Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Matthieu Jamme a kol

Abstraktné

Pozadie: Akútne obličkyzranenie(AKI) je jedným z najčastejších orgánových zlyhaní, s ktorými sa stretávajú pacienti na jednotke intenzívnej starostlivosti. Okrem dobre známych bezprostredných komplikácií (hydroelektrolytické poruchy, hypervolémia, predávkovanie liekmi) sa dlhodobo podceňuje výskyt dlhodobých komplikácií a/alebo chronických komorbidít súvisiacich s AKI. Cieľom tohto rukopisu je stručne zhodnotiť krátkodobé a dlhodobé dôsledky AKI a diskutovať o stratégiách, ktoré pravdepodobne zlepšia výsledok AKI.

Hlavné telo:Preskúmali sme literatúru so zameraním na dôsledky AKI vo všetkých jej aspektoch a manažment AKI. Venovali sme sa dôležitosti klinického manažmentu pre zlepšenie výsledkov AKI. Nakoniec sme tiež navrhli budúce stratégie kandidátov a perspektívy manažmentu.

Záver:AKI treba považovať za systémové ochorenie. Očakáva sa, že opatrenia na prevenciu AKI a obmedzenie dôsledkov AKI vzhľadom na jej krátkodobý a dlhodobý vplyv zlepšia globálne výsledky pacientov trpiacich kritickými chorobami.

Kľúčové slová: Akútnaobličky zranenie, dlhodobý výsledok,Chronickýobličkychoroba, Intenzívna starostlivosť

Cistanche deserticola zabraňuje ochoreniu obličiek, kliknite sem a získajte vzorku

Úvod

Akútne poškodenie obličiek (AKI) je jedným z najčastejších orgánových zlyhaní, s ktorými sa stretávame na jednotkách intenzívnej starostlivosti (JIS). Od jeho prvej definície Homerom W. Smithom v päťdesiatych rokoch [1] sa použilo viac ako 30 rôznych definícií, čo viedlo k značnej epidemiologickej heterogenite [2] s incidenciou v rozmedzí od 5 [3] do 25 percent [4].

Od roku 2004 boli navrhnuté tri definície založené na sérovom kreatiníne (SCr) a výdaji moču: RIFLE [5], AKIN [6] a aktuálna klasifikácia KDIGO [7], ktoré umožňujú homogenizáciu definície AKI, ako aj epidemiologické súvislosť medzi AKI a chronickým ochorením obličiek (CKD). Na základe najnovšej definície KDIGO sa AKI vyskytuje u viac ako tretiny pacientov na JIS [8, 9].

Prečo by sa lekári mali obávať AKI?

Výskyt AKI predstavuje pre pacientov prudký prognostický obrat tým, že ovplyvňuje krátkodobé aj dlhodobé prognózy.

AKI a globálna (krátkodobá a dlhodobá) prognóza

Medzinárodná štúdia EPI-AKI zdôraznila, že AKI bola spojená s krátkodobou úmrtnosťou v závislosti od závažnosti (OR=2.19 [1.44–3.35], 3.88 [2.42–6.21] a 7.18 [5.13–10.04 ] pre KDIGO štádium 1, 2 a 3) [8]. Zdá sa, že postihnuté boli všetky podskupiny pacientov na JIS [10–15]. Zlý krátkodobý a strednodobý výsledok sa pozoroval aj u pacientov so subklinickým AKI (definovaným pozitívnymi biomarkermi poškodenia obličiek, ale nespĺňajúcimi súčasnú definíciu AKI) [16].

Okrem toho sa AKI opakovane spája so zlými dlhodobými výsledkami [17]. Vo veľkej štúdii uvádzajúcej 1-ročný výsledok viac ako 16,{4}} pacientov prepustených z nemocnice živých a ktorí trpeli AKI na JIS, bolo identifikovaných päť profilov podľa stavu obličiek počas JIS a pobytu v nemocnici : pacienti so skorým (<7 days="" from="" admission)="" or="" late="" (="">7 dní) trvalé zotavenie, relaps s (recidíva bez zotavenia) alebo bez zmenenej funkcie obličiek pri prepustení z nemocnice (úprava relapsu) a trvalé zlyhanie obličiek [18]. Najhorší výsledok mali pacienti so zmenenou funkciou obličiek pri prepustení z nemocnice (nikdy sa to nezvrátilo alebo nedošlo k relapsu bez zotavenia). Je zaujímavé, že dokonca aj pacienti, ktorí sa zjavne zotavili z AKI pri prepustení z JIS (na základe sérového kreatinínu), ale s pozitívnymi biomarkermi poškodenia obličiek, mali vyššie riziko úmrtia počas roka po prepustení z JIS. Opäť to naznačuje, že okrem vplyvu zníženej funkcie obličiek ovplyvňuje dlhodobé výsledky aj poškodenie obličiek [19].

