Bezpečnosť biopsie obličiek, keď sa vykonáva ako ambulantný zákrok

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Marco Bonani^a Harald Seeger^aNina Weberová^aJohan M. Lorenzen^a Rudolf P. Wüthrich^aAndreas D. Kistler^b

Abstraktné

Úvod:Obličkybiopsiazostáva zlatým štandardom pre diagnostiku väčšiny ochorení obličiek. Hlavnou prekážkou pri vykonávaní biopsie sú obavy o bezpečnosť. Mnohé bezpečnostné opatrenia však nie sú podložené dôkazmi, a preto sa medzi strediskami značne líšia. Snažili sme sa určiť mieru a načasovanie komplikácií obličkovej biopsie v našom centre, porovnať mieru komplikácií medzi natívnymi a transplantovanýmiobličkybiopsiezhodnotiť uskutočniteľnosť vykonávania biopsií obličiek ako ambulantný výkon a hodnotu ultrazvukového vyšetrenia po biopsii pred prepustením a identifikovať rizikové faktory komplikácií.Metódy:Uskutočnili sme jednocentrovú retrospektívnu observačnú štúdiu na oddelení nefrológie Univerzitnej nemocnice v Zürichu zahŕňajúcu všetkých pacientov, ktorí podstúpili biopsiu obličiek v období od januára 2005 do decembra 2017. Veľké krvácanie (primárny výsledok) a akékoľvek iné krvácavé alebo nekrvácajúce komplikácie (sekundárne výsledky) sa porovnávali medzi natívnym a transplantovanýmobličkybiopsiea medzi hospitalizovanými a ambulantnými výkonmi a koreluje s klinickými faktormi, ktoré môžu ovplyvniť riziko krvácania.Výsledky:Celkovo bolo vykonaných 2 239 biopsií u 1 468 pacientov, 732 ako hospitalizovaných a 1,507 ako ambulantných zákrokov. Veľké krvácanie bolo pozorované pri 28 (3,8 percenta) hospitalizovaných a 15 (1.0 percent) ambulantných zákrokoch, čo predstavuje celkovo 43 (1,9 percenta) všetkých biopsií. Závažné krvácanie vyžadujúce zásah dosiahlo 1.0 percento (0,5 percenta ambulantných zákrokov). Miera veľkého krvácania bola podobná medzi natívnym a transplantovanýmobličky. Počas 4-h sledovaného obdobia bolo zistených 13/15 (87 percent) epizód krvácania pri plánovaných ambulantných zákrokoch. Rizikovými faktormi krvácania boli užívanie aspirínu, nízky eGFR, anémia, cirhóza a amyloidóza. Rutinný ultrazvuk po biopsii nezmenil manažment.Závery: Obličkybiopsiaje celkovo bezpečný postup a možno ho u väčšiny pacientov vykonať ambulantne s dobou pozorovania len 4 hodiny. Hodnota rutinného ultrazvuku po biopsii je otázna.

Kľúčové slová:Obličkybiopsia· Transplantačná biopsia · Krvácanie · Veľké krvácanie · Komplikácie

Extrakt z cistanche zlepšuje funkciu obličiek

Úvod

Prevalenciachronický obličkychoroba(CKD) celosvetovo neustále narastá a predstavuje hlavný problém verejného zdravia [1, 2]. Ukázalo sa, že iba niekoľko liečebných postupov zameraných na všeobecné mechanizmy progresie CKD spomaľuje pokles funkcie obličiek. Narastajúce chápanie patofyziológie určitých foriem renálneho ochorenia však zvýšilo naše možnosti na špecifickú liečbu niektorých foriem CKD [3–7]. Stanovenie presnej diagnózy je preto veľmi dôležité pre liečbu ochorení obličiek modifikujúcich ochorenie. Napriek pokroku v neinvazívnych diagnostických metódach zostáva histologická analýza zlatým štandardom alebo dokonca jedinou spoľahlivou diagnostickou metódou pre väčšinu renálnych parenchýmových ochorení. Podobne identifikácia príčiny dysfunkcie transplantovanej obličky často vyžaduje analýzu tkaniva. Biopsia obličiek natívnych a transplantovaných obličiek preto zostáva nepostrádateľným diagnostickým nástrojom pre nefrológov.

Okrem nákladov sú hlavnou prekážkou pri vykonávaní biopsie obličky obavy o bezpečnosť a záujem o presný odhad výskytu komplikácií a identifikáciu rizikových faktorov, ktoré umožnia informované rozhodovanie o indikácii renálnej biopsie. Okrem toho mnohé bezpečnostné opatrenia nie sú podložené dôkazmi. V dôsledku toho sa postupy a štandardy biopsie medzi centrami značne líšia, napríklad pokiaľ ide o monitorovanie po výkone, vrátane rutinného získavania ultrazvuku po biopsii a toho, či sa nekomplikované biopsie obličiek vykonávajú ako ambulantné výkony alebo nie. Rutinná realizácia ambulantnej biopsie obličky by značne znížila celkové náklady na zákrok.

