vek,="" diabetes="" mellitus="" (áno="" vs="" nie),="" cvd="" (áno="" vs="" nie),="" egfr,="" draslík="" v="" sére,="" typ="" a="" trvanie="" nsaid="" (v="" porovnaní="" bez="" nsaid),="" blokátor="" raas="" (áno="" vs="" nie="" a="" diuretikum="" (áno="" vs.="" nie).="" multikolinearita="" bola="" kontrolovaná="" skúmaním="" korelačnej="" matice="" pre="" hodnoty="" koeficientov="" väčšie="" alebo="" rovné="" 0,80.="" uskutočnila="" sa="" aj="" coxova="" regresná="" analýza="" na="" vytvorenie="" kriviek="" prežitia="" pre="" čas="" do="" primárneho="" výsledku="" podľa="" typu="" a="" trvania="" nsaid.="" analýza="" citlivosti="" sa="" uskutočnila="" u="" starších="" dospelých="" s="" hodnotami="" sérového="" kreatinínu="" na="" začiatku="" a="" pri="" sledovaní="" na="" vyhodnotenie="" výsledku="" incidentu="" aki.="" všetky="" testy="" boli="" obojstranné="" a="" štatistická="" významnosť="" bola="" definovaná="" ako="" p="">< 0,05,="" pokiaľ="" nie="" je="" uvedené="">

Externá validačná analýza Nashovho modelu klinického rizika bola vykonaná pomocou R (R Core Team, Viedeň, Rakúsko) [14] s balíkmi ResourceSelection [15] a pROC [16] pre Hosmer-Lemeshowove testy dobrej kvality a C-štatistické výpočty, resp. C štatistika, ekvivalent plochy pod krivkou prevádzkovej charakteristiky prijímača (AUC) (AUC), bola vypočítaná ako miera diskriminácie pre binárny výsledok, kde hodnota 0,5 naznačuje slabý prediktívny výkon (podobne na hod mincou), pričom hodnota 1.{11}} naznačuje dokonalú schopnosť rozlišovať medzi jednotlivcami s výsledkom a bez neho. Kalibrácia modelu bola hodnotená Hosmer-Lemeshowovým testom dobrej zhody a graficky pomocou logistických regresných modelov s vyhladzovačmi spraše [17], kde p < 0.05="" naznačuje="" slabú="" zhodu="" medzi="" predpovedanými="" a="" pozorovanými="" rizikami.="" senzitivita,="" špecifickosť,="" pozitívna="" prediktívna="" hodnota="" a="" negatívna="" prediktívna="" hodnota="" boli="" vypočítané="" pri="" 1="" percente,="" 5="" percentách="" a="" 10="" percentnom="" riziku.="" keďže="" nashovo="" rizikové="" skóre="" bolo="" vyvinuté="" v="" relatívne="" nízkorizikovej="" kohorte="" [5],="" vykonali="" sme="" analýzu="" citlivosti="" pre="" starších="" dospelých="" bez="" kvo.="" dodatočná="" analýza="" citlivosti="" zahŕňala="" pacientov="" bez="" následných="" výsledkov="" sérového="" kreatinínu="" a="" draslíka="" za="" predpokladu,="" že="" nemali="" incident="" aki="" alebo="">

4 Výsledky

4.1 Populácia a obličkové udalosti

Obrázok 1 popisuje identifikáciu kohorty a vylúčenia. V období od 2. marca0 do 15. decembra 2017 sme identifikovali 12 798 starších dospelých s lekárskymi predpismi. Polovicu tvorili ženy (50,9 percenta). V multietnickej kohorte boli väčšinou Číňania (n=10, 369, 81,0 percenta), nasledovali Malajci (7,5 percenta), Indovia (6,3 percenta) a iné etniká (5,2 percenta). Časté boli komorbidné stavy, ako je diabetes (36,2 percenta) a CKD (36,4 percenta), rovnako ako užívanie blokátorov RAAS (36,5 percenta) a diuretík (25,1 percenta). NSAID boli predpísané 7210 jednotlivcom (56,3 percenta).

