Asociácia medzi Wilmovým nádorom a podkovovitou obličkou

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Pokročilé štádium Wilmsovho nádoru vznikajúceho v podkovovitej obličke 9-ročného dieťaťa: kazuistika

Abubakar Garba Farouk, HA Ibrahim a kol.

Pozadie

Wilmsov nádor (WT)je najčastejšie hláseným primárnym malígnym nádorom obličiek v detstve s prevalenciou 8 na milión detí[1]. WT (Wilmsov nádor) sa spája s viacerými vrodenými anomáliami a malformáciami, pričom najčastejšími anomáliami sú anirídia, hemihypertrofia a genitourinárne anomálie [2,3]. Iné anatomické anomálie a syndrómy spojené s WT (Wilmsov nádor)v genitourinárnom trakte zahŕňajú renálnu ektopiu, renálnu hypopláziu, ureterálnu duplikáciu, kryptorchizmus, hypospádiu a mužský pseudohermafroditizmus [2].

Podkova oblička (HK)patrí medzi početné renálne anomálie, ktoré sú spojené s WT (Wilmsov nádor)[4]. Dieťa s HK (Podkova oblička) má dvojnásobne zvýšené riziko vzniku embryonálneho nádoru obličky v porovnaní s bežnou populáciou detí bez HK (Podkova oblička)[5]. Aj keď WT (Wilmsov nádor)je zriedkavé, keď sa vyskytuje v spojení s renálnou ektopiou, vo všeobecnosti sa častejšie pozoruje pri HK (Podkova oblička)ako iné formy ektópie, ako je panvová obličková ektópia [5, 6]. V HK je tendencia k vzniku embryonálneho tumoru (Podkova oblička), s WT (Wilmsov nádor)častejšie ako hypernefróm alebo tumor obličkovej panvičky [7]. Prítomnosť opuchu brucha môže byť výsledkom nielen fulminantnej intraabdominálnej hmoty, ale aj tuku pri detskej obezite, akumulácie tekutín z ascitu a plynatosti alebo stolice pri črevnej obštrukcii.

Z 8617 pacientov zapísaných do NárodnéhoWilmsov nádorŠtudijná skupina (NWTSG) počas 29 rokov sa zistilo, že 41 pacientov má WT (Wilmsov nádor)vznikajúce v HK (Podkova oblička), čo predstavuje výskyt 0.48 percent . HK (Podkova oblička)bol však predoperačne nerozpoznaný u 13 zo 41 pacientov napriek vyhodnoteniu pomocou počítačovej tomografie (CT)[5]. Spoznávanie HK (Podkova oblička)je ťažké, ale ak sa diagnostikuje, vyžaduje si profylaktický dohľad využívajúci časté fyzické vyšetrenie a/alebo zobrazovanie na zabezpečenie včasnej diagnózy a liečby WT (Wilmsov nádor)ak k tomu dôjde. Chirurgická liečba je nefrektómia postihnutej obličky a resekcia istmu HK (Podkova oblička)[8].

Opisujeme zriedkavý prípad pokročilého WT (Wilmsov nádor)vyplývajúce z HK (Podkova oblička)9-ročného dieťaťa. Zdôrazňujú sa výzvy manažmentu v prostredí s nízkymi zdrojmi, ako je to naše. Táto správa tiež zdôrazňuje dôležitosť skríningu detí s genitourinárnymi anomáliami a súvisiacimi poruchami, ako je embryonálny nádor.

