Pokrok v diagnostike a liečbe diabetickej nefropatie

Profesor Wang Rong z provinčnej nemocnice Shandong mal 30. marca prednášku na tému „Pokrok v diagnostike a liečbe diabetickej nefropatie“ na 11. fóre West Lake o nových pokrokoch v nefrológii.

1. Pokrok v porozumení od DN k DKD

Profesor Wang Rong povedal, že v posledných rokoch, v dôsledku výrazného nárastu počtu diabetických pacientov na celom svete, sa cukrovka stala hlavnou príčinou diabetického ochorenia obličiek (DKD), ktorá spôsobuje vážne škody. Vzhľadom na komplexnú patogenézu DKD a nedostatok špecifických cieľov intervencie však účinok liečby nie je ideálny a čelí veľkým výzvam v procese klinickej prevencie a liečby. Tradičným konceptom je, že diabetická nefropatia (DN) je mikrovaskulárna komplikácia spôsobená cukrovkou, ale s prehlbovaním klinického výskumu Národná nadácia pre obličky/KDOQI Guidelines z roku 2007 verí, že DKD sa vzťahuje na chronické ochorenie obličiek spôsobené cukrovkou; diabetes Glomerulárna choroba označuje zmeny v glomerulách spôsobené cukrovkou, ktoré sú potvrdené biopsiou obličiek. V roku 2014 dosiahli American Diabetes Association a National Kidney Foundation konsenzus a uviedli, že diagnóza DKD zahŕňa odhadovanú rýchlosť glomerulárnej filtrácie (eGFR)<60 ml/(min·1.732) or a urinary albumin-to-creatinine ratio higher than 30 mg. /g lasts for more than 3 months.

Kliknite na Cistanche pre ochorenie obličiek

Diagnóza DN je založená najmä na patologických znakoch a je definovaná prítomnosťou proteinúrie s retinopatiou u pacientov s diabetom 1. typu. Prítomnosť proteinúrie sa považuje za skorý príznak typickej diabetickej glomerulopatie, ktorá je charakterizovaná zhrubnutím glomerulárnej bazálnej membrány, poškodením endotelu, mezangiálnou hyperpláziou a uzlinami a stratou podocytov. Diagnóza DKD je založená na klinických charakteristikách a je diagnostikovaná albuminúriou a/alebo eGFR na podklade diabetu. Podľa najnovšej definície usmernenia pre klinickú prax KDIGO z roku 2020 sa DKD špecificky nevzťahuje na patologické fenotypy vrátane neklasických glomerulárnych lézií. a tubulointersticiálne ochorenie. Je vidieť, že DKD je prvou úrovňou chápania aktualizácie DN.

2. Pochopenie od ireverzibilného k reverzibilnému močovému mikroproteínu

Časová os je dobre charakterizovaná pre diabetes 1. typu; pri cukrovke 2. typu sa časová os môže odchyľovať. Predtým sa predpokladalo, že stredne zvýšený albumín v moči bol najskôr klinicky detekovateľným biomarkerom typickej diabetickej glomerulopatie. Neskoršie štúdie zistili, že rýchly pokles eGFR má väčšiu prognostickú hodnotu, pretože eGFR sa môže znížiť pred albuminúriou alebo bez nej a dokonca môže progredovať do konečného štádia ochorenia obličiek.

V súčasnosti sa už rozvoj mikroalbuminúrie nepovažuje za ireverzibilné štádium DKD a spontánna remisia mikroalbuminúrie sa uvádza ako bežný jav. Štúdie ukázali, že miera remisie mikroalbuminúrie u pacientov s diabetom 1. alebo 2. typu sa pohybuje od 21 % do 64 %. Zvrat proteinúrie pri cukrovke 1. a 2. typu je však odlišný. Pri cukrovke 1. typu je bežným javom mierne zvýšenie hladiny mikroalbumínu v moči na normálnu úroveň. Tento jav sa vyskytuje aj pri diabete 2. typu, ale výskyt je nižší ako u 1. typu. V kohorte 386 pacientov s diabetom 1. typu, ktorí mali stredne zvýšený albumín v moči, sa 59 % po 6 rokoch upravilo na mierne hladiny albuminúrie a len 19 % progredovalo do vážneho zvýšenia albumínu v moči.