Snažili sme sa určiť mieru komplikácií natívnych a transplantovaných biopsií obličiek v našom centre, kde nefrológovia ročne vykonávajú približne 170 biopsií obličiek. Biopsiu obličiek bežne vykonávame ako ambulantný výkon, pokiaľ pacienti nie sú hospitalizovaní z iných dôvodov. Špecificky sme sa teda zamerali na určenie bezpečnosti ambulantných biopsií obličiek, porovnanie miery komplikácií medzi natívnymi a transplantovanými biopsiami obličky, vyhodnotenie hodnoty rutinného ultrazvukového vyšetrenia po biopsii pred prepustením z nemocnice a identifikáciu potenciálnych rizikových faktorov komplikácií.

cistanche zdravotné prínosy: liečba ochorení obličiek

Metódy

Návrh štúdie, populácia štúdie a zdroje údajov

Since January 2005, all patients who underwent a percutaneous renal biopsy procedure at our center (inpatients and outpatients) have been prospectively entered into an internal quality control database. The retrospective observational study reported here includes all renal biopsies performed at the Division of Nephrology between January 2005 and December 2017 and is based on a review of these prospectively collected data and additional data extraction from our electronic health record (EHR) system. The study was approved by the Cantonal Ethics Committee of Zurich. Patients were exempt from giving written informed consent for this study because of unjustified efforts and since a large proportion of patients could not be contacted for consenting due to loss to follow-up, which would have caused potential bias. However, the majority of patients have given general consent to data use for research, and data extraction from the EHR was limited to these patients. The parameters contained in the internal database as well as the EHR search parameters and the search criteria are listed in the online suppl. Since several features of the EHR system were newly implemented during the study period, some parameters were available only for a subset of patients. All procedures with either a complication listed in the internal quality control database or with any value that might point to a complication in the EHR search (e.g., a drop in hemoglobin of >20 g/l do 1 týždňa od biopsie, CT vykonané v deň biopsie a neplánované prijatie do nemocnice) boli prehodnotené manuálne posúdením zdravotných záznamov pacienta.

Postup biopsie

Všetky výkony biopsie boli vykonávané 2 lekármi pod ultrazvukovým zobrazovaním v reálnom čase, väčšinou obličkovým kolegom vykonávajúcim punkciu ("operátor") s dohliadajúcim personálom nefrológom (ošetrujúcim lekárom/členom fakulty), ktorý držal ultrazvukovú sondu ("sonograf"). Pokiaľ ide o bezpečnostné prahy pre biopsiu, krvný tlak<160 10="" mm="" hg,="" inr=""><1.4 (quick="">60 percent) a počet trombocytov väčší alebo rovný 80 g/l sa použili až na niekoľko výnimiek. Vždy, keď to bolo opodstatnené, boli protidoštičkové látky vysadené 1 týždeň pred výkonom, ale v niektorých prípadoch sa biopsie vykonali pod aspirínom alebo klopidogrelom (nikdy však nie s duálnou protidoštičkovou liečbou). Podrobnosti o postupe biopsie sú uvedené v doplnkových metódach.

Všetci pacienti absolvovali kontrolný ultrazvuk štyri hodiny po biopsii a ich prvý moč bol vyprázdnený po kontrole lekárom. Ambulantní pacienti boli prepustení, ak nemali makrohematúriu a žiadne významné krvácanie na ultrazvuku. Všetci ambulantní pacienti boli po vykonaní biopsie videní v ambulancii nefrologickej ambulancie, aby sa prediskutovali výsledky biopsie a aby boli vypočúvaní na príznaky komplikácií.

Výsledky štúdie

As the primary outcome, we chose the occurrence of major bleeding (any bleeding event requiring [i] surgical intervention, endovascular intervention [such as coiling or embolization], or catheter placement for gross hematuria; [ii] hospital admission after a planned outpatient procedure, transfer to the intensive care unit, prolongation of a planned hospital stay, or unplanned readmission; or [iii] blood transfusion). Secondary outcomes were the individual components of the primary outcome; bleeding resulting in a drop in hemoglobin of >20 g/l; viditeľná hematúria (vrátane hematúrie, ktorá si nevyžaduje žiadny zásah); krvácavé komplikácie odstupňované podľa Spoločných terminologických kritérií pre nežiaduce udalosti. Akékoľvek nekrvácajúce komplikácie alebo neplánované CT zobrazenie boli vykonané z dôvodu podozrenia na komplikáciu.

Štatistické analýzy

Opisná štatistika (výpočet priemerov a smerodajnej odchýlky) bola vykonaná pomocou programu Microsoft Excel. Multifaktoriálna logistická regresia bola vykonaná pomocou SPSS verzie 25. Priemery boli porovnané pomocou študentských t-testov a proporcie pomocou Z-testu. Úprava hodnôt p pre viacnásobné testovanie bola vykonaná pomocou R (R Core Team [2020]. R: jazyk a prostredie pre štatistické výpočty; R Foundation for Statistical Computing, Viedeň, Rakúsko. Na posúdenie asociácie medzi počtom trombocytov, hemoglobínom , eGFR, INR a SBP, každý s binárnym výsledkom veľkého krvácania, boli prispôsobené drážky s 9 stupňami voľnosti pomocou R.

cistanche tubolosa testosterón: liečba ochorení obličiek a zlepšenie sexuality

Výsledky

Charakteristiky pacienta a postupu

Od januára 2005 do decembra 2017 bolo celkovo vykonaných 2 239 biopsií obličiek u 1 468 pacientov. 1 tisíc tridsaťštyri pacientov dostalo 1 biopsiu, 239 pacientov 2, 99 pacientov 3, 66 pacientov 4, 22 pacientov 5, 3 pacienti 6, 2 pacienti 7 a 3 pacienti spolu 8 biopsií počas obdobia štúdie. Sedemstotridsaťtri (32,7 percenta) bolo natívnych biopsií obličiek a 1506 (67,3 percenta) transplantačných biopsií. Tisíc tristotridsaťtri pacientov (90,8 percenta) dalo všeobecný súhlas na použitie údajov, čo zodpovedá procedúram z roku 2020 (90,2 percenta). Charakteristiky pacienta a postupu pre natívne verzus transplantačné biopsie sú uvedené v tabuľke 1.

