Časť 1: Lekári primárnej starostlivosti vnímajú bariéry a prostriedky na zvládnutie chronického ochorenia obličiek: Štúdia zmiešaných metód

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

C. John Sperati1^‡, Sandeep Soman2^‡, Varun Agrawal³, Yang Liu⁴, Khaled Abdel-Kader⁵, Clarissa J. Diamantidis⁶, Michelle M. Estrella⁷, Kerri Cavanaughová⁵, Laura Plantinga⁸, Jane Schell⁹, James Simon¹⁰, Joseph A. Vassalotti^11,12, Michael J. Choi¹, Bernard

G. Jaar^1,13,14, Raquel C. Greer^14,15*, v mene vzdelávacieho výboru National Kidney Foundation

1 Division of Nefrology, Department of Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, Spojené štáty americké,

2 Division of Nephrology, Henry Ford Hospital, Detroit, Michigan, Spojené štáty americké.

3 Divízia nefrológie a hypertenzie, University of Vermont College of Medicine, Burlington, Vermont, Spojené štáty americké.

4 Johns Hopkins Medicine International, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland, Spojené štáty americké

5 Divízia nefrológie a hypertenzie, Katedra medicíny, Vanderbilt University Medical Center; Vanderbilt Center for Kidney Disease, Nashville, Tennessee, Spojené štáty americké

6 oddelení všeobecného interného lekárstva a nefrológie, Lekárska fakulta Duke University, Durham, Severná Karolína, Spojené štáty americké,

7 Kidney Health Research Collaborative, Department of Medicine, University of California, San Francisco a San Francisco VA Health Care System, San Francisco, Kalifornia, Spojené štáty americké,

8 Department of Medicine, Emory University, Atlanta, Georgia, Spojené štáty americké

9 Sekcia paliatívnej starostlivosti a lekárskej etiky, divízia Renal-Electrolyte, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania, Spojené štáty americké

10 Oddelenie nefrológie a hypertenzie, Glickman Urologický a obličkový inštitút, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, Spojené štáty americké,

11 Icahn School of Medicine na Mount Sinai, New York, NY, Spojené štáty americké

12 National Kidney Foundation, New York, New York, Spojené štáty americké

13 Nefrologické centrum v Marylande, Baltimore, Maryland, Spojené štáty americké

14 Welchovo centrum pre prevenciu, epidemiológiu a klinický výskum, Baltimore, Maryland, Spojené štáty americké

15 Division of General Internal Medicine, Department of Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, Spojené štáty americké

Kľúčové slová:cistanche, extrakt z cistanche, cistanche benefity, ochorenie obličiek, nefrológia

Abstraktné

Pozadie

Vzhľadom na vysokú prevalenciu chronickýchochorenie obličiek(CKD), lekári primárnej starostlivosti (PCP) často zvládajú skoré štádium CKD. Napriek tomu existujú výzvy pri poskytovaní optimálnej starostlivosti o CKD v prostredí primárnej starostlivosti. Táto štúdia sa snažila pochopiť, ako PCP vnímajú bariéry a uľahčujúce faktory optimálneho manažmentu CKD.

Študovať dizajn

Štúdium zmiešaných metód

Nastavenia a účastníci

Komunitné PCP v štyroch amerických mestách: Baltimore, MD; St. Louis, MO; Raleigh, NC a San Francisco, CA.

Metodológia

Použili sme dotazník, ktorý si sami spravili, a vykonali sme 4 cieľové skupiny PCP (n=8 PCP/focus group) v každom meste, aby sme identifikovali kľúčové bariéry a facilitátory manažmentu pacientov s CKD v primárnej starostlivosti.

Analytický prístup

Vykonali sme deskriptívne analýzy údajov z prieskumu. Hlavné témy boli identifikované zo zvukovo nahraných rozhovorov, ktoré výskumný tím prepísal a zakódoval.

