Zotavenie obličiek po akútnom poškodení obličiek s dialýzou - vyžaduje si

Zotavenie obličiek po akútnom poškodení obličiek s potrebou dialýzy

Kontakt:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Úvod:

Povyžadujúce dialýzu akútnaobličkyzranenie, obličkovézotaveniedostatočnéobličkyfunkciuprerušiťdialýzaje dôležitým klinickým výsledkom orientovaným na pacienta. Predpovedanie pravdepodobnostiobličkovézotavenieu jednotlivých pacientov je častou dilemou.

Metódy:

Táto kohortová štúdia skúmala všetkých dospelých členov Kaiser Permanente Severná Kalifornia, ktorí zažiliakútnaobličkyzraneniemedzi januárom 2009 a septembrom 2015 a predpovedala úmrtnosť hospitalizovaných pacientov<20%. candidate="" predictors="" included="" demographic="" characteristics,="" comorbidities,="" laboratory="" values,="" and="" medication="" use.="" we="" used="" logistic="" regression="" and="" classification="" and="" regression="" tree="" (cart)="" approaches="" to="" develop="" and="" cross-validate="" prediction="" models="" for="">obličkovézotavenie.

Výsledky:

Medzi 2214 pacientmi sakútnaobličky zranenie, priemerný vek bol 67,1 roka, 40,8 percenta boli ženy a 54,0 percent boli belosi; Vyliečilo sa 40,9 percenta pacientov. Pacienti, ktorí sa zotavili, boli mladší, mali vyššiu východiskovú odhadovanú rýchlosť glomerulárnej filtrácie (eGFR) a hladiny hemoglobínu pred vstupom a bola u nich menšia pravdepodobnosť, že mali predchádzajúce srdcové zlyhanie alebo chronické ochorenie pečene. Postupná logistická regresia aplikovaná na bootstrapped vzorky identifikovala základnú eGFR, predvstupovú hladinu hemoglobínu, chronické ochorenie pečene a vek ako prediktory najčastejšie spojené s vypadnutím.dialýzado 90 dní. Náš konečný model logistickej regresie zahŕňajúci tieto prediktory mal korelačný koeficient medzi pozorovanou a predpovedanou pravdepodobnosťou 0,97, s c-indexom 0,64. Alternatívny prístup CART neprekonal model logistickej regresie (c-index 0,61).

Záver:

Vyvinuli sme a krížovo overili šetrný predikčný model preobličkovézotaveniepoakútnaobličkyzranenies vynikajúcou kalibráciou pomocou bežne dostupných klinických údajov. Mierna diskriminácia modelu však obmedzuje jeho klinickú užitočnosť. Na vývoj lepších nástrojov na predpovedanie je potrebný ďalší výskum.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:dialýza, dialýza-vyžadujúce, funkcie obličiek, akútnaobličkyzranenie, obnovenie obličiek

akútnaobličkyzranenieje vážny akútny zdravotný stav, ktorý postihuje 3 až 13 percent kriticky chorých pacientov. Hoci úmrtnosť v nemocniciach medzi pacientmi sakútnaobličkyzranenieklesol, zostáva značná časť tých, ktorí prežilidialýza- v závislosti v čase prepustenia z nemocnice a neskôr.Renálnazotaveniepoakútnaobličkyzranenie, definovaný ako návratnosť dostatočnéhoobličkyfunkciuprerušiťdialýzaje dôležitým klinickým výsledkom orientovaným na pacienta. Hoci väčšina pacientov s normálnou východiskovou hodnotouobličkyfunkciunakoniec sa zotavia, ak prežijúakútnaobličkyzraneniehospitalizácie, veľa pacientov sakútnaobličkyzranenieskúsenostiakútnaobličkyzranenieprekrýva chronické ochorenie obličiek (CKD) a nezotaví sa.

