Rizikové faktory pre akútne poškodenie obličiek spojené s polymyxínom B

ABSTRAKT

Ciele:Cieľom tejto štúdie bolo posúdiť súčasný výskyt a rizikové faktory spojené s polymyxínom Bakútne poškodenie obličiek (AKl)v čínskych nemocniciach na efektívnejšie klinické použitie polymyxínu B. Metódy: Táto multicentrická retrospektívna kohortová štúdia zahŕňala pacientov zo 14 čínskych fakultných nemocníc, ktorí dostávali terapiu polymyxínom B. Jednorozmerné a viacrozmerné logistické regresné modely sa použili na určenie faktorov spojených s incidentom spojeným s polymyxínom BAKl. Okrem toho sa na identifikáciu nezávislých rizikových faktorov použil viacrozmerný logistický regresný modelAKI.

Výsledky:Celkovo bolo do analýzy zahrnutých 251 pacientov. Celkovovýskyt AKlbol 33,5 % Multivariačný logistický regresný model identifikoval záťažovú dávku (pomer rizika (HR), 1,84; 95 % interval spoľahlivosti (Cl), 1.01-3,38; P 0,0491) a použitie dvoch alebo viacerýchnefrotoxické lieky(HR, 3,56; 95 % Cl, 1.55-8.18; P= 0.0029) ako nezávislé rizikové faktory prevýskyt AKl. Odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie mala medzitým ochranný účinok (HR, {{0}},99; 95 % C, 0.98-0,99; P= 0,0006 ) o výskyte AKl. Denná dávka, kumulatívna dávka a trvanie liečby polymyxínom B neovplyvnili výskyt AKl.

AKO DLHO TRVÁ, KÝM CISTANCHE PRACUJE U PACIENTOV S OBLIČKAMI?

Úvod

Nefrotoxicitaje dôležitým faktorom pri hodnotení klinickej účinnosti polymyxínov. Keď sa polymyxíny práve používali na klinikách, výskyt nežiaducich účinkov bol veľmi vysoký, najmä nefrotoxicita a neurotoxicita; hoci definícia nefrotoxicity nie je dobre stanovená, štúdie uvádzajú, že jej výskyt bol až 10 % – 50 % (Falagas a Kasiakou, 2006). Vysoký výskyt nefrotoxicity a objavenie sa nových antibiotík s nízkou toxicitou (ako sú aminoglykozidy a cefalosporíny druhej a tretej generácie) viedli k tomu, že od 70. rokov sa na klinike používalo menej polymyxínov.

V súčasnosti mnoho štúdií hodnotí nefrotoxicitu spojenú s polymyxínom a viac ako 80 % z nich je špecifických pre kolistín. Kvitko a spol. (2011) zistili, že u 36 % (16/45) pacientov užívajúcich polymyxín B na liečbu bakteriémie spôsobenej infekciou Pseudomonas aeruginosa sa vyvinula nefrotoxicita v porovnaní s iba 11 % (10/88) pacientov, u ktorých sa vyvinul rovnaký stav po podaní iných antibiotík (P=0.002). V inej štúdii Paul a kol. (2010) porovnávali výskyt nefrotoxicity po liečbe kolistínom alebo inými antibiotikami pri infekciách P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii alebo Enterobacteriaceae; zistili, že keď sa použil prvý, výskyt nefrotoxicity bol 16 % (26/128) v porovnaní s iba 7 % (17/244) v kontrolnej skupine (P=0 0,006). Incidencia nefrotoxicity súvisiacej s polymyxínom B uvádzaná v literatúre sa však značne líši, od 4 % (Ramasubban et al. 2008) až po 60 % (Kubin et al. 2012). Hlavnými dôvodmi takýchto nekonzistentných zistení v týchto štúdiách sú rozdiely v dávkovaní polymyx ins a rozdielne definície nefrotoxicity. Napríklad štúdie využívajúce kritériá nefrotoxicity RIELF (Risk, Injury, Failure, Loss, a End-stage renal disease) uvádzali 39 % (122/330) výskyt nefrotoxicity (Esaian a kol. 2012; Kubin a kol. 2012; Akajagbor et al. 2013, zatiaľ čo tí, ktorí používali iné kritériá, uviedli 17 % (16/96) výskyt (Ouderkirk et al. 2003; Sobieszczyk et al. 2009). Pozoruhodné, najčastejšie používanékritériá nefrotoxicityv publikovaných klinických štúdiách sú kritériá RIELF. Kritériá pre diagnostiku ochorenia obličiek: Zlepšenie globálnych výsledkov (KDIGO) boli zavedené neskôr a niektoré štúdie ukázali, že pomocou kritérií KDIGO možno identifikovať viac pacientov s AKI (Zhou et al. 2016).