Systémové NSAID boli predpísané 3640 jednotlivcom (28,4 percenta), z ktorých 305 (2,4 percenta) malo predpisované systémové NSAID dlhšie ako 14 dní a 3 335 (26,1 percenta) dostávalo krátkodobé predpisovanie systémových NSAID na 1–14 dní . Väčšina systémových NSAID boli inhibítory COX-II (61,0 percent). Súbežné predpisovanie lokálnych NSAID bolo prítomné u 19,7 percenta a 13,1 percenta pacientov so systémovými predpismi NSAID na > 14 dní a 1–14 dní, v uvedenom poradí. Ďalších 3 570 (27,9 percenta) dostávalo len lokálne NSAID.

Tabuľka 1 porovnáva základné charakteristiky a akútne renálne výsledky podľa cesty a trvania predpisovania NSAID. Skupina so systémovými predpismi NSAID > 14 dní bola výrazne mladšia, s väčšou pravdepodobnosťou boli ženy, ale s menšou pravdepodobnosťou mala CVD, CKD, blokátory RAAS a diuretiká a mala vyššiu eGFR ako ostatné skupiny. Na rozdiel od toho pacienti s lokálnymi predpismi NSAID boli výrazne starší, s väčšou pravdepodobnosťou mali diabetes, CVD a CKD a mali nižšiu eGFR a vyššiu východiskovú hladinu draslíka v sére ako ostatné skupiny.

Primárny výsledok {{0}}dňovej AKI a/alebo hyperkaliémia sa vyskytol u 2137 jedincov (16,7 percenta). Tabuľka 1 ukazuje, že to bolo najčastejšie v skupine, ktorej sa predpisovali systémové NSAID na viac ako 14 dní (20,0 percenta), v porovnaní s krátkodobými systémovými NSAID (17,1 percenta), lokálnymi NSAID (19,0 percenta) a žiadne NSAID (14,8 percenta).

4.2 Faktory spojené s akútnym poškodením obličiek a hyperkaliémiou

V univariačnej analýze porovnávanej podľa primárneho výsledku (doplnková tabuľka S2, pozri ESM) boli tí, ktorí mali AKI a / alebo hyperkaliémiu, výrazne starší s nižším eGFR a s vyššou pravdepodobnosťou, že majú diabetes, CVD, blokátory RAAS a diuretiká ako tí bez nich. Súbežná preskripcia systémových a lokálnych NSAID nebola signifikantne odlišná medzi skupinou s primárnym výsledkom a skupinou bez (12,1 percenta oproti 13,9 percenta; p=0,23).

Multivariate analysis by logistic regression for the occurrence of the primary outcome within 30 days in Table 2 shows that NSAIDs, compared with no NSAIDs, were independently associated with increased odds of the primary outcome. The odds ratios were incrementally higher for topical NSAIDs (adjusted OR 1.29, 95% CI 1.15–1.45), systemic NSAIDs 1–14 days (adjusted OR 1.43, 95% CI 1.27–1.62), and systemic NSAIDs >14 dní (upravené OR 1,84, 95 percent CI 1,37–2,49). Diabetes, CVD, nižšia eGFR a diuretiká boli tiež nezávisle spojené so zvýšeným 30-dňovým incidentom AKI a/alebo hyperkaliémiou. Žiadna z kovariát nebola signifikantne korelovaná. Coxova regresná úprava pre

vek, diabetes, CVD, východisková hodnota eGFR a draslík v sére a používanie blokátorov RAAS a diuretík podobne ukázali, že systémové podávanie a dlhšie trvanie zvyšujú riziko primárneho výsledku (obr. 2). CVD, nižšia eGFR a diuretiká boli naďalej nezávisle spojené s primárnym výsledkom (doplnková tabuľka S3, pozri ESM).