Výsledky

Of 32 participating PCPs, 31 (97%) had been in practice for >10 rokov a 29 (91 percent) praktizovalo v neakademickom prostredí. PCP identifikovali viacero prekážok zvládania CKD v primárnej starostlivosti vrátane na úrovni pacienta (napr. nízke povedomie o CKD, slabé dodržiavanie odporúčaní liečby), poskytovateľa (napr. dodržiavanie smerníc pre CKD) a systému zdravotnej starostlivosti ( napr. neflexibilný elektronický zdravotný záznam, obmedzený čas a zdroje). PCP požadovali elektronické výzvy a podporu pri rozhodovaní v laboratóriu, stručné usmernenia a reformu financovania zdravotnej starostlivosti na zlepšenie starostlivosti o CKD.

Závery

PCP čelia podstatným, ale modifikovateľným prekážkam pri poskytovaní starostlivosti pacientom s CKD. Intervencie, ktoré riešia tieto bariéry a podporujú uľahčujúce nástroje, môžu zlepšiť účinnosť PCP a kapacitu starostlivosti o pacientov s CKD.

Úvod

Pacienti s chronickouochorenie obličiek(CKD) sú medicínsky zložité, s vysokou pravdepodobnosťou významnej komorbidity a zvýšeným rizikom progresie do konečného štádia renálneho ochorenia a smrti.[1, 2] CKD, ktoré je uznané ako priorita verejného zdravia, je celosvetovo na 18. mieste v príčinách smrti 2010 a 9. miesto v Spojených štátoch v roku 2015.[3, 4] Za posledných 20 rokov sme zaznamenali celosvetový nárast úmrtí o 82 percent v dôsledkuochorenie obličiek, nárast podobný ako u diabetes mellitus a väčší ako pri rakovine.[3] Okrem toho sa prevalencia CKD v Spojených štátoch odhaduje na 15 percent neinštitucionalizovanej dospelej populácie, čo zodpovedá viac ako 2 000 pacientom na USA.nefrológiaposkytovateľ.[5, 6] Vzhľadom na veľkú rizikovú populáciu môžu lekári primárnej starostlivosti (PCP) poskytovať väčšinu starostlivosti o pacientov s včasným (1. – 3. štádium) CKD. Ukázalo sa však, že PCP nedostatočne rozpoznávajú a zvládajú pacientov s CKD.[7–11] Táto štúdia so zmiešanými metódami sa snažila lepšie porozumieť tomu, ako PCP vnímajú prekážky na úrovni pacientov, poskytovateľov a systémov v manažmente CKD. nastavenie primárnej starostlivosti. Okrem toho sme hľadali názory PCP na potenciálnych facilitátorov poskytovania vysokokvalitnej starostlivosti o CKD.

Cistancheliečiť ochorenie obličiek a chrániť obličky

Materiály a metódy

Použitím prístupu zmiešaných metód sme uskutočnili samostatne spravovaný prieskum a štyri kvalitatívne cieľové skupiny 32 PCP v štyroch amerických mestách (Baltimore, MD, St. Louis, MO, Raleigh, NC a San Francisco, CA) (n { {3}} PCP/focus group v každom meste), aby sa identifikovali 1) vnímané bariéry PCP v starostlivosti o pacientov s CKD a 2) názory PCP na potenciálne nástroje a zdroje, ktoré by mohli zlepšiť ich starostlivosť o pacientov s CKD. Kvalitatívne aj kvantitatívne údaje sa použili na získanie hlbšieho a širšieho pochopenia problémov, s ktorými sa PCP stretávajú pri poskytovaní starostlivosti o CKD, a na zvýšenie platnosti zistení.