Cistanche je účinný pri ochoreniach obličiek

AKI a chronické ochorenie obličiek (CKD) Koniec 20 10. rokov bol poznačený publikovaním niekoľkých štúdií, ktoré zdôraznili súvislosť medzi AKI a následným výskytom CKD. Wald a kol. porovnali 3 769 až 13 598 zodpovedajúcich pacientov liečených alebo neliečených renálnou substitučnou terapiou (RRT) na JIS a pozorovali vyšší výskyt terminálneho štádia ochorenia obličiek s RRT (2,63 oproti 0,91/100 pacientorokov, pomer rizika{{12} },23 [2,70–3.86]) [20]. Vo švédskej národnej kohorte 97 782 pacientov na JIS Rimes-Stigare et al. uviedli, že pacienti, ktorí trpeli de novo AKI, mali zvýšené riziko CKD (upravený pomer miery výskytu=7.6 [95 percent CI 5,5–10,4]) a konečného štádia renálneho ochorenia (ESRD) (upravený pomer miery výskytu =22,5 [95 percent CI 12,9–39,1]) v porovnaní s pacientmi bez AKI počas pobytu na JIS [21]. Tá istá skupina zistila, že CKD pri prijatí na JIS a závažnosť AKI súviseli s ESRD u 1-ročných preživších [22]. Podobné pozorovania sa uskutočnili v špecifických podskupinách, ako sú starší pacienti [23], pediatrickí [24], diabetici [25], pacienti po operácii srdca [26] alebo pacienti s resuscitovanou zástavou srdca [27].

Je zaujímavé, že pacienti, ktorí sa úplne zotavia pri prepustení z nemocnice, zostávajú ohrození CKD 1 rok potom, najmä v prípade následných epizód AKI počas pobytu na JIS [18]. Treba poznamenať, že všetky tieto štúdie boli retrospektívne alebo poskytli výsledky z elektronických administratívnych súborov údajov s významným rizikom zaujatosti. Veľká nedávna prospektívna štúdia objasnila súvislosť medzi AKI a CKD. V štúdii Assessment, Serial Evaluation and Subsequent Sequelae IN Acute Kidney Injury (ASSESS-AKI), multicentrickej prospektívnej štúdii porovnávajúcej 769 pacientov s AKI alebo bez AKI, autori pozorovali, že zvýšený pomer albumínu ku kreatinínu v moči (ACR) pri 3 mesiace po prepustení bol najprediktívnejší biomarker progresie ochorenia obličiek (HR=1,25 [1,10–1,43] na zdvojnásobenie ACR moču, P<0.001). interestingly,="" in="" multivariable="" analysis,="" aki="" occurrence="" was="" not="" associated="" with="" kidney="" disease="" progression="" [28].="" however,="" we="" should="" not="" neglect="" the="" importance="" of="" aki="" in="" the="" evaluation="" of="" renal="" prognosis="" regards="" to="" the="" sensitivity="" analyses="" performed="" using="" the="" urine="" protein-to-creatinine="" ratio="" instead="" of="" urine="" acr.="" in="" that="" case,="" aki="" became="" strongly="" associated="" (hr="2.53" [1.21–5.25],="" p="0.01)" with="" kidney="" disease="" progression.="" moreover,="" the="" c="" statistic="" used="" to="" discriminate="" the="" risk="" of="" poor="" renal="" outcome="" was="" better="" in="" the="" latter="" (0.84="" vs="">

Naše súčasné chápanie je, že akútna epizóda zanecháva odtlačok (o ktorom sa očakáva, že bude mať z biologického hľadiska epigenetickú povahu) schopný podporiť renálnu fibrózu [29, 30]. Mechanizmy vedúce k CKD v tomto kontexte však ešte nie sú úplne pochopené.

AKI a dlhodobé kardiovaskulárne riziko V niekoľkých rozsiahlych rozsiahlych kohortových štúdiách sa AKI spája so zvýšeným rizikom kardiovaskulárnych príhod [31–33], najmä srdcového zlyhania. V nedávno publikovanej metaanalýze Otudayo et al. zaznamenali o 58 percent, 40 percent a 15 percent zvýšené riziko srdcového zlyhania, infarktu myokardu a mozgovej príhody [34]. Mechanizmy vedúce ku kardiovaskulárnym príhodám nie sú doteraz objasnené. Prispievajúcim faktorom môže byť akcelerovaná ateroskleróza [35]. V translačnej štúdii vykonanej na 968 dospelých podstupujúcich kardiochirurgický výkon boli pacienti s klinickým AKI a zvýšenými biomarkermi srdcového poškodenia v dňoch 1 až 3 silne asociovaní s dlhodobými kardiovaskulárnymi príhodami. Boli navrhnuté aj iné mechanizmy zahŕňajúce mitochondriálnu dysreguláciu. Sumida a kol. ukázali zvýšenú apoptózu kardiomyocytov a srdcovú dysfunkciu po renálnej ischémii-reperfúzii na myšom modeli. Autori tiež pozorovali významný nárast mitochondriálnej fragmentácie v kardiomyocytoch s akumuláciou jedinečného proteínu regulujúceho štiepenie: Drp1 [36].

