Liečba bolesti v období po COVID – Aktualizácia: Naratívny prehľad, časť 3
Sep 20, 2023
Výhody
– Telemedicína hrá dôležitú úlohu pri konzultáciách s lekármi a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti bez zbytočného ožiarenia [9, 16].
– Telemedicína môže znížiť riziko vystavenia ochoreniu COVID-19 u pacientov s chronickou bolesťou, ako aj u HCW „zdravotníkov“ [9, 16].
– Zlepšený prístup k starostlivosti aj pre pacientov žijúcich v oblastiach vzdialených od kliniky prostredníctvom šetrenia zdrojov a zníženia nákladov na všetkých úrovniach minimalizovaním používania OOP, dopravy a cestovania [16, 22].
– Uľahčuje komunikáciu s tými, ktorí prichádzajú z veľkých vzdialeností, fyzicky nespôsobilými pacientmi s viacerými komorbiditami alebo už infikovanými pacientmi [22, 117].
– Niektoré nefarmakologické a fyzikálne nástroje, ako je edukácia pacienta, psychologická podpora, lekárske pokyny, cvičenia a zmeny držania tela alebo životného štýlu, sa dajú ľahko implementovať prostredníctvom telemedicíny [22, 117].
– Telemedicína môže zmierniť pracovné zaťaženie už aj tak zaťaženého systému zdravotnej starostlivosti a HCWs [16, 116].
Cistanche môže pôsobiť ako prostriedok proti únave a výdrži a experimentálne štúdie ukázali, že odvar z Cistanche tubulosa by mohol účinne chrániť pečeňové hepatocyty a endotelové bunky poškodené u nosných plávajúcich myší, regulovať expresiu NOS3 a podporovať pečeňový glykogén. syntézy, a tým pôsobí proti únave. Extrakt z Cistanche tubulosa bohatý na fenyletanoidné glykozidy by mohol významne znížiť hladiny kreatínkinázy, laktátdehydrogenázy a laktátu v sére a zvýšiť hladiny hemoglobínu (HB) a glukózy u myší ICR, čo by mohlo hrať úlohu proti únave znížením poškodenia svalov a oneskorenie obohatenia kyselinou mliečnou na ukladanie energie u myší. Compound Cistanche Tubulosa Tablets významne predĺžil čas plávania v záťaži, zvýšil rezervu pečeňového glykogénu a znížil hladinu močoviny v sére po cvičení u myší, čo preukázalo jeho účinok proti únave. Odvar z Cistanchis môže zlepšiť vytrvalosť a urýchliť odstránenie únavy u cvičiacich myší a môže tiež znížiť zvýšenie sérovej kreatínkinázy po záťažovom cvičení a udržať ultraštruktúru kostrového svalstva myší po cvičení normálnu, čo naznačuje, že má účinky na zvýšenie fyzickej sily a proti únave. Cistanchis tiež významne predĺžil čas prežitia myší otrávených dusitanmi a zvýšil toleranciu voči hypoxii a únave.
Kliknite na pocit únavy
【Ďalšie informácie:{1}} / WhatsApp:{0}}】
Rozsah služieb podľa telemedicíny
– Triediť prípady podľa naliehavosti zdravotného stavu [9, 16].
– Triediť prípady podľa rizika infekcie [9, 16].
– Vyhodnotiť pacientov, posúdiť bolesť a naplánovať liečbu chronickej bolesti [30].
– Predpisovať a dopĺňať lieky proti bolesti vrátane opioidov [60].
– Vyriešiť obavy pacienta a ponúknuť pacientovi vzdelávanie [16, 22].
– Posúdiť a liečiť emocionálny stres pacientov s chronickou bolesťou [22, 117].
– Vykonávať bio-psychosociálny manažment bolesti [22, 117].
Obmedzenia
– Žiadne aktualizované usmernenia pre klinickú prax na prispôsobenie sa rýchlym zmenám v službách zdravotnej starostlivosti v reakcii na pandémiu [16].
– Lekársko-právne problémy pri používaní telemedicíny, ako je opis kontrolovaných liekov, dopĺňanie opiátov a identifikácia pacienta alebo opatrovateľa, ako aj získanie súhlasu [22, 117, 118].