CISTANCHE DOKÁŽE VYŽIVOVAŤ OBLIČKY A LIEČIŤ OCHORENIA OBLIČIEK

Prezentácia prípadu

Pacientom bol 9-ročný nigérijský chlapec žijúci v tábore vnútorne presídlených osôb (IDP) so svojimi rodičmi, ktorého poslala mimovládna organizácia (NGO) na pediatrickú ambulanciu Fakultnej nemocnice v Maiduguri (UMTH) ) zariadenie v odľahlej dedine štátu Borno na severovýchode Nigérie. Prejavil sa progresívnou abdominálnou distenziou (viac na pravej strane) počas 5 mesiacov, bolesťami brucha počas 2 mesiacov a 1-mesačnou anamnézou kašľa. Pacient začal pociťovať tupú, nevyžarujúcu bolesť brucha bez zmierňujúcich alebo zhoršujúcich faktorov 3 mesiace po zaznamenaní opuchu a súčasne bol pozorovaný progresívny úbytok hmotnosti spojený s anorexiou. Pacient občas pociťoval globálnu bolesť hlavy, ktorú opísal ako pulzovanie a horúčku so zimnicou a zimnicou, ktoré sa zmiernili užívaním acetaminofénu. Nevyskytla sa žiadna hematúria, opuch tváre alebo nôh, ložiskový opuch v iných častiach tela ani bolesť kostí.

Fyzikálnym vyšetrením sa zistilo chronicky zle vyzerajúce ochabnuté febrilné dieťa s teplotou 38,5 °C. Pacient bol bledý, ale nemal žltačku. Nevyskytla sa žiadna významná periférna lymfadenopatia, edém pedálov alebo viditeľná varikokéla. Nebola pozorovaná žiadna zjavná hemihypertrofia alebo anirídia. Jeho hmotnosť bola 21 kg, čo je 72 percent očakávanej (podváha). Krvný tlak bol v medziach normy pre vek, pohlavie a výšku pacienta. Vyšetrenie brucha odhalilo hmotu v pravom boku siahajúcu k stredovej čiare. Hmota bola nepravidelná, pevná, necitlivá a mierne pohyblivá. Pečeň a slezina neboli zväčšené pri palpácii a ľavá oblička sa nedala voliť.

Abdominálne CT vyšetrenie ukázalo heterogénnu hmotu s nízkou hustotou vznikajúcou pravou obličkou prechádzajúcou strednou čiarou, aby zahŕňala opačnú ľavú obličku, a snímky vylučovacej fázy odhalili skreslenie a natiahnutie kalichov tej časti ľavej obličky, ktorá bola relatívne ušetrená (obr. 1). Nevyskytli sa žiadne intralezionálne kalcifikácie. CT hrudníka ukázalo dva diskrétne uzliny v ľavej hornej zóne a pravej dolnej zóne (obr. 2). Analýza moču ukázala mikroskopickú hematúriu (3 plus) a vajíčka Schistosoma haematobium, ale kultivácia moču bola normálna. Testy funkcie obličiek a pečene boli nevýrazné.

Predpokladaná diagnóza štádia V WT (Wilmsov nádor)v HK (Podkova oblička)bol vyrobený na základe súvislého rozšírenia tumoru z pravej obličky cez istmus do kontralaterálnej obličky. Pacientka dostávala neoadjuvantnú chemoterapiu vinkristínom a aktinomycínom D počas 4 týždňov a následne bola naplánovaná na nefrektómiu. Peroperačný nález bola HK (Podkova oblička)s nádorom zahŕňajúcim pravú obličku, istmus a dolný pól ľavej obličky, čo potvrdzuje predoperačnú diagnózu ochorenia V. štádia. Bola vykonaná pravá nefrektómia, tymektómia a ľavá parciálna nefrektómia (obr. 3). Hrubo, resekovaný nádor (pravá oblička, isthmus a dolný pól ľavej obličky) bol nepravidelný a pevný, meral 19 cm x 12 cm x 9 cm. Povrch rezu sa javil pestrý, so zmesou hnedej, šedej a čiernej farby (obr. 4a). Histológia nádoru ukázala malú okrúhlu modrú bunku zloženú prevažne z blastemálnych buniek s ložiskami epitelových a mezenchymálnych elementov usporiadaných do trojfázových vzorov zasahujúcich do renálneho parenchýmu. Vyskytla sa vysoká mitotická aktivita s fokálnymi oblasťami nekrózy nádoru a hostiteľskej bunkovej imunitnej odpovede (obr. 4b).