Na rozdiel od toho biomarkery poškodenia močových obličiek v dňoch 1–3 nesúviseli s výsledkom [37]. Tieto výsledky naznačujú, že AKI indikovala skôr kardiovaskulárny stres než nezávislú renálnu dráhu. Avšak súvislosť medzi výskytom kardiovaskulárnych príhod a AKI zostávajúcim po úprave o kardiovaskulárne rizikové faktory a predklinické údaje hovoria o priamom vplyve AKI na kardiovaskulárne poškodenie [38].

Táto hypotéza bola preukázaná aj v experimentálnej práci na myšiach, ktorá zdôraznila úlohu galektínovej-3 dráhy [39]. Prudhomme a kol. preukázali AKI zvýšenú expresiu galektínu-3, čo vyvolalo zápal srdca s infiltráciou makrofágov a srdcovú fibrózu, čo malo za následok srdcovú dysfunkciu.

Cistanche je účinný pri liečbe ochorení obličiek

Tri kritické štádiá renálneho manažmentu: pred, počas a po AKI (obr. 1)

Pred AKI: zabráňte výskytu AKI

Základným kameňom prevencie AKI u pacientov na JIS je manažment hemodynamiky vrátane vhodného objemu tekutín, výberu tekutín a vazoaktívnych liekov. Aj keď patogenéza AKI u pacientov na JIS môže závisieť od rôznych mechanizmov [8, 40], hemodynamická optimalizácia sa javí ako nevyhnutná na prevenciu zmien renálneho prietoku krvi (RBF) [41].

Hemodynamický manažment Vhodná objemová náhrada by sa mala vykonať čo najskôr, pričom treba mať na pamäti, že preťaženie tekutinami bolo hlásené ako spojené so zlou prognózou u pacientov s AKI [42, 43]. Toto zjavné pozorovanie antagonistu pravdepodobne poukazuje na vyššiu závažnosť pacientov s AKI vyžadujúcich vyšší objem tekutín a kritickú úlohu načasovania podávania tekutín v priebehu kritického ochorenia. Od prvých alarmujúcich publikácií o nefrotoxicite umelých koloidov [44, 45], hoci pravdepodobne menej škodlivá u menej závažných pacientov [46], sú kryštaloidy riešením voľby pre pacientov na JIS [47, 48]. Nepriame a pozorovacie výsledky naznačujú lepšie renálne výsledky s takzvanými vyváženými rozpustenými látkami [49, 50]. To by sa dalo vysvetliť škodlivými účinkami hyperchloremickej acidózy vyvolanej vysoko koncentrovaným roztokom chlóru [51]. Ak by tieto pozorovania nebolo možné overiť randomizovanou klinickou štúdiou SPLIT (relatívne riziko výskytu AKI do 90 dní=1.04 [0.80–1.36] , p=0.77), absencia výpočtu veľkosti vzorky pridanej k nekontrolnému podávaniu rozpustených látok pred prijatím na JIS obmedzila interpretáciu týchto výsledkov [52]. V štúdii Isotonic Solutions and Major Adverse Renal Events Trial (SMART) u pacientov na JIS a u pacientov bez JIS ochranný renálny efekt uprednostňujúci použitie vyváženého roztoku s absolútnym znížením rizika závažných nežiaducich účinkov na obličky o 1,1 [1,092–1,107]. u pacientov na JIS a 0,9 [0,889–0,911] percent u pacientov bez JIS [53, 54]. Je však dôležité poznamenať, že index krehkosti vypočítaný pre štúdie SMART, ktorý je doplnkovým prostriedkom k hodnote p na interpretáciu výsledkov klinických štúdií, bol veľmi nízky. Toto pozorovanie naznačuje nízku robustnosť výsledkov [55]. Index krehkosti však možno interpretovať aj ako odraz konzistentného výberu veľkosti študovanej populácie pre veľkosť pozorovaného účinku. Napokon, o jeho použití sa v poslednej dobe diskutuje, pretože sa preukázalo, že chýba schopnosť indexu krehkosti kvantifikovať odchýlky od nulových predpokladov modelu [56]. Zatiaľ čo prípad vyvážených kryštaloidov vs normálny fyziologický roztok nie je uzavretý, hromadiace sa dôkazy silne naznačujú, že (1) normálny fyziologický roztok nie je lepší ako vyvážený roztok a (2) vyvážené roztoky sú pravdepodobne lepšie ako normálny fyziologický roztok u akútne a kriticky chorých pacientov . V očakávaní prebiehajúcich štúdií to podľa nášho názoru odôvodňuje použitie vyvážených roztokov ako tekutín prvej voľby u pacientov na JIS.

