Piribedilom indukovaný reverzibilný syndróm Pisa u pacienta s demenciou s Lewyho telieskami

Abstrakt:

Pisa syndróm (PS) bol po prvýkrát opísaný ako vedľajší účinok neuroleptickej liečby u pacientov so schizofréniou. Po prvom opise bol PS hlásený u pacientov užívajúcich antagonisty dopamínového receptora, inhibítory cholínesterázy a antidepresíva. PS bol tiež spojený s neurodegeneratívnymi ochoreniami, ako je Alzheimerova choroba, mnohopočetná systémová atrofia a demencia Lewyho teliesok (DLB).

Kliknutím zobrazíte cistanche bylinu na Parkinsonovu chorobu

Dopaminergná liečba pri Parkinsonovej chorobe (PD) môže tiež viesť k PS u pacientov s PD. Tu uvádzame pacienta s pravdepodobnou DLB, u ktorého sa vyvinul PS po začatí liečby piribedilom. Po vysadení piribedilu PS úplne zmizol. Chceme zdôrazniť, že PS súvisiaci s dopamínergnou liečbou môže byť reverzibilný a podobne ako iní agonisti dopamínu, piribedil má potenciál spôsobiť PS u pacientov s parkinsonizmom.

Kľúčové slová: Parkinsonizmus, Pisa syndróm, piribedil, agonisty dopamínu

Úvod

Pisa syndróm (PS), camptocormia, antecollis a skolióza sú časté a invalidizujúce posturálne deformity pozorované u pacientov s Parkinsonovou chorobou (PD) a atypickým parkinsonizmom (1). PS, tiež známy ako „pleurothotonus“, je zriedkavá klinická jednotka spôsobená rôznymi stavmi, ktorá sa vyznačuje laterálnym ohybom trupu, ktorý pripomína vzhľad starovekej veže v Pise.

Ekbom ho prvýkrát opísal ako nežiaduci účinok neuroleptickej liečby u pacientov so schizofréniou (2). Po úvodnej správe bolo hlásených niekoľko liečebných postupov vrátane selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu, tricyklických antidepresív, inhibítorov cholínesterázy, lítia, antiemetík, benzodiazepínov a tiapridu, ktoré indukovali PS (3). PS sa môže objaviť v priebehu PD po začatí dopaminergnej liečby alebo spontánne (4). PS bol hlásený aj pri neurodegeneratívnych poruchách, vrátane Alzheimerovej choroby, mnohopočetnej systémovej atrofie a demencie Lewyho teliesok (DLB) (5).

Ako diagnostické kritérium pre PS bola navrhnutá laterálna flexia najmenej 10 stupňov, ktorá sa vyrieši pasívnou mobilizáciou alebo polohovaním na chrbte, hoci neexistuje konsenzus (1). Toto zistenie odlišuje PS od skoliózy, pretože skolióza (alebo čiastočne) neustúpi v polohe na chrbte. Treba však mať na pamäti, že PS môže koexistovať so skoliózou.

Kamptocormia tiež úplne ustúpi v polohe na chrbte, ale pri státí a chôdzi dochádza k závažnej flexii (viac ako 45 stupňov) torakolumbálnej chrbtice v sagitálnej rovine (5,6). Tu uvádzame pacienta s pravdepodobnou DLB, u ktorého sa vyvinul PS po začatí liečby piribedilom.

Správa o prípade

Do ambulancie bola prijatá 81-ročná žena s problémami s chôdzou a pomalými pohybmi, ktoré začali pred dvoma rokmi. Rodinní príslušníci uviedli kolísavý a progresívny priebeh zhoršenej kognície zahŕňajúcej najmä pamäť, pozornosť a výkonné funkcie s trvaním dva roky. Neboli hlásené žiadne poruchy spánku s „rýchlym pohybom očí“, halucinácie a ortostatická hypotenzia. Tri roky mala inkontinenciu moču a bola na liečbe darifenacínom.

Pred prijatím jej diagnostikovali „demenciu a parkinsonizmus“ a v inej ambulancii jej nasadili donepezil 5 mg/d, levodopu (L-dopa) plus benserazid 3x125 mg/d a primidon 125 mg/d. V anamnéze mala hypertenziu, chronickú obštrukčnú chorobu pľúc a depresiu a užívala trandolapril, monohydrát tiotropiumbromidu a escitalopram. Pri neurologickom vyšetrení mala bilaterálnu rigiditu a bradykinézu, prevažne na ľavej strane.