Predpoveď oobličkovézotaveniepo nástupeakútnaobličkyzranenieje bežná dilema, s ktorou sa stretávajú pacienti, ich rodiny a lekári naprieč rôznymi špecializáciami, od nefrológov až po intenzivistov, hospitalistov a lekárov primárnej starostlivosti. Ukázalo sa, že východisková hodnota eGFR, proteinúria, vek, diabetes mellitus a komorbidita ovplyvňujú pravdepodobnosťobličkovézotavenie. Jediný publikovaný predikčný model skonštruovali Srisawat et al., ktorí zistili, že Charlsonov index komorbidity a skóre APACHE II boli prediktory. Ich štúdia však bola malá (n ¼ 76) a zahŕňala iba vysoko vybraných účastníkov zaradených do klinickej štúdie, ktorá vylúčila pacientov s už existujúcim štádiom 4 alebo 5 CKD, takže zovšeobecnenie bolo obmedzené z viacerých dôvodov. Celkovo údaje o prírodnej histórii oakútnaobličkyzraneniesú premenlivé a je ťažké zistiť, či individuálny pacient sakútnaobličkyzraneniezotaví sa.

Schopnosť predvídaťobličkovézotaveniepresnejšie by mohli potenciálne usmerňovať poradenstvo a rozhodovanie v lôžkových aj ambulantných zariadeniach. Mnohí hospitalizovaní pacienti sakútnaobličkyzranenieopýtajte sa na ich šanceobličkovézotavenieešte pred začatím akútdialýzaa niektorí môžu odmietnuť spustiťdialýzacelkom ak pochopia, že šance naobličkovézotaveniesú veľmi nízke a pravdepodobne budú na dialýze do konca života. Presná predpoveď ozdravenia by mohla poskytnúť informácie o rozhodnutiach o prístupe na dialýzu pre pacientov sakútnaobličkyzranenie: výber dočasných katétrov verzus tunelových katétrov v krátkodobom horizonte a načasovanie umiestnenia fistuly alebo štepu v strednodobom horizonte. Zlepšené prognostické schopnosti by tiež ovplyvnili načasovanie ambulantnej liečbydialýzaumiestnenie kresla (t. j. stanovenie času a miesta pre ambulantných pacientovdialýza), čo by mohlo potenciálne ovplyvniť dĺžku pobytu v nemocnici. V ambulantnom prostredí, keď pacienti zvažujú zákroky, ktoré sa môžu predĺžiťakútnaobličkyzranenie(napr. podávanie jódového kontrastu), schopnosť predvídaťobličkovézotavenieby pomohli pacientom a ich poskytovateľom primerane zvážiť riziká a prínosy. Z hľadiska výskumu by zlepšené prognostické schopnosti umožnili cielený zápis pacientov sakútnaobličkyzraneniektorí majú primeranú šancuobličkovézotaveniedo skúšok testujúcich potenciálnu liečbu.

Momentálne nie sú žiadne overenéakútnaobličkyporanenie obličiekzotaveniepredikčné modely a expertné panely identifikovali túto vedomostnú medzeru ako kľúčovú prekážku zlepšenia výsledkov v tejto zraniteľnej populácii. Naším cieľom bolo vyvinúť predikčný model pomocou rôznorodej kohorty založenej na komuniteobličkovézotaveniepoakútnaobličkyzraneniektoré by sa týkali bežnej klinickej praxe.

Táto štúdia bola schválená inštitucionálnymi revíznymi radami KPNC a Kalifornskej univerzity v San Franciscu s upustením od informovaného súhlasu získaného kvôli povahe štúdie.

METÓDY

Zdrojová populácia

The source population was based within Kaiser Per- Permanente Northern California (KPNC), a large, integrated health care delivery system that provides comprehensive care for >4,4 milióna členov. Títo pacienti boli liečení v 21 nemocniciach vlastnených Kaiser Permanente (doplnková príloha S1). Členstvo v KPNC je vysoko reprezentatívne pre okolité miestne a celoštátne obyvateľstvo. Takmer všetky aspekty starostlivosti sú zachytené prostredníctvom systému elektronických zdravotných záznamov KPNC, ktorý je integrovaný naprieč hospitalizáciou, pohotovostným oddelením a zariadeniami ambulantnej starostlivosti.

Táto štúdia bola schválená inštitucionálnymi revíznymi radami KPNC a Kalifornskej univerzity v San Franciscu s upustením od informovaného súhlasu získaného kvôli povahe štúdie.