Okrem výberu rozpustenej látky sa už dlho presadzuje koncepcia optimálneho cieľového stredného arteriálneho tlaku. V štúdii EPI-AKI faktory spojené s AKI zahŕňali anamnézu hypertenzie alebo šoku pri prijatí na JIS, s vyšším skóre zjednodušenej akútnej fyziológie 3 [8]. Tieto výsledky sú v súlade s výsledkami štúdie SEPSIS-PAM [57]. SEPSIS-PAM bola randomizovaná kontrolovaná štúdia (RCT) zameraná na priemerný arteriálny tlak buď 65 alebo 85 mmHg. Preukázala signifikantne nižší podiel závažnej AKI a mieru renálnej substitučnej terapie u pacientov s chronickou hypertenziou v skupine s vyšším krvným tlakom (31 vs. 42 percent, p=0.04) [57]. Tento vzťah bol preukázaný vo fyziologických štúdiách, ktoré silne naznačovali, že rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR) a RBF sa môžu značne líšiť v rozsahu stredného arteriálneho tlaku (mABP), ale vplyv zvýšenia mABP na renálnu hemodynamiku sa líši na individuálnom základe [ 58]. V štúdii 65 sa testovala stratégia stratégie permisívnej hypotenzie vs. zvyčajná starostlivosť u pacientov vo veku 65 rokov alebo starších a prijatých na JIS pre vazodilatačnú hypotenziu. Pokiaľ ide o výskyt RRT, ani medzi podskupinou pacientov s hypertenziou v anamnéze sa nepozoroval žiadny rozdiel [59]. Takýto nedostatok rozdielu by sa však mal interpretovať opatrne vzhľadom na malý rozdiel v hladinách mABP medzi skupinami (v tomto poradí mABP 67 [64–70] mmHg a mABP 73 [69–76] mmHg). V inej populácii na JIS boli renálne nežiaduce udalosti menej často pozorované u vysoko cieľových pacientov (4 vs. 9 percent, p=0 0,002) v RCT vrátane pacientov prijatých na JIS pre akútne intracerebrálne krvácanie [60]. Celkovo tieto zistenia zatiaľ nepodporujú široké použitie vyšších cieľov mABP u pacientov so šokom na ochranu obličiek. Fyziologické štúdie však silne naznačujú, že rýchlosť glomerulárnej filtrácie a prietok krvi obličkami sa môžu v rôznych rozsahoch mABP značne líšiť a vplyv zvýšenia mABP na renálnu hemodynamiku sa individuálne líši [58].

Počas šoku bolo dobre preukázané, že pokles krvného tlaku pod hranicu renálnej samoregulačnej kapacity vedie k takmer lineárnemu poklesu RBF. Zatiaľ čo norepinefrín zostáva vazopresorom prvej voľby na udržanie arteriálnej perfúzie, jeho priame účinky na RBF zostávajú kontroverzné. Na jednej strane sa ukázalo, že norepinefrín znižuje RBF u zdravých dobrovoľníkov a jeho nefrotoxický účinok sa často používa v základnom výskume na zvieracích modeloch na podporu AKI [61, 62]. Na druhej strane pri distribučnom šoku použitie norepinefrínu obnovuje RBF [58, 63]. V predbežných správach bol navrhnutý vazopresín na zlepšenie renálnych výsledkov. Vasopresín sa však zatiaľ nepreukázal ako lepší ako norepinefrín v prevencii AKI u pacientov na JIS [64–66].

Zlepšenie rovnováhy medzi zásobovaním a potrebou kyslíka Bolo hodnotených množstvo ďalších postupov zameraných na zlepšenie intrarenálnej perfúzie alebo okysličovania, vrátane renálnych vazodilatancií, kontroly renálneho hyperkatabolizmu, protizápalových a antioxidačných liekov. Spomedzi nich je dopamín nepochybne najrozsiahlejšie skúmaný. Jeho podávanie v nízkych dávkach (<5 µg/kg/min)="" induces="" special="" dopaminergic="" and="" β-adrenergic="" effects="" and="" therefore="" causes="" renal="" vasodilatation.="" however,="" despite="" intensive="" research="" for="" more="" than="" 30="" years,="" data="" remain="" largely="" inconclusive="" to="" prevent="" the="" occurrence="" of="" aki="" [67].="" other="" vasodilators="" agents,="" like="" fenoldopam,="" b-type="" natriuretic="" peptide,="" and="" levosimendan,="" have="" failed="" to="" show="" any="" renal="" benefit="" [68–71].="" erythropoietin,="" steroids,="" tight="" glucose="" control,="" and="" numerous="" metabolic="" interventions="" have="" also="" been="" used="" to="" prevent="" kidney="" damage="" in="" various="" conditions.="" except="" for="" the="" control="" of="" blood="" glucose="" level="" for="" which="" conflicting="" results="" have="" been="" obtained="" [72,="" 73],="" no="" real="" benefit="" has="" been="" observed="" with="" these="" metabolic="" interventions="" as="" well="">

Zväzky Okrem jedinej intervencie boli navrhnuté „zväzky“ na prevenciu AKI [77, 78]. Balíčky predstavujú malý, jednoduchý súbor postupov založených na dôkazoch, ktoré preukázateľne zlepšujú výsledky pacientov, ak sa vykonávajú kolektívne a spoľahlivo (obr. 2). Zdá sa, že to umožňuje lepšie rozpoznanie [79] a znižuje riziko progresie AKI [80]. Implementácia zväzkov bola schopná preukázať zníženie incidencie AKI v špecifických podmienkach, ako je nefrotoxická AKI alebo po operácii srdca [81, 82]. Stále nie je známe, či implementácia týchto zväzkov vo všeobecnej populácii na JIS alebo pri sepse môže zabrániť AKI.

