Prežitie pre pacientov so zlyhaním obličiek na čakacej listine verzus zostávajúci na čakacej listine: Systematický prehľad a metaanalýza Ⅰ
May 14, 2024
Abstraktné
Ciele Skúmať prínos transplantácie v porovnaní s dialýzou na prežitie pre kpacienti so zlyhaním obličieks apriórnou stratifikáciou. Dizajn Systematický prehľad a metaanalýza.
Zdroje údajov Online databázy MEDLINE, Ovid Embase, Web of Science, Cochrane Collection a ClinicalTrials.gov boli prehľadávané od začiatku databázy do 1. marca 2021.
Kritériá zaradenia Všetky porovnávacie štúdie, ktoré hodnotili všetkypríčin úmrtnosti na transplantáciuoproti dialýze u pacientov so zlyhaním obličiek na čakacej listine na transplantáciu. Dvaja nezávislí hodnotitelia extrahovali údaje a vyhodnotili riziko zaujatosti v zahrnutých štúdiách. Metaanalýza bola vykonaná pomocou DerSimonian-Lairdovho modelu náhodných efektov, pričom heterogenita bola skúmaná analýzami podskupín, analýzami citlivosti a metaregresiou.
Výsledky Vyhľadávanie identifikovalo 48 pozorovacích štúdií bez randomizovaných kontrolovaných štúdií (n=1245850 pacientov). Celkovo 92 % (n{3}}/48) štúdií hlásilo dlhodobý (aspoň jeden rok) prínos prežitia spojený s transplantáciou v porovnaní s dialýzou. Avšak 11 z týchto štúdií identifikovalo vrstvu, v ktorej transplantácia neponúkla žiadny štatisticky významný prínos v porovnaní so zotrvaním na dialýze. V 18 štúdiách vhodných na metaanalýzu preukázala transplantácia obličky prínos prežitia (pomer rizika 0,45, 95 % interval spoľahlivosti 0,39 až 0,54; P<0.001), with significant heterogeneity even after subgroup/ sensitivity analyses or meta-regression analysis.
ZáverTransplantácia obličiekzostáva vynikajúcou liečebnou modalitou pre väčšinu pacientovzlyhanie obličiekznížiť všetky príčiny úmrtnosti, ale niektorým podskupinám môže chýbať prínos prežitia. Vzhľadom na pretrvávajúci nedostatok darcovských orgánov sú potrebné ďalšie dôkazy na lepšie informovanie pri rozhodovaní pre pacientov so zlyhaním obličiek.
Registrácia na štúdium PROSPERO CRD42021247247.
AKO DLHO TRVÁ, KÝM CISTANCHE PRACUJE U PACIENTOV S OBLIČKAMI?
Úvod
To naznačuje, že nie každý pacient so zlyhaním obličiek sa považuje za vhodného pre náročnú celkovú anestéziu, operáciu transplantácie obličky a/alebo komplikácie spojené s dlhodobou potrebou imunosupresie.
riziko úmrtnosti spojené s transplantáciou obličky a zvýšenie relatívnej veľkosti prínosu prežitia v priebehu času (P<0.001). However, patient and/or study-level factors associated with greater or lesser benefit from transplantation were not identified. Additionally, because of the broad approach, most of the cohort studies included compared transplantation with all patients on dialysis, which introduces a significant selection bias.
Hoci mnohí pacienti so zlyhaním obličiek majú kontraindikácie, ktoré im zakazujú považovať sa za kandidátov na transplantáciu obličky, porovnanie prežívania pacientov na čakacej listine so zlyhaním obličiek, ktorí pokračujú v transplantácii, oproti tým, ktorí zostávajú na dialýze, umožňuje zmysluplné porovnanie. V podskupine štúdií (n{0}}), ktoré porovnávali príjemcov transplantátu s pacientmi na čakacej listine na dialýze, Tonelli a kolegovia zistili, že prínosy transplantácie zostali významné, ale boli menej výrazné.3 Navyše, hoci štúdie z celého sveta boli vrátane údajov neboli stratifikované na základe geografického regiónu, čo znamená, že obavy z externej platnosti zostali.
V kontexte pokračujúcich rozdielov v ponuke a dopyte po darcoch je pre poradenstvo a klinické rozhodovanie dôležité pochopiť, ktoré podskupiny pacientov so zlyhaním obličiek nemusia dosiahnuť výhody prežitia po transplantácii obličky. Akékoľvek odporúčania týkajúce sa rizika a prínosu operácie transplantácie obličky pre vhodných kandidátov na transplantáciu obličky by mali byť založené na najlepších dostupných dôkazoch. Dôkazy boli získané v niekoľkých kohortách, ale komplexný a súčasný prehľad s použitím odporúčaných analytických metód
techniky chýbajú. Preto sme systematicky zhodnotili prínos transplantácie obličky v porovnaní so zotrvaním na dialýze pre pacientov na čakacej listine so zlyhaním obličiek s metaanalýzou štúdií uvádzajúcich vhodné empirické údaje.