Ukážka štúdie

Uskutočnili sme retrospektívnu kohortovú štúdiu všetkých dospelých (vek väčší alebo rovný 18 rokom) členov KPNC, ktorí vyvinuliakútnaobličkyzraneniemedzi 1. januárom 2009 a 30. septembrom 2015 a ktorí mali viac alebo rovných 12 po sebe nasledujúcich mesiacov členstva v zdravotnom pláne a výhod lekární pred indexovou hospitalizáciou, aby sa zabezpečilo primerané zachytenie relevantných komorbidít, laboratórne testy a užívanie liekov na predpis. Pre túto analýzu sme pacientov klasifikovali ako pacientovakútnaobličkyzranenieak podstúpili renálnu substitučnú terapiu (RRT; akútna intermitentná hemodialýza a/alebo kontinuálna RRT) počas hospitalizácie bez akejkoľvek predvstupovej chronickej RRT a mali maximálnu koncentráciu kreatinínu v sére pacienta vyššiu alebo rovnú 50 percent východiskovej hodnoty pred vstupom (definovaná ako najvyššia nedávne ambulantné meranie mimo pohotovosti medzi 7 a 365 dňami pred prijatím). Chronická RRT pred prijatím bola zistená prostredníctvom komplexného registra liečby KPNC End-Stage Renal Disease (ESRD), ktorý sleduje začatie a ukončenie liečby RRT a dátum (dátumy) transplantácie obličky. Vylúčili sme pacientov, ktorí mali východiskové hodnoty eGFR<15 ml/min="" per="" 1.73="">²(pretože v tomto rozsahu eGFR je ťažké rozlíšiť pravdivéakútnaobličkyzraneniez progresie ťažkého CKD) alebo predpokladanej pravdepodobnosti hospitalizácie 20 percent alebo rovnajúcej sa 20 percentám pomocou KPNC-validovaného rizikového skóre (pretože problémobličkovézotavenieje klinicky relevantná len u pacientov sakútnaobličkyzraneniektorí pravdepodobne prežijú akútnu hospitalizáciu a tiež znížia analytické problémy, ktoré vznikajú, keď smrť možno interpretovať ako stav „nezotavenia“ poakútnaobličkyzranenie). Uskutočnili sme aj 2 analýzy citlivosti: jednu, ktorá nevylúčila pacientov s predpokladanou pravdepodobnosťou hospitalizovanej úmrtnosti väčšou alebo rovnou 20 percentám a jednu, ktorá používala sérový kreatinín namiesto eGFR.

Cistanche môže chrániťobličkya vyhnúť saakútnaobličkyzranenie.

RenálnazotaveniePoakútnaobličkyzranenie

Primárnym výsledkom boloobličkovézotavenierodákaobličkyfunkciupoakútnaobličkyzraneniedefinovaná ako nezávislosť RRT do 90 dní po začatí RRT a prežívanie dlhšie alebo rovné 4 týždňov po ukončení RRT. Pacienti, ktorí ukončili RRT do 4 týždňov od 90-dňového limitu, boli sledovaní posledných 90 dní, aby sa potvrdilo, že zostali nažive počas minimálneho 4-týždňového obdobia. Použili sme stav po 90 dňoch, pretože pacienti sa bežne považujú za pacientov s ESRD, ak zostanúdialýza-závislý na viac alebo rovných 90 dní. Požadovali sme, aby boli pacienti nažive a mimodialýzana dlhšie alebo rovné 4 týždne, aby sa znížilo potenciálne nesprávne zaradenie ľudí, ktorí prerušili liečbudialýzaz dôvodu odňatia starostlivosti.Renálnazotaveniemôže nastať počas počiatočnéhoakútnaobličkyzraneniehospitalizácii alebo v ambulantnom prostredí po prepustení z nemocnice. Našu analýzu sme ukotvili na základe dátumu začatia RRT (a nie prepustenia z nemocnice alebo iného dátumu), aby sme ju užšie prepojili s prirodzenou históriouakútnaobličkyzranenieepizóda, a nie iné vonkajšie faktory, ktoré môžu ovplyvniť dĺžku hospitalizácie.