V dôsledku neustáleho nárastu organizmov rezistentných na karbapeném boli polymyxíny (vrátane kolistínu a polymyxínu B) v 90. rokoch znovu zavedené do klinickej praxe. Nefrotoxicita polymyxínov však zostávala problémom pre lekárov. Polymyxin B vstúpil na čínsky trh koncom roka 2017 a odvtedy sa jeho nepravidelné užívanie stalo veľmi bežným (ako napr. žiadna nasycovacia dávka, nízka udržiavacia dávka atď.). Preto sa táto štúdia zamerala na posúdenie súčasného výskytu a rizikových faktorov nefrotoxicity súvisiacej s polymyxínom B v čínskych nemocniciach s cieľom usmerniť lekárov k efektívnejšiemu využívaniu polymyxínu B.

Metódy

Študovať dizajn

Kritériá výberu pacienta

Adult patients(>18 rokov) s diagnózou pneumónie získanej v nemocnici (HAP) v dôsledku A. baumannii (CRAB) rezistentnej na karbapeném alebo Enterobacteriaceae rezistentnej na karbapeném, ktorí dostávali intravenózne polymyxín B, boli zahrnuté do tejto štúdie. Pacienti boli rozdelení do dvoch skupín na základe prítomnosti a neprítomnosti AKl: skupina s AKl a skupina bez AKl. Pacienti s AKl v čase diagnózy HAP a tí, ktorí zomreli do 48 hodín po použití polymyxínu B, boli z tejto štúdie vylúčení.

Študovať definície premenných

Primárnym výsledkom tejto štúdie bol výskyt AKI počas hospitalizácie. Definícia a staging AKI vychádzali zo štandardov KDIGO (Khwaja, 2012). Zhromaždili sa všetky potenciálne mätúce premenné, vrátane demografie, základných stavov, Charlsonovho indexu komorbidity (Charlson a kol. 1987), mechanickej ventilácie, laboratórnych testov, akútnej fyziológie a skóre hodnotenia chronického zdravia II (Knaus a kol. 1985), sekvenčného zlyhania orgánov hodnotiace skóre (Vincent a kol. 1996), mikrobiologické údaje, charakteristiky používania polymyxínu B a sprievodné toxíny nefrónov. HAP bola definovaná ako nová pneumónia (infekcia dolných dýchacích ciest overená prítomnosťou nového pľúcneho infiltrátu na zobrazovaní), ktorá sa vyvinula viac ako 48 hodín po prijatí u neintubovaných pacientov (Modi a Kovacs, 2020). Nasycovacia dávka polymyxínu B bola definovaná ako prvá dávka presahujúca udržiavaciu dávku. Definícia ideálnej telesnej hmotnosti bola taká, ako už bolo opísané (Lee et al. 2015). Odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie (eGFR) bola vypočítaná podľa predchádzajúceho vzorca (Teo et al. 2011).

Štatistická analýza

zahrnuté v postupnom viacrozmernom logistickom regresnom modeli so vstupným kritériom P < {{0}}}.20 a výstupným kritériom P > 0,05. Všetky hodnoty P boli obojstranné a P < 0,05 sa považovalo za štatisticky

významný.

