Ultrazvukové nálezy obličiek sekundárne k COVID{0}} Súvisiace s kolapsom fokálnej segmentovej glomerulosklerózy – kazuistika
Mar 18, 2022
ÚvodZatiaľ čo pľúcne prejavy SARS-CoV-2 (COVID-19) sú jedným z najčastejších prejavujúcich sa symptómov u postihnutých pacientov a boli rozsiahle opísané v literatúre [1–3], COVID{{5} } má aj výrazné mimopľúcne prejavy [4].Zlyhanie obličiekje relatívne častým mimopľúcnym prejavom COVID{{0}}, pričom 0,5 až 19 percent pacientov má určitý stupeň akútnejzlyhanie obličiek [5]. Predpokladá sa, že je to spôsobené vírusom indukovaným cytopatickým účinkom v bunkách proximálneho stočeného tubuluoblička,čo vedie k nefrotickej rozsahovej proteinúrii [6]. Séria prípadov 26 pacientov v Číne preukázala viaceré posmrtné nálezy vnútorných orgánovobličkovétubulárna choroba, z ktorých len dve vykazovali fokálnu segmentálnu glomerulosklerózu [7]. Nedávno viaceré kazuistiky pacientov z krajín mimo Číny, ktorí prežili, ukázali, že kolabujúca fokálna segmentálna glomeruloskleróza (FSGS) je vinníkom ochorenia COVID{1}}zlyhanie obličiekvyskytujúce sa prevažne u pacientov afrického pôvodu [8–11]. Tento prípad prispieva k riedkej existujúcej literatúre týkajúcej sa kolapsu FSGS súvisiaceho s COVID{2}} u živého pacienta pridaním rádiologických nálezov súvisiacich s diagnózou, ktorá bola v predchádzajúcich kazuistikách obmedzená. Pre pacientov s podozrením na akútzlyhanie obličiek, ultrazvukové vyšetrenie je základom pri zobrazovaní akútnych alebo chronickýchzlyhanie obličiekje indikovaná podľa kritérií vhodnosti ACR [12]. Podľa našich skúseností nie je u pacientov s COVID-19 často potrebné zobrazovacie vyšetreniefunkcie obličiekčasto sa zlepšuje hydratáciou. Ak je to indikované, ultrazvuk poskytuje rýchle, neinvazívne vyšetrenieobličkovékortikálna echogenicita,obličkovéperfúzia prostredníctvom Dopplerovho zobrazovania a umožňuje rýchle vylúčenie obštrukčnej uropatie a tomuto diagnostickému vyšetreniu by ste sa nemali vyhýbať kvôli diagnóze COVID-19. Duplexné dopplerovské zobrazovanie hodnotí zrazeniny veľkých ciev u týchto pacientov, ktorí majú kontraindikácie CT s kontrastom, čo je dôležité vzhľadom na to, čo je v súčasnosti známe o zvýšenej hyperkoagulabilite u pacientov s COVID-19 [13,14]. Keďže poznatky o komplikáciách spôsobených COVID-19 narastajú a prevládajú, rádiológovia si musia byť vedomí ich súvisiacich zobrazovacích nálezov. Tieto zistenia môžu viesť k vhodnému použitiu necielenýchobličkybiopsia oproti konzervatívnej terapii, kým pacient zostáva infekčný. Abnormálne sonografické nálezy súvisiace s týmto prípadom FSGS sú prezentované a korelované s publikovanými patologickými, genetickými a epidemiologickými nálezmi.
Kľúčové slová:COVID-19; glomeruloskleróza; Ohniskové segmentové; ultrazvuk; obličky; Renálna
CISTANCHE ZLEPŠÍ ZLYHAVOVANIE OBLIČIEK/RENÁL
2. Kazuistiky38-ročná afro-karibská žena prišla na pohotovosť s týždenným progresívnym dyspnoe, kašľom, únavou, nevoľnosťou a hnačkou. Poprela akékoľvek choré kontakty alebo potenciálne vystavenie ochoreniu COVID-19. Pred 15 rokmi mala zdravotnú anamnézu významnú pre stav morbídnej obezity po žalúdočnom bypasse, dobre kontrolovanú cukrovku druhého typu a astmu. Jej rodinná anamnéza zahŕňala sestru s terminálnym ochorením obličiek v dôsledku membranóznej nefritídy diagnostikovanej približne pred 15 rokmi a druhú sestru s nedávno diagnostikovanou enteropatiou so stratou bielkovín.Pri prezentácii bola afebrilná s normálnymi vitálnymi funkciami. Jej vyšetrenie bolo významné pre bilaterálne respiračné praskanie, 4–5 slovnú konverzačnú dyspnoe a prítomnosť afty v ústach. Laboratórne hodnotenie preukázalo zvýšenú hladinu kreatinínu 2,4 sprevádzanú významne nízkou hladinou močovinového dusíka v krvi 14 (východisková hodnota neznáma, ale približne pred tromi rokmi mala sérový kreatinín 1), čo naznačuje vnútornýobličkové abnormality, as opposed to the more commonly seen dehydration causes in COVID. In addition, she had microcytic anemia with a hemoglobin of 9.1 g/dL and a mean corpuscular volume of 60.3 fL. She was lymphopenic with an absolute lymphocyte count of 0.59. Erythrocyte sedimentation rate (>130 mm/h), C-reaktívny proteín (13,84 mg/dl) a laktátdehydrogenáza (1170 jednotiek/l) boli všetky zvýšené. D-dimér bol tiež vysoký pri 3,52 ug/ml, rovnako ako prokalcitonín pri 0,47 ng/ml. Bol získaný počiatočný röntgenový snímok hrudníka, ktorý ukázal nerovnomernú multifokálnu bilaterálnu pneumóniu, pričom atypické infekcie, ako je COVID{10}}, boli v rámci rozdielu (obr. 1). Získal sa interne vykonaný tampón COVID{13}} PCR a následne sa vrátil ako pozitívny.