Kovarianty

Demografické charakteristiky (napr. vek, pohlavie, rasa a etnická príslušnosť) boli získané z databáz zdravotných plánov. Relevantné komorbidity boli definované diagnostickou alebo procedurálnou medzinárodnou klasifikáciou chorôb, kódmi deviatej revízie a doplnené o výsledky laboratórnych testov, ambulantné vitálne funkcie a predpísané lieky pomocou údajov na základe elektronických zdravotných záznamov, ktoré boli vyčistené a prepojené na úrovni jednotlivých pacientov do Virtuálny dátový sklad Kaiser Permanente, ako už bolo opísané a overené. Vitálny stav pacienta bol stanovený pomocou komplexných informácií z administratívnych a klinických databáz zdravotného plánu, hlásenia proxy členov, súborov vitálneho stavu Správy sociálneho zabezpečenia a informácií o úmrtnom liste štátu Kalifornia.39,40 Demografické charakteristiky a laboratórne hodnoty v nemocnici boli merané v deň RRT iniciácia preakútnaobličkyzranenie, and baseline outpatient laboratory values and vital signs were measured 7 to 365 days before admission. For variables that had missing data, a category for missingness was created for each of those variables. Variables with >20 percent chýbajúcich hodnôt nebolo zahrnutých do procesu modelovania.

Cistanche sa môže zlepšiťobličkyfunkciupo dialýze.

Štatistický prístup

Analýzy sa uskutočnili pomocou SAS, verzia 9.3 (SAS Inc., Cary, NC) a Salford Predictive Modeler, verzia 8.2 (Salford Systems, San Diego, CA). Základné charakteristiky sa porovnávali napriečobličkovézotavenieskupiny pomocou analýzy rozptylu pre spojité premenné a x2 testov pre kategorické premenné.

Spočiatku sme vykonali viacrozmernú logistickú regresnú analýzu na predpovedanieobličkovézotaveniepoakútnaobličkyzranenies nasledujúcimi kandidátskymi prediktormi: vek, pohlavie, rasa a etnický pôvod, fajčenie, užívanie liekov pred prijatím, už existujúce komorbidity (zlyhanie srdca, ischemická choroba srdca, predchádzajúca ischemická mozgová príhoda, ochorenie periférnych artérií, fibrilácia predsiení, mitrálna alebo aortálna chlopňa choroba, venózna tromboembólia, hypertenzia, diabetes mellitus, dyslipidémia, predchádzajúce hospitalizované gastrointestinálne krvácanie, ochorenie štítnej žľazy, chronické ochorenie pečene, chronické ochorenie pľúc, demencia, depresia) a skóre rizika hospitalizácie.26 Ďalšie kandidátske prediktory zahŕňali nasledujúce premenné pred prijatím: telo hmotnostný index, systolický krvný tlak, predvstupové hladiny lipoproteínov s vysokou a nízkou hustotou, eGFR (pomocou kreatinínovej rovnice spolupráce pri chronickej epidemiológii obličiek41), hladina proteinúrie na testovacej tyčinke, hladina hemoglobínu a počet krvných doštičiek. Index telesnej hmotnosti, predvstupový systolický krvný tlak a všetky laboratórne premenné sa považovali za ordinálne kategorické premenné (rozdiely medzi kategóriami uvedené v tabuľkách 1 a 2; podobné výsledky sa získali, keď sa tieto kovariáty považovali za kontinuálne premenné). Aby sme identifikovali dôležité prediktory, najprv sme vygenerovali 1 000 náhodných vzoriek analytickej kohorty prostredníctvom prevzorkovania bootstrap s náhradou a potom sme na každej vzorke vykonali automatizovanú postupnú logistickú regresiu. Prediktory, ktoré boli vybrané postupnou regresiou vo väčších alebo rovných 75 percent bootstrapped vzoriek, boli zahrnuté do konečného modelu. Následne sme použili 10-násobnú krížovú validáciu na generovanie predpokladaných pravdepodobnostíobličkovézotaveniepre každého pacienta, ktoré sa použili na výpočet c-indexu a generovanie kalibračnej štatistiky. Nakoniec sa pomocou modelu logistickej regresie s použitím úplnej analytickej kohorty vygenerovali odhady parametrov modelu a pomery šancí pre konečný súbor prediktorov.