Najvýraznejším nálezom bol výrazný pokojový a posturálny tremor na oboch stranách, prevažne na pravej hornej a dolnej končatine. Kráčala naklonená dopredu malými krokmi s menším počtom súvisiacich pohybov ľavej ruky. Myersonov príznak bol pozitívny a dlaňové omentálne reflexy boli negatívne. Skóre škály Hoehn a Yahr (H&Y) bolo 3. Zobrazovanie mozgu pomocou kraniálnej magnetickej rezonancie (MR) odhalilo atrofiu v bilaterálnych hipokampe, mozočku a frontoparietálnych oblastiach.

Vyskytli sa stredne závažné periventrikulárne lézie bielej hmoty a mierne zväčšenie laterálnych komôr. Neuropsychologické hodnotenie ukázalo zhoršenie pamäti, exekutívnych a vizuoprostorových funkcií a progresiu kognitívneho poškodenia v porovnaní s neuropsychologickým hodnotením vykonaným pred dvoma rokmi. S klinickými, neuropsychologickými a neuroimagingovými nálezmi bola pacientovi diagnostikovaná „pravdepodobná DLB“. Pre jej motorické symptómy sa dávka L-dopy plus benserazidu zvýšila až na 562,5 mg/deň a začala sa podávať rasagilín v dávke 1 mg/deň.

Po piatich mesiacoch sa jej symptómy nezmenili. Piribedil sa začal podávať v dávke 2x25 mg/d. Plánovalo sa zvýšenie dávky na 3 x 50 mg/deň za 2 týždne. Pacient bol prehodnotený o mesiac neskôr z dôvodu nárastu tremorov a pádov. Pri vyšetrení došlo k výraznému prehnutiu trupu na ľavú stranu. PS bol zvážený a piribedil bol zastavený. Liečba L-dopou plus benserazidom a rasagilínom pokračovala. O mesiac neskôr PS úplne zmizlo. Od pacienta bol získaný informovaný súhlas.

Diskusia

Prezentovaný prípad bol pacient s pravdepodobnou DLB, u ktorého sa vyvinul reverzibilný PS po začatí liečby piribedilom. Podľa revidovaných kritérií štvrtej konsenzuálnej správy konzorcia DLB pre klinickú diagnózu pravdepodobnej a možnej DLB (6) bola našej pacientke diagnostikovaná „pravdepodobná DLB“, pretože mala dva hlavné klinické znaky (kolísajúce kognície a všetky spontánne hlavné črty parkinsonizmu vrátane bradykinézy, pokojového tremoru a rigidity).

Tiež medzi objavením sa kognitívnych symptómov a parkinsonizmom u pacienta nebola žiadna časová medzera dlhšia ako jeden rok, čo je kompatibilné s časovým vzorcom symptomológie pozorovaným pri DLB. Väčšina štúdií o klinických príznakoch PS bola vykonaná skôr u pacientov s PD ako u pacientov s atypickým parkinsonizmom. V literatúre boli uvedení pacienti s PD, u ktorých sa vyvinul PS po iniciácii a modifikácii agonistov dopamínu, vrátane kombinácií pergolidu, pramipexolu, ropinirolu, piribedilu a L-dopy (4,7).

V sérii prípadov zahŕňajúcej osem pacientov s PD, u ktorých sa vyvinul PS po modifikácii dopaminergnej liečby, bolo hlásené, že PS sa objavil po určitom období (15 dní-3 mesiacov). V tejto štúdii sa u väčšiny pacientov vyvinul PS po zvýšení dávky dopaminergnej liečby; avšak len u jedného pacienta sa vyvinul PS po znížení dávky. PS bol reverzibilný a pri modifikácii dopaminergnej liečby u všetkých pacientov úplne vymizli (8).

V prierezovej multicentrickej štúdii zahŕňajúcej veľký počet pacientov s PD bol PS hlásený u 8,8 percenta pacientov (4). V tejto štúdii sa zistilo, že PS súvisí s vyšším vekom, dlhším trvaním ochorenia, závažnosťou ochorenia, nižším indexom telesnej hmotnosti, liečbou PD, inými zdravotnými stavmi, ako je osteoporóza a artróza, kolísavou chôdzou a zníženou kvalitou života.

Náš pacient bol starší so stredne závažným ochorením (H&Y skóre bolo 3). Pretože liečba L-dopou v značnej dávke nezlepšila motorické symptómy, vrátane tremoru, ktorý bol u tohto pacienta hlavným invalidným symptómom; piribedil, ktorý mal potenciál znížiť tremor u pacientov s PD, bol zahájený s dôkladným sledovaním. PS sa však vyvinul o mesiac neskôr a pacientka sa odklonila od svojej dominantnej stránky parkinsonizmu.