Doplnková tabuľka S4 (pozri ESM) ukázala analýzu citlivosti vykonanú pre výsledok AKI medzi 13 221 jedincami so sérovým kreatinínom na začiatku a pri sledovaní. Predpisovanie NSAID na > 14 dní (upravený OR 2,13, 95-percentný CI 1,54–2,95), systémové NSAID na 1–14 dní (upravený OR 1,72, 95-percentný CI 1,50–1,98) a lokálne NSAID (upravený CI 1,41,91 OR 1,24 – 1,61) boli významne spojené s 30-dňovým incidentom AKI, v porovnaní so žiadnym

NSAID.

výhody cistanche tubulosa a salsy

4.3 Externá validácia

Pri aplikácii na našu kohortu 305 starších dospelých so systémovými predpismi NSAID > 14 dní mal Nashov model rizika zlú kalibráciu (p < 0.0{{1{{15="" }}}}1,="" doplnkový="" obrázok="" s2,="" pozri="" esm)="" a="" slabá="" diskriminácia="" s="" c-štatistikou="" 0.527="" ({{20}}.438,="" 0,616)="" (doplnkový="" obrázok="" s3="" pozri="" esm).="" kalibrácia="" (dobrá="" zhoda,="" p="">< 0,001)="" a="" diskriminácia="" (c-štatistika="" 0,518="" [0,424,="" 0,611])="" zostali="" slabé="" v="" podskupine="" bez="" cvd="" (n="294)." doplnková="" tabuľka="" s5="" demonštruje="" klinickú="" užitočnosť="" nashovho="" modelu="" na="" identifikáciu="" vysokorizikových="" jedincov="" v="" našej="" kohorte="" na="" základe="" rôznych="" predpovedaných="" rizikových="" prahov.="" hodnoty="" citlivosti="" boli="" 77="" percent="" a="" 28="" percent="" a="" hodnoty="" špecificity="" boli="" 22="" percent="" a="" 82="" percent="" pre="" predpokladané="" rizikové="" prahy=""> 5 percent a > 10 percent, v uvedenom poradí.

V analýze citlivosti, kde sa u osôb bez následného sledovania sérového kreatinínu a draslíka predpokladalo, že nemajú AKI alebo hyperkaliémiu, sa model Nashovho rizika aplikoval na 2786 starších dospelých so systémovými predpismi NSAID > 14 dní. Incident AKI a/alebo hyperkaliémia sa vyskytli u 62 (2,2 percenta). V túto kohortu. Hodnoty citlivosti boli 4,8 percenta a 1,6 percenta a hodnoty špecificity boli 98,8 percenta a 99,7 percenta pre predpokladané rizikové prahy > 5 percent a > 10 percent, v uvedenom poradí.

5 Diskusia

This study comprising 12,798 older adults found that topical NSAIDs (adjusted OR 1.29), systemic NSAIDs for 1–14 days (adjusted OR 1.43), and systemic NSAIDs for >14 dní (upravené OR 1,84) boli nezávisle spojené s 30-dňovým incidentom AKI a/alebo hyperkaliémiou. Zatiaľ čo dlhodobé systémové užívanie NSAID je spojené s AKI [5], existuje len málo údajov o nefrotoxicite krátkodobých NSAID alebo topických NSAID. Nedávno sme demonštrovali

Kategorické údaje boli prezentované ako počet (percentá) a spojité údaje ako priemer ± štandardná odchýlka

AKI akútne poškodenie obličiek, CKD EPISpolupráca epidemiológie chronických ochorení obličiek, eGFR odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie vypočítaná pomocou CKD EPI odhadovacej rovnice, NSAID, nesteroidné protizápalové lieky, RAAS renín-angiotenzín-aldosterónový systém

aDiuretikum označuje tiazidové a slučkové diuretiká

Pearsonov chí-kvadrát test bol použitý na porovnanie kategorických premenných a jednosmerný test ANOVA pre spojité premenné. Štatistická významnosť bola definovaná ako p < 0,008="" po="" bonferroniho="" korekcii="" pre="" viacnásobné="">

Tabuľka 2 Jednorozmerná a viacrozmerná analýza faktorov spojených s akútobličkyporanenia a/alebo hyperkaliémie

interval spoľahlivosti CI, odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie podľa eGFR, nesteroidné protizápalové lieky NSAID, pomer pravdepodobnosti OR, systém renín-angiotenzín-aldosterón RAAS

aModel viacrozmernej logistickej regresie zahŕňal nasledujúce premenné: vek, diabetes mellitus, kardiovaskulárne ochorenie, eGFR, draslík v sére, typ a trvanie NSAID, blokátor RAAS a diuretikum

v porovnaní s osobami bez rizikového faktora (odkaz s OR 1.0)

cV porovnaní so skupinou bez NSAID (odkaz s ALEBO 1.0)