Komplikácie postupov

Počet a typy komplikácií pri biopsiách natívnej versus transplantovanej obličky sú uvedené v tabuľke 2. Komplikácie odstupňované podľa CTCAE a závažné krvácavé príhody podľa natívnych versus transplantačných biopsií a podľa hospitalizovaných versus plánovaných ambulantných výkonov sú znázornené na obrázku 1. Celkovo sa vyskytlo 151 komplikácií, čo zodpovedá sadzbe 6,7 percenta . Takmer všetky komplikácie boli krvácavé príhody, väčšinou asymptomatické alebo minimálne symptomatické (CTCAE stupeň 1), ako sú malé hematómy zistené pri rutinnom postbioptickom ultrazvuku alebo mierna makrohematúria nevyžadujúca intervenciu. Celková miera komplikácií bola vyššia v natívnej obličke v porovnaní s transplantovanými biopsiami, čo je rozdiel, ktorý bol úplne spôsobený vyššou mierou asymptomatických hematómov zistených na rutinnom kontrolnom ultrazvuku. Celkovo sa vyskytlo 43 závažných krvácavých príhod (1,9 percenta) bez rozdielu medzi natívnymi a transplantovanými obličkami.

Obr. 1. Výskyt komplikácií podľa stupňa CTCAE (horné panely) a závažného krvácania (dolné panely) pri hospitalizovaných verzus ambulantných výkonoch a pri biopsii natívnej verzus transplantovanej obličky

Klinické prediktory komplikácií

Charakteristiky pacienta a procedúry všetkých pacientov, u ktorých sa vyskytlo veľké krvácanie v porovnaní so všetkými pacientmi bez komplikácií (tj CTCAE {{0}}) sú uvedené v tabuľke 3. Pacienti s veľkým krvácaním mali nižšie eGFR, nižší hemoglobín, častejšie užívali aspirín, častejšie mali cirhózu pečene alebo amyloidózu a mali tendenciu mať vyšší krvný tlak pred zákrokom. Podobne v jednorozmernej analýze bolo riziko veľkého krvácania vyššie u pacientov s amyloidózou (2/21=9,5 percent vs. 35/1,999=1,8 percent; p {{9 }},008), cirhóza pečene (5/107=4,7 percent vs. 32/1,913=1,7 percent; p=0,024), pod aspirínom (10,3 vs. 1,8 percenta; p < 0,001),="" s=""><105 g/l="" (19/702="2.7%" vs.="" 5/1,062="0.5%;" p="" <="" 0.001),="" with="" sbp="">160 mm Hg (6/121=4,9 percent vs. 20/{5}},4 percent; p=0,049) a u pacientov s eGFR<30 ml/min/1.73="" m2="" (20/795="2.5%" vs.="" 11/957="1.1%;" p="0.031)" but="" did="" not="" differ="" significantly="" in="" males="" versus="" females="" (2.1="" vs.="" 1.5%;="" p="0.311)," diabetics="" (8/46="1.7%" vs.="" 29/1,559="1.9%;" p="0.861)," hypertension="" (20/1,064="2.0%" vs.="" 17/956="1.9%;" p="0.894)," patients="" with="" inr="">1,2 (0/43=0 percent oproti 31/1,284=2,4 percent ; p=0,303), alebo trombocyty<80 g/l="" (1/25="4.0%" vs.="" 21/1,594="1.3%;" p="0.250)." note="" that="" despite="" a="" safety="" margin="" of="" 80="" g/l,="" a="" few="" biopsies="" were="" performed="" with="" lower="" thrombocyte="" counts="" (n="25" in="" total;="" n="8" with="" thrombocytes=""><60 and="" n="15" with="" thrombocytes="" 60–79="" g/l).="" in="" these="" procedures,="" 1="" major="" bleeding="" event,="" defined="" by="" the="" need="" for="" transfusion,="" occurred="" in="" a="" patient="" with="" acute="" kidney="" injury="" and="" thrombocytes="" 58="" g/l,="" but="" the="" need="" for="" transfusion="" was="" likely="" not="" related="" to="" the="" biopsy="" procedure.="" the="" effect="" of="" preprocedure="" hemoglobin="" on="" major="" bleeding="" was="" only="" partially="" accounted="" for="" by="" the="" higher="" need="" for="" blood="" transfusion="" in="" these="" patients.="" when="" excluding="" blood="" transfusion="" from="" the="" definition="" of="" major="" bleeding,="" one="" of="" the="" other="" components="" of="" major="" bleeding="" occurred="" in="" 13/702="1.9%" with="" hemoglobin=""><105 versus="" 3/1,062="0.3%" with="" hemoglobin="" ≥105="" g/l="" (p="" <="" 0.001).="" the="" effect="" of="" systolic="" blood="" pressure,="" platelet="" count,="" hemoglobin,="" inr,="" and="" egfr="" as="" continuous="" variables="" on="" major="" bleeding="" rate="" is="" shown="" in="" figure="">

Obr. 2. Miera závažného krvácania podľa počtu trombocytov pred zákrokom (A), hemoglobínu (B), eGFR (C), systolického krvného tlaku (prvé meranie dňa, D) a INR (E) vybavených drážkami s 9 stupňov voľnosti. 95-percentný interval spoľahlivosti je znázornený sivým tieňovaním.