– Nevhodné v niektorých oblastiach, ako sú vidiecke oblasti a rozvojové krajiny s obmedzenými zariadeniami [9, 30].
– Telemedicína nie je vhodná pre pacientov s pokročilými ochoreniami alebo nízkou úrovňou využívania technológií [9, 30].
– Telemedicína nenahrádza klinickú prax a potrebu osobných konzultácií a vyšetrení pacienta, najmä u nových pacientov, rýchlych zmien stavu pacienta, alebo u pacientov s pridruženými viacnásobnými komorbiditami [22, 60, 117].
– Telemedicína je potenciálne menej presná pri hodnotení stavu pacienta v porovnaní s konvenčnou osobnou návštevou [16, 22].
– Telemedicína potrebuje určité zmeny infraštruktúry [22, 117].
Budúci plán telemedicíny
Využívanie telemedicíny môže po pandémii klesať, s návratom do normálneho života a lepším prístupom k starostlivosti aj pre pacientov žijúcich v oblastiach vzdialených od kliniky. Čas pandémie však vytvoril nové okno na zavedenie takýchto nových služieb, aby sa znížilo riziko vystavenia a uľahčila sa jednoduchá komunikácia po pandémii [16, 60].
– Zmena praxe z osobných konzultácií na telemedicínu alebo zmiešané služby si vyžaduje komplexnejšiu prácu a dôkazy pred nahradením súčasných postupov [22, 117].
– Telemedicínska technológia je sľubným nástrojom komunikácie, keď sa používa u vybraných pacientov za určitých podmienok, ako je napríklad pandémia po COVID-19 [116, 117].
– Táto novozavedená komunikačná technológia potrebuje komplexné programovo riadené vzdelávanie a školenie pre HCWs aj pacientov, aby si rozvinuli kompetencie potrebné na zapojenie sa do digitálnych nástrojov [116, 117].
– O dlhodobých účinkoch, porovnaní s osobnými návštevami, implementácii v bežných situáciách po pandémii a spokojnosti pacientov stále chýbajú dôkazy a potrebujú ďalšie hodnotenie [117].
– Mal by byť vytvorený programovo riadený tréning pre sebariadenie, rehabilitáciu a fyzikálnu terapiu a dostupný prostredníctvom video tutoriálov a aplikácií pre smartfóny [116–118].
– Mal by sa vyvinúť a overiť aktualizovaný nástroj na hodnotenie bolesti vrátane jednoduchých škál bolesti, škál neuropatickej bolesti a škály katastrofujúcej bolesti (PCS), aby sa dal implementovať do prostredia virtuálnej konzultácie [116, 117].
– Zostavte nové hybridné integrované modely pre manažment chronickej bolesti, aby ste zaistili, že pacienti dostanú správnu starostlivosť v správnom čase v najlepšom formáte, ktorý vyhovuje ich klinickým potrebám.
– Finančné náklady na oba systémy by sa mali porovnať a dôkladne sa zaoberať [18, 116].
Mobilný program liečby opiátmi
Mobilné programy liečby opiátmi sú navrhnuté tak, aby bola liečba pacientov s poruchou užívania opiátov čo najjednoduchšia a najdostupnejšia, dokonca aj pre marginalizovaných ľudí, ktorým chýba spoľahlivá doprava, žijú v chaotických situáciách, vidieckych komunitách a ťažko dostupnej populácii [119 ]. Po celé desaťročia mobilné metadónové kliniky používali dodávky alebo iné vozidlá, aby do komunity priniesli programy údržby metadónu. Môžu ponúknuť opioidným agonistom metadón alebo buprenorfín [120].
Mobilný narkotický program využíva technológiu, ako sú aplikácie pre smartfóny alebo online zdroje, a môže tiež umožniť mobilným pacientom využívať poradenstvo. Programy majú zásady a postupy na skladovanie, prepravu, doručovanie, účtovanie, zosúlaďovanie a likvidáciu opiátového odpadu a podliehali by auditu. Mobilný opioidný program je dôležitou službou, ktorá má osobitnú hodnotu pre komunity s nedostatočnými službami [120]. Tento program je možné aktualizovať a používať v ťažkých časoch, ako je pandémia, aby bola liečba dostupná a prospešná pre takýchto ľudí počas COVID, ako aj v období po COVID.
