Pokrok v diagnostike a liečbe primárnej chronickej zápchyⅡ
Aug 28, 2023
3. Patofyziológia primárnej chronickej zápchy
Primárna chronická zápcha je často spojená s narušeným pohybom čriev alebo dysfunkciou koordinovanej kontrakcie svalov panvového dna počas defekácie. Poruchy intestinálnej motility možno rozdeliť do dvoch kategórií: NTC a STC podľa 72-h rýchlosti vylučovania markerov v experimente tranzitu hrubého čreva.
1. NTC: In the colonic transport experiment, the 72 h marker excretion rate of NTC was >80 % [6]. Hoci NTC je najrozšírenejším podtypom pri primárnej chronickej zápche, jeho patofyziológia zostáva nejasná. Dysmotilita hrubého čreva sa vyskytuje nielen pri STC, ale aj pri NTC. Preto je vzťah medzi pohyblivosťou hrubého čreva a tranzitom hrubého čreva nejasný. Tak ako iné funkčné gastrointestinálne ochorenia, aj etiológiu NTC môže ovplyvniť strava, životný štýl, behaviorálne a psychologické faktory atď.
2. Porucha vyprázdňovania konečníka: zvyčajne v dôsledku anatomických faktorov (ako je rektokéla, análna stenóza, rektálny prolaps) alebo anorektálnej dysfunkcie. Defekačná dyssynergia je najčastejším typom poruchy vyprázdňovania konečníka. Väčšina pacientov nedokáže koordinovať brušné, rektálne, análne svaly a svaly panvového dna pri pokuse o defekáciu. Táto nekoordinovanosť sa prejavuje ako paradoxná kontrakcia konečníka, nedostatočná análna relaxácia alebo zhoršená rektálna alebo brušná propulzia. Defekačná dyssynergia je získaná porucha správania čriev. U dvoch tretín dospelých pacientov je spôsobená nesprávnymi toaletnými návykmi, bolestivou defekáciou, poranením chrbta alebo dysfunkciou osi mozog-črevo [7]. U pacientov s defekačnou dyssynergiou boli po biofeedback terapii narušené a zlepšené aferentné anorektálne evokované neuronálne potenciály, čo naznačuje, že kľúčovým mechanizmom môže byť poškodenie osi mozog-črevo.
3. STC: STC môže byť spôsobené oneskoreným prenosom stolice v dôsledku základnej myopatie (dysfunkcia hladkého svalstva hrubého čreva) alebo neuropatie. S progresiou priebehu ochorenia sa zvyknú objavovať závažnejšie symptómy, najmä u pacientok. Na vysvetlenie pomalého tranzitu hrubého čreva sa použilo niekoľko fyziologických a histochemických nálezov, ako sú znížené cholinergné účinky, zosilnené adrenergné účinky, znížené gastroenterické reflexy, dyssynergia rektosigmoidnej motility, gangliá myenterického plexu a interstícia Cajalových enterických ganglií, degenerácia buniek a abnormality čriev. neurotransmitery, ako je látka P, pankreatický polypeptid, peptid YY, neuropeptid Y, cholecystokinín, vazoaktívny črevný peptid, oxid dusnatý a ovariálne a adrenálne steroidné hormóny. Štúdie ukázali, že oneskorené vyprázdňovanie a predĺžený tranzitný čas u pacientov s STC sa vyskytujú vo vzostupnom hrubom čreve a priečnom čreve (zvyčajne v proximálnom hrubom čreve) [8]. Patologické vyšetrenie resekovaného hrubého čreva u pacientov s ťažkým STC ukázalo, že Cajalove bunky vlastného nervu a intersticiálnych buniek hrubého čreva boli významne znížené [9]. Hoci väčšina prípadov STC je idiopatická, predisponujúcim faktorom pre STC môže byť aj poškodenie panvového plexu spôsobeného po hysterektómii alebo pôrode [10].
4. Diagnóza
The symptoms of chronic constipation are usually non-specific, such as hard stools, incomplete defecation, anorectal blockage, etc. According to the latest diagnostic criteria of Rome IV, the diagnosis of chronic constipation needs to follow the following 5 steps: ① clinical history; ② physical examination; ③ as few laboratory tests as possible; ④ colonoscopy or other examinations; pathophysiological mechanism. Clinicians should first rule out organic diseases that can cause constipation, such as colorectal cancer, which are usually accompanied by some specific alarm signs, including blood in the stool, unexplained weight loss (>10 % do 3 mesiacov), horúčka, rodinná anamnéza kolorektálneho karcinómu alebo nové príznaky po 50. roku života atď.