Ďalej sme vykonali multifaktorovú logistickú regresiu na identifikáciu nezávislých prediktorov krvácania (tabuľka 4). Boli použité dva modely: jeden zahŕňal iba klinické parametre, ktoré boli dostupné pre väčšinu pacientov (model 1) a jeden zahŕňal laboratórne parametre a krvný tlak, ktoré boli dostupné len pre podskupinu pacientov (model 2). Použitie aspirínu a amyloidóza boli významne spojené s veľkým krvácaním v modeli 1, ale stratili význam v modeli 2. V druhom modeli boli hemoglobín a systolický krvný tlak (prvé meranie v deň zákroku) významne spojené s veľkým krvácaním.

Načasovanie komplikácií

The time to clinical manifestation of imaging-based diagnosis of major bleeding was assessed from a clinical chart review for every case and ranged from immediately after the procedure to 14 days thereafter (median 4 h). Of note, bleeding complications tended to manifest later in inpatients compared to planned outpatients (median 5.5 vs. 4.0 h with 51.9 vs. 21.4% of all major bleeding episodes manifesting >4 hodiny a 14,8 percenta oproti 7,1 percenta > 24 hodín po zákroku; Obr. 3).

Obr. 3. Prejav veľkého krvácania podľa času po zákroku. Zobrazuje sa počet (horný panel) alebo percento (dolný panel) epizód závažného krvácania v určených časových intervaloch po výkone, oddelené plánovanými ambulantnými výkonmi a výkonmi v nemocnici. h, hodiny; w, týždne.

Miera komplikácií pri biopsiách obličiek plánovaných ako ambulantné zákroky

Tisícpäťstosedem biopsií obličiek (67,3 percenta, 58,6 percenta všetkých natívnych biopsií a 71,5 percenta všetkých biopsií transplantovanej obličky) bolo naplánovaných ako ambulantné zákroky. Charakteristiky týchto pacientov v porovnaní s hospitalizovanými pacientmi sú uvedené v tabuľke 5 a miera komplikácií u hospitalizovaných pacientov oproti ambulantným pacientom a transplantácia versus natívne biopsie obličky sú uvedené v tabuľke 6. Veľké krvácanie sa vyskytlo signifikantne častejšie po výkonoch hospitalizovaných oproti plánovaným ambulantným pacientom (28/732, 3,8 percent oproti 15/1,507, 1.0 percent ; p < 0,001).="" je="" potrebné="" poznamenať,="" že="" 8="" z="" 15="" epizód="" veľkého="" krvácania="" (2="" natívne="" a="" 6="" transplantovaných="" obličiek),="" ktoré="" sa="" vyskytli="" po="" plánovaných="" ambulantných="" biopsiách,="" nevyžadovalo="" intervenciu="" a="" kvalifikovalo="" sa="" ako="" závažné="" krvácanie="" len="" v="" dôsledku="" prijatia="" do="" nemocnice="" na="" nočný="" dohľad.="" zo="" zostávajúcich="" 7="" závažných="" krvácavých="" príhod="" si="" 3="" vyžadovali="" zavedenie="" katétra="" pre="" veľkú="" hematúriu,="" 3="" transfúziu="" a="" 1="" operačnú="" revíziu="" transplantovanej="" obličky.="" väčšina="" epizód="" závažného="" krvácania="" u="" plánovaných="" ambulantných="" pacientov="" bola="" zistená="" počas="" 4-h="" obdobia="" sledovania="" po="" biopsii,="" pričom="" iba="" 3="" sa="" prejavili="" po="" tom,="" čo="" ambulantní="" pacienti="" opustili="" nemocnicu="" (všetky="" boli="" transplantované="" obličky).="" u="" jedného="" pacienta="" sa="" po="" 24="" hodinách="" vyskytla="" veľká="" hematúria="" s="" následnou="" tamponádou="" a="" readmisiou="" kvôli="" retencii="" moču.="" ďalší="" pacient="" vyvinul="" bolesť="" v="" boku="" 6="" dní="" po="" zákroku="" v="" dôsledku="" retroperitoneálneho="" hematómu="" a="" vyžadoval="" transfúziu="" krvi,="" ale="" žiadny="" iný="" zásah.="" tretí="" pacient="" pocítil="" bolesť="" v="" ilickej="" jamke="" krátko="" po="" opustení="" nemocnice="" a="" bol="" znovu="" prijatý="" na="" operačnú="" revíziu="" transplantovanej="">

Prediktívna hodnota 4-h postbioptického ultrazvukového vyšetrenia pri ambulantných biopsiách

Všetci pacienti s epizódami veľkého krvácania zistenými pred prepustením z plánovanej ambulantnej biopsie obličky boli symptomatickí (makrohematúria, bolesť, retencia moču alebo hypotenzia) pred plánovaným ultrazvukom po biopsii. U 3 ambulantných pacientov s veľkým krvácaním zisteným po prepustení z nemocnice nebol počas 4-hodinového ultrazvuku po biopsii zaznamenaný žiadny hematóm. U žiadneho zo 40 asymptomatických pacientov s menším hematómom zisteným počas rutinného ultrazvuku po biopsii sa neskôr nerozvinulo symptomatické krvácanie.