Obr. 2 Porovnanie času s akútobličkyporanenia alebo hyperkaliémie podľa predpísanej cesty a trvania NSAID, po úprave vzhľadom na vek, diabetes, kardiovaskulárne ochorenie, východiskovú odhadovanú rýchlosť glomerulárnej filtrácie a sérový draslík a použitie blokátorov renín-angiotenzín-aldosterónového systému a diuretík pomocou Coxovej regresie. NSAID na > 14 dní (upravená HR 1,50, 95-percentný CI 1,15–1,96), systémové, že krátkodobo podávané systémové NSAID a lokálne NSAID boli spojené so zvýšeným AKI a/alebo hyperkaliémiou [8]. Zistenia z tejto štúdie ďalej ukázali, že v porovnaní s lokálnym podaním sa zvýšila pravdepodobnosť akútneho nepriaznivého renálneho výsledku s dlhším trvaním NSAID a systémovou cestou. To je v súlade s vyššou nefrotoxicitou očakávanou pri vyššej kumulatívnej expozícii, pretože lokálne NSAID majú nižšiu biologickú dostupnosť a plazmatické koncentrácie v porovnaní s perorálnymi NSAID. Zatiaľ čo nedávne štúdie o AKI spojenom s NSAID u starších dospelých neskúmali vplyv trvania alebo cesty NSAID [18–20], NSAID boli spojené so zvýšeným rizikom akútneho infarktu myokardu spôsobom závislým od dávky v metaanalýze, ktorá zahŕňala 446 763 jedincov [21]. Naše zistenia týkajúce sa trvania predpisovania NSAID a akútnych nepriaznivých renálnych výsledkov teda dopĺňajú zistenia pri akútnych kardiovaskulárnych príhodách.

Ostatné rizikové faktory diabetu [7, 12], nižšie eGFR a diuretiká identifikované touto štúdiou sú v súlade so známou literatúrou o AKI spojenej s NSAID [5, 9, 10]. Okrem toho sme zistili, že nedávne hospitalizácie spojené s CVD pre ischemickú chorobu srdca alebo kongestívne srdcové zlyhanie boli silne spojené s AKI a / alebo hyperkaliémiou, a to aj po zohľadnení použitia blokátorov RAAS a diuretík. CVD môže nepriaznivo ovplyvniť renálnu hemodynamiku a znížiť glomerulárny prietok, čím zosilňuje AKI indukovanú NSAID sprostredkovanú zníženými renálnymi prostaglandínovými NSAID na 1–14 dní (upravená HR 1,26, 95-percentná CI 1,13–1,41) a lokálne NSAID (upravená HR, 1.192 HR percentá CI 1,01–1,24) boli významne spojené s incidentom AKI a/alebo hyperkaliémiou v porovnaní s liekmi bez NSAID. AKI akútobličkyporanenie, interval spoľahlivosti CI, pomer rizika HR, NSAID nesteroidné protizápalové lieky

syntéza a znížený prietok krvi obličkami [22]. KVO však nebolo zahrnuté ako rizikový faktor v Nashovom modeli rizika [5]. Zatiaľ čo vek, diabetes a užívanie diuretík boli medzi skupinami podobné, naša kohorta starších dospelých, ktorí dostávali systémové NSAID > 14 dní, mala väčšiu pravdepodobnosť hospitalizácie súvisiacej s KVO počas 6 mesiacov pred vstupom do kohorty ako používatelia Nash NSAID, ktorí mali priemer z 0,2 ± 0,5 hospitalizácií v predchádzajúcom roku [5]. Zlá kalibrácia a diskriminácia Nashovho modelu teda môže byť spôsobená rozdielmi v kombinácii prípadov v týchto dvoch štúdiách. Výkon Nashovho modelu sa však nezlepšil v podskupine bez CVD, ani v analýze citlivosti.