PS úplne zmizol mesiac po vysadení piribedilu. U pacientov s DLB môže byť L-dopa použitá na liečbu ťažkej motorickej dysfunkcie, dokonca aj náhrada L-dopa je pri DLB menej účinná ako pri PD. V prípade nedostatočnej odozvy na L-dopa sa môžu s opatrnosťou používať iné lieky, vrátane agonistov dopamínu a inhibítorov monoaminooxidázy, pretože majú tendenciu zhoršovať behaviorálne problémy DLB (9). Tu prezentovaný prípad zdôrazňuje, že PS by sa malo považovať aj za nepriaznivý účinok liečby piribedilom u pacientov s DLB. Existujú centrálne mechanizmy, ktoré zohrávajú úlohu pri rozvoji PS. Expozícia dopamínu ako primárnemu faktoru môže spôsobiť PS tým, že vedie k zvýšenej odpovedi v denervovanom a senzibilizovanom striate u predisponovaných pacientov (10,11).

Túto hypotézu podporujú niektoré štúdie uvádzajúce, že pacienti s PD sa odkláňajú od svojej dominantnej strany PD (7,12). Bolo však hlásené, že pacienti sa mohli nakloniť alebo odkloniť od svojej dominantnej strany PD (takmer 1: 1) a dopaminergným liekom indukovaný PS bol zistený u 15 percent pacientov s PD (4). V dôsledku toho je vzťah medzi dopaminergnou liečbou a rozvojom PS neistý. Asymetria tela v dôsledku asymetrického poškodenia bazálnych ganglií môže predisponovať pacientov s PD k PS.

Pacienti s PD však môžu viesť k strane, ktorá je najviac postihnutá PD, alebo od nej, čo naznačuje, že k rozvoju PS by mali prispievať iné mechanizmy, a nie asymetria bazálnych ganglií (13). Posturálna kontrola vyžaduje integráciu zmyslových informácií vrátane proprioceptívnych, vizuálnych a vestibulárnych vstupov. Okrem postihnutia proprioceptívneho (10) a vestibulárneho systému (11) sa u PS ukázal aj možný deficit v integrácii somatosenzorických procesov (14).

Predpokladá sa, že tieto deficity sa zhoršujú s progresiou ochorenia (13). Pre etiológiu PS sú navrhnuté aj periférne mechanizmy. Atrofia a tuková degenerácia svalov trupu, naznačujúca lokalizovanú myopatiu paraspinálnych svalov, bola preukázaná pri MR zobrazení u pacientov s PS. Predpokladá sa, že tieto zmeny súvisia s nepoužívaním alebo denerváciou sekundárne k posturálnej abnormalite (1). Sprievodné faktory PS, ako sú degeneratívne stavy chrbtice, môžu prispieť k rozvoju posturálnych deformít ovplyvnením kosti a mäkkých tkanív (4). Bolesť chrbta je častá u pacientov s PS a posturálne zmeny na zmiernenie bolesti u pacientov s PD môžu negatívne ovplyvniť integráciu senzorických informácií, čo vedie k abnormálnej telesnej schéme, ktorá potom vedie k PS (1).

Nedávno sa v elektromyografii pri PS preukázala nedostatočná intermuskulárna koherencia axiálnych svalov, ktorá bola spojená s bradykinézou. Podľa autorov ich údaje podporili hypotézu PS ako klinického príznaku bradykinézy (15). Predpokladá sa, že pri PD existujú chronické (CT) a subchronické (ST) typy laterálnej flexie trupu. CT sa prejavuje miernymi príznakmi a s progresiou ochorenia sa symptómy postupne zvyšujú. Na druhej strane ST vykazuje rýchlu progresiu ako PS a niekedy sa ST môže vyvolať podaním dopamínového agonistu (12).

Tiež sa predpokladá, že pri ST existuje rigidita aj dystónia, zatiaľ čo pri PS existuje iba dystónia (12). Uviedli sme pacienta s pravdepodobnou DLB, u ktorého sa vyvinul PS po úprave piribedilu. Úplné zotavenie PS po vysadení piribedilu zdôrazňuje dôležitosť kontroly posturálnych abnormalít u pacientov s parkinsonizmom pomocou dopamínových agonistov. Prerušenie dopaminergnej liečby začatej pred PS alebo opätovná úprava liečby sa odporúča skôr, ako táto poloha spôsobí trvalé zmeny v mieche a stane sa ireverzibilnou (12).

Ako Cistanche predchádza Parkinsonovej chorobe?