Praktické tipy na zvládanie chronickej bolesti po COVID
Manažment chronickej bolesti po COVID by mal byť zameraný tak, aby zahŕňal post-COVID bolestivé syndrómy, pretrvávajúcu bolesť a nepohodlie, liečbu spojenú s bolesťou, intermitentnú procedurálnu bolesť a citlivosť z viacerých typov bolestivých stavov, ako aj už existujúce problémy s chronickou bolesťou [67, 121].
Generálny manažment
– Nepretržité monitorovanie a hodnotenia sú nevyhnutné pre každého pacienta pred liečbou chronickej bolesti po COVID a mali by sa vykonávať pravidelne [7, 16].
– Pacienti, ktorí sa zotavujú z COVID-19, vyžadujú náležité posúdenie, aby sa určila najzraniteľnejšia skupina a preskúmala sa najvhodnejšia liečba pre takýchto pacientov [7, 18].
– Pri zvládaní bolesti po COVID by sa mala brať do úvahy prítomnosť psychiatrických stavov, problémov duševného zdravia a pracovných a sociálnych situácií [25].
– Miernu až strednú bolesť spojenú s post-COVID symptómami možno zmierniť jednoduchými analgetikami, ako je paracetamol a NSAID [9, 16].
U pacientov so stredne silnou až silnou bolesťou sa odporúčajú opioidy s minimálnymi imunosupresívnymi účinkami (napr. buprenorfín, tramadol alebo oxykodón). Pri symptómoch neuropatickej bolesti sú vhodnou možnosťou gabapentoidy [9, 121].
Mali by sa dodržiavať pokyny na kontrolu infekcie
– Mali by sa dodržiavať opatrenia na kontrolu infekcie podľa odporúčaní WHO (5).
– Keď sú potrebné návštevy pacienta, pacienti a ich opatrovatelia by mali byť vyšetrení na príznaky COVID-19 podľa dostupných nástrojov a postupov na skríning [7].
– V prípade potreby by sa malo použiť triedenie pacientov podľa rizika infekcie COVID{0}} so sociálnym odstupom a izoláciou [16, 121].
– Opatrenia osobnej ochrany, ako je hygiena rúk, tvárové masky a rukavice počas starostlivosti o pacienta a čistenie povrchov v prostredí starostlivosti o pacienta, by mali byť prijaté v súlade s miestnymi predpismi zdravotníckych orgánov [16, 121].
Liečba bolesti a COVID-19
– Lieky, ktoré znižujú post-COVID-19 syndróm: varovanie európskej agentúry, že NSAID môžu maskovať symptómy a príznaky infekcie COVID-19, čo môže oddialiť diagnózu ochorenia [7, 56 ].
- Lieky a imunitný systém: Lieky používané na zmiernenie bolesti môžu oslabiť imunitný systém. Niektoré opioidy môžu spôsobiť imunosupresiu, zatiaľ čo kortikosteroidy môžu okrem imunosupresívneho účinku vyvolať sekundárne zlyhanie nadobličiek [24, 60, 75].
- kortikosteroidy:
o Kortikosteroidy sú imunosupresíva a sú spájané so zvýšeným rizikom infekcie [24, 48, 60].
o American Association of Interventional Pain Physicians (ASIPP) a mnohé ďalšie medzinárodné asociácie uvádzajú, že pri podávaní kortikosteroidov treba postupovať selektívnejšie [9, 24, 60].
o U pacientov s oslabenou imunitou sa má zvážiť epidurálna injekcia s najnižšou dávkou steroidov alebo bez steroidov.
o Okrem toho niektoré štúdie ukázali silnú koreláciu medzi epidurálnym objemom a úľavou od bolesti bez ohľadu na dávku steroidov [24, 75].