PCPs from each city were purposively recruited by Baltimore Research (Towson, MD) to participate. Baltimore Research recruits providers from an internal list of physicians who have previously opted to participate in research studies. To be eligible for participation, respondents needed to have at least one half-day clinic per week, see >40 pacientov za mesiac, trávia väčšinu svojho klinického času poskytovaním ambulantnej primárnej starostlivosti a poskytujú starostlivosť o pacientov s CKD. Keďže PCP z rôznych špecializácií (tj rodinná prax a interná medicína), prostredia praxe (tj prax v komunite a univerzitnej/lekárskej školy), pohlavia (tj muži a ženy) a rasovej/etnickej populácie (tj. zahrnuté PCP identifikujúce sa ako černoch/afroameričan, hispán/latinčan, domorodý Američan, pôvodný havajský alebo iný tichomorský ostrovčan) môžu vnímať rôzne prekážky pri poskytovaní optimálnej starostlivosti o CKD, vopred sme určili, že každá cieľová skupina bude mať aspoň 1–2 PCP z každej z vyššie uvedených skupín.

Vybrali sme veľkosť vzorky (32 účastníkov, 4 cieľové skupiny), od ktorej sa očakáva, že poskytne primeranú saturáciu hlavných tém. Všetci účastníci boli informovaní o celkovom cieli štúdie a bol získaný písomný súhlas. Protokol štúdie schválila The Johns Hopkins Medicine Institutional Review Board. Systematicky sme nezbierali informácie od poskytovateľov, ktorí dostali pozvanie od Baltimore Research, ale nezúčastnili sa štúdie.

Každá 90-minútová relácia cieľovej skupiny sa uskutočnila od apríla do júna 2015 v Baltimore Research alebo pridruženej lokalite. Údaje o demografických a praktických charakteristikách lekárov, komforte s riadením a vzdelávaním pacientov s CKD a prístupe k nástrojom klinického manažmentu boli získané prostredníctvom krátkeho dotazníka, ktorý si sami zadali (príloha S1), ktorý vypracoval tím s klinickými odbornými znalosťami v oblasti CKD. Otázky obsahovali 5-bodovú Likertovu škálu v rozsahu od úplne súhlasím po úplne nesúhlasím a odpovede boli kategorizované ako úplne súhlasím a súhlasím verzus neutrálne, nesúhlasím alebo úplne nesúhlasím. Diskusia v cieľovej skupine sa začala ihneď po vyplnení dotazníka. Jedna vyšetrovateľka (RCG), všeobecná internistka a výskumníčka v zdravotníctve s odbornými znalosťami v oblasti kvalitatívnych metód[9, 12, 13] a bez predchádzajúceho vzťahu s účastníkmi štúdie, viedla všetky sedenia s použitím štandardizovaného sprievodcu otázkami, ktorý vytvoril Výbor pre vzdelávanie National Kidney Foundation. (RCG, KC, CJD, MME, KA, VA, JAV, MJC a BGJ). Sprievodcu otázkami ďalej spresnili lekári so skúsenosťami v oblasti primárnej starostlivosti,nefrológiaa metódy kvalitatívneho výskumu. Príručka otázok pozostávala z otvorených otázok s cieľom identifikovať PCP vnímané bariéry a facilitátory starostlivosti o pacientov s CKD (rámček 1). Sprievodca otázkami bol vylepšený iteratívnym spôsobom, aby sa zaoberal novými témami z predchádzajúcich stretnutí cieľovej skupiny. Moderátor fokusovej skupiny (RCG) si robil poznámky v teréne počas fokusovej relácie a po nej. Fokusové skupiny boli nahraté na audiozáznam a doslovne prepísané na analýzu tematického obsahu. [14, 15]

Na popis odpovedí dotazníka sme použili deskriptívnu štatistiku. Použili sme analýzu obsahu na analýzu diskusií v diskusných skupinách týkajúcich sa diagnózy CKD, hodnotenia CKD, manažmentu CKD, rizikových faktorov progresie CKD a komplikácií súvisiacich s CKD a edukácie pacientov o CKD. Dvaja výskumníci (RCG a YL) nezávisle preskúmali prvé 2 prepisy cieľových skupín, aby vytvorili počiatočnú kódovaciu schému s použitím induktívneho prístupu reprezentujúceho relevantné koncepty (tj kódy vyplynuli z údajov a neboli preddefinované). [14, 15] Segmentom textu rôznej veľkosti boli priradené popisné kódy, ktoré opisujú výzvy alebo facilitátory, s ktorými sa PCP stretávajú pri starostlivosti o svojich pacientov s CKD. Vyšetrovatelia potom spoločne preskúmali počiatočné kódovacie schémy a dohodli sa na konečnej kódovacej schéme, ktorá sa aplikovala na všetky prepisy. Všetky nové kódy identifikované z preskúmania prepisov dodatočných cieľových skupín boli preskúmané a pridané do konečnej schémy kódovania.