Skúsenosti operátora a miera komplikácií

Väčšinu biopsií obličiek vykonali nefrológovia ako operátori pod dohľadom skúseného lekára, ktorý držal ultrazvukovú sondu ("sonograf"). Počas sledovaného obdobia vykonalo 57 lekárov biopsiu obličiek ako operátori. Priemerný počet biopsií vykonaných na jedného operátora bol 39 (rozsah 1–176) a operátori mali priemernú skúsenosť s 23 predchádzajúcimi biopsiami. Skúsenosti operátora sa významne nelíšili medzi výkonmi s veľkým krvácaním a bez komplikácií a miera závažných krvácavých príhod sa nelíšila medzi biopsiami vykonanými

operátorov, ktorí vykonali<5 prior="" procedures="" versus="" more="" experienced="" operators="" (table="" 3).="" operator="" experience="" was="" also="" not="" significantly="" associated="" with="" the="" complication="" rate="" in="" the="" multifactorial="" analysis="" (table="">

extrakt z cistanche tubolosa: liečba chronických ochorení obličiek

Diskusia

Kidney biopsy remains a cornerstone in the diagnosis of many renal diseases and in establishing the cause of transplant kidney dysfunction. Technical advances, such as real-time ultrasound guidance, have reduced the complication rate over the last decades. Several reports on the incidence of complications of renal biopsies have been published, yet large studies (>1, 000 pacientov) zostáva málo. Naša štúdia predstavuje jednu z najväčších sérií biopsií obličiek a najväčšiu podrobnú analýzu v kohorte pozostávajúcej z podobného počtu transplantovaných a natívnych biopsií obličiek. Ide najmä o prvú správu o uskutočniteľnosti transplantácie aj natívnej biopsie obličky vykonanej ako ambulantný zákrok vo veľkej kohorte.

Naša štúdia potvrdzuje bezpečnú povahu biopsií obličiek, natívnych aj transplantovaných. Pozorovali sme mieru komplikácií 6,7 percenta a mieru veľkého krvácania 1,9 percenta. Miera komplikácií vyžadujúcich intervenciu bola ešte nižšia, a to 1.0 percent . Miera závažného krvácania bola podobná medzi biopsiami natívnej a transplantovanej obličky. Celková miera komplikácií bola o niečo vyššia v natívnych obličkách v dôsledku zvýšenej miery asymptomatického hematómu detekovaného rutinným postbioptickým ultrazvukom, pravdepodobne vysvetleným povrchovou polohou transplantovaných obličiek, ktorá umožňuje lepšiu mechanickú hemostázu bezprostredne po biopsii. Naše počty komplikácií boli vo všeobecnosti v súlade s predchádzajúcimi správami [8–12] s určitými rozdielmi vysvetlenými množstvom faktorov. Po prvé, populácie pacientov neboli jednotné. Po druhé, neexistuje žiadna všeobecne akceptovaná definícia veľkého krvácania po intervenčných zákrokoch. Niektoré štúdie uvádzali nežiaduce udalosti klasifikované podľa CTCAE, ale štúdie sa dokonca líšia v aplikácii tejto klasifikácie. Podľa CTCAE verzie 5.{10}} sme klasifikovali komplikácie vedúce k hospitalizácii alebo transfúzii ako CTCAE stupňa 3, pričom obe boli klasifikované ako CTCAE stupňa 2 v predchádzajúcej štúdii [10]. Niekoľko komplikácií po plánovaných ambulantných výkonoch sa kvalifikovalo ako veľké krvácanie v dôsledku prijatia do nemocnice na nočný dohľad, čo by sa pri hospitalizácii považovalo za mierne komplikácie. S cieľom uľahčiť porovnateľnosť údajov uvádzame všetky zložky primárneho koncového ukazovateľa a niekoľko sekundárnych cieľových ukazovateľov. Tretí zdroj variácií medzi štúdiami je spôsobený skreslením detekcie. Väčšina udalostí CTCAE 1. stupňa v našej štúdii predstavovala asymptomatické hematómy, ktoré by zostali neodhalené, ak by sa neuskutočnil ultrazvuk po biopsii [10].