Počas AKI: zlepšenie skorého zotavenia z AKI Aktivácia dráhy PGC1-NAD Zatiaľ čo žiadna špecifická liečba AKI zatiaľ nie je k dispozícii, za posledné roky sa dosiahol početný pokrok v chápaní mechanizmov vedúcich k AKI pri ischemických alebo septických stavoch. Spomedzi nich je jedným z najsľubnejších cieľov pre AKI dráha PPAR gama koaktivátora 1 alfa nikotínamid adenín dinukleotid (PGC1 -NAD). Keďže obličkové proximálne tubulárne bunky sú jednou z energeticky alebo ATP najnáročnejších buniek v tele, sú veľmi závislé od mitochondriálnej funkcie. Zvýšenie expresie PGC1 v renálnych epiteliálnych bunkách vystavených ischemickému stresu sa zistilo ako ochranné, so zvýšením NAD plus [83, 84]. Okrem toho sa pri biopsiách ľudských obličiek u pacientov s AKI pozoroval pokles expresie PGC1 [84]. Agonisty PPAR boli navrhnuté na prevenciu AKI indukovanej cisplatinou alebo ischemicko-reperfúziou [85, 86]. Prvou testovanou triedou boli fibráty so zmiešanými výsledkami [85, 86]. Ďalším prístupom bolo zvýšenie oxidácie mastnej kyseliny (AF) zlepšením transportu AF v mitochondriálnej matrici pomocou asociácie s karnitínom a aktivátorom karnitín palmitoyl-transferázy 1, nazývanej aj enzým karnitínového raketoplánu [87]. Ide však v podstate o predklinické údaje bez hodnotenia u pacientov. Nikotínamid (Nam), amínová forma vitamínu B3 (niacín), bol identifikovaný ako potenciálny stimulátor produkcie NAD plus [88]. Po sľubných predklinických experimentoch bolo podávanie Nam hodnotené v prevencii pooperačnej AKI v kardiochirurgii v jednocentrickej štúdii s povzbudivými výsledkami [89]. V tejto pilotnej štúdii fázy 1 bolo 37 pacientov po operácii srdca náhodne rozdelených do troch skupín: placebo, nikotínamid 1 g denne a 3 g denne. Plochy pod krivkou všetkých pozdĺžnych SCr meraných po randomizácii boli vyššie v skupine s placebom v porovnaní s pacientmi, ktorí dostávali suplementáciu nikotínamidom. Aj keď si tieto výsledky zaslúžia prehodnotenie na väčších vzorkách s vhodnejšími výsledkami, objavujúce sa údaje spájajúce NAD plus rovnováhu s rezistenciou AKI otvárajú novú vzrušujúcu kapitolu vo výskume AKI [88, 90].

Renálna substitučná terapia: správny čas pre správneho pacienta

The modality and the timing of initiation of RRT impact renal outcome. Concerning the modalities, it has been historically suggested that continuous techniques are associated with better hemodynamic stability [91]. Continuous RRT (CRRT) appears to result in fewer hypotension episodes during RRT sessions, allowing better renal perfusion, and, therefore, better recovery of renal function [92], potentially due to lower ultrafiltration rate and lower osmotic shifts compared to IHD [93]. After identifying 6,627 patients treated by RRT in ICU and survivors at day 90, Wald et al. were able to compare 2,004 patients treated with CRRT with 2,004 patients treated with intermittent hemodialysis (IHD) using a propensity score matching. Patients treated with IHD vs. CRRT were at higher risk of ESRD at 90 days (8.2 per 100 patient-years vs. 6.5 per 100 patient-year; HR=0.75 [0.65–0.87]) [94]. However, these results were not confirmed in a subsequent study, which included 638 patients admitted to a single tertiary care academic medical center for 8 years and treated with RRT. After applying a conditional logistic regression model stratified by propensity score for CRRT, there was no significantly higher risk of dialysis dependence at day 90 (OR=1.19 [0.91–1.55] for CRRT, p=0.20) and day 365 (OR=0.93 [0.72–1.20] for CRRT, p=0.55). Even if a difference favoring CRRT at day 90 was observed (186/244 (76.2%) for CRRT patients vs. 66/101 (65.3%) for IHD patients, p=0.05), this association did not remain significant at day 365 [95]. Exploration of the French electronic health record revealed an association between the use of IHD and the risk of developing CKD among ICU patients [96]. The KDIGO guidelines suggest the use of CRRT for patients with unstable hemodynamics but with a moderate level of evidence [7] since available RCTs were not designed to address the impact on renal outcome [97]. While the timing of renal replacement therapy does not affect survival in critically ill patients [98–102], data suggest the potential harm of liberal use of RRT on renal recovery. No difference in renal recovery was observed at day 90 in both the ELAIN study (9/67 (13.4%) for the early group vs. 8/53 (15.1%) for the delayed group, p=0.80) and the IDEALICU trial (2/101 (2%) for the early group vs. 3/110 (3%) for the delayed group, p>{{0}}.90) [99, 102]. Nedávno bola v štúdii START-AKI pozorovaná vyššia závislosť od RRT medzi preživšími na 90. deň (85/814 (10,4 percent) pre akcelerovanú skupinu oproti 49/815 (6,0 percent) pre štandardnú skupinu). Pokiaľ ide o dlhodobý výsledok, analýza z predĺženého 1-ročného sledovania štúdie ELAIN naznačila lepšiu prognózu včasného začatia RRT, či už z hľadiska úmrtnosti (absolútny rozdiel − 19,6 (− 32; − 7,2) percent) , s<0.01) or="" recovery="" of="" renal="" function="" (absolute="" diference="−" 34.8="" (−="" 54.6;="" −="" 15)="" %,="" p="0.001)">