Medzi faktory ovplyvňujúce vylučovanie bielkovín močom patrí hypoglykémia: glykovaný hemoglobín<8%; hypotension: systolic blood pressure <115 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa); hypolipidemia: total cholesterol <5.12 mmol/L, triacylglycerol <1.64 mmol/ L, Urinary protein excretion rates can be consistently reduced in patients receiving medications such as renin-angiotensin system blockers. In addition, the remission of proteinuria is also related to the reduction of eGFR decline, and controlling blood pressure and improving blood sugar are independent predictors of proteinuria remission.

3. Nealbuminurická DKD a albuminurová DKD

Súdiac podľa súčasných klinických údajov, albuminúrová DKD a albuminúrová DKD vykazujú nasledujúce charakteristiky: (1) V porovnaní s albuminurickou DKD je prevalencia diabetickej retinopatie u nealbuminurických pacientov nižšia (10 v uvedenom poradí) %-43 % a 22 %-62%), prevalencia veľkých krvných ciev je podobná. (2) Štúdia vykonala renálnu biopsiu u diabetických pacientov s normálnym vylučovaním albumínu a zistila, že patologické prejavy zahŕňajú typické diabetické glomerulárne lézie, lézie zahŕňajúce najmä krvné cievy a renálne tubulointerstitium a nešpecifické lézie. (3) Zdá sa, že DKD postupuje pomalšie u diabetických pacientov bez albuminúrie. Okrem toho pacienti s nealbuminurickou DKD aj albuminurickou DKD majú zvýšené riziko kardiovaskulárnych príhod.

4. Klinická diagnostika a progresia DKD

1. Vylúčte diagnózu

Diabetes combined with kidney damage cannot be defined as DKD. If any of the following conditions occur, other causes should be considered. (1) Severe albuminuria (i.e. >300 mg/d or mg/g) within 5 years of the onset of type 1 diabetes. (2) eGFR decreases rapidly [eGFR decreases >5 ml/(min·1,73m2) za rok]. (3) Prudko sa zvyšuje proteinúria alebo vzniká nefrotický syndróm. (4) Močový sediment vykazuje známky aktivity, ako sú abnormálne červené krvinky a biele krvinky. (5) Symptómy alebo príznaky iných systémových ochorení, ako je systémový lupus erythematosus.

2. Diagnostické kritériá

Persistent urinary microalbumin and/or persistent decrease in eGFR includes: (1) If regular urine sample collection and measurement are used, albuminuria is defined as urinary albumin ≥ 30 mg/d. (2) If the random urine albumin/creatinine ratio is used to estimate the excretion rate, it is defined as a ratio >30 mg/g. (3) Znížený eGFR je definovaný ako eGFR<60 ml/(min·1.73m2) measured using a creatinine-based formula. (4) Albuminuria or reduced eGFR persists for at least 3 months.

3. Pokrok v klinickej diagnostike DKD

Albuminúria a nízka eGFR majú slabú citlivosť pri diagnostike včasnej DKD, čo bráni diagnostike a predikcii skorej DKD a ovplyvňuje vývoj nového výskumu včasnej liečby a prevencie ochorenia. Viaceré cirkulujúce a močové biomarkery sú v súčasnosti v klinickom vývoji ako diagnostické a prognostické nástroje, ale žiadny sa v súčasnosti klinicky nepoužíva. Pokrok v klinickej diagnostike DKD zahŕňa nasledujúce aspekty: (1) Okrem albumínu v moči, markery poškodenia glomerulov zahŕňajú aj močový transferín, močový IgG a močový kolagén typu IV. (2) Markery zápalu a fibrózy sú nezávislými prediktormi progresie CKD u diabetu 1. typu a diabetu 2. typu. (3) Skóre vysokého rizika CKD273 úzko súvisí s výskytom albuminúrie pri cukrovke 2. typu. (4) Hladiny sérového galektínu-3, ktoré sa podieľajú na podpore renálnej a srdcovej fibrózy, sú nezávisle spojené so zdvojnásobením kreatinínu v krvi a výskytom proteinúrie pri cukrovke 2. typu. (5) Na výskyte a rozvoji DKD sa v rôznej miere podieľajú mediátory zápalu, ako napríklad TNF-a, IL-1, IL-6 a IL-18. (6) Mediátory fibrózy, ako je TGF- 1, sú kľúčom k fibróze pri diabetickom poškodení obličiek.