o Randomizované kontrolované štúdie (RCT) ukázali, že injekčné dávky epidurálnych steroidov presahujúce 40 mg metylprednizolónu, 20 mg triamcinolónu a 10 mg dexametazónu neposkytujú žiadny rozpoznateľný rozdiel v úľave od bolesti v porovnaní s nižšími dávkami. Neboli pozorované žiadne ďalšie prínosy pre dávky vyššie ako 10 mg triamcinolónu alebo 4 mg dexametazónu [122, 123].
o Existuje silná korelácia medzi epidurálnym objemom a úľavou od bolesti bez ohľadu na dávku steroidov [124].
o publikácie uvádzajú, že rádiofrekvenčná denervácia je bezpečnou praxou pri liečbe intervenčnej bolesti počas pandémie [125].
o Alternatívne sú použiteľné a preferované regeneračné injekcie (napr. plazma bohatá na proteíny „PRP“, extrakty kostnej drene „BME“ a injekcie kmeňových buniek) v porovnaní s degeneratívnymi injekciami (napr. steroidmi), najmä počas pandémie [48, 125].
- opioidy:
o Opioidy a kortikosteroidy sa používajú pri liečbe chronickej bolesti a je známe, že majú imunosupresívne účinky [9, 20, 125].
o Avšak samotná bolesť môže mať imunosupresívny účinok. S ohľadom na to môže použitie opioidov na zmiernenie akútnej a chronickej bolesti zvýšiť imunitnú odpoveď [48, 125, 126].
o U pacientov tolerujúcich opioidy sú opioidy spojené s infekciami, ako je pneumónia [9, 127].
o Medzinárodné asociácie bolesti varovali lekárov v usmerneniach publikovaných počas pandémie, že pacienti môžu byť pri užívaní opioidných analgetík náchylnejší na COVID{0}} a iné sekundárne infekcie [20, 127].
o Opioidy znižujú prirodzené zabíjačské bunky, majú účinok závislý od dávky a interferujú s bunkovou odpoveďou priamym pôsobením na os hypotalamus-hypofýza-nadobličky (produkujú kortikosteroidy) alebo v sympatickom systéme (produkujú adrenalín). Obidva pôsobia na lymfocyty tým, že negatívne modulujú odpoveď prirodzených zabíjačských buniek.
o Rôzne opioidy sa líšia svojimi účinkami na imunitný systém, pričom najväčší imunosupresívny účinok majú morfín a fentanyl [126].
o Opioidy s najnižšími imunosupresívnymi charakteristikami môžu byť v takýchto situáciách rozumnou možnosťou, napr. buprenorfín sa dôrazne odporúča, zatiaľ čo tramadol a oxykodón sa môžu použiť ako druhá možnosť [9, 48].
o Zvyšovanie dávky a pred zvýšením dávky je dôležité rozlišovať medzi progresiou ochorenia a inými nevýhodami opioidov, napr. toleranciou a hyperalgéziou.
o Špeciálne opatrenia pre transdermálnu formu opioidov, zvýšená teplota spojená s COVID-19 môže zvýšiť absorpciu z transdermálnych náplastí a môže zvýšiť vedľajšie účinky opioidov [9].
Interakcie medzi opioidmi a antivírusovou liečbou
Interakcie medzi opioidmi a antivírusovou liečbou môžu interferovať s výsledkami liečby prostredníctvom rôznych mechanizmov, napr.
– Znížené metabolické dráhy: Antivírusové lieky, napr. lopinavir/ritonavir inhibujúci CYP3A4, čo môže inhibovať metabolickú dráhu niektorých opioidov (napr. oxykodónu), čo vedie k zvýšeniu plazmatických hladín, s možným zvýšením rizika predávkovania a útlmu dýchania [ 126, 128, 129].
– Zvýšená metabolická dráha: súbežné užívanie lopinaviru/ritonaviru s metadónom môže významne znížiť plazmatické hladiny metadónu, pravdepodobne v dôsledku indukcie metabolického klírensu metadónu, ktorý zahŕňa jeden alebo oba (CP450 3A a CYP{{1 }}D6) [129, 130].
– Enzýmové induktory: Indukcia iných enzýmov, ako je črevný glykoproteín P- 450, by tiež mohla prispieť k zníženiu hladín liečiva s možným zrážaním abstinenčných príznakov [130].