Tiež sme a priori plánovali vykonať analýzu CART preobličkovézotaveniepretože nebolo známe, či táto metóda prinesie klinicky užitočnejšie výsledky ako prístup logistickej regresie.42 Kandidátske prediktory boli rovnaké ako tie, ktoré sa použili pri logistickej regresnej analýze. CART zaobchádzalo so všetkými laboratórnymi hodnotami ako so spojitými premennými a optimálne vybranými hraničnými hodnotami, aby sa minimalizovala strata informácií. Neboli stanovené žiadne limity pre minimálnu veľkosť uzla alebo terminálu. Stromy boli orezané a optimalizované pomocou vstavaného 10-násobného krížového overenia, aby sa minimalizovala relatívna nesprávna klasifikácia prípadov a zároveň sa chránilo pred nadmernou montážou. Na vyhodnotenie výkonnosti konečného rozhodovacieho stromu sa vygenerovali C-indexy, zmätená matica a krivka prevádzkovej charakteristiky prijímača.

VÝSLEDKY

Zhromaždenie kohorty a základné charakteristiky

Pôvodne sme identifikovali 13 213 dospelých pacientov, ktorí dostávali hospitalizovanú RRT. Po vylúčení pacientov, ktorí dostávali chronickédialýzapred hospitalizáciou boli plnoletí<18 years,="" had="" unknown="" gender,="" had=""><12 consecutive="" months="" of="" membership="" or="" drug="" coverage="" before="" the="" index="" hospitalization="" had="" no="" baseline="" serum="" creatinine="" concentration,="" had="" baseline="" egfr="">150 resp<15 ml/min="" per="" 1.73="">², mal predpokladanú pravdepodobnosť hospitalizácie úmrtnosti väčšiu alebo rovnajúcu sa 20 percentám alebo mal<50% increase="" in="" peak="" inpatient="" serum="" creatinine="" concentration="" compared="" with="" preadmission="" baseline,="" we="" had="" a="" final="" analytic="" cohort="" of="" 2214="" patients="" with="">akútnaobličkyzranenie(Postava 1).

Priemerný vek bol 67,1 roka, 40,8 percenta boli ženy a 54,0 percenta boli belosi. Celkovo sa 905 (40,9 percenta) pacientov zotavilo do 90 dní od začiatku RRT. Z pacientov, ktorí sa neuzdravili, 731 (55,8 percenta) zomrelo ešte v časedialýza-závislý. Vybrané kandidátske prediktory sú uvedené v tabuľke 1; zostávajúce ďalšie kandidátske prediktory sú uvedené v doplnkovej tabuľke S1. V porovnaní s pacientmi, ktorí sa neuzdravili, boli pacienti, ktorí sa zotavili, mladší a menej pravdepodobné, že mali v anamnéze srdcové zlyhanie alebo chronické ochorenie pečene. Tí, ktorí sa zotavili, mali vyšší index telesnej hmotnosti, vyššiu východiskovú hodnotu eGFR, menšiu proteinúriu a vyššiu hladinu hemoglobínu pred prijatím (tabuľka 1).

Logistická regresia

In 1000 bootstrap samples of the analytic cohort, 4 predictors were chosen by stepwise regression in >75 percent vzoriek: východisková hodnota (pred prijatím) eGFR (všetkých 1000 vzoriek), hladina hemoglobínu pred prijatím (954 vzoriek), história chronického ochorenia pečene (863 vzoriek) a vek (802 vzoriek) . C-index modelu s týmito prediktormi, získaný pomocou pozorovaných a predpovedaných hodnôt z 10-násobnej krížovej validácie, bol 0,64. Korelačný koeficient (R) medzi pozorovanou a predpovedanou pravdepodobnosťouobličkovézotavenie, vynesená decilom predpokladanej pravdepodobnostiobličkovézotavenie, bola vysoká na 0,97 (obrázok 2). Predpovedanéobličkovézotaveniepravdepodobnosti sa pohybovali od 9 percent do 22 percent v najnižšom decile po 58 percent až 66 percent v najvyššom decile. Použitím úplnej analytickej kohorty sme získali pomery šancí preobličkovézotaveniepre 4 zvolené prediktory pomocou logistickej regresie (tabuľka 2).