5. Klinická liečba DKD

Pokiaľ ide o liečbu DKD, profesor Wang Rong uviedol nasledujúce body:

(1) Hypoglykemický manažment DKD. Nedialyzovaní pacienti: Dôraz na individuálnu kontrolu. Nedialyzovaní pacienti by mali kontrolovať glykovaný hemoglobín (HbA1c). Pre tých, ktorí sú ohrození hypoglykémiou, sa neodporúča, aby bol HbA1c nižší ako 7.0 %, pretože ich očakávaná dĺžka života je kratšia. U pacientov s komorbiditami a rizikom hypoglykémie by mal byť cieľ kontroly HbA1c primerane uvoľnený, nie viac ako 7 % až 9 %. Dialyzovaní pacienti: Optimálny HbA1c súvisiaci s prognózou dialyzovaných pacientov ešte nebol stanovený. Odporúča sa nastaviť cieľ HbA1c na 7 % až 8 %; pre pacientov, ktorí sú relatívne mladí (<50 years old) and have no obvious comorbidities, an HbA1c close to 7% is recommended. Goal: In older patients with multiple comorbidities, HbA1c targets approach 8%.

(2) Liečba drogami. Blokátory renín-angiotenzínového systému sú už desaťročia základným kameňom manažmentu DKD na základe kvalitných randomizovaných štúdií. U pacientov s diabetom 1. alebo 2. typu sprevádzaným DKD a závažne zvýšeným albumínom v moči sa odporúča, aby antihypertenzný režim zahŕňal inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACEI) alebo blokátory receptorov angiotenzínu II (ARB). Vyhnite sa súčasnému podávaniu ACE inhibítorov a ARB, ani sa jeden z týchto liekov nesmie kombinovať s blokátorom renín-angiotenzínového systému. Pre pacientov s diabetom 2. typu, ktorí majú stále DKD a silne zvýšený albumín v moči napriek supresii angiotenzínu, sa odporúča sodno-glukózový kotransportér 2. U pacientov s DKD so zníženým eGFR môžu agonisty glukagónu peptidového-1 receptora významne zlepšiť kardiovaskulárne a renálne výsledky pri kontrole glukózy v krvi. V budúcnosti dôjde k určitému pokroku vo výskume klinickej medikamentóznej liečby, vrátane neselektívnych inhibítorov fosfodiesterázy, analógov vitamínu D, inhibítorov koncových produktov pokročilej glykácie, inhibítorov endotelínových receptorov atď., a očakáva sa, že v budúcnosti bude klinická aplikácia na .

6. Zhrnutie

Nakoniec profesor Wang Rong dospel k tomuto záveru: (1) Klinické výsledky DKD sa značne líšia a prirodzený priebeh ochorenia nie je jednoduchý alebo jednosmerný. (2) Faktory, ktoré prispievajú k vyriešeniu albuminúrie pri DKD: lepšia kontrola krvného cukru, nižší krvný tlak, nižšie hladiny celkového cholesterolu a triacylglycerolov. (3) Menej dôrazu by sa mal klásť na mechanizmus proteinúrie a väčšia pozornosť by sa mala venovať mechanizmu, ktorý iniciuje a podporuje skorý pokles funkcie obličiek a nakoniec sa rozvinie do konečného štádia ochorenia obličiek. (4) U pacientov s diabetom 1. alebo 2. typu sprevádzaným DKD a výrazne zvýšeným albumínom v moči sa odporúča, aby antihypertenzívny režim zahŕňal ACEI alebo ARB. Je potrebné vyhnúť sa kombinovanému použitiu ACEI alebo ARB a jeden z týchto liekov by sa nemal používať s renín-angiotenzínom. v kombinácii s blokátormi hormonálneho systému. (5) Pre pacientov s diabetom 2. typu, ktorí majú stále DKD a výrazne zvýšený albumín v moči po použití inhibítorov angiotenzínu, sa odporúča sodno-glukózový kotransportér 2. (6) U pacientov s DKD so zníženým eGFR môžu agonisty glukagónu peptidového-1 receptora významne zlepšiť kardiovaskulárne a renálne výsledky a zároveň kontrolovať hladinu cukru v krvi.

Ako Cistanche lieči ochorenie obličiek?