In our unadjusted analysis, we identified continued aspirin use, reduced renal function, anemia, SBP >160 mm Hg, amyloidóza a cirhóza pečene ako rizikové faktory veľkého krvácania. Pri multifaktorovej analýze vrátane všetkých relevantných laboratórnych parametrov mnohé z týchto faktorov stratili význam. Bolo to čiastočne spôsobené stratou štatistickej sily, pretože laboratórne premenné a merania krvného tlaku boli dostupné len u podskupiny pacientov. Na druhej strane, niektoré premenné boli vysoko vzájomne korelované. Pokračovanie v užívaní aspirínu bolo bežnejšie u pacientov s nižším eGFR, pravdepodobne preto, že získanie histologickej diagnózy sa u týchto pacientov považovalo za naliehavejšie. Zvýšené riziko krvácania pri nízkej eGFR teda nemusí byť vysvetlené len uremickou trombocytopatiou, ale čiastočne aj vyšším percentom užívania aspirínu u týchto pacientov. Nízky hemoglobín bol v minulosti spájaný so zvýšeným rizikom veľkého krvácania [13–19], pravdepodobne preto, že transfúzne a intervenčné prahy sa dosahujú aj po stredne závažnom krvácaní u pacientov s nízkou východiskovou hodnotou hemoglobínu. Avšak aj pri vylúčení transfúzie krvi ako súčasti veľkého krvácania sme stále našli relevantnejšie epizódy krvácania u pacientov s nízkou hladinou hemoglobínu. Hladiny hemoglobínu korelovali s eGFR, takže jeden faktor mohol zmiasť druhý. Celkovo je ťažké posúdiť kauzalitu jednotlivých rizikových faktorov, pretože niektoré z nich sú vo vysokej vzájomnej korelácii. Z modelov prekladania kriviek znázornených na obrázku 2 sa zdá, že riziko krvácania sa zvyšuje najmä pri hemoglobíne<70 g/l="" and="" egfr=""><30 ml/min/1.73="" m2.="" the="" effect="" on="" blood="" pressure="" appeared="" to="" be="" small="" (fig.="" 2).="" however,="" we="" were="" not="" able="" to="" retrieve="" the="" blood="" pressure="" values="" immediately="" before="" the="" procedure="" from="" the="" system="" and="" thus="" used="" the="" first="" measurement="" on="" the="" day="" of="" the="" procedure="" for="" analysis.="" furthermore,="" biopsies="" were="" not="" performed="" if="" blood="" pressure="" could="" not="" be="" lowered="" to=""><160 10="" mm="" hg="" before="" the="" procedure.="" thus,="" our="" study="" cannot="" answer="" the="" question="" if="" higher="" pre-procedure="" blood="" pressure="" values="" are="" associated="" with="" bleeding,="" but="" the="" safety="" threshold="" of="" 160/110="" mm="" hg="" before="" the="" procedure="" used="" at="" our="" institution="" appears="" to="" be="" safe.="" major="" bleeding="" was="" not="" associated="" with="" thrombocyte="" count="" or="" inr.="" however,="" only="" very="" few="" biopsies="" were="" performed="" with="" inr="">1,2 alebo počet trombocytov<80 g/l.="" this="" is="" also="" reflected="" by="" the="" wide="" 95%="" confidence="" interval="" of="" major="" bleeding="" risk="" with="" low="" platelet="" counts/high="" inr="" in="" figure="" 2.="" overall,="" our="" safety="" margins="" for="" kidney="" biopsies="" (thrombocyte="" count="">80 g/l a INR<1.4) appear="" to="" be="" safe,="" and="" a="" lower="" threshold="" (e.g.,="" thrombocyte="" count="">60 g/l) môže byť tiež rozumné.

Zistili sme vyšší výskyt veľkých krvácaní u hospitalizovaných oproti ambulantným pacientom. Všetky biopsie obličiek bežne vykonávame ako ambulantné výkony, pokiaľ neexistujú iné indikácie na prijatie do nemocnice; preto ambulantní pacienti neboli vysoko vybraní. Hospitalizovaní pacienti však jednoznačne tvorili inú populáciu pacientov, vrátane pacientov po transplantácii vo včasnej posttransplantačnej fáze, akútnych poranení obličiek a pacientov s inými nestabilnými stavmi. Títo pacienti sú náchylnejší na poruchy koagulačného systému, dostávajú viac liekov, ktoré môžu interferovať s koaguláciou krvi a mali viac vyššie diskutovaných rizikových faktorov krvácania (tabuľka 5). Okrem toho môžu byť hospitalizovaní pacienti vystavení skresleniu detekcie, pretože sú dôkladnejšie monitorovaní, zvyčajne vrátane opakovaného merania hodnôt hemoglobínu a zobrazovania na iné účely.

A major finding of our study is that kidney biopsies can be performed safely as an outpatient procedure with a post-procedure observation period as short as 4 h. A few previous studies have reported transplant biopsies as an outpatient procedure [9, 10], whereas another [12] has advocated an observation period of 24 h after a native kidney biopsy. To the best of our knowledge, only a few small studies have reported the experience of outpatient native kidney biopsies [20–27] with postprocedure observation periods ranging from 4 to 8 h. Previous studies found that a relevant number of complications occurred >4 h po zákroku [20, 28]. Na rozdiel od toho sa väčšina komplikácií v našom súbore prejavila do 4 hodín po výkone a iba 3 po prepustení z nemocnice. Mohli sme premeškať komplikácie kvôli skorému prepusteniu? Je to veľmi nepravdepodobné, keďže všetci pacienti boli sledovaní v ambulancii a žiadny sa pri sledovaní nestratil. Zatiaľ čo u ambulantných pacientov sa mohli vynechať menšie a asymptomatické komplikácie, všetky relevantné komplikácie boli zistené. Z komplikácií po prepustení z nemocnice sa jedna prejavila do 8 hodín, druhá do 24 hodín a tretia ešte podstatne neskôr. Neexistuje teda žiadna zmysluplná hranica, po ktorej by nenastali žiadne komplikácie, čo je v súlade s predchádzajúcimi správami [20, 28], ale 4--hodinové obdobie pozorovania odhalí väčšinu komplikácií. Žiadna z neskorých komplikácií nebola život ohrozujúca alebo kritická a pacienti mohli byť znovu prijatí v stabilizovanom stave. Celkovo sme vykonali 430 pôvodných a 1 077 biopsií transplantovanej obličky ako ambulantné výkony bez jedinej smrteľnej, život alebo orgán ohrozujúcej komplikácie. Kľúčom k implementácii takejto stratégie je, že pacienti nežijú v odľahlých oblastiach a majú relatívne jednoduchý prístup k hospitalizácii.