V našej analýze citlivosti, ktorá nevylúčila pacientov s predpovedanou pravdepodobnosťou úmrtnosti hospitalizovaných pacientov vyššou alebo rovnou 20 percentám, boli pomocou nášho bootstrappingu a prístupu krížovej validácie vybraté rovnaké prediktory bez významnej zmeny v c -index (0,645).

V ďalšej analýze citlivosti sa výsledky podstatne nelíšili, ak sa namiesto eGFR použila koncentrácia kreatinínu v sére (c-index 0.646) a vybrali sa rovnaké prediktory.

Analýza CART

Konečný rozhodovací strom zahŕňal 4 uzly: eGFR väčší alebo rovný 30 ml/min na 1,73 m2, hemoglobín pred vstupom<12.0 g/l,="" preadmission="" platelet="" count="" ≥150,000/ml,="" and="" history="" of="" diabetes="" mellitus="" (figure="" 3).="" cart="" subdivided="" the="" cohort="" into="" 5="" risk="" groups="" with="">obličkovézotaveniepravdepodobnosti v rozmedzí od 25,6 percenta do 52,7 percenta . C-index získaný z 10-násobnej krížovej validácie bol 0.61.

ZÁVER

Vyvinuli sme a krížovo overili šetrný model logistickej regresie preobličkovézotaveniepoakútnaobličkyzraneniepomocou premenných, ktoré sú bežne dostupné v klinickej praxi. Pokiaľ je nám známe, naša štúdia je prvou, ktorá vyvinula aobličkovézotaveniepredikčný model, ktorý využíva klinické údaje z rôznorodej kohorty založenej na komunite. Hoci je náš model nový, jednoducho sa používa a má vynikajúcu kalibráciu (tj schopnosť presne predpovedať absolútne riziko), preukázal iba miernu diskrimináciu, ktorá obmedzuje jeho klinickú užitočnosť.

Sme presvedčení, že neuspokojivá diskriminácia nášho modelu poukazuje na to, aké náročné je relatívne rozlíšiť medzi pacientmi s vyššou a nižšou pravdepodobnosťouobličkovézotaveniev reálnom klinickom prostredí s využitím informácií, ktoré sú v súčasnosti lekárom k dispozícii. Toto zistenie je úplne v súlade s našou nedávnou správou, že približne 1 z každých 24 pacientov registrovaných ako pacienti s ESRD v americkom systéme renálnych údajov sa zotavil a prerušildialýzaa pravdepodobne malakútnaobličkyzranenienesprávne klasifikované ako trvalé zlyhanie obličiek. Táto dilema má dôsledky na úrovni populácie, najmä v Spojených štátoch, kde sú politiky preplácaniadialýzaslužby sa historicky líšili v závislosti od toho, či je pacient označený ako pacientakútnaobličkyzraneniealebo ESRD. Centrá pre Medicare a Medicaid Services obnovili iba úhradu zadialýzaposkytnutéakútnaobličkyzranenieambulantných pacientov v roku 2017, a platby pre kvalifikovaných obyvateľov opatrovateľského zariadenia sakútnaobličkyzraneniezačala až v roku 2018. Okrem toho sa viedla značná diskusia o tom, či pacienti sakútnaobličkyzranenieby mali byť zahrnuté do programu stimulov kvality ESRD, ktorý ovplyvňuje platby zariadeniam ESRD. Pretože optimálny klinický manažment pacientov sakútnaobličkyzraneniea pacienti s ESRD sa líšia, Asociácia American Society of Nefrology and Renal Physicians sa dôrazne zasadzuje proti zahrnutiu pacientov sakútnaobličkyzraneniev Programe stimulov kvality ESRD. Naše výsledky tvrdia, že politiky založené na predpoklade, že lekári môžu presne predpovedať, či pacient skutočne má ESRD alebo nie v čase začatia RRT, môžu byť nerozumné a nerealistické. Lepším prístupom môže byť rozpoznanie tejto diagnostickej neistoty a príslušná úprava politiky, napríklad požiadaním lekárov, aby certifikovali pacientov, či majú ESRD alebo nie až po uplynutí určitého obdobia.