Kódy boli následne kategorizované do konečného zoznamu hlavných tém a podtém týkajúcich sa vnímania prekážok a facilitátorov starostlivosti o pacientov s CKD zo strany PCP. Témy boli potom usporiadané tak, aby opísali vnímané bariéry PCP na úrovni pacienta, poskytovateľa a systému. Keď sa v diskusii štvrtej cieľovej skupiny nezistili žiadne nové témy, boli zaznamenané dôkazy o tematickej saturácii. Zistenia sme porovnali z kvantitatívnych a kvalitatívnych údajov. Neformálne sme preskúmali výsledky našej štúdie s PCP v našej inštitúcii a členmi študijného tímu s odbornými znalosťami v klinickej starostlivosti o CKD. ATLAS.ti verzia 5.0. (ATLAS.ti GmbH, Berlín, Nemecko) bol použitý na správu dát.

Výsledky

Viac ako polovica (n{0}}, 69 percent) respondentov PCP vykonávala prax v jednošpecializovanej súkromnej praxi, pričom iba 9 percent (n=3) vo fakultnej nemocnici (tabuľka 1). PCP mali priemerný vek 53±8 rokov a boli prevažne muži (n=19, 59 percent) a bieli (n=21, 66 percent). Väčšina z nich mala titul MD (oproti DO) (n=30, 94 percent) a prax vykonávala viac ako 15 rokov (n=23; 72 percent). Respondenti strávili väčšinu svojho času v klinickej praxi (stredné percento klinického času 98 [IQR 88–100]) a 38 percent (n=12) videlo viac ako 100 pacientov týždenne. Dvadsaťdva (69 percent) respondentov videlo viac ako 10 pacientov s CKD týždenne.

Štyridsaťpäť percent (n=14) PCP uviedlo, že nedodržiavali pokyny pre CKD. Tabuľka 2 sumarizuje PCP-hlásený komfort pri zvládaní CKD a dostupnosť nástrojov na uľahčenie tejto starostlivosti. Hoci väčšina (n=27, 84 percent) rozhodne súhlasila alebo súhlasila s tým, že sa cítia dobre pri liečbe pacientov s CKD, mnohým nebolo príjemné zvládať špecifické komplikácie CKD, ako je anémia (n=14, 44 percent), poruchy kostí (n=16, 50 percent) a metabolickú acidózu (n=22, 69 percent). PCP často uvádzali nedostatok dostupných nástrojov na uľahčenie manažmentu špecifických komplikácií CKD, ako je anémia (n=21, 66 percent), hyperkaliémia (n=16, 50 percent), metabolická acidóza (n{ {16}}, 69 percent) a poruchy kostí (n=23, 72 percent). Podobne bol zaznamenaný nedostatok nástrojov a zdrojov na vzdelávanie pacientov pri diagnostike CKD, manažmente hypertenzie, rizikách liekov, anémii, hyperkaliémii, poruchách kostí a metabolickej acidóze (44–78 percent).

Témy identifikované PCP

Údaje boli usporiadané do hlavných tém a podtém podľa prekážok manažmentu CKD na úrovni pacienta, poskytovateľa a systému, ako aj potenciálnych facilitátorov manažmentu CKD (tabuľka 3).