Hodinový ultrazvuk po zákroku bol predtým hlásený ako nešpecifický, ale citlivý na krvácavé komplikácie po renálnej biopsii [29]. Na rozdiel od toho naše údaje nepodporujú prax rutinného ultrazvuku po zákroku, pretože nebol citlivý na neskoré komplikácie ani špecifický. Zdá sa však rozumné, aby lekár pred prepustením ambulantných pacientov zhodnotil celkový stav pacienta a skontroloval moč na hrubú hematúriu.

Naša štúdia má určité obmedzenia. Po prvé, nie všetky potenciálne komplikácie boli systematicky hodnotené (napr. bolesť) a komplikácie boli zadané ako voľný text do našej internej databázy kontroly kvality. Aby sme sa uistili, že sa nevynechala žiadna relevantná komplikácia, manuálne sme skontrolovali všetky prípady s potenciálnymi náznakmi komplikácií pri vyhľadávaní EHR a všetky prípady s komplikáciou uvedené v internej databáze. Po druhé, niektoré parametre, ktoré boli získané z EHR, boli dostupné len pre podskupinu pacientov (tj po zavedení systému EHR a jeho vylepšovaní). Nakoniec, niektoré asymptomatické komplikácie, ako sú AV-fistuly, mohli zostať neodhalené.

ako dlho trvá cistanche pracovať

Záver

Biopsie obličiek sú celkovo bezpečným postupom s veľkými komplikáciami podobnými biopsiám natívnych a transplantovaných obličiek. Biopsie obličiek sa môžu bezpečne vykonávať ako ambulantný výkon s dobou pozorovania len 4 hodiny a rutinný ultrazvuk po biopsii nemusí byť potrebný. Komplikácie sú častejšie u akútne chorých pacientov a u pacientov s určitými klinickými charakteristikami, ako je užívanie aspirínu, nízka eGFR, anémia, cirhóza pečene a amyloidóza. Na základe našich skúseností (bezpečnosť postupov ambulantnej biopsie obličiek s prahovými hodnotami krvného tlaku, počtu trombocytov a INR, ktoré sme použili), ako aj rizikových faktorov komplikácií, ktoré sme pozorovali v našej štúdii, navrhujeme vývojový diagram, ktorý pomôže rozhodnutie, či je možná ambulantná biopsia a identifikovať pacientov so zvýšeným rizikom krvácania (obr. 4).

Obr. 4. Navrhovaný vývojový diagram na identifikáciu pacientov s vyšším rizikom krvácania, ktoré si vyžaduje nočný dohľad po biopsii ako hospitalizovaných pacientov.

Etické vyhlásenie

Štúdiu schválil kantonálny etický výbor v Zürichu (BASIC-Nr. 2016-01166). Pacienti boli oslobodení od poskytnutia písomného informovaného súhlasu pre túto štúdiu z dôvodu neodôvodneného úsilia a keďže veľkú časť pacientov nebolo možné kontaktovať so žiadosťou o súhlas z dôvodu straty sledovania, čo by spôsobilo potenciálnu zaujatosť. Väčšina pacientov však dala všeobecný súhlas s použitím údajov na výskum a extrakcia údajov z EHR bola obmedzená na týchto pacientov.

Vyhlásenie o konflikte záujmov

Autori vyhlasujú, že nie sú v konflikte záujmov.

Zdroje financovania

Autori nedostali na túto štúdiu žiadne finančné prostriedky.

Autorské príspevky

Koncepcia/dizajn štúdie: MB, ADK a HS; zber údajov: MB, ADK, HS a NW; štatistická analýza: ADK; analýza/interpretácia údajov: MB, ADK, JL, HS a RPW; dohľad alebo mentorstvo: RPW Každý autor prispel dôležitým intelektuálnym obsahom počas prípravy rukopisu a prijíma zodpovednosť za celkovú prácu tým, že zabezpečí, aby sa otázky týkajúce sa presnosti alebo integrity akejkoľvek časti práce náležite vyšetrili a vyriešili.