Pooperačný stav pacienta nebol pozoruhodný a pred prepustením domov pokračoval v adjuvantnej chemoterapii. Túžba, aby pacient popri chemoterapii podstúpil aj rádioterapiu, nebola realizovateľná pre nedostatok rádioterapeutického pracoviska v našej nemocnici v období manažmentu pacienta a žiaľ, rodičia si nemohli dovoliť odporúčanie do inej nemocnice.

Pacientka nebola sledovaná po dvoch cykloch adjuvantnej chemoterapie. Všetky snahy o nájdenie pacienta boli neúspešné, pretože pacient bol spolu s rodičmi premiestnený do odľahlej dediny, ktorá nebola ľahko dostupná z dôvodu prebiehajúceho povstania v severovýchodnej oblasti Nigérie.

ObrCT snímky; snímky so zvýšeným koronálnym kontrastom, predné až zadné rezy (a, b) zobrazujúce heterogénnu nezvýrazňujúcu sa hmotu s nízkou hustotou (hviezdičky), ktorá vychádza z pravej obličky pretínajúcej strednú čiaru (šípka), aby zahŕňala ľavú obličku (šípky).

Dochádza k deformácii a natiahnutiu kalichov (šípky) relatívne ušetrenej časti zostávajúcej ľavej obličky (c, d)

ObrKoronálny obraz hrudníka, pľúcne okno (a), zobrazujúci dobre definovaný zaoblený uzlík v ľavej hornej zóne (šípka), a na axiálnom obrázku (b) je podobný uzol v dolnej zóne tej istej ľavej strany pľúc, priliehajúce k zadnej pleurálnej ploche (šípka).

Tie svedčia o pľúcnych metastázach

ObrVzorka z nefrektómie vykazujúca nepravidelnosť nádoru

ObrObrázok ukazuje, že resekovaný nádor (a) je nepravidelný a povrch rezu (b) sa javí pestrý, so zmesou hnedej, šedej a čiernej farby.

Fotomikrograf ukazuje (c) epitelové bunky (šípka) - H&E x 200; (d) mezenchymálne bunky (M) a blastemálne bunky (B) - H&E x 100 s vysokou mitotickou aktivitou