Prekážky manažmentu CKD na úrovni pacienta

PCP identifikovali bariéry na úrovni pacienta pri optimálnej liečbe CKD ako slabé povedomie pacientov o CKD a ich pochopenie, suboptimálne dodržiavanie odporúčaní na liečbu a vysoké zaťaženie pacientov nákladmi na zdravotnú starostlivosť. PCP vyjadrili, že pacienti často nerozpoznajú alebo nerozumejú diagnóze CKD a sú často prekvapení diagnózou vzhľadom na častý nedostatok pripisovateľných symptómov až do neskorého priebehu ochorenia:

"Oni to neočakávajú a mnohí z nich nemajú súvisiace príznaky."

PCP mali pocit, že pacienti nepochopia diagnózu CKD a jej dôsledky na ich zdravie môžu nepriaznivo ovplyvniť samoriadenie ich rizík CKD. Poskytovateľ poznamenal,

„Skoro nikoho ich chronická netrápiochorenie obličiekkým to nie je príliš neskoro, takže nie sú zvlášť motivovaní [manažovať svoje rizikové faktory progresie CKD]."

lieky a prístupy k starostlivosti o seba v rámci životného štýlu nespĺňajú očakávania PCP. PCP poznamenal:

"Môžete si objednať testy, ale... ak nerozumejú, prečo je to dôležité, neprídu."

Vonkajšie náklady na zdravotnú starostlivosť sa tiež považovali za prekážku, ktorá bráni pacientom dodržiavať odporúčania poskytovateľa:

"K problému dodržiavania predpisov, ak pacient užíva viacero liekov a navštevuje viacerých špecialistov, musia vyvážiť náklady. Problémom je teda veľa časových nákladov."

Táto obava sa ďalej posilnila u pacientov, ktorí si museli vziať voľno z práce, aby sa zúčastnili návštev:

"Niekto si zobral deň voľna, aby priviedol mamu, ktorá inak nemá dopravu, takže ten človek je už bez práce. Myslíte si, že si chce vziať ďalšiu dovolenku, aby sa vrátil o dva týždne? Nie."

Extrakt z cistanchena ochranu obličiek

Prekážky riadenia CKD na úrovni poskytovateľa

PCP identifikovali početné prekážky na úrovni lekárov v manažmente CKD. Zaznamenali nedostatok vedomostí o CKD, najmä pokiaľ ide o manažment pokročilého CKD; slabá informovanosť o usmerneniach CKD alebo ťažkosti s implementáciou usmernení, ktoré sa často menia; a zložitosť zvládania viacerých komorbidných ochorení s protichodnými cieľmi starostlivosti. Okrem toho opísali fatalistické presvedčenie, že CKD je nevyliečiteľné a pravdepodobne sa len zhorší, ako aj ťažkosti so zapojením pacientov do modifikácie ich rizikových faktorov CKD. Niektorí PCP identifikovali nedostatok vedomostí o CKD:

"Mám pocit, že v medicíne je veľa oblastí, o ktorých viem veľa... ale obličky... ...to nie je moja super zóna pohodlia."

PCP tiež opísali nedostatočné rozpoznanie CKD v dôsledku použitia kreatinínu namiesto odhadovanej rýchlosti glomerulárnej filtrácie (eGFR) alebo nedostatku dokumentácie CKD na zozname problémov ako prekážku manažmentu CKD:

"Laboratórium nevypočítalo GFR. . .Myslím, že nám toho asi veľa uniklo. . . [pretože] kreatinín 1.3. . .vyzerá v poriadku. . .."

"Ak má niekto kreatinín 2,5 a viete, že je chronickýochorenie obličiekale tento problém nie je na zozname problémov, nie je tam žiadny príznak. . ..to. . .spúšťače. . .interakcia. . .."