prášok z extraktu cistanche: zlepšuje funkciu obličiek

Referencie
1 Coresh J. Aktualizácia o zaťažení CKD. J Am Soc Nephrol. 2017;28(4):1020–2.
2 Saran R, Robinson B, Abbott KC, Agodoa LYC, Bragg-Gresham J, Balkrishnan R a kol. Výročná správa údajov o obličkách v USA za rok 2018: epidemiológia ochorenia obličiek v Spojených štátoch. Am J Kidney Dis. 2019;73(3): A7–A8.
3 An Y, Zhang H, Liu Z. Individualizujúca terapia pri lupusovej nefritíde. Kidney Int Rep. 2019; 4(10):1366-72.
4 Ricklin D, Mastellos DC, Reis ES, Lambris JD. Renesancia komplementovej terapie. Nat Rev Nephrol. 2018;14(1):26–47.
5 Neuen BL, Young T, Heerspink HJL, Neal B, Perkovic V, Billot L a kol. Inhibítory SGLT2 na prevenciu zlyhania obličiek u pacientov s diabetom 2. typu: systematický prehľad a metaanalýza. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(11):845–54.
6 McClure M, Gopaluni S, Jayne D, Jones R. B bunková terapia pri vaskulitíde spojenej s ANCA: súčasné a vznikajúce možnosti liečby. Nat Rev Rheumatol. 2018;14(10):580–91.
7 Schrezenmeier E, Jayne D, Dorner T. Zacielenie na B bunky a plazmatické bunky pri glomerulárnych ochoreniach: translačné perspektívy. J Am Soc Nephrol. 2018;29(3):741–58.
8 Abuelo JG. Ako dlho by mali byť pacienti pozorovaní po perkutánnych biopsiách obličiek? Transplantácia nefrolového číselníka. 2019;34(11):1979–81.
9 Schwarz A, Gwinner W, Hiss M, Radermacher J, Mengel M, Haller H. Bezpečnosť a primeranosť protokolových biopsií transplantácie obličiek. Am J Transplant. 2005;5(8):1992–6.
10 Redfield RR, McCune KR, Rao A, Sadowski E, Hanson M, Kolterman AJ a kol. Povaha, načasovanie a závažnosť komplikácií z biopsie perkutánnej transplantácie obličky riadenej ultrazvukom. Transpl Int. 2016;29(2):167–72.
11 Tondela C, Vikse BE, Bostad L, Svarstad E. Bezpečnosť a komplikácie perkutánnych obličkových biopsií u 715 detí a 8 573 dospelých v Nórsku 1988–2010. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(10):1591–7.
12 Prasad N, Kumar S, Manjunath R, Bhadauria D, Kaul A, Sharma RK a kol. Perkutánna renálna biopsia riadená ultrazvukom v reálnom čase s navádzaním ihly nefrológmi znižuje komplikácie po biopsii. Clin Kidney J. 2015; 8(2):151-6.
13 Hellem AJ, Borchgrevink CF, Ames SB. Úloha červených krviniek pri hemostáze: vzťah medzi hematokritom, časom krvácania a priľnavosťou krvných doštičiek. Br J Haematol. 1961;7: 42–50.
14 Livio M, Marchesi D, Remuzzi G, Gotti E, Mecca G, de Gaetano G. Uremické krvácanie: úloha anémie a priaznivý účinok transfúzií červených krviniek. Lancet. 1982;2(8306):1013–5.
15 Moia M, Rizzotto L, Cattaneo M, Mannuccio Mannucci P, Casati S, Ponticelli C a kol. Zlepšenie hemostatického defektu urémie po liečbe rekombinantným ľudským erytropoetínom. Lancet. 1987;2(8570):1227–9.
16 Viganò G, Benigni A, Mendogni D, Mingardi G, Mecca G, Remuzzi G. Rekombinantný ľudský erytropoetín na úpravu uremického krvácania. Am J Kidney Dis. 1991;18(1):44–9.
17 Beyth RJ, Quinn LM, Landefeld CS. Prospektívne hodnotenie indexu na predpovedanie rizika závažného krvácania u ambulantných pacientov liečených warfarínom. Am J Med. 1998;105(2):91–9.
18 Giustino G, Kirtane AJ, Baber U, Généreux P, Witzenbichler B, Neumann FJ a kol. Vplyv anémie na reaktivitu krvných doštičiek a riziko ischemickej choroby a krvácania: zo štúdie duálnej protidoštičkovej liečby so stentmi uvoľňujúcimi liečivo. Am J Cardiol. 2016;117(12):1877–83.
19 Vicente-Ibarra N, Marin F, Pernias-Escrig V, Sandin-Rollan M, Nunez-Martinez L, Lozano T a kol. Vplyv anémie ako rizikového faktora pre veľké krvácanie a mortalitu u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom. Eur J Intern Med. 2019;61:48–53.
20 Simard-Meilleur MC, Troyanov S, Roy L, Dalaire E, Brachemi S. Rizikové faktory a načasovanie komplikácií biopsie natívnej obličky. Nephron Extra. 2014;4(1):42–9.
21 Fraser IR, Fairley KF. Renálna biopsia ako ambulantný postup. Am J Kidney Dis. 1995; 25 (6): 876-8.
22 Lin WC, Yang Y, Wen YK, Chang CC. Ambulantná verzus ústavná renálna biopsia: retrospektívna štúdia. Clin Nephrol. 2006;66(1):17–24.
23 Maya ID, Maddela P, Barker J, Allon M. Perkutánna renálna biopsia: porovnanie slepej a ultrazvukom riadenej techniky v reálnom čase. Semin Dial. 2007;20(4):355–8.
24 Margaryan A, Perazella MA, Mahnensmith RL, Abu-Alfa AK. Skúsenosti s ambulantnou počítačovou tomograficky riadenou renálnou biopsiou. Clin Nephrol. 2010;74(6):440–5.
25 Jiang SH, Karpe KM, Talaulikar GS. Bezpečnosť a prediktory komplikácií renálnej biopsie v ambulantnom prostredí. Clin Nephrol. 2011;76(6):464–9.
26 Carrington CP, Williams A, Griffiths DF, Riley SG, Donovan KL. Jednodenná renálna biopsia u dospelých: skúsenosť v jednom centre. Transplantácia nefrolového číselníka. 2011;26(5):1559–63.
27 McMahon GM, McGovern ME, Bijou V, Benson CB, Foley R, Munkley K a kol. Rozvoj ambulantnej natívnej služby biopsie obličky u pacientov s nízkym rizikom: multidisciplinárny prístup. Am J Nephrol. 2012;35(4): 321–6.
28 Korbet SM, Whittier WL, Rodby RA. Meniace sa trendy vo výkone perkutánnej renálnej biopsie z nefrológa na intervenčného rádiológa: skúsenosť jedného centra. Am J Nephrol. 2018;48(5):326–9.
29 Waldo B, Korbet SM, Freimanis MG, Lewis EJ. Hodnota ultrazvuku po biopsii pri predpovedaní komplikácií po perkutánnej renálnej biopsii natívnych obličiek. Transplantácia nefrolového číselníka. 2009;24(8):2433–9.