She was admitted to our hospitals' dedicated COVID-19 unit. The day after admission, her glomerular filtration rate continued to worsen significantly. A urinalysis was obtained and demonstrated >500 mg bielkovín; sledovanie 24-h bielkovín v moči preukázalo nefrotický rozsah proteinúrie 6,7 g. Predpokladalo sa, že jej proteinúria nesúvisí s cukrovkou vzhľadom na jej hemoglobín-A1-C 6,0. Reumatologické laboratórne hodnoty boli pozoruhodné len pre slabo pozitívnu ANA (pomer 1:320) bez akýchkoľvek iných abnormalít. Spracovanie na HIV, Monospot a hepatitídu bolo tiež negatívne. Uskutočnil sa ultrazvuk obličiek na vyhodnotenie vnútornej patológie, ktorá preukázala zvýšenú bilaterálnu renálnu kortikálnu echogenicitu a stratu kortikomedulárnej diferenciácie spolu s globálne zníženým farebným dopplerovským prietokom do parenchýmu (obr. 2). Theobličkymali normálnu veľkosť, rovnako ako hrúbka kortikálnej kôry. Duplexné dopplerovské hodnotenie preukázalo priechodnosť hlavných ciev s normálnymi krivkami, avšak v celom renálnom parenchýme boli zvýšené odporové indexy, pravá strana horšia ako ľavá a znížené diastolické rýchlosti. Rezistentný prietok bol pozoruhodný v renálnych artériách aj v parenchýme, sprevádzaný zníženými diastolickými rýchlosťami prietoku (obr. 3). Vzhľadom na tieto sonografické a laboratórne nálezy zostala diferenciálna diagnóza inherentná renálna choroba alebo renálne mikrotromby, keďže trombus veľkých ciev bol vylúčený. Ako hospitalizovaný pacient bola vyžiadaná necielená biopsia obličiek a vykonaná abdominálnym rádiológom (obrázky nie sú zobrazené), pričom patológia sa vrátila ako kolabujúci FSGS. Patológ poznamenal, že konkrétne išlo o kolabujúcu glomerulopatiu, ktorá je spojená s COVID-19 aj HIV. Typické rizikové faktory vrátane HIV, autoimunitného ochorenia a liečby interferónom boli vylúčené a vzhľadom na to, že pacient mal niekoľko rizikových faktorov pre rozvoj tejto entity, konečná diagnóza FSGS bola pripísaná infekcii COVID-19. Nepozorovali sa žiadne známky mikrotrombózy. Pacientka bola liečená podpornou starostlivosťou tak pre infekciu COVID{4}}, ako aj pre jej zlyhanie obličiek súvisiace s FSGS, predovšetkým dennou intravenóznou diurézou na udržanie rovnováhy tekutín, a nakoniec si počas pobytu nevyžadovala dialýzu. Bolo prijaté rozhodnutie neliečiť pacientovu FSGS glukokortikoidmi, pretože v tom čase konzultačný tím infekčnej choroby odporúčal pacientom s nekritickým COVID, ktorí dostávali glukokortikoidy. Nakoniec bola prepustená so zlepšenou dýchavičnosťou a kašľom a zlepšujúcimi sa, ale pretrvávajúcimi laboratórnymi príznakmi zlyhania obličiek – jej kreatinín zostal zvýšený na 3,16 (z vrcholu 7,08) a dusík močoviny v krvi na 28 a mala zvýšený výdaj moču. Pri sledovaní dva týždne po prepustení sa jej kreatinín zlepšil na 2,4.