(1) Klinická anamnéza a fyzikálne vyšetrenie
Zápcha môže byť sekundárna k rôznym chorobám alebo liekom, takže identifikácia príčiny zápchy je rozhodujúca. Podrobná anamnéza by mala zahŕňať trvanie symptómov, frekvenciu vyprázdňovania, súvisiace symptómy ako bolesť brucha, nadúvanie a úľavu po defekácii. Okrem toho by mal zahŕňať aj množstvo, tvar, hrúbku a námahu pri defekácii. Anamnéza liekov, anamnéza operácie, anamnéza ochorenia, história fajčenia a anamnéza zneužívania drog tiež úzko súvisia s výskytom zápchy a mali by byť tiež zahrnuté v anamnéze.
Digitálne rektálne vyšetrenie je dôležité pri hodnotení pacientov so zápchou, na vylúčenie rektálnej masy alebo inej mechanickej príčiny obštrukcie (napr. análna stenóza, rektálny prolaps, intususcepcia), na sledovanie perinea v pokoji a pri namáhavej defekácii, posúdenie defekácie funkciu možno využiť aj pri diagnostike dysfunkcie panvového dna. Štúdie ukázali, že senzitivita digitálneho rektálneho vyšetrenia na diagnostiku dysfunkcie panvového dna je 75,9 % a špecificita 87.0 % [11].
(2) Laboratórne vyšetrenie
Pred diagnostikovaním podtypu zápchy je potrebné na základe anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia vykonať vyšetrenie funkcie štítnej žľazy alebo vápnika v krvi, aby sa vylúčila sekundárna zápcha spôsobená inými ochoreniami. Kolonoskopický skríning by sa mal vykonať u všetkých pacientov s alarmujúcimi príznakmi alebo vo veku > 50 rokov Skontrolujte, či chcete vylúčiť obštrukčné lézie hrubého čreva alebo zápalové lézie. Pri diagnostike anorektálnej dysfunkcie (koordinovaná porucha defekácie) a anatomických abnormalít sú nápomocné aj zobrazovacie štúdie, ako je báriová rektálna a magnetická rezonančná defekografia.
(3) Test anorektálnej funkcie
Príznaky vyjadrené medzi rôznymi podtypmi zápchy sa značne prekrývajú. V klinickej praxi nie je určenie klinického fenotypu nevyhnutné, ale pacienti, ktorí nereagujú na primeranú empirickú terapiu (napr. suplementácia vlákniny, osmotické laxatíva), by sa mali podrobiť diagnostickému vyšetreniu s cieľom identifikovať podtypy zápchy. Identifikácia podtypov by mohla pripraviť cestu pre liečbu a prognózu, najmä v prípadoch, keď liečba prvej línie zlyhá.
1. Balónikový expulzný test: Balónikový expulzný test je jednoduchý a spoľahlivý a možno ho použiť na diagnostiku porúch vyprázdňovania rekta [12]. Zároveň má táto metóda určité obmedzenia, ako je nerozlišovanie medzi funkčnými a anatomickými príčinami poruchy vyprázdňovania konečníka, abnormálne výsledky vyžadujúce dodatočné vyšetrenia; a normálne výsledky úplne nevylučujú poruchy koordinácie kontrakcie svalov panvového dna.
2. Hrubé črevo/anorektálna manometria: Konvenčná anorektálna manometria a anorektálna manometria s vysokým rozlíšením sú fyziologické metódy na hodnotenie pokojového a kontrahovaného tonusu análneho zvierača, rekto-análneho reflexu, rektálneho pocitu a zmien tlaku počas defekácie. Testy, ktoré pomôžu identifikovať dysfunkciu konečníka a panvového dna alebo abnormálne rektálne senzorické prahy. Anorektálny tlakový gradient môže byť použitý ako užitočný indikátor na diagnostiku defekačnej dyssynergie, ale medzi pacientmi so zápchou a zdravými dobrovoľníkmi existuje veľké prekrytie všetkých parametrov anorektálnej manometrie, takže celková diagnostická hodnota samotnej techniky je obmedzená [13], a musia byť kombinované s klinickými indikátormi (anamnéza, fyzikálne vyšetrenie). Manometria hrubého čreva môže merať zmeny tlaku v hrubom čreve v kľudovom stave a po stimulácii jedlom a liekmi. U pacientov s pomalou tranzitnou zápchou, ktorí nereagujú dobre na medikamentóznu terapiu, možno zvážiť manometriu hrubého čreva. Vzhľadom na náročnosť implementácie tejto metódy a rozdiely v črevných prejavoch však v súčasnosti neexistuje presný štandard a používa sa len ako výskumný nástroj a nie ako položka klinického vyšetrenia.