Niektorí PCP mali obmedzenú znalosť smerníc pre CKD, zatiaľ čo iní vnímali absenciu jasných, ľahko použiteľných algoritmov na manažment CKD:

„Viem, že existuje Národná nadácia pre obličky, ale mám pocit, že usmernenia ADA sú oveľa užitočnejšie... Chcem tým povedať, že ich určite veľmi dobre nepoznám [smernice CKD] a neviem si z nich predstaviť algoritmus. "

"Dobrý algoritmus. Myslím tým, že existuje veľa dobrých algoritmov pre diabetes; existuje veľa dobrých algoritmov pre hypertenziu. Nevidel som dobrý algoritmus pre štádium III."ochorenie obličiek."

Toto vnímanie obmedzeného poradenstva zo strany odborných spoločností sa môže ešte viac zhoršiť odporúčaniami, ktoré sa časom menia s neadekvátnym šírením medzi odborníkov:

"A myslím si, že vzhľadom na to, že veľa z týchto smerníc a pravidiel sa časom mení, je tu len veľa zmätku. Takže si myslím, že pre mnohých lekárov primárnej starostlivosti je to taká hustá čierna diera, pokiaľ ide o tie najhrubšie detaily."

PCP sa domnievali, že manažment pacientov s CKD bol tiež komplikovaný zložitosťou ich zdravotných problémov a ťažkosťami pri zvládaní týchto komorbidných ochorení, ako je hypertenzia, ktorá je niekedy „veľmi ťažké kontrolovať“ neskôr.ochorenie obličiek. Meranie krvného tlaku štyrikrát do roka na návšteve v ordinácii sa tiež považovalo za pravdepodobne nedostatočné pre najlepší manažment. Zvládanie komorbidných ochorení súvisiacich s progresiou CKD bolo tiež vnímané ako komplikované protichodnými odporúčaniami o cieľoch starostlivosti na základe iných pridružených komorbidít (napr. cieľové hodnoty krvného tlaku u pacientov s kardiovaskulárnym ochorením a CKD). Napríklad kardiológ môže byť potešený, keď sa krvný tlak zníži na 110/80, zatiaľ čo nefrológ obhajuje vyšší cieľ. Progresia CKD. Poskytovateľ uviedol:

"Čo ich teraz prinúti počúvať, keď som to robil posledných 10 rokov predtým, ako sa dostali do [CKD]? Je to trochu frustrujúce."

Ďalší poskytnutý komentoval:

"Je to výzva udržať sa na vrchole a udržať svojich pacientov motivovaných, aby zostali v pláne."

Zohľadnili tiež, že CKD je ťažké vysvetliť a že počas návštevy môžu klásť menší dôraz na CKD v porovnaní s inými stavmi, ktoré môžu pacientom brániť v rozpoznaní dôsledkov CKD:

„Staráme sa o nich, premýšľame a monitorujeme ichochorenie obličiekale koľko času skutočne trávime ich vzdelávaním a rozprávaním sa s nimi o tom? Asi nie až tak veľa.Čo pre nich potom môže znamenať, že sa o to nemusím až tak starať."

Všetky tieto bariéry na úrovni poskytovateľov môžu byť posilnené presvedčením niektorých PCP, že CKD je nevyliečiteľné a je nepravdepodobné, že sa zlepší. A PCP komentoval:

„Ak je krvný tlak vysoký, nasadím im lieky na krvný tlak a upravím toochorenie obličiek, stále máte chronickúochorenie obličiek. Nemôžete to opraviť. Jediné, čo môžete urobiť, je [zabezpečiť]. . . nezhoršuje sa to. Nepomáhame. . .nie je to veľmi vzrušujúce."

V kombinácii s vnímanými ťažkosťami PCP pri zapájaní pacientov do starostlivosti o CKD môžu byť PCP ďalej odrádzaní od riešenia tohto problému. Niektorí respondenti však tiež podporovali odlišný pohľad na manažment CKD, čo naznačuje, že môže byť potrebné preformulovať očakávania v starostlivosti o CKD:

"Možno to vzrušenie príde o 25 rokov, pokiaľ sa tento pacient nikdy nedostane na dialýzu. Je to akési oneskorené uspokojenie... Toto môže byť len veľmi, veľmi oneskorené."

Pre časť 2 klikniteTU.