Cistanche je účinný pri liečbe ochorení obličiek

Po AKI: Prevencia dlhodobých následkov Maladaptívny reparačný koncept a vývoj k renálnej fibróze Podozrením na renálnu léziu AKI bola dlho akútna tubulárna nekróza (ATN), inak popisovaná ako prechodná s úplným zotavením. Teraz je dobre známe, že oprava po ATN je v konečnom dôsledku nedokonalá, čo vyvrcholilo konceptom „maladaptívnej opravy“. Táto „maladaptívna oprava“ iniciuje fibrogenézu, aj keď sa morfológia a funkcia obličiek zjavne vrátili do normálu. Podobne narastajúce dôkazy o transplantáciách obličiek naznačujú, že ischemické epizódy sú spojené s transplantovanou fibrózou [104]. Doteraz boli identifikované štyri významné cesty, ktoré spúšťajú fibrózu po epizóde prechodnej AKI: (a) epigenetické umlčanie RASAL1, inhibítora proliferácie, v myofibroblastoch; (b) zastavenie bunkového cyklu v G2/M v tubulárnych epitelových bunkách (fáza G2/M je tam, kde je funkcia epiteliálnych buniek bližšie k mezenchymálnej); (c) down-regulácia oxidácie FA v tubulárnych epitelových bunkách [105–107]; a aktivácia systému renín-angiotenzín-aldosterón (SRAA) [108–110].

Blokovanie systému renín-angiotenzín na prevenciu fibrogenézy Aktivácia SRAA je kľúčovou cestou pre rozvoj chronického kardiovaskulárneho ochorenia. Ukázalo sa, že angiotenzín II (AngII) indukuje sekréciu cytokínov tubulárnymi bunkami a podporuje akumuláciu zápalových buniek v tubulárnom aj glomerulárnom kompartmente [108]. Te MD2/TLR4/MyD88 hrá kľúčovú úlohu pri sprostredkovaní prozápalových účinkov AngII [109]. Ďalšie poškodenie obličiek môže vzniknúť aktiváciou koagulačnej kaskády a adhéziou leukocytov v mikrocievach [111]. Recipročne, antagonizácia AngII poskytuje renálnu ochranu v modeli subtotálnej nefrektómie u potkanov [110]. Nie je prekvapením, že AngII sa široko používa na zvýšenie nástupu poškodenia obličiek na zvieracích modeloch. Okrem toho robustné údaje naznačujú, že AngII je rozhodujúcim prispievateľom k progresii renálnej fibrózy a chronického ochorenia obličiek prostredníctvom zápalu tkaniva a depozície matricového proteínu [109]. Naopak, niektoré experimentálne práce naznačili deficit aktivity SRAA, ktorý prispieva k vazoplégii počas distribučného šoku [112]. V nedávnom RCT sa skúmalo, že AngII obnovuje arteriálny tlak u pacientov užívajúcich vysoké dávky vazopresorov (113). Dlhodobé hodnotenie, najmä pokiaľ ide o výskyt CKD u preživších, sa však ešte neuskutočnilo, najmä u pacientov liečených dlhší čas (114).

Na druhej strane niekoľko pozorovacích údajov naznačuje priaznivý účinok blokovania SRAA u pacientov zotavujúcich sa z AKI. V kohorte 611 pacientov s AKI počas pobytu na JIS a prepustených živí z JIS bola prítomnosť inhibítora SRAA pri prepustení z JIS spojená s nižšou mortalitou s pomerom rizika zodpovedajúcemu skóre sklonu 0,48 [{{4 }}.27–0.85], s<0.01) [115].="" similar="" results="" were="" observed="" in="" another="" large="" canadian="" cohort,="" including="" 46,253="" patients="" who="" suffered="" aki="" during="" hospitalization.="" blocking="" sraa="" was="" associated="" with="" better="" outcomes="" at="" 2="" years="" (hr="0.85" [0.81–0.89],=""><0.01) but="" was="" not="" associated="" with="" esrd="" or="" composite="" outcome="" composed="" by="" esrd="" or="" sustained="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" [116].="" these="" results="" were="" not="" observed="" in="" an="" ancillary="" study="" of="" the="" akiki="" trial,="" which="" failed="" to="" evidence="" any="" beneficial="" association="" between="" sraa="" blockers="" and="" 2-years="" outcomes="" in="" kdigo3="" survivors="" [117].="" of="" note,="" this="" study="" was="" likely="" to="" lack="" power.="" no="" increased="" risk="" of="" recurrent="" hospitalized="" aki="" was="" observed="" after="" the="" new="" use="" of="" sraa="" blockers="" suggesting="" that="" starting="" or="" resuming="" these="" medications="" is="" safe="" after="" aki="" [118,="">