Metódy
Protokol štúdie bol prospektívne zaregistrovaný v databáze PROSPERO (CRD42021247247) a vykonaný spoločnosťou PRISMA (preferované položky podávania správ pre systematické prehľady a metaanalýzy).4
Kritériá oprávnenosti
Zahrnuli sme všetky štúdie porovnávajúce úmrtnosť medzi pacientmi so zlyhaním obličiek, ktorí boli považovaní za vhodných na transplantáciu (t. j. na čakacej listine), ktorí dostali transplantáciu, oproti pacientom, ktorí zostali na dialýze s minimálne jednoročným sledovaním. Vylúčili sme štúdie založené výlučne na pediatrickej populácii (vek<16 years) or multi-organ transplant recipients. We included only studies of primary kidney transplantation, as re-transplants represent a small fraction of transplant candidates with a different risk "phenotype" about survival outcomes.5 6 We also excluded studies with small cohort sizes (<30 patients), as Tonelli and colleagues did, to optimize work without appreciable loss of power and inflation of bias. We excluded reviews, expert opinions, editorials, correspondences, and case reports.
iba dospelí). Žiadne dve štúdie s potenciálne prekrývajúcimi sa údajmi o pacientoch nebolo možné vybrať spoločne.
Stratégia vyhľadávania
zlepšiť ich dosah (pozri doplnkovú tabuľku A). Neobmedzili sme jazyk ani rok vydania.
Výber štúdií
Extrakcia údajov a merania výsledkov
financovania, zdroj údajov, obdobie zaradenia, trvanie sledovania, štatistický prístup použitý na analýzu prežitia, veľkosť vzorky pacientov na čakacej listine a pacientov po transplantácii a špeciálne podskupiny populácie), charakteristiky populácie (vek, pohlavie, etnická príslušnosť, príčina primárnej obličky choroby a komorbidity), charakteristiky liečby (typ dialýzy, typ darcu a režim imunosupresívnej terapie) a výsledky. Hlavným výsledným meradlom bola úmrtnosť zo všetkých príčin. Vzhľadom na heterogenitu zvýraznenú počas vyhľadávania rozsahu sme považovali za prijateľné všetky formy údajov o prežití pacientov, vrátane, ale nie výlučne, neupravených pomerov rizika alebo pomerov rizika, upravených pomerov rizika alebo pomerov rizika, kriviek prežitia a hrubých dichotomických mier udalostí. Upravené pomery nebezpečnosti a ich príslušné intervaly spoľahlivosti boli primárnymi výslednými mierami záujmu metaanalýzy; zaznamenali sme a zhrnuli zostávajúce opatrenia na pomoc naratívnej syntéze. Tam, kde štúdie uvádzali údaje podskupiny pre rôzne komorbidity, vekové skupiny alebo typy darcov, extrahovali sme údaje pre každú vrstvu.
Riziko skresleného bodovania kvality
Dvaja hodnotitelia (DC a AC) nezávisle hodnotili kvalitu štúdií a ich riziko skreslenia pomocou Newcastle-Ottawa Assessment Scale (NOS) pre porovnávacie nerandomizované štúdie (kohorta alebo prípad-kontrola).7 8 NOS. pozostáva z troch parametrov kvality: výber účastníkov štúdie (4 hviezdičky), kvalita úpravy pre zmätok (2 hviezdičky) a zistenie expozície alebo výsledku záujmu (3 hviezdičky). Pre mätúce kritériá bola pridelená 1 hviezdička, ak boli skupiny porovnateľné z hľadiska premenných veku a pohlavia, a ďalšia hviezdička, ak boli skupiny porovnateľné z hľadiska príčiny primárneho ochorenia obličiek a zaťaženia komorbiditou. Preto bolo maximálne dostupné skóre 9, čo predstavuje najvyššiu metodologickú kvalitu. Napriek tomu, že chýbajú akékoľvek formalizované kritériá pre to, aké skóre predstavuje „vysokokvalitnú štúdiu“, mnohé práce bežne považovali skóre NOS vyššie alebo rovné 7 za prah.9 Pre túto štúdiu sme prijali prísnejší prístup s celkovým skóre menšie alebo rovné 5 sa považuje za nízke, 6-7 sa považuje za stredné a 8-9 sa považuje za vysokú kvalitu. Akékoľvek nezrovnalosti medzi recenzentmi boli vyriešené diskusiou alebo arbitrážou s tretím recenzentom (AS).
Syntéza dát a štatistická analýza
Výsledky systematického prehľadu sme zhrnuli kvalitatívne aj kvantitatívne. Pri absencii údajov o jednotlivých pacientoch sme postupovali podľa odporúčaní Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions a vykonali sme metaanalýzu údajov od času do udalosti spojením hlásených pomerov rizika dlhodobej úmrtnosti zo štúdií.10
ako rizikové pomery. Keď pomery nebezpečnosti a ich 95 % intervaly spoľahlivosti neboli k dispozícii, odhadli sme pomery nebezpečnosti za predpokladu, že boli k dispozícii dostatočné informácie (napríklad hodnoty log-rank testu P alebo Kaplan-Meierove krivky), pomocou štatistických postupov opísaných Parmarom a kol. 1998 a Tierney a kol. v roku 2007.{5}} Na pomoc v tomto neskoršom kroku boli Kaplan-Meierove krivky digitalizované pomocou Digitizelt.13
a vysoké riziko heterogenity<25%, 26-50%, and >50 %, v uvedenom poradí.15 Skreslenie publikácie sme hodnotili pomocou analýzy lievikového grafu s vyhodnotením asymetrie vizuálnou kontrolou, po ktorej nasledoval Eggerov test.16
skúmali heterogenitu a účinok moderátorov kontinuálnej štúdie, plánovali sme aj metaregresiu (pomocou priemerného veku, maximálneho trvania sledovania a mediánu obdobia náboru prípadov ako kovariátov).
Použili sme R 4.0·4 pre všetky analýzy s balíkmi vrátane tidyverse, meta a metafory.19-21 Štatistickú významnosť pre účinok liečby sme definovali ako P<0.05, and all tests were two-sided.