Naše zistenia, že mladší vek a vyššia východisková hodnota eGFR sú silnými prediktormiobličkovézotaveniesú v súlade s predchádzajúcimi štúdiami. Skutočnosť, že chronické ochorenie pečene je spojené so zníženými šancami naobličkovézotaveniemôže byť spôsobené zhoršenou perfúziou obličiek v podmienkach hepatorenálnej fyziológie. Predpokladáme, že naše zistenie predpovedá vyššiu hladinu hemoglobínu pred vstupomobličkovézotaveniemôže odrážať vyšší eGFR pred prijatím (pretože hladina hemoglobínu a eGFR môžu korelovať a naše kategórie hemoglobínu boli užšie ako naše kategórie eGFR) alebo celkovo lepší zdravotný stav.

Medzi silné stránky našej štúdie patrí veľká súčasná kohorta pacientov sakútnaobličkyzranenieso širokou demografickou rozmanitosťou. Hoci väčšina ostatných štúdií zahŕňala iba pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti, naša kohorta zahŕňala pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti aj na lekárskych oddeleniach v lekárskych strediskách v severnej Kalifornii. Integrovaný systém poskytovania zdravotnej starostlivosti KPNC ponúka výhodu možnosti sledovaniaobličkovézotaveniepozdĺžne oboje počasakútnaobličkyzraneniehospitalizácie a v ambulantnom prostredí po prepustení z nemocnice. Okrem toho poskytuje jedinečnú príležitosť na zistenie komorbidít pred prijatím, užívania liekov a laboratórnych hodnôt. Naproti tomu mnohíakútnaobličkyzranenieepidemiologické štúdie mali obmedzené zistenie kľúčových klinických kovariát pred hospitalizáciou. Na identifikáciu sme použili prísne kritériáakútnaobličkyzranenieprípadov a boli opatrní, pokiaľ ide o požiadavku prežitia pacienta 4 týždne alebo dlhšiedialýzaprerušenie, aby sa predišlo nesprávnemu zaradeniu odňatia starostlivosti akoobličkovézotavenie. Náš prístup k ukotveniuobličkovézotavenieod dobydialýzainiciácia namiesto času prepustenia z nemocnice tiež zvyšuje zovšeobecniteľnosť našich výsledkov v porovnaní s predchádzajúcimi štúdiami, pretože načasovanie prepustenia z nemocnice môže byť ovplyvnené sociálnymi a systémovými faktormi, ktoré nesúvisia s prirodzenou históriouakútnaobličkyzranenie. Nakoniec sme použili 2 techniky modelovania, aby sme sa pokúsili zlepšiť našu schopnosť predpovedaťobličkovézotavenie.

Cistanche môže pomôcťobličkovézotavenie.

