Rýchle zlyhanie obličiek spôsobené chorobou súvisiacou s IgG4-

Kontakt: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Rýchlo progresívne zlyhanie obličiek spojené s perirenálnou kapsulárnou léziou v dôsledku ochorenia súvisiaceho s IgG4-

Nobuhide Endo, Hitomi Shimizu, Tomoki Tanaka, Yukiko Nakase, Tomohiro Kawazoe a Tomoharu Watanabe

Úvod

Postihnutie obličiek vochorenie súvisiace s IgG4-(IgG{0}}RD) sa môže prejaviť ako tubulointersticiálna nefritída (TIN), glomerulárne lézie reprezentované membranóznou nefropatiou, masové lézie a retroperitoneálna fibróza (1). Bolo hlásených niekoľko charakteristických abnormalít zobrazovania (2). Na kontrastnej počítačovej tomografii (CT) sa často pozorujú viaceré oblasti s nízkou hustotou. Masové lézie sú pomerne zriedkavé a mali by sa odlíšiť od malígnych nádorov. Hydronefróza spojená s retroperitoneálnou fibrózou je ďalšou bežnou abnormalitou. Perirenálne lézie sú zriedkavým prejavom IgG4-RD(ochorenie súvisiace s IgG4-) a málo štúdií podrobne informovalo o ich klinickom význame (3, 4). Hlásime prípad rýchlo progresívnehoobličkyzlyhanies jedinečnými abnormalitami zobrazovania vrátane mäkkých tkanív okolo obličiek a retroperitoneálnej fibrózy.

ÚČINKY CISTANCHE: LIEČBA OCHORENÍ OBLIČIEK A ZLEPŠENIE FUNKCIE OBLIČIEK

Správa o prípade

Do našej nemocnice bol poslaný 71-ročný Japonec s dýchavičnosťou a pleurálnym výpotkom. Spočiatku mu diagnostikovali srdcové zlyhanie v dôsledku závažnej mitrálnej regurgitácie. Hoci sa jeho symptómy zlepšili pomocou diuretík, vyvinul sa progresívneobličkyzlyhaniea bol odoslaný na naše nefrologické oddelenie. Pri prezentácii fyzikálne vyšetrenie odhalilo nasledovné: krvný tlak, 150/61 mmHg; srdcová frekvencia, 85 úderov/min; telesná teplota, 37-38 stupeň . Nemal žiadne vyrážky, lymfadenopatiu ani edém končatín. Na 23. deň hospitalizácie výsledky laboratórnych testov pacienta odhalili poruchu funkcie obličiek s hladinou sérového kreatinínu (Cr) 5,27 mg/dl, čo pri prijatí bolo 1,34 mg/dl. Jeho počet bielych krviniek bol 7 300/mm3 a hladina hemoglobínu 10,0 g/dl. Jeho hladina C-reaktívneho proteínu (CRP) bola mierne zvýšená (3,44 mg/dl). Testy moču nepreukázali proteinúriu ani mikroskopickú hematúriu. Imunologické testy odhalili zvýšenie sérového IgG4 bez zvýšenia IgG (263 mg/dl a 1 339 mg/dl, v uvedenom poradí). Jeho hladiny komplementu v sére (C3, C4 a CH50) boli v normálnom rozmedzí. Testy na autoprotilátky, vrátane antinukleárnych, anti-neutrofilných cytoplazmatických, anti-SS-A a anti-SS-B protilátok, boli negatívne. Jeho hladina rozpustného interleukín-2 receptora (SIL-2R) bola zvýšená (5 316 U/ml). Laboratórne výsledky pacienta sú zhrnuté v tabuľke. CT s kontrastom ukázalo difúznu infiltráciu mäkkých tkanív v ľavom perirenálnom priestore, ako aj miernu infiltráciu v pravom perirenálnom priestore a pravostrannú hydronefrózu v dôsledku periaortálnej fibrózy. Hoci právoobličkybola atrofická a vykazovala hydronefrózu, ľaváobličkybola menej vylepšená ako pravá. CT hrudníka odhalilo mierne zákalové opacity v bilaterálnych pľúcach. Nedošlo k výraznému zväčšeniu lymfatických uzlín. Okrem toho neboli pozorované žiadne zjavné renálne abnormality na kontrastnom CT vyšetrení vykonanom 8 rokov pred jeho hospitalizáciou.