– Lieky, ktoré nie sú ovplyvnené antivírusovými liekmi: Morfín, buprenorfín a tapentadol nie sú závislé od enzymatickej aktivity CYP450 a môžu sa bezpečne používať s antivírusovou liečbou [130, 131].
Lieky proti bolesti a vakcína proti COVID{0}}
– Injekcie glukokortikoidov pri bolestivých procedúrach a muskuloskeletálnej bolesti môžu interferovať s potenciou a účinnosťou vakcín proti COVID-19. Vo všeobecnosti sú akceptované 1 týždeň pred a po podaní vakcíny COVID-19, berúc do úvahy trvanie účinku podania vakcíny COVID-19 [26, 75].
Zákroky proti bolesti
– Triedenie bolestivých procedúr: [7, 9, 16]
o Voliteľný: Pacient by mohol normálne čakať viac ako 4 týždne a nepredpokladá sa žiadne významné poškodenie pri odložení zákroku.
o Polourgentné: Oneskorenie výkonu o viac ako niekoľko týždňov môže potenciálne viesť k zhoršeniu stavu pacienta.
o Naliehavé: Tieto postupy sú časovo citlivé; oneskorenie v konaní by malo za následok výrazné zhoršenie a zhoršenie stavu.
– Postupy proti bolesti pri podozrení na prípady: [7, 11, 16]
– Vykonajte naliehavé postupy s minimálnym počtom personálu, aby ste minimalizovali riziko ožiarenia.
– Odporúča sa vyhnúť sa hlbokej sedácii, ktorá si vyžaduje podporu dýchacích ciest alebo manipuláciu.
– Procedúry proti bolesti u vysokorizikových pacientov: [9, 11, 16]
– Postupy by sa mali obmedziť na naliehavé prípady.
– Postup by sa mal vykonávať v miestnosti s podtlakom.
– Lekári by mali byť primerane chránení a OOP sa vysoko berie do úvahy.
– Po zákroku by mal byť pacient sledovaný v tej istej miestnosti
– Potom môžu byť premiestnené do vhodnej izolačnej oblasti.
Návšteva nemocnice verzus telemedicína
– Triaging pacientov podľa typu a závažnosti bolesti môže pomôcť odlíšiť tých, ktorí môžu byť adekvátne liečení telemedicínou, od tých, ktorí potrebujú osobnú konzultáciu [7, 11, 19, 41].
– Stabilní pacienti s toleranciou opioidov majú povolené predpisovanie opioidov prostredníctvom telemedicíny, aby sa znížilo riziko abstinencie [11, 16].
– U pacientov s rizikom abstinenčného stavu od opioidov by mala byť naplánovaná návšteva v nemocnici [16, 19].
– Pacienti s ťažkou exacerbáciou chronickej bolesti: krátkodobý elektronický predpis po vyhodnotení prostredníctvom telemedicíny je primeraný. Potom si dohodnite návštevu ambulancie bolesti [22, 41, 60].
– Pacienti potrebujú opioidy na dlhšie trvanie: odporúča sa návšteva v nemocnici na identifikáciu pacientov, ktorí by mohli byť kandidátmi na opioidy alebo iné intervencie [7, 41].
– V prípade implantovateľných intratekálnych púmp je na doplnenie opioidov potrebná hospitalizácia alebo klinika [11, 16].
BUDÚCE SMERY
Dôrazne sa odporúča pokračovať v protokoloch manažmentu bolesti, aby sa predišlo negatívnym dopadom na pacientov s väčším utrpením, postihnutím a psychickým stresom. Niekoľko výskumov sa zameriava na prevenciu a liečebné zásahy pri post-COVID-19 syndróme. Nasledujúce príklady sú založené na cvičení, antioxidačných doplnkoch a iných farmakologických prístupoch. Rehabilitačný program založený na cvičení preukázal zmenu maximálneho príjmu kyslíka [56], zatiaľ čo pacienti s hyperbarickou kyslíkovou liečbou budú vystavení 100 % kyslíku maskou počas 90 minút s 5-minútovým vzduchom. Preukázalo sa zlepšenie pamäte, pozornosti a informačných procesov s post-COVID-19 symptómami. Klinické nálezy hodnotili úlohu suplementácie vitamínu D2 a vitamínu D3 a preukázali významne znížené riziko infekcie a úmrtia COVID{11}} do 30 dní. Vedci sa preto domnievajú, že suplementácia vitamínu D3 by mohla byť cennou stratégiou na obmedzenie šírenia infekcie COVID{14}} a súvisiacej smrti a rasových rozdielov vo výsledkoch COVID{15}} [132].