Pri predpokladanom prahu rizika > 5 percent mal Nashov model vysokú citlivosť, ale nízku špecifickosť, zatiaľ čo pri predpokladanom prahu rizika > 10 percent mal Nashov model nízku citlivosť, ale vysokú špecifickosť. Pozitívne prediktívne hodnoty boli nízke a negatívne prediktívne hodnoty boli vysoké pre obe úrovne predpovedaného prahu rizika. Pri aplikácii do klinickej praxe môže Nashov model potenciálne pomôcť lekárom pri stratifikácii rizika starších dospelých pred predpísaním potenciálne nefrotoxických systémových NSAID. Prijateľná hranica rizika však zostáva diskutabilná a môže byť potrebné ju individualizovať podľa komorbidných stavov jedinca a tolerancie voči AKI alebo hyperkaliémii. Možno tvrdiť, že nepriaznivé renálne výsledky identifikované definíciami štúdie môžu zahŕňať mierne prípady AKI alebo hyperkaliémie. Môžu to byť kompromisy pre primeranú úľavu od bolesti a zlepšenie kvality života, najmä ak sú alternatívne účinné analgetické možnosti, ako sú opioidy, antiepileptiká a antidepresíva obmedzené v dôsledku komorbidných stavov, ktoré znižujú klírens liekov alebo predisponujú k liekovým interakciám. 23, 24]. Preto by mal výber rizikového prahu odrážať poškodenie falošne pozitívnych výsledkov (napr. nepredpisovanie NSAID, čo má za následok neadekvátnu úľavu od bolesti alebo použitie iného nevhodného analgetika) a falošných negatív (napr. predpisovanie predĺžených systémových NSAID vysokorizikovým jedincom a spôsobenie AKI a /alebo hyperkaliémia); a prínosy identifikácie skutočných pozitív (napr. zavedenie dôkladného monitorovania po predpisovaní NSAID, aby sa včas identifikovali nežiaduce udalosti alebo sa dokonca zabránilo predpisovaniu predĺžených systémových NSAID). Tieto sa budú pravdepodobne meniť v závislosti od klinického kontextu [25], takže je potrebné spoločné rozhodovanie o prispôsobení terapie potrebám jednotlivca. Výsledky z tejto štúdie podporujú odporúčania Americkej geriatrickej spoločnosti z roku 2019 aktualizované AGS Beers Criteria®, aby sa systémové NSAID predpisovali v najnižšej účinnej dávke počas čo najkratšej doby [24]. Lokálne NSAID boli často odporúčané pre lepšiu gastrointestinálnu a kardiovaskulárnu znášanlivosť [26, 27]. Berúc do úvahy obmedzenia Nashovho modelu pri aplikácii na skupinu s vyšším rizikom a skutočnosť, že lokálne NSAID boli tiež spojené s akútnymi renálnymi príhodami [8], aj keď s nižšou mierou rizika ako dlhodobé systémové NSAID, budúce štúdie možno budú chcieť zvážiť hodnotenie krátkych - kurz systémových NSAID a topických NSAID v modeloch prediktívneho rizika, ktoré usmerňujú predpisovanie NSAID starším dospelým. Tieto novšie modely budú musieť byť externe overené v kohortách s rôznymi rizikami predtým, ako budú môcť byť široko implementované nevhodne rizikovo rozvrstvenými staršími dospelými [8].