Sledovanie Zatiaľ čo odporúčania KDIGO [7] dôrazne odporúčajú opätovné posúdenie pacientov 3 mesiace po AKI, niekoľko štúdií zdôraznilo skutočnosť, že z tohto prehodnotenia má v konečnom dôsledku prospech iba malá časť pacientov. Dostupné údaje ukazujú, že menej ako 30 percent pacientov, ktorí trpeli AKI počas hospitalizácie, je prehodnotených počas prvého roka po prepustení, vrátane pacientov s CKD alebo preexistujúcim diabetom [120, 121], a to aj napriek súčasným odporúčaniam nefrológov [122]. Zdá sa však, že takéto sledovanie ovplyvňuje výsledok prostredníctvom optimalizácie liečby, detekcie a prevencie kardiovaskulárnych ochorení a prevencie nových epizód AKI. V populačnej kohortovej štúdii v Ontáriu bolo hodnotených 3 877 pacientov, ktorí trpeli AKI liečenými renálnou substitučnou terapiou a boli prepustení živí z nemocnice v závislosti od ukončenia následnej konzultácie [123]. Návšteva nefrológa do 90 dní po prepustení bola spojená s 24-percentným poklesom úmrtnosti po 2 rokoch sledovania. Avšak s nárastom počtu hospitalizácií komplikovaným AKI môže všeobecná aplikácia prehodnotenia presiahnuť existujúcu kapacitu nefrologických programov. Vzhľadom na zlý výsledok pacientov, ktorí prežili AKI, sú potrebné RCT a prospektívne observačné štúdie, ako je prebiehajúca francúzska multicentrická štúdia PREDICT [124], aby sa určilo, ktoré subpopulácie pacientov by mali z týchto intervencií najväčší úžitok.

Pohľady na výskum AKI: neuveriteľné ihrisko z hľadiska epidemiológie, základnej vedy a translačného výskumu

V posledných rokoch, v dôsledku zovšeobecňovania veľkých databáz, sú techniky umelej inteligencie (AI) čoraz dôležitejšie v kritickej starostlivosti. AKI nie je vyňatá z aplikácie techník AI, najmä na predpovedanie výskytu alebo zhoršenia AKI [125–129]. Model hlbokého učenia vyvinutý na elektronických zdravotných záznamoch od 703 782 dospelých pacientov dokázal predpovedať 55,8 percenta všetkých epizód AKI, 90,2 percenta všetkých AKI vyžadovalo dialýzu, s dobou prípravy až 48 hodín a pomerom 2 falošných upozornení na každý skutočný výstraha [125]. Hlavným obmedzením týchto modelov je však to, že predikcia AKI je odvodená od variácií SCr, ktorý zostáva nedokonalým markerom funkcie obličiek [130].

K dnešnému dňu sa hľadajú nové biologické (plazmatické alebo močové NGAL, KIM{{0}}, cystatín C, TIMP-2, IGFBP7) alebo nebiologické (indexy intrarenálneho Dopplerovho toku) markery poranenia obličiek predstavujú podstatnú časť literatúry s protichodnými výsledkami. Namiesto pomoci pri diagnostike AKI môžu byť užitočné pri predpovedaní najzávažnejších foriem AKI [131] alebo pri detekcii poškodenia obličiek u pacientov, ktorí nespĺňajú súčasnú definíciu AKI (tj tzv. subklinické AKI). Ak obe RCT AKIKI a IDEAL-ICU nepreukázali žiadne zlepšenie prežitia podľa času do nástupu RRT u všetkých pacientov s AKI 3. štádia, vysoká miera úmrtnosti pozorovaná u pacientov, ktorí podstúpili RRT neskôr, odôvodňuje potrebu identifikovať perzistentnú AKI. 98, 99]. V multicentrickej medzinárodnej prospektívnej pozorovacej štúdii Hoste et al. po prvýkrát identifikovali nový urinárny biomarker, chemokínový ligand 14 s motívom C–C (CCL14), s dobrou rozlišovacou schopnosťou (AUC=0.83 [0.78–0.87]) [132] . Ak objav CCL14 ako prediktora perzistentnej AKI nie je prvým, ktorý naznačuje úlohu monocytov/makrofágov v patofyziológii AKI, najmä pri sepse [133], ponúka možnosť identifikovať nové prístupy terapie AKI. Navyše prísľub včasnej intervencie schopnej zlepšiť renálne výsledky v infraklinickej AKI musí byť podporený rozvojom výskumu biomarkerov.

Vplyv stratégií RRT na obnovu obličiek je stále nedostatočne pochopený a mal by sa preskúmať. Napokon, stratégie na prevenciu dlhodobého rozvoja chronických aj kardiovaskulárnych ochorení si vyžadujú plnú pozornosť, aby sa obmedzila „jazva po AKI“.

Napokon, za terapeutickými inováciami prinesú nasledujúce roky nové koncové body, ktoré nám umožnia lepšie definovať sledované parametre pri nastavení AKI (tabuľka 1), lepšie hlásiť prevalenciu AKI/CKD/ESRD a celkové prežívanie a zlepšiť naše nástroje na meranie skutočnej GFR v reálnom čase, funkčnej renálnej rezervy a poškodenia obličiek.