Diskusia

Táto správa dokazuje skutočnosť, že pacienti s dlhodobým stavom a diagnostickou dilemou sa môžu dostaviť do zariadenia primárnej starostlivosti bez vhodných diagnostických nástrojov, ako je to v našom regióne, ktorý je zdevastovaný povstaním, čo vedie k oneskoreniu diagnózy a manažmentu. To môže stresovať lekára prvého kontaktu a systém zariadení, podobne ako v správe Devaraja [9]. HK (Podkova oblička)je zriedkavá abnormalita štruktúry a polohy obličiek v retroperitoneu. Správy o WT (Wilmsov nádor)vznikajúce v HK (Podkova oblička)je ich málo, iba jeden zo subregiónu západnej Afriky [10]. Na rozdiel od nášho prípadu, ktorý sa týkal bilaterálneho WT (Wilmsov nádor), prípad zo Sokoto v Nigérii sa týkal jednostranného WT (Wilmsov nádor)a pacientka zomrela 5 dní po druhom cykle neoadjuvantnej chemoterapie [10]. Dve obličkové hmoty v HK (Podkova oblička)u nášho pacienta boli spojené na dolných póloch, čo je najčastejší nález až v 90 percentách prípadov [11]. Zatiaľ čo variabilita vaskulárnej anatómie naznačuje, že možnou príčinou abnormálnej polohy môže byť anomálne zásobovanie krvou, abnormálna migrácia nefrogénnych buniek počas skorého štádia tehotenstva, keď sú obe obličky veľmi blízko, vedie k fúzii obličiek [12]. . Hoci etiológia WT (Wilmsov nádor)v HK (Podkova oblička)zostáva neznámy, existujú špekulácie, že WT (Wilmsov nádor)sa vyvíja v dôsledku sekvestrácie metanefrického blastému v isthme, ktorý má potenciál podstúpiť malígnu transformáciu [13]. Vznik HK (Podkova oblička)pravdepodobne predisponuje k výskytu druhej udalosti, ktorá vedie k WT (Wilmsov nádor). Iné nádory obličiek, ktoré boli opísané u detí s HK (Podkova oblička)zahŕňajú teratóm a rabdomyosarkóm[14-16]. Výskyt WT (Wilmsov nádor)vyplývajúce z HK (Podkova oblička)odhaduje sa, že sa pohybuje od {{0}},4 percenta [4] do 0,9 percenta [17] všetkých WT (Wilmsov nádor). Zatiaľ čo väčšina pacientov by nemala žiadne príznaky a ich HK (Podkova oblička)Ak by sa náhodou pri zobrazovaní zistilo, náš pacient mal rýchlo progresívne zväčšenie brucha spojené s bolesťou.Wilmsov nádorje však najčastejším nádorom obličiek v detskom veku. Miera prežitia WT (Wilmsov nádor)je viac ako 85 percent vo vyspelých krajinách vďaka skorej prezentácii a silnej a účinnej chemoterapii a rádioterapii takýchto stavov[18]. Žiaľ, v Nigérii a vo väčšine ostatných rozvojových krajín je to stále veľmi náročné, najmä kvôli chudobe, oneskoreniu pri prezentácii a nedostatku mnohých liečebných modalít [19].

VÝHODA CISTANCHE

Náš pacient mal brušnú hmotu a bolesť podobnú najsymptomatickejšej prezentácii prehľadu 52 hlásených prípadov v literatúre z roku 1895, keď Hildebrand hlásil prvý prípad WT (Wilmsov nádor)v HK (Podkova oblička), do februára 2004 [20]. Náš pacient mal ochorenie v štádiu V pri diagnóze, čo je v rozpore so zisteniami Huanga et al., ktorí preskúmali 52 prípadov, pričom žiadny pacient nemal ochorenie v štádiu V [21]. Náš pacient mal nádor zahŕňajúci obe strany HK (Podkova oblička)a metastázy do pľúc, a preto mali neoadjuvantnú chemoterapiu, po ktorej nasledovala pravá nefrektómia, je tymektómia a ľavá parciálna nefrektómia vykonaná na pomoc pri zachovaní funkcie obličiek a cyklická adjuvantná chemoterapia so zamýšľanou rádioterapiou podľa odporúčania NWTSG alebo Medzinárodnej spoločnosti pre detskú onkológiu (SIOP) . V centre však nebol dostupný a rodinná starostlivosť si nemohla dovoliť poslať ho do centra, kde to bolo možné.