Cistanche je tradičná čínska bylina, o ktorej sa predpokladá, že má neuroprotektívne vlastnosti. Existuje niekoľko výskumov, ktoré naznačujú, že cistanche môže pomôcť predchádzať Parkinsonovej chorobe tým, že chráni pred degeneráciou dopamínergných neurónov v mozgu.

Dopamínergné neuróny sú bunky v mozgu, ktoré produkujú dopamín, čo je neurotransmiter, ktorý je dôležitý pre pohyb a kognitívne funkcie. Parkinsonova choroba je charakterizovaná degeneráciou týchto neurónov, čo vedie k zníženiu hladín dopamínu a rozvoju symptómov, ako sú tras, stuhnutosť a ťažkosti s pohybom.

Cistanche obsahuje množstvo zlúčenín, ktoré môžu pomôcť chrániť dopamínergné neuróny a zabrániť ich degenerácii. Ukázalo sa, že tieto zlúčeniny majú antioxidačné a protizápalové účinky, ktoré môžu pomôcť chrániť bunky pred poškodením spôsobeným oxidačným stresom a zápalom.

Celkovo, hoci je potrebný ďalší výskum na úplné pochopenie účinkov cistanche na Parkinsonovu chorobu, existujú určité dôkazy, ktoré naznačujú, že môže mať neuroprotektívne vlastnosti, ktoré by mohli byť prospešné pri prevencii rozvoja tohto stavu.

Rreferencie

1. Doherty KM, van de Warrenburg BP, Peralta MC, a kol. Posturálne deformity pri Parkinsonovej chorobe. Lancet Neurol 2011;10:538-549.

2. Ekbom K, Lindholm H, Ljungberg L. Nový dystonický syndróm spojený s terapiou butyrofenónom. Z Neurol 1972; 202:94-103.

3. Suzuki T, Matsuzaka H. Syndróm Pisa vyvolaný liekmi (pleurothotonus): epidemiológia a manažment. CNS Drugs 2002;16:165-174.

4. Tinazzi M, Fasano A, Geroin C, a kol. Pisa syndróm pri Parkinsonovej chorobe: pozorovacia multicentrická talianska štúdia. Neurológia 2015;85:1769-1779.

5. Tinazzi M, Geroin C, Gandolfi M, et al. Pisa syndróm pri Parkinsonovej chorobe: integrovaný prístup od patofyziológie k manažmentu. Mov Disord 2016;31:1785-1795.

6. McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW a kol. Diagnóza a manažment demencie pomocou Lewyho teliesok: štvrtá konsenzuálna správa konzorcia DLB. Neurológia 2017;89:88-100.

7. Galati S, Moller JC, Stadler C. Ropinirolom indukovaný Pisa syndróm pri Parkinsonovej chorobe. Clin Neuropharmacol 2014;37:58-59.

8. Cannas A, Solla P, Floris G, a kol. Reverzibilný syndróm Pisa u pacientov s Parkinsonovou chorobou na dopaminergnej liečbe. J Neurol 2009;256:390-395.

9. Molloy S, McKeith IG, O'Brien JT, Burn DJ. Úloha levodopy pri liečbe demencie pomocou Lewyho teliesok. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1200-1203.

10. Castrioto A, Piscicelli C, Perennou D, Krack P, Debu B. Patogenéza syndrómu Pisa pri Parkinsonovej chorobe. Mov Disord 2014;29:1100-1107.

11. Vitale C, Marcelli V, Furia T, a kol. Vestibulárne poškodenie a adaptívna posturálna nerovnováha u pacientov s Parkinsonovou chorobou s laterálnou flexiou trupu. Mov Disord 2011;26:1458-1463.

12. Yokochi F. Laterálna flexia pri Parkinsonovej chorobe a Pisovom syndróme. J Neurol 2006;253 (Suppl 7): VII17-VII20.

13. Barone P, Santangelo G, Amboni M, Pellecchia MT, Vitale C. Pisa syndróm pri Parkinsonovej chorobe a parkinsonizme: klinické znaky, patofyziológia a liečba. Lancet Neurol 2016;15:1063-1074.

14. Smania N, Corato E, Tinazzi M, et al. Vplyv tréningu rovnováhy na posturálnu nestabilitu u pacientov s idiopatickou Parkinsonovou chorobou. Neurorehabil Neural Repair 2010;24:826-834.

15. Formaggio E, Masiero S, Volpe D a kol. Nedostatok intermuskulárnej koherencie axiálnych svalov pri syndróme Pisa. Neurol Sci 2019;40:1465-1468.