3. Colonic tranzit test: Colonic tranzit test môže byť detekovaný mnohými spôsobmi a najpoužívanejšou metódou v klinickej praxi je detekcia rádioopakných markerov. Test meria celý čas prechodu črevami, nielen čas prechodu hrubým črevom, hoci ten druhý predstavuje najväčšiu časť celkového času prechodu črevami. Najjednoduchšou a v klinickej praxi najpoužívanejšou metódou je Hintonova metóda: pacient užije 1 kapsulu s 20–24 rádiokontrastnými markermi v ten istý deň a na 5. deň si urobí 1 röntgenový film brucha. Ak zostane viac ako 20 % markera, možno to diagnostikovať ako pomalý tranzit hrubého čreva; ak je reziduálny marker koncentrovaný v konečníku, môže byť diagnostikovaný ako obštrukcia výtoku. Relatívna jednoduchosť, nízka cena a široká dostupnosť sú najprijateľnejšími vlastnosťami detekcie rádiokontrastných markerov, ktoré však vedú k väčšej radiačnej záťaži a ďalším návštevám v nemocnici.
Scintigrafia sa môže použiť aj na meranie času prechodu hrubého čreva. Táto metóda vyžaduje orálne podávanie rádioaktívnych izotopov s dlhšími polčasmi, ako je 111In alebo 99Tc, a zobrazovanie nuklidov sa vykonáva podľa času, aby sa vypočítal čas prechodu cez určitý segment čreva. Hoci táto metóda dokáže zistiť čas prechodu každého segmentu hrubého čreva, je nákladná a v tejto fáze je ťažké ju popularizovať.
Ďalšou metódou na zistenie času črevného prechodu je bezdrôtový test pohybovej kapsuly, ktorý dokáže merať pH, tlak a teplotu celého gastrointestinálneho traktu prostredníctvom bezdrôtovej kapsuly na vyhodnotenie funkcie črevného prechodu. Kapsula bola tiež schopná detekovať veľkosť kontrakcie pozdĺž GI traktu, ale nie smer jej šírenia. V súčasnosti túto metódu odporúča americká a európska gastrointestinálna motilita a neurológia na detekciu tranzitnej funkcie hrubého čreva [14].
Prírodný bylinný liek na zmiernenie zápchy-Cistanche
Cistanche je rod parazitických rastlín, ktorý patrí do čeľade Orobanchaceae. Tieto rastliny sú známe svojimi liečivými vlastnosťami a už po stáročia sa používajú v tradičnej čínskej medicíne (TCM). Druhy Cistanche sa vyskytujú prevažne v suchých a púštnych oblastiach Číny, Mongolska a iných častí Strednej Ázie. Rastliny cistanche sú charakteristické svojimi mäsitými, žltkastými stonkami a sú vysoko cenené pre svoje potenciálne zdravotné prínosy. V TCM sa verí, že Cistanche má tonické vlastnosti a bežne sa používa na výživu obličiek, zvýšenie vitality a podporu sexuálnej funkcie. Používa sa tiež na riešenie problémov súvisiacich so starnutím, únavou a celkovou pohodou. Zatiaľ čo Cistanche má dlhú históriu používania v tradičnej medicíne, vedecký výskum jeho účinnosti a bezpečnosti prebieha a je obmedzený. Je však známe, že obsahuje rôzne bioaktívne zlúčeniny, ako sú fenyletanoidové glykozidy, iridoidy, lignany a polysacharidy, ktoré môžu prispievať k jeho liečivým účinkom.
Wecistanche'scistanche prášok, cistanche tablety, cistanche kapsulya ďalšie produkty sa vyvíjajú pomocoupúšťcistancheako suroviny, pričom všetky majú dobrý vplyv na zmiernenie zápchy. Špecifický mechanizmus je nasledovný: Predpokladá sa, že Cistanche má potenciálne výhody na zmiernenie zápchy na základe jeho tradičného použitia a určitých zlúčenín, ktoré obsahuje. Zatiaľ čo vedecký výskum konkrétne o účinku Cistanche na zápchu je obmedzený, predpokladá sa, že má viacero mechanizmov, ktoré môžu prispieť k jeho potenciálu zmierniť zápchu. Laxatívny účinok:Cistanchesa už dlho používa v tradičnej čínskej medicíne ako liek na zápchu. Predpokladá sa, že má mierny laxatívny účinok, ktorý môže pomôcť podporiť pohyby čriev a vyvolať zápchu. Tento účinok možno pripísať rôznym zlúčeninám nachádzajúcich sa v Cistanche, ako sú fenyletanoidové glykozidy a polysacharidy. Zvlhčovanie čriev: Na základe tradičného používania sa Cistanche považuje za látku s hydratačnými vlastnosťami, ktorá je špecificky zameraná na črevá. Podporou hydratácie a lubrikácie čriev môže pomôcť zmäkčiť nástroje a uľahčiť priechod, čím sa zmierni zápcha. Protizápalový účinok: Zápcha môže byť niekedy spojená so zápalom v tráviacom trakte. Cistanche obsahuje určité zlúčeniny, vrátane fenyletanoidných glykozidov a lignanov, o ktorých sa predpokladá, že majú protizápalové vlastnosti. Znížením zápalu v črevách môže pomôcť zlepšiť pravidelnosť vyprázdňovania a zmierniť zápchu.