Na 26. deň prijatia jehozlyhanie obličieksa zhoršila so zvýšenými hladinami Cr a CRP (Cr 8,59 mg/dl, CRP 8,94 mg/dl) a príznakmi urémie, ako je nevoľnosť a únava. Hemodialýza bola zahájená katétrami pre prístup do ciev. Na základe týchto zistení sme usúdili, že jeho progresívnyobličkyzlyhaniebola indukovaná IgG4-RD(ochorenie súvisiace s IgG4-). Presná etiológia však nebola známa. Vykonali sme preto laparoskopickú biopsiu vľavoobličkya retroperitoneum.

Theobličkybiopsia nepreukázala žiadnu tubulointersticiálnu nefritídu, ale difúzne mierne zvrásnenie bazálnych membrán glomerulárnych kapilár. Neboli pozorované žiadne iné glomerulárne lézie, ako je membranózna nefropatia alebo glomerulonefritída. Imunofluorescenčná mikroskopia nepreukázala žiadne významné ukladanie IgG, IgA, IgM, C3, C4 alebo Clq. Elektrónová mikroskopia nepreukázala žiadne významné abnormality. Theobličkytkanivá kapsuly boli zhrubnuté okrem fibrózy zápalovou infiltráciou lymfocytov a plazmatických buniek. Imunohistochemické farbenie ukázalo priemerný počet IgG4-pozitívnych plazmatických buniek približne 20/vysokovýkonné pole a pomer IgG4/IgG-pozitívnych buniek 70 percent vobličkykapsuly. Retroperitoneálna biopsia odhalila husté spojivové tkanivá infiltrované lymfocytmi, makrofágmi a plazmatickými bunkami, čo bolo v súlade s peritoneálnou fibrózou. Nezistili sa žiadne známky malignity. Spoločne,obličkykapsulárne lézie spojené s IgG4-RD(ochorenie súvisiace s IgG4-)boli považované za hlavnú príčinuzlyhanie obličiek.

Prednizolón (30 mg; 0,5 mg/kg) bol podaný na 32. deň v nemocnici, po čom nasledovalo znižovanie dávky v 2-až 3-týždňových intervaloch. Znaky systematického zápalu, ako je horúčka a jeho hladina CRP sa rýchlo zlepšili. Jehoobličkyfunkciepostupne zlepšoval a hemodialýza bola ukončená na 45. deň nemocnice. Jehofunkcie obličiekbola dobre udržiavaná po 6 mesiacoch (Cr 1.5-2.0 mg/dl). Následné CT ukázalo zlepšenie perirenálnych kapsulárnych lézií a retroperitoneálnej fibrózy.

ÚČINKY CISTANCHE: LIEČBA OCHORENÍ OBLIČIEK A ZLEPŠENIE FUNKCIE OBLIČIEK

Diskusia

IgG4-RD(ochorenie súvisiace s IgG4-)je fibrozápalové ochorenie, ktoré postihuje rôzne orgány a výsledkom je dysfunkcia orgánov(5). Najdominantnejšíobličkychorobaspôsobené IgG4-RD(ochorenie súvisiace s IgG4-)je tubulointersticiálna nefritída, ktorá vedie kobličkyzlyhaniebez zjavnej proteinúrie alebo hematúrie(1). Boli hlásené aj glomerulárne lézie, ako je membranózna nefropatia s proteinúriou. Renálne panvové a periureterálne lézie alebo retroperitoneálna fibróza často vedú k postrenálnemu zlyhaniu obličiek. Niektorí pacienti s IgG4-RD(ochorenie súvisiace s IgG4-)majú veľmi mierne alebo žiadne príznaky, pretože ich lézie postupujú pomaly.