Deti s HK (Podkova oblička)majú zvýšené riziko vzniku WT (Wilmsov nádor)v porovnaní s bežnou populáciou. Zvýšený rutinný dohľad nad obličkovými masami u detí s HK (Podkova oblička)je preto opodstatnené, podobným spôsobom ako odporúčanie pre deti s inou WT (Wilmsov nádor)-súvisiace syndrómy, ako je aniridia a Beckwith-Wiedemannov syndróm. Na základe incidencie 1 zo 400 prípadov HK (Podkova oblička), [4] riziko mať WT (Wilmsov nádor)je extrémne malý a nemôže odôvodniť sledovanie týchto pacientov podľa smerníc NWTSG. Pacienti s aniridiou majú 40-percentnú šancu, že budú mať WT (Wilmsov nádor)a tí s Beckwith-Wiedemannovým syndrómom majú maximálnu šancu 10 percent [22]. Odporúčania na dohľad nad obličkovými masami u pacientov s anirídiou a Beckwith-Wiedemannovým syndrómom zahŕňajú ultrasonografiu každé 3 mesiace až do veku 7 rokov, po ktorej nasleduje fyzikálne vyšetrenie každých 6 mesiacov až do ukončenia rastu [23]. Deti s WT (Wilmsov nádor)vznikajúce v HK (Podkova oblička)sa nelíšia od tých s normálnou obličkou z hľadiska klinického obrazu alebo histologického podtypu [24].HK (Podkova oblička)zbytočne nemení prognózu WT (Wilmsov nádor); môže však predstavovať značné operačné ťažkosti a pooperačné problémy v dôsledku anatomických variácií tvaru HK (Podkova oblička)s premenlivým vzťahom medzi veľkými cievami a uretermi. Ku každej obličke je zvyčajne jedna renálna artéria. Zdvojené alebo dokonca triplikované renálne artérie môžu zásobovať jednu alebo obe obličky. Krvný prísun do isthmu môže pochádzať priamo z aorty alebo renálnej artérie a zriedkavo z dolnej mezenterickej alebo iliakálnej artérie [24]; preto môže byť renálna angiografia nápomocná pri diagnostike nádoru aj pri mapovaní zásobovania krvou vo WT (Wilmsov nádor) vznikajúce v HK (Podkova oblička)na plánovanie chirurgickej excízie.

PROTINÁDOROVÝEXTRAKT CISTANHCE

Závery

Deti s brušnou hmotou majú väčšinou oneskorenú prezentáciu, a preto by mali byť starostlivo vyšetrené zobrazovacími štúdiami, vrátane použitia CT. Predoperačná chemoterapia v prípade WT (Wilmsov nádor)môže byť dobrou liečebnou metódou na zníženie chirurgickej morbidity, podporu úplnej excízie a zachovanie funkcie obličiek.

Avšak v dôsledku oneskorenia v prezentácii a niekedy diagnostiky, okrem obmedzeného počtu liekov na chemoterapiu a ťažkostí spojených s operáciami malígnych nádorov u detí, je zvýšená chorobnosť pravidlom vo väčšine rozvojových krajín, ako je Nigéria. Medzi ďalšie výzvy patrí nedostatok zariadení, ako je rádioterapia, finančné prostriedky na pokrytie liečby zhubného nádoru a ďalšie komorbidné stavy. Väčšina z týchto problémov sa odohrala v prípade indexu, čo jasne ukazuje jeho neschopnosť vrátiť sa na kontrolu.

EXTRAKT CISTANHCE ZLEPŠUJE FUNKCIU OBLIČIEK

Referencie

1. Petruzzi M, Zelená DM. Wilmsov nádor. Pediatr Clin North Am. 199744:939-52.

2. Pendergrass TW. Vrodené anomálie u detí s Wilmsovým nádorom. Rakovina. 1976; 37:403-8.

3. Miller RW, Fraumeni JF, Manning MD. Nadmerný súbeh Wilmsovho tumoru s anirídiou, hemihypertrofiou a inými vrodenými chybami. J Pediatr. 1964; 65:1088-9.

4. Mesrobian HG, Kelalis PP, Hrabovský E, Othersen HBJr, deLorimier A Nesmith B.Wilmsov nádorv obličkách podkovy: správa z National WilmsTumor Study.JUrol.1985;133:1002-3.

5. Neville H, Ritchey ML, Shamberger RC, Haase G, Perlman S, Yoshioka T. VýskytWilmsnádorv podkovovitých obličkách: správa od National Wilms Tumor Study Group (NWTSG.

6. J Pediatr Surg. 2002;37(8):1134-7. Rac G, Ellet JD, Sarkissian H, Eklund M, Stec AA. Otvorte čiastočný nefrický sval-6. Tomy preWilmsnádorv krížovo zrastenej panvovej ektopickej obličke.Urológia. 2016; 93:188-90.