CISTANCHE ZLEPŠÍ FUNKCIU OBLIČIEK/RENÁL
3. DiskusiaPodľa našich vedomostí sme u žijúceho pacienta zdokumentovali šiesty prípad kolabujúcej fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy, ktorá pravdepodobne súvisela s infekciou COVID-19 alebo bola ňou vyvolaná, a prvý prípad, ktorý opísal potenciálne súvisiace zobrazovacie nálezy tejto diagnózy v tejto populácii . Náš pacient má viacero sonografických nálezov, ktoré sú síce nešpecifické v izolácii, ale v kombinácii boli nezvyčajné a poukazujú na vnútorné tubulárne ochorenie obličiek, keď sa pozoruje v prostredí COVID{1}} infekcie. Zatiaľ čo zistenia nie sú dostatočne špecifické na to, aby sonograficky naznačovali FSGS, môžu pomôcť pri riadení – funkcia obličiek sa nemusí zlepšiť jednoducho hydratáciou ako štandardnou liečbou pri prerenálnych akútnychpoškodenie obličiek, obštrukčný proces bol vylúčený a tieto nálezy môžu priviesť lekára k zváženiu necielenej renálnej biopsie skôr v priebehu hospitalizácie pacienta. Rádiológovia, ktorí vykonávajú biopsiu obličiek, by si mali byť vedomí týchto zistení a po diskusii s odosielajúcim klinickým tímom môže byť biopsia indikovaná na informovanie o pláne liečby pacienta. Glukokortikoidy by boli prvým krokom v liečbe biopsiou potvrdenej FSGS; v súčasnosti však spoločnosť Infectious Disease Society of America (IDSA) odporúča glukokortikoidy iba hospitalizovaným pacientom s ťažkým alebo kritickým ochorením COVID-19. IDSA vydala odporúčanie týkajúce sa stavu, aby sa u hospitalizovaných pacientov s COVID-19, ktorý nie je závažný alebo kritický, nepoužíval glukokortikoidy [15]. Pacienti, ktorí spadajú do tejto kategorizácie, ale majú biopsiou potvrdenú FSGS, môžu mať prospech z glukokortikoidov len na funkciu obličiek. Preto by sa plán manažmentu zmenil na základe výsledkov biopsie a biopsia by sa mala získať, kým je pacient stále infekčný, a nemala by sa reflexne odkladať alebo sa mu vyhýbať kvôli stavu COVID pacienta.
Renálna kortikálna echogenicita sa už dlho používa ako marker pre vnútorné ochorenie obličiek. Normálna echogenita obličkovej kôry a drene je rovnaká alebo menšia ako normálne pečeňové alebo slezinové tkanivo [16]. Ako je znázornené na obr. 2, u nášho pacientaobličkyboli dosť hyperechogénne v porovnaní s parenchýmom pečene a sleziny. Vláknité tkanivo, ktoré možno pozorovať pri poškodení obličiek, je echogénne, pretože odráža viac ozvien späť do ultrazvukového prevodníka ako normálny parenchým [17]. Akútne aj chronické poškodenie obličiek môže mať tento vzor zvýšenej kortikálnej echogenity súvisiacej s fibróznou/zápalovou reakciou [16], avšak chronické zlyhanie obličiek je často sprevádzané stenčovaním kortikálnej kôry, ktoré u nášho pacienta chýbalo. Okrem toho rýchlosť, s akou sa jej zlyhanie obličiek zhoršilo a potom zlepšilo, čo odzrkadľovalo priebeh jej pľúcnych symptómov COVID, poukazovalo na akútnejšie
príčinou jej renálnej dysfunkcie. Nefropatia spojená s HIV môže tiež preukázať zvýšenú echogenicitu so zníženou kortikomedulárnou diferenciáciou a môže mať normálnu alebo zväčšenúobličkyveľkosť [18]. Sonografický vzhľadobličkyu nášho pacienta vykazovali mnohé znaky prekrývajúce sa s nefropatiou HIV a najmä v prípade ochorenia COVID-19 je potrebné vylúčiť infekciu HIV, ako tomu bolo aj u nášho pacienta. Renálny žilový trombus môže vykazovať aj pridruženú abnormalitu zvýšenej echogenity sprevádzanej zväčšením, avšak farebné a duplexné dopplerovské vyšetrenie to môže vylúčiť, ako u nášho pacienta [19]. Zvýšené indexy rezistencie renálneho parenchýmu boli druhým nálezom preukázaným u tohto pacienta, ktorý poukazuje na akútne renálne tubulárne ochorenie. Cievny a farebný Dopplerov ultrazvuk sa už dlho používa na odhalenie makroskopických aj mikroskopických abnormalít v prietoku krvi obličkami. Najmä hodnotenie vaskulárnej impedancie prietoku v rôznych oblastiach renálneho parenchýmu môže priamo naznačovať mikroskopické funkčné alebo štrukturálne zmeny, ktoré poskytujú cenné diagnostické a prognostické informácie [20]. Normálny odporový index (RI) u natívnehoobličkyje medzi {{0}},5 až 0,7 [15], zatiaľ čo u nášho pacienta sa RI nameral medzi 0,75 a 0,85, čo ďalej podporuje mikrovaskulárnu alebo tubulárnu patológiu . Zvýšená RI bola hlásená u diabetických pacientov [16], avšak náš pacient mal normálny hemoglobín A{10}}C, čím je táto príčina menej pravdepodobná. Stojí za zmienku, že prehľadný článok publikovaný Tublinom et al. v roku 2003 navrhuje, aby sa dopplerovské krivky a odporové indexy používali opatrne pri hodnotení vnútorného ochorenia obličiek, pretože multifaktoriálny proces, ktorý vytvára renálny arteriálny priebeh, nie je úplne pochopený a obmedzuje našu schopnosť interpretovať skutočný význam týchto zistení [21]. .