Komplexné diagnostické kritériá pre IgG4-RD(ochorenie súvisiace s IgG4-) are:(i) serum IgG4>135 mg/dL;(ii)>40% of IgG-positive plasma cells being IgG4 positive and >10 buniek/HPF pri biopsii (6). Senzitivita a špecifickosť sérovej hladiny IgG4 sú však nedostatočné. Histopatologické nálezy by sa mali interpretovať v kontexte klinických a rádiologických nálezov, pretože IgG4-pozitívne bunky sa vyskytujú aj pri mnohých iných ochoreniach, vrátane malignít, Castlemanovej choroby, granulomatózy s polyangiitídou a Sjogrenovho syndrómu (7). Nedávno bolo hlásené, že klasifikačné kritériá American College of Rheumatology/Európska liga proti reumatizmu zahŕňajúce charakteristické klinické, sérologické, rádiologické a patologické znaky majú vynikajúcu spoľahlivosť (8). Tento prípad spĺňal tieto kritériá dostatočne.

Progresívne ochorenie obličiek počas prvého mesiaca po hospitalizácii bolo v tomto prípade atypické pre IgG4-RD(ochorenie súvisiace s IgG4-). Pred biopsiou obličky sme mali podozrenie, že hlavnou príčinouobličkyzlyhaniebola intersticiálna nefritída, pretože s výnimkou detekcie 2-mikroglobulínu v moči boli výsledky analýzy moču takmer normálne. Patologický význam perirenálnej kapsulárnej lézie však nebol jasný. Histopatologické vyšetrenie nepreukázalo žiadne známky intersticiálnej nefritídy alebo glomerulárnych lézií, s výnimkou difúzneho mierneho zvrásnenia bazálnych membrán glomerulárnych kapilár, čo naznačuje renálnu ischémiu, hoci lézie súvisiace s IgG4- mohli byť počas biopsie vynechané. Obličkové puzdro sa podieľalo na zápale a fibróze s bohatými IgG4-pozitívnymi bunkami, čo bolo v súlade s IgG4-RD(ochorenie súvisiace s IgG4-).

Na kontrastnom CT bol kontrastný účinok ľavej obličky slabší ako kontrast pravej obličky, napriek atrofii pravej obličky. Tento nález tiež naznačoval zníženú perfúziu ľavého b. Mäkké tkanivo obličkových kapsúl úplne obklopovalo ľavú obličku, vrátane obličkového hilu.