Cistanche je účinný pri liečbe ochorení obličiek a proti rakovine

Záver

AKI je vysoko rozšírená medzi pacientmi na JIS a je spojená s krátkodobými a dlhodobými výsledkami. Niekoľko terapeutických stratégií môže zabrániť alebo zmierniť následky AKI. Budúci výskum by mal teraz identifikovať subfenotypy AKI s rôznymi odpoveďami na dostupné liečby, nástroje na skoršie a lepšie rozpoznanie poškodenia obličiek a funkcie obličiek a inovatívne terapeutické stratégie s konečným cieľom zlepšiť výsledky zamerané na pacienta.

Rozhodcances

1. Smith HW. Obličky: štruktúra a funkcia v zdraví a chorobe. New York: Oxford University Press; 1951.

2. Kellum JA, Levin N, Bouman C, Lameire N. Vývoj konsenzuálneho klasifikačného systému pre akútne renálne zlyhanie. Curr Opin Crit Care. 2002;8(6):509–14.

3. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, a kol. Akútne zlyhanie obličiek u kriticky chorých pacientov: medzinárodná, multicentrická štúdia. JAMA. 2005;294(7):813–8.

4. de Mendonça A, Vincent JL, Suter PM, Moreno R, Dearden NM, Antonelli M, et al. Akútne zlyhanie obličiek na JIS: rizikové faktory a výsledok hodnotený skóre SOFA. Intensive Care Med. 2000;26(7):915–21.

5. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, pracovná skupina Iniciatívy pre kvalitu akútnej dialýzy. Akútne zlyhanie obličiek – definícia, ukazovatele výsledku, zvieracie modely, tekutinová terapia a potreby informačných technológií: Druhá medzinárodná konferencia o konsenze skupiny Iniciatívy pre kvalitu akútnej dialýzy (ADQI). Crit Care Lond Engl. 2004;8(4): R204-212.

6. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG a kol. Acute Kidney Injury Network: správa o iniciatíve na zlepšenie výsledkov pri akútnom poškodení obličiek. Crit Care. 2007;11(2): R31.

7. Pracovná skupina KDIGO AKI. Pokyny pre klinickú prax KDIGO pre akútne poškodenie obličiek. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1.

8. Hoste EAJ, Bagshaw SM, Bellomo R, Cely CM, Colman R, Cruz DN a kol. Epidemiológia akútneho poškodenia obličiek u kriticky chorých pacientov: medzinárodná štúdia AKI-EPI. Intensive Care Med. 2015;41(8):1411–23.

9. Fuhrman DY, Kane-Gill S, Goldstein SL, Priyanka P, Kellum JA. Epidemiológia akútneho poškodenia obličiek, rizikové faktory a výsledky u kriticky chorých pacientov vo veku 16–25 rokov liečených na jednotke intenzívnej starostlivosti pre dospelých. Ann Intenzívna starostlivosť. 2018;8(1):26.

10. du Cheyron D, Bouchet B, Parienti JJ, Ramakers M, Charbonneau P. Pripísateľná úmrtnosť na akútne zlyhanie obličiek u kriticky chorých pacientov s cirhózou pečene. Intensive Care Med. 2005;31(12):1693–9.

11. Honore PM, Jacobs R, Joannes-Boyau O, De Regt J, Boer W, De Waele E, a kol. Septický AKI u pacientov na JIS. Diagnóza, patofyziológia a typ liečby, dávkovanie a načasovanie: komplexný prehľad nedávneho a budúceho vývoja. Ann Intenzívna starostlivosť. 2011;1(1):32.

12. Gameiro J, Fonseca JA, Neves M, Jorge S, Lopes JA. Akútne poškodenie obličiek pri veľkej abdominálnej chirurgii: výskyt, rizikové faktory, patogenéza a výsledky. Ann Intenzívna starostlivosť. 2018;8(1):22.

13. Drolz A, Horvatits T, Roedl K, Rutter K, Staufer K, Haider DG, et al. Výsledok a znaky akútneho poškodenia obličiek, ktoré komplikuje hypoxickú hepatitídu na jednotke intenzívnej starostlivosti. Ann Intenzívna starostlivosť. 2016;6(1):61.

14. Panitchote A, Mehkri O, Hastings A, Hanane T, Demirjian S, Torbic H a kol. Faktory spojené s akútnym poškodením obličiek pri syndróme akútnej respiračnej tiesne. Ann Intenzívna starostlivosť. 2019; 9 (1): 74.

15. Darmon M, Vincent F, Canet E, Mokart D, Pène F, Kouatchet A, et al. Akútne poškodenie obličiek u kriticky chorých pacientov s hematologickými malignitami: výsledky multicentrickej kohortovej štúdie od Group de Recherche en Réanimation Respiratoire en Onco-Hématologie. Transplantácia Nephrol Dial Of Publ Eur Dial Transpl Assoc Eur Ren Assoc. 2015;30(12):2006–13.