Pri špecifických post-COVID symptómoch sa používa nízka dávka naltrexónu a NAD „nikotínamid adenín dinukleotid“ pre jednu skupinu pacientov v porovnaní so zodpovedajúcou placebo tabletou a náplasťou počas 12 týždňov. Výsledky ukázali zlepšenie únavy, pohody a kvality života [133]. Ďalšia technika využívajúca transkutánnu stimuláciu blúdivého nervu „TVNS“ pri liečbe dlhodobého syndrómu chronickej únavy COVID. Výsledky štúdie naznačujú, že neinvazívna stimulácia aurikulárnej vetvy blúdivého nervu je možnou terapeutickou modalitou na liečbu dlhotrvajúceho COVID, pričom aspoň tretina pacientov vykazuje zlepšenie, aj keď je možné, že pozitívny výsledok bol jednoducho odpoveďou na placebo. na liečbu v neprítomnosti kontrolnej skupiny na porovnanie [134]. Existuje mnoho štúdií s hlavnými cieľmi optimalizovať symptómy pacienta, zlepšiť funkciu a zlepšiť kvalitu života. Okrem toho by mal každý úspešný liečebný protokol obsahovať jasný plán založený na symptómoch pacienta, základných príčinách a súvisiacich komorbiditách. V prípade potreby by sa mala brať do úvahy fyzická zdatnosť, rehabilitačné programy a starostlivosť o duševné zdravie. Pre chronickú bolesť po COVID je nevyhnutná kontinuita liečby s pravidelným sledovaním [9, 122].
ZHRNUTIE A ZÁVERY
Pandémia COVID{0}} mala nepredvídateľné dopady na zdravotnícke služby. Zmenilo nám to život a prístup k medicíne. COVID-19 má tiež výrazný vplyv na pacientov s chronickou bolesťou. U významného počtu pacientov infikovaných COVID-19 sa rozvinuli po alebo dlho trvajúce príznaky COVID-19 s väčšou záťažou pre pacientov s chronickou bolesťou. Post-COVID-19 je spojená so zhoršením predchádzajúcej bolesti alebo objavením sa de novo bolesti. Oneskorenie alebo zastavenie liečby u pacientov, ktorí trpia silnou bolesťou, bude mať negatívne dôsledky, vrátane zvýšenia bolesti, invalidity a depresie.
Zvládanie chronickej bolesti spojenej s dlhotrvajúcim ochorením COVID sa zdá jednoduchšie v porovnaní s obdobím pandémie COVID s menším počtom prekážok alebo obmedzení a prechodom k takmer normálnemu životu. Obdobie po COVID sa vyznačuje zvýšeným povedomím o usmerneniach na kontrolu infekcií. Dostupnosť skríningových testov, ako aj rôznych očkovaní s miliónmi očkovaných ľudí. Využitie novej technológie, akou je telemedicína, ukázalo veľký pokrok, viac orientácie, špecificky orientované nástroje na hodnotenie a zvládanie chronickej bolesti, ako aj publikované usmernenia pre využitie telemedicíny pri zvládaní bolesti. Teraz je k dispozícii veľké množstvo publikácií pokrývajúcich všetky aspekty. Bolo vytvorených mnoho usmernení založených na dôkazoch od rôznych medzinárodných spoločností zaoberajúcich sa bolesťou s jasným plánom na zvládanie rôznych typov chronickej bolesti. Na pochopenie skutočného problému bolesti po COVID, možných patofyziologických mechanizmov a cielenej prevencie a manažmentu chronickej bolesti po COVID je však potrebný ďalší výskum.
【Ďalšie informácie:{1}} / WhatsApp:{0}}】