ÚČINKY CISTANCHE: LIEČBA OCHORENÍ OBLIČIEK A ZLEPŠENIE FUNKCIE OBLIČIEK

Na základe týchto zistení sme usúdili, že zápalová lézia okolo ľavej obličky znižuje perfúziu obličky, čo vedie k zlyhaniu obličiek. Page oblička je patologický stav, pri ktorom vonkajšie stlačenie obličky v dôsledku hematómu alebo hromadných lézií spôsobuje renálnu ischémiu, ktorá vedie k hypertenzii aobličkyzlyhanie(9). Vzhľadom na to, že retroperitoneálna fibróza spôsobuje kompresiu močovodu a zhoršuje priechod močovodu, bolo rozumné zvážiť perirenálny zápal a fibrózu v dôsledku ochorenia súvisiaceho s IgG 4-indukovanou nízkou renálnou perfúziou aobličkyzlyhanierovnakým mechanizmom ako v Page obličkách. Perirenálna infiltrácia mäkkých tkanív spojená s IgG4-RD(ochorenie súvisiace s IgG4-)je zriedkavé (2. Cho a spol. a Chen a kol. hlásili infiltráciu perirenálnej kapsuly v dôsledku IgG4-RD(3,4).Obličkyzlyhaniebol mierny a nie rýchlo progresívny v týchto prípadoch, a podrobný mechanizmus, ktorý je základom vývojazlyhanie obličieknebolo vysvetlené. Žiadne prípady rýchlo progresívnehoobličkyzlyhanievyžadujú dočasnú dialýzu, ako sa to stalo v tomto prípade. U pacientov s IgG 4-RD sú hladiny CRP zvyčajne nízke a symptómy postupujú pomaly. Bolo hlásené, že zvýšenie CRP je spojené s periaortitídou alebo periarteritídou u pacientov s IgG4-RD(ochorenie súvisiace s IgG4-)a súčasný pacient mal aj periaortálne lézie(10). Zvýšené CRP alebo horúčka nízkeho stupňa v tomto prípade môže odrážať relatívne aktívny vaskulárny zápal. Hoci väčšina prípadov Pageovej obličky vykazuje hypertenziu alebo mierne poškodenie obličiek, niekoľko prípadov je závažnéobličky zlyhanieboli hlásené u pacientov so solitárnou obličkou, ako sú pacienti, ktorí podstúpili transplantáciu obličky(11). V tomto prípade bola pravá oblička poškodená atrofiou a hydronefrózou. Vzhľadom na nedostatok informácií o stave pacienta pred jeho súčasnou prezentáciou však zostáva nejasné, či táto atrofia pravej obličky bola alebo nebola spôsobená inými stavmi ako hydronefróza. Na základe týchto zistení sa okrem poškodenia pravej obličky pokračujúce stláčanie ľavej obličky perirenálnymi léziami považovalo za indukciu nízkej renálnej perfúzie a progresívnejzlyhanie obličiek. Pokiaľ je nám známe, toto je prvá správa, ktorá popisuje rýchlo progresívne zlyhanie obličiek spôsobené perirenálnymi léziami spojenými s IgG4-RD(ochorenie súvisiace s IgG4-)podrobne.

IgG4-RD(ochorenie súvisiace s IgG4-)môže postihnúť rôzne viaceré orgány a môže spôsobiť zápal a fibrózu, čo vedie k rôznym klinickým symptómom. Malígny lymfóm možno považovať za diferenciálnu diagnózu u pacientov s perirenálnymi alebo retroperitoneálnymi masami mäkkých tkanív. V tomto prípade sme vykonali renálnu biopsiu na vylúčenie malígneho lymfómu vzhľadom na vysoké hladiny L-2R v sére. Renálna biopsia je však invazívny postup a je často nemožný, ak je celkový stav pacienta zlý. Atypické zobrazovacie nálezy a klinické symptómy môžu viesť k lepšiemu pochopeniu IgG4-RD(ochorenie súvisiace s IgG4-), čo umožňuje efektívnejší prístup k jej diagnostike a liečbe. Tento atypický prípad poukazuje na klinickú rozmanitosť IgG4-RD(ochorenie súvisiace s IgG4-).

ÚČINKY CISTANCHE: LIEČBA OCHORENÍ OBLIČIEK A ZLEPŠENIE FUNKCIE OBLIČIEK

Referencie

1. Saeki T, Kawano M.súvisiace s IgG4- obličkychoroba.Kidney Int 85: 251-257, 2014.

2. Seo N, Kim JH, Byun JH, Lee SS, Kim HJ, Lee MG.Imunoglobulín G4-príbuzný obličkychoroba: komplexný obrazový prehľad zobrazovacieho spektra, mimikerov a klinickopatologických charakteristík. Kórejský J Radiol 16: 1056-1067, 2015.

3. Cho YJ, Jung WY, Lee SY, Song JS, Park HJ. Perirenálna kapsula a miešok vsúvisiaci s imunoglobulínom G4-ochorenie obličiek: preskúmanie na základe prípadu. Rheumatol Int 38:1941-1948, 2018.

4. Chen PT, Chang KP, Liu KL. Perirenálna infiltrácia mäkkých tkanív zIgG4- súvisiace ochorenie. CMAJ 190: E801, 2018.

Poznámka:vyššie uvedené nie je úplný referenčný zoznam