antokyanový cistanche doplnok výživy

Táto štúdia má niekoľko obmedzení. Keďže sme sa snažili vyhodnotiť model rizika Nash, podobne sme definovali expozíciu NSAID údajmi o predpisoch. Autori však uznávajú, že predpisovanie NSAID sa nemusí zhodovať s užívaním NSAID a údaje o voľnopredajnom užívaní NSAID neboli dostupné. Tým, že sme na presnú klasifikáciu výsledku nevyhnutne zahrnuli iba tých, ktorí mali východiskové aj následné hladiny sérového kreatinínu a draslíka, možno sme vybrali tých, ktorým bola vykonaná biochémia, pretože ich lekári považovali za ohrozených renálnou dysfunkciou. To prispelo k vyššiemu výskytu pozorovaných akútnych renálnych príhod v porovnaní s kohortou Nash [5]. Na druhej strane je možné, že sme vylúčili veľmi chorých pacientov, ktorí zomreli pred príchodom na pohotovosť, kdeobličkyfunkcia by sa rutinne hodnotila, zatiaľ čo ich zahrnutie by viedlo k ešte vyššej miere akútnych nežiaducich udalostí. Bola vykonaná analýza citlivosti na výsledok AKI, aby zahŕňala tých, ktorí boli pôvodne vylúčení pre chýbajúce hladiny draslíka v sére, a zistilo sa, že identifikované faktory zostali v súlade s hlavnou analýzou. Zatiaľ čo sme sa pokúšali riešiť nesmrteľnú časovú zaujatosť definovaním vstupu do kohorty podľa prvého predpisu a následného osobného času ako vystaveného, ​​s vylúčením tých, ktorí mali predpis NSAID pred vstupom do kohorty, a pomocou Coxovho regresného modelu na posúdenie času do udalosti [28] , necenzurovali sme smrť alebo stratu na sledovanie, pretože počet postihnutých pacientov sa predpokladá nižšie pre krátke sledovanie. Tiež sme nedokázali vysvetliť zmätok podľa indikácie, kde jednotlivci s určitými stavmi, ktoré ich predisponujú k použitiu systémových a lokálnych NSAID, môžu byť vystavení zvýšenému riziku akútnych nežiaducich udalostí, ako je hyperurikémia, dna a reumatoidná artritída. Autori uznávajú, že komorbidity a súbežné predpisovanie neboli vyčerpávajúce a asociácie získané v tejto pozorovacej štúdii nemusia nevyhnutne naznačovať kauzalitu. Externá validácia sa uskutočnila v relatívne malej kohorte starších dospelých so systémovými NSAID > 14 dní. Zatiaľ čo sa táto štúdia zamerala na akútne nežiaduce renálne príhody, pribúdajú údaje, že NSAID môžu byť spojené s progresívnym CKD [23, 29]. Takéto informácie ďalej prispejú k diskusii o rizikách a prínosoch, keď lekári zvažujú predpisovanie NSAID starším dospelým. Toto si zaslúži podrobnejšie štúdium, ale presahuje rámec tejto práce. Táto štúdia sa však pokúsila vyriešiť súčasný nedostatok vedomostí kvantifikáciou rizika akútnej nefrotoxicity spojenej s NSAID cestou a trvaním NSAID u multietnických Ázijcov, po zvážení dobre zavedených rizikových faktorov. Zistili sme, že systémové NSAID > 14 dní, systémové NSAID predpísané na 1–14 dní a lokálne NSAID zvyšujú riziko akútnych nežiaducich účinkovobličkydianiamedzi staršími dospelými. Táto štúdia tiež poskytla pohľad na potenciálne obmedzenia Nashovho rizikového modelu, keď sa aplikuje v tejto populácii na posúdenie ich akútnych nežiaducich renálnych príhod po systémových NSAID; preto sú potrebné ďalšie štúdie na zlepšenie dostupného rizikového modelu na usmernenie predpisovania NSAID u starších dospelých.

Doplňujúce informácie Online verzia obsahuje doplnkový materiál dostupný na https://doi.org/10.1007/s40266-021-00907-w.

vyhlásenia

Financovanie Tento výskum bol podporený výskumom nadácie SHF

Grant (SHF/HSRHO014/2017).

Konflikt záujmov Všetci autori nevyhlasujú žiadny relevantný konflikt záujmov.

Etické schválenie Táto štúdia bola vykonaná v súlade s Helsinskou deklaráciou.

Zrieknutie sa súhlasu s informovaným súhlasom na použitie údajov z elektronických zdravotných záznamov, ktoré neboli identifikované, bolo schválené organizáciou SingHealth Centralized

Inštitucionálna rada (2018/2567).

Súhlas so zverejnením Neuplatňuje sa.

Vyhlásenie o dostupnosti údajov Údaje, ktoré podporujú zistenia tejto štúdie, sú k dispozícii na požiadanie od príslušného autora. Údaje nie sú verejne dostupné, pretože zdieľanie údajov bude podliehať inštitucionálnemu schváleniu.

Dostupnosť kódu sa neuplatňuje.

Autorské príspevky CCL, TNC a JC konceptualizovali a navrhli štúdiu; CL, TNC, HAK a AA získané údaje; CL a ET analyzovali a interpretovali údaje; CL napísal prvý návrh; všetci autori prispeli a schválili konečnú verziu tohto rukopisu na predloženie.