Cistancheje tradičný čínsky bylinný liek používaný po stáročia na liečbu rôznych zdravotných stavov, vrátaneobličkychoroba. Získava sa zo sušených stoniek Cistanche deserticola, rastliny pôvodom z púští Číny a Mongolska. Hlavnými aktívnymi zložkami cistanche súfenyletanoidglykozidy, echinakozid, aakteozid, o ktorých sa zistilo, že majú priaznivé účinky na zdravie obličiek.

Ochorenie obličiek, tiež známe ako ochorenie obličiek, sa vzťahuje na stav, pri ktorom obličky nefungujú správne. To môže mať za následok nahromadenie odpadových produktov a toxínov v tele, čo vedie k rôznym symptómom a komplikáciám. Cistanche môže pomôcť pri liečbe ochorenia obličiek prostredníctvom niekoľkých mechanizmov.

Po prvé, bolo zistené, že cistanche má diuretické vlastnosti, čo znamená, že môže zvýšiť produkciu moču a pomôcť odstraňovať odpadové produkty z tela. To môže pomôcť zmierniť záťaž obličiek a zabrániť hromadeniu toxínov. Podporou diurézy môže cistanche tiež pomôcť znížiť vysoký krvný tlak, bežnú komplikáciu ochorenia obličiek.

Okrem toho bolo preukázané, že cistanche má antioxidačné účinky. Oxidačný stres, spôsobený nerovnováhou medzi produkciou voľných radikálov a antioxidačnou obranou organizmu, zohráva kľúčovú úlohu v progresii ochorenia obličiek. pomáhajú neutralizovať voľné radikály a znižovať oxidačný stres, čím chránia obličky pred poškodením. Fenyletanoidové glykozidy nachádzajúce sa v cistanche boli obzvlášť účinné pri zachytávaní voľných radikálov a inhibícii peroxidácie lipidov.

Okrem toho sa zistilo, že cistanche má protizápalové účinky. Zápal je ďalším kľúčovým faktorom vo vývoji a progresii ochorenia obličiek. Protizápalové vlastnosti Cistanche pomáhajú znižovať produkciu prozápalových cytokínov a inhibujú aktiváciu povinných dráh zápalu, čím zmierňujú zápal v obličkách.

Ďalej sa ukázalo, že cistanche má imunomodulačné účinky. Pri ochorení obličiek môže byť imunitný systém narušený, čo vedie k nadmernému zápalu a poškodeniu tkaniva. Cistanche pomáha regulovať imunitnú odpoveď moduláciou produkcie a aktivity imunitných buniek, ako sú T bunky a makrofágy. Táto imunitná regulácia pomáha znižovať zápal a predchádzať ďalšiemu poškodeniu obličiek.

Okrem toho sa zistilo, že cistanche zlepšuje funkciu obličiek tým, že podporuje regeneráciu obličkových trubíc s bunkami. Renálne tubulárne epitelové bunky hrajú kľúčovú úlohu pri filtrácii a reabsorpcii odpadových produktov a elektrolytov. Pri ochorení obličiek môžu byť tieto bunky poškodené, čo vedie k poškodeniu funkcie obličiek. Schopnosť Cistanche podporovať regeneráciu týchto buniek pomáha obnoviť správnu funkciu obličiek a zlepšiť celkové zdravie obličiek.

Okrem týchto priamych účinkov na obličky sa zistilo, že cistanche má priaznivé účinky aj na iné orgány a systémy v tele. Tento holistický prístup k zdraviu je obzvlášť dôležitý pri ochorení obličiek, pretože tento stav často postihuje viaceré orgány a systémy. Ukázalo sa, že che má ochranné účinky na pečeň, srdce a cievy, ktoré sú bežne postihnuté ochorením obličiek. Podporou zdravia týchto orgánov pomáha cistanche zlepšiť celkovú funkciu obličiek a predchádzať ďalším komplikáciám.

Na záver, cistanche je tradičný čínsky bylinný liek používaný po stáročia na liečbu ochorení obličiek. Jeho aktívne zložky majú diuretické, antioxidačné, protizápalové, imunomodulačné a regeneračné účinky, ktoré pomáhajú zlepšovať funkciu obličiek a chránia obličky pred ďalším poškodením. cistanche má priaznivé účinky na iné orgány a systémy, čo z neho robí holistický prístup k liečbe ochorení obličiek.