Treba poznamenať niekoľko obmedzení. Pretože predpovedaťobličkovézotavenieje klinicky relevantná len vtedy, keď sa pacienti zlepšujú, zvyčajne vo fáze rozuzlenia akútneho ochorenia, ideálna študijná populácia, z ktorej by sa malo odvodiť pravidlo predikcie, by mala zahŕňať iba pacientov sakútnaobličkyzraneniektorí sa pri hospitalizácii dostanú do tohto bodu. Vo veľkých databázových štúdiách, ako je naša, však nie je možné identifikovať túto fázu trajektórie ochorenia. Preto sme našu študijnú populáciu obmedzili na podskupinu pacientov sakútnaobličkyzranenieu ktorých bolo možné ľahko klinicky identifikovať, že nemajú príliš vysoké predpokladané riziko úmrtnosti hospitalizovaných pacientov. Našu študovanú populáciu sme nechceli obmedziť len naakútnaobličkyzraneniepreživších, pretože takýto prístup by využíval retrospektívne podmieňovanie. Požadovali sme, aby všetky prípadyakútnaobličkyzraneniemajú vyššie alebo rovné 50 percentné zvýšenie sérového kreatinínu nad východiskovú hodnotu pred prijatím, aby sa znížila nesprávna klasifikácia progresívneho CKD akoakútnaobličkyzranenie. V dôsledku toho sme však mohli vylúčiť niektoré prípady pravdivostiakútnaobličkyzranenie(napr. kardiochirurgický pacient, ktorý je anurický a pooperačne objemovo preťažený, môže iniciovať RRT v podmienkach skutočnéhoakútnaobličkyzranenieale nemusia spĺňať túto hranicu, aby sme mohli zahrnúť do našej analýzy). Definovali smeobličkovézotavenieako dichotomický výsledok založený na závislosti od RRT a neodhadoval veľkosťobličkovézotavenie(napr. úplné vs. čiastočnéobličkovézotavenie). Aj keď funkčnýobličkovézotavenienad RRT závislosť je určite dôležitá, definície preobličkovézotaveniesú variabilné a hladiny kreatinínu v sére môžu byť ovplyvnené zriedením z akumulácie tekutín a kolísavou produkciou kreatinínu, čo umožňujeobličkovézotavenieako zmena koncentrácie kreatinínu v sére z obdobia pred akútnym ochorením do stavu po ňom je menej jednoduchá. Okrem toho v súčasnej praxi väčšina lekárov systematicky nezisťuje zotavenie. Ďalším obmedzením našej štúdie bolo, že nie všetky klinické detaily sa týkaliakútnaobličkyzranenieboli k dispozícii hospitalizácie. Chýbali nám informácie týkajúce sa etiológie už existujúceho CKD, indikácie na začatie RRT, počiatočnej modality RRT (napr. intermitentná vs. kontinuálna terapia), fyziologických premenných v čase začatia RRT vrátane skóre APACHE a množstva moču, užívania liekov v nemocnici a nastaveniaakútnaobličkyzranenie(napr. sepsa alebo po chirurgickom zákroku); neexistuje však žiadny definitívny dôkaz o tomdialýzatrvanie,dialýzadávka, výberdialýzamembrána, modalita RRT, načasovaniedialýzainiciácia alebo lieky, ako sú diuretiká, sú spojené s pravdepodobnosťouobličkovézotavenie. Hoci špecifická etiológiaakútnaobličkyzraneniebol tiež nedostupný v našom súbore údajov, predchádzajúci prehľad lekárskych záznamov KPNC certifikovaným nefrológom podobných prípadov ukázal, že takmer všetky boli spôsobené akútnou tubulárnou nekrózou. Neboli sme schopní preskúmať, či Charlsonov index komorbidity a skóre APACHE II boli prediktívneobličkovézotavenie, ako už bolo uvedené, pretože nie všetky komponenty boli dostupné. Prevažná väčšina parametrov týchto skóre je však zohľadnená vo potvrdenom skóre úmrtnosti hospitalizovaných pacientov KPNC, ktoré sa použilo namiesto toho. Nakoniec, hoci sme použili 10-násobný krížový overovací prístup, naše výsledky by sa mali ďalej overovať v iných externých populáciách pacientov, ktorí majú podobne širokú rozmanitosť sociodemografických znakov a záťaže komorbiditou.

Na záver sme vyvinuli a krížovo overili predikčný model preobličkovézotaveniepoakútnaobličkyzranenie, ale naše zistenia opakujú potrebu lepších nástrojov klinickej predikcie. Hoci náš model vykazuje vynikajúcu kalibráciu, jeho mierna diskriminácia môže odrážať zložitosť faktorov ovplyvňujúcichobličkovézotavenie. Pridanie vybraných biomarkerov ku klinickým parametrom sa môže v budúcnosti ukázať ako užitočné pri zlepšovaní prediktívnych modelov. Budúci výskum je potrebný na zlepšenie našich prediktívnych schopností, ako aj na preskúmanie potenciálnych liečebných postupov, ktoré môžu zlepšiť alebo urýchliťobličkovézotaveniepoakútnaobličkyzranenie.

Cistanche sa môže vyhnúťakútnaobličkyzraneniea zlepšiťobličkovézotavenie.

LITERATÚRA

Zdroj je z

Predpovedanie zotavenia obličiek poDialýza-Vyžaduje saAkútnaObličkyZranenieautormi Lee, Benjamin JHsu, Chi-YuanParikh, Rishi a kol. dňa 2019-04-01.