7. van der Poel HG, FeitzWF, BokkerinkJ, Staak FV, de Vries JD.Wilmsnádors teratomatóznymi cystami v podkovovitej obličke: diagnostické úskalie. J Urol. 1997;157:1837-2138.

8. ShashikumarV, Somers LA Pilling GP 4., Cresson SL.Wilmsnádorv podkovovej obličke. J Paediatr Surg.1974;9(2):185-9.

9. Devaraj NK. Kazuistika: prípad perikardiálneho výpotku prezentovaný primárnej starostlivosti. The Med JMalaysia.2017:72(4):252-3.

10. GarbalB, SaniMS, Isezuo OK, Waziri MU, Muhammad SA, Hano J a kol. Wilmsov nádor u dieťaťa s Horse Shoe Kidney videný v Univerzitnej fakultnej nemocnici Usmanu Danfodiyo, Sokoto – kazuistika.Afr J Paed Nephrol.2017;4:44-8.

11. Taghavi K, Kirkpatrick J, Mirjalili SA. Podkovovitá oblička: chirurgická anatómia a embryológia. J Pediatr Urol.2016;12:275-80.

12. Domenech-Mateu JM, Gonzalez-ComptaX. Podkova oblička: nová teória jej embryogenézy založená na štúdiu 16 mm ľudského embrya. Anat Rec. 1988;222:408-17

13. Kapur VK, Sakalakle RP, Samuel VK, Meisheri M, Bhagwat AD, Ramprasad A, et al. Asociácia extrarenálneho Wilmsovho tumoru s podkovovitou obličkou. J Paediatr Surg.1998;33:935-7.

14. Dische MR, Johnson R. Teratomain a podkovovitá oblička. Urológia. 1979; 13:435-6.

15. Murphy DM, Zincke H. Prechodný bunkový karcinóm v podkovovitej obličke. Správa o 3 prípadoch a prehľad literatúry.Br J Urol. 1982; 54:484-5.

16. Bentley D, Malignita spojená s obličkami podkovy. Urológia.1976;8:146-8.

17. Miller RW, FraumeniJF Jr, Manning MD. Asociácia Wilmsovho nádoru s anirídiou, hemihypertrofiou a inými vrodenými malformáciami. N Eng J Med. 1964; 270:992-4.

18. Dome JS, GrafN, Geller J, Fernandez CV Mullen EA, SpreaficaF a kol. Zálohy vWilmsnádorliečba a biológia: pokrok vďaka medzinárodnej spolupráci.JC lin Oncol.2015;33(27:2999-3007.

19.Wabada S,Abubakar AM,Bwala KJ,Oyinloye AO,Ibrahim H, Dulla HM.Wilmsnádor: 18-ročný výsledok liečby a výzvy, ktorým čelíme pri liečbe tohto nádoru v rozvojových krajinách.East Afr Med J. 201794(10):846-53.

20. Huang EY, Mascarenhas L, Mahour GH. Wilmsov nádor a obličky podkovy: kazuistika a prehľad literatúry. J Paediatr Surg. 2004;39(2):207-12.

21. GreenDM, Breslow NE, Beckwith JB, Norkool P. Skríning detí s hemihypertrofiou, anirídiou a Beckwith-Wiedemannovým syndrómom u pacientov sWilmsnádor: správa štúdie National WilmsTumour. Med Paediatr Oncol. 1993; 21:188-92.

22. Clericuzio CL, Johnson C. Skríning naWilmsnádoru vysokorizikových jedincov.Haematol Oncol Clin North Am.1995;9:1253-65.

23. KumarT, JiwaneA, Kothari PBhusare D, Kutumble R, Kulkarni BK.Wilmsnádorv podkovovej obličke. J Indian Assoc Paediatr Surg.2001;6:143-5. 24.Kolln CPBoatman DL, Schmidt JD, Kŕdle RH. Podkova oblička: prehľad 105 pacientov.J Urol. 1972;107:203