CISTANCHE ZLEPŠÍ DIALÝZU OBLIČIEK/RENÁL
Okrem vyššie uvedených sonografických abnormalít, tzvobličkyu nášho pacienta vykazovali znížený farebný dopplerovský prietok globálne do parenchýmu. Centrálna vaskularita bola zachovaná (obr. 2) a bola výrazne zreteľná. Zlyhanie pri detekcii farebného dopplerovského prietoku krvi by vo všeobecnosti malo viesť k ďalšiemu hodnoteniu pomocou silového dopplera, ktorý je citlivejší [22]. Toto sa bežne používa pri hodnotení oblastí infarktu pri obličkových transplantáciách, ale vzhľadom na potenciál trombotických komplikácií spojených s COVID-19 by sa v našom prípade malo zvážiť. Naša inštitúcia zaviedla obmedzené ultrazvukové protokoly, aby naši sonografisti boli v pacientskej izbe čo najmenšiu dobu, ktorá je potrebná na zodpovedanie klinickej otázky. Aj keď to nebolo optimálne, náš nedostatok energie Doppler nakoniec neovplyvnil rozhodovací strom pristúpenia k biopsii.
Okrem vyššie uvedených sonografických nálezov stojí za zmienku, že všetkých šesť žijúcich pacientov, ktorí mali biopsiou dokázaný kolaps FSGS počas infekcie COVID-19, vrátane pacienta z našej štúdie, boli afrického pôvodu. Okrem toho jedna kazuistika uviedla, že obaja ich pacienti boli homozygotní pre apolipoproteín L1 (APOL1), ktorý bol spojený s FSGS u čiernych pacientov v dôsledku poškodenia podocytov. Predpokladá sa, že infekcia COVID-19 môže pôsobiť ako „druhý zásah“ podocytov, ktoré odhalili toto základné ochorenie v tejto populácii pacientov [8]. S ohľadom na túto skutočnosť bol náš pacient testovaný na gén a zistilo sa, že je heterozygotne pozitívny. Je možné, že načasovanie FSGS aj COVID-19 u našej pacientky bolo náhodné, ale vzhľadom na jej rizikové faktory, nezvyčajnú kombináciu ultrazvukových nálezov, interpretáciu patológie a jej klinický priebeh sa vykonalo multidisciplinárne preskúmanie tejto pacientky patológiou, rádiológiou a klinickými tímami. Konsenzus bol, že náhodná prítomnosť týchto dvoch subjektov je menej pravdepodobná. Ako mnohé prejavy COVID-19, aj teraz nie je jasné, aký dlhodobý následok bude mať táto diagnóza a či bude v budúcnosti potrebná dialýza alebo transplantácia.
4. Závery Kolapsujúca fokálna segmentálna glomeruloskleróza je subjekt, ktorý získava viac dôkazov ako vinník zlyhania obličiek súvisiaceho s COVID{0}}, najmä u pacientov afrického pôvodu. Táto kazuistika podrobne popisuje niekoľko sonografických nálezov vrátane zvýšenej renálnej kortikálnej echogenicity so stratou kortikomedulárnej diferenciácie, zvýšenými odporovými indexmi a zníženým farebným dopplerovským prietokom. Tieto nálezy sú nešpecifické, ale pozoruhodné v kombinácii. V prípade infekcie COVID-19 môžu pomôcť rádiológovi a klinickému tímu spresniť diferenciálnu diagnostiku zlyhania obličiek pacienta a v prípade potreby zvážiť prechod na biopsiu. Ďalšie série prípadov a štúdie sú potrebné na ďalšie vyhodnotenie, či sú ultrazvukové nálezy v tejto správe zovšeobecniteľné na vnútorné zlyhanie obličiek u pacientov s COVID-19 a na diagnostiku FSGS u pacientov s COVID-19.