Výsledky

Základné charakteristiky pacientov

Do tejto štúdie bolo na analýzu zaradených celkovo 251 pacientov. V skupine AKI bolo 84 pacientov a v skupine bez AKI 167 pacientov. Demografické a klinické informácie o týchto pacientoch sú zhrnuté v tabuľke 1. Celkový výskyt AKI bol 33,5 % (84/251) a celkovo 176 (70,1 %) pacientov boli muži. Najčastejšie izolované baktérie boli A. baumannii rezistentné na karbapeném (136/251; 64,9 %) a Klebsiella pneumoniae rezistentné na karbapeném (153/251; 60,9 %). Zo všetkých pacientov malo 67,3 % (169/251) infekcie spôsobené viac ako jedným patogénom a 27 pacientov malo v anamnéze chronické ochorenie obličiek (CKD). Medzi skupinami AKI a non-AKI nebol žiadny významný rozdiel, pokiaľ ide o východiskové hladiny kreatinínu v sére (66,30 ± 29,70 vs 61,65 ± 36,60; P=0 0,0552). Okrem toho medzi týmito dvoma skupinami neboli žiadne významné rozdiely v závažnosti ochorenia, a to v zmysle SOFA (sekvenčné hodnotenie zlyhania orgánov) (6,25 ± 3,42 oproti 5,68 ± 3,18; P=0.1946) a APACHE II (akútne skóre fyziológie a chronického zdravia II) (16,61 ± 6,07 oproti 16,98 ± 7.00; P=0.6811) skóre. Okrem toho sa nezistilo, že by sa biomarkery sepsy prokalcitonín a C-reaktívny proteín medzi týmito dvoma skupinami štatisticky líšili. Skupina AKI však vykazovala nižšie eGFR a vyššie hladiny kreatinínu, keď bola diagnostikovaná HAP, napriek tomu, že bola v normálnom rozmedzí (94,90 ± 35,19 vs. 112,55 ± 39,66; P=0.0008; 71,50 ± 42,00 vs. 57,95 ± 40,80 P=0,0008, v tomto poradí). V skupine AKI bol podiel pacientov, ktorých denná expozičná dávka prekročila odporúčanú dávku, vyšší ako v skupine bez AKI (14,3 % oproti 4,2 %). Miera užívania drog a počet nefrotoxických liekov v skupine AKI boli tiež významne vyššie ako v skupine bez AKI.

Rizikové faktory súvisiace s výskytom AKI

Rizikové faktory spojené s výskytom AKI sú uvedené v tabuľke 2. V multivariačnej analýze iba tri premenné (eGFR, úvodná dávka a užívanie dvoch alebo viacerých nefrotoxických liekov) vykazovali nezávislú koreláciu s výskytom AKI po úprave o podkladových zmätkov. Spomedzi nich mala eGFR ochranný účinok (HR, 0,99; 95 % CI, 0,98–0,99; P=0,0006) na výskyt AKI. Nasycovacia dávka (HR, 1,84; 95 % CI, 1,01–3,38; P=0,0491) a použitie dvoch alebo viacerých nefrotoxických liekov (HR, 3,56; 95 % CI, 1,55–8,18; P {{ 26}}.0029) boli nezávislé rizikové faktory pre AKI. Výsledky analýzy ukázali, že niektoré znepokojujúce faktory, ako napríklad denná dávka/skutočná telesná hmotnosť, kumulatívna dávka a trvanie liečby, neovplyvnili výskyt AKI.

Rizikové faktory súvisiace so závažnosťou AKI

Rizikové faktory spojené so závažnosťou AKI sú uvedené v tabuľke 3. Zistili sme, že pacienti s vyššími východiskovými hladinami kreatinínu môžu mať závažnejšiu AKI. Či mal pacient v minulosti CKD a závažnosť ochorenia nesúviseli priamo so závažnosťou AKI.