Staré a nové metódy ochorenia obličiek
Mar 04, 2022
Kontakt: emily.li@wecistanche.com
Jessica L. Steffl, PharmD, William Bennett, MD, a Ali J. Olyaei, PharmD
Chronické ochorenie obličiekje celosvetový problém. Presné posúdeniefunkcie obličiekje dôležitý na definovanie štádií ochorenia obličiek a na pomoc pri dávkovaní liekov. Glomerulárna filtrácia (GFR) je dobrým ukazovateľom zdravia obličiek. Hoci meraná GFR s použitím exogénnej látky je najpresnejšia, je ťažké ju získať z dôvodu nákladov a zdrojov. Rovnice na výpočet klírensu kreatinínu a odhadovanú GFR ako mieru funkcie obličiek boli vyvinuté s použitím sérového kreatinínu ako markera funkcie obličiek. Ukázalo sa, že rovnice spolupráce Cockcroft-Gault, Modifikácia stravy pri ochorení obličiek a Epidemiológia chronického ochorenia obličiek majú štatisticky významné rozdiely v odhade GFR v rôznych populáciách. Úpravy dávkovania lieku na základe rôznych rovníc sa môžu líšiť. Bez údajov o klinickom výsledku sa však ešte musí určiť, či sú tieto rozdiely klinicky významné.
Kľúčové slová Chronické ochorenie obličiek;farmakokinetické; drogy; dávkovanie
Chronické ochorenie obličiek (CKD) je celosvetový zdravotný problém. Len v Spojených štátoch je postihnutých približne 26 miliónov ľudí. Odhaduje sa, že až 13 percent americkej populácie má poruchufunkcie obličiek, z ktorých mnohí nie sú diagnostikovaní.1 V roku 2007 sa na program US Medicare v konečnom štádiu renálneho ochorenia (ESRD) minulo viac ako 35 miliárd dolárov. Neúmerné množstvo dolárov na zdravotnú starostlivosť sa vynakladá na ľudí s ESRD. Prevalencia CKD a jej dôsledky viedli k zvýšeniu povedomia a dôležitosti kladenej na včasnú diagnostiku, aby sa zabránilo progresii do ESRD.2
K rozvoju CKD môže viesť množstvo rizikových faktorov, ako je hypertenzia, diabetes mellitus, fajčenie, hyperlipidémia a obezita.3,4 Pacienti s vysokým rizikom vzniku CKD môžu byť včas identifikovaní a prípadné úpravy liečby môžu zabrániť zhoršeniufunkcie obličieka progresiu smerom k chorobe.Ochorenie obličiekprogresia je spojená s významnou morbiditou a mortalitou.57 Pacienti s ochorením obličiek často trpia anémiou, podvýživou, ochorením kostí, neuropatiou, nerovnováhou vápnika a fosforu a kardiovaskulárnymi ochoreniami. Manažment chorôb spojených s CKD môže zlepšiť výsledky. Napríklad lepšia kontrola hypertenzie pri CKD viedla k 15 až 40-percentnému zníženiu mŕtvice, infarktu myokardu a srdcového zlyhania. Kardiovaskulárne ochorenie však zostáva hlavnou príčinou smrti v ESRD. Stratifikácia pacientov do vysokorizikových kategórií môže priniesť výhody pre dlhodobé výsledky.8
National Kidney Foundation definuje CKD ako prítomnosťpoškodenie obličiekdlhšie alebo rovné 3 mesiacom, definované štrukturálnymi alebo funkčnými abnormalitami, bez ohľadu na zníženú rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR),9 alebo alternatívne, GFR menšia alebo rovná 60 ml/min/1,73 m2 po dobu dlhšiu alebo rovnajúcu sa 3 mesiacom s alebo bezpoškodenie obličiek. Po diagnostikovaní CKD sa závisí od ďalšieho stagingufunkcie obličiekako je definované GFR. Presný odhad GFR môže byť nevyhnutný pre hodnotenie a liečbu pacientov s CKD. Jednotlivci sú kategorizovaní do 5 štádií ochorenia obličiek (tabuľka I). Ako sa štádium zvyšuje, je to spojené s nižšou GFR a zhoršením funkcie obličiek. Vo všeobecnosti môže byť CKD tichým ochorením. Príznaky a symptómy ochorenia obličiek sa často neprejavia až do štádia 3. Diagnostika jedincov v skorších štádiách CKD môže identifikovať pacientov, u ktorých môže byť progresia smerom k ESRD spomalená alebo zastavená. Hoci ide o nepretržitú škálu, štádiá sa používajú na pomoc pri klasifikácii jedincov s CKD a pri určovaní liečebných modalít, ako je potenciálna potreba hemodialýzy alebo transplantácie.10
GFR je dobrý index zdravia obličiek. GFR dobre koreluje s anatomickými, funkčnými a patologickými vlastnosťamifunkcie obličiek. Preto je dôležité odhadnúť GFR presne s vysokou úrovňou presnosti a zaujatosti. Zlatý štandard na hodnoteniefunkcie obličiekje nameraná GFR s použitím exogénnej látky pre filtračný marker (inulín, iohexol a I125 iotalamát). Inulín poskytuje marker pre meranú GFR, pretože je filtrovaný glomerulom a nie je vylučovaný, reabsorbovaný alebo metabolizovaný obličkami.11Meraná GFR s použitím exogénnej látky je však nákladná a nie je dostupná na rutinné monitorovanie. Sérový kreatinín sa použil ako primárna metóda na stanovenie odhadovanej GFR. Kreatinín je endogénna látka filtrovaná cez glomerulus a podlieha dodatočnej asi 10 až 20 percent tubulárnej sekrécie. U pacientov s normálnou funkciou obličiek klírens kreatinínu nadhodnocuje GFR o menej ako 10 percent až 30 percent. U pacientov s pokročilým ochorením obličiek sa však rozsah nadhodnotenia môže zvýšiť až o 30 percent. National Kidney Foundation odporúča odhad GFR pomocou rovníc vyvinutých s použitím sérového kreatinínu. Vývoj rovníc na predpovedanie a odhad GFR bol nevyhnutný na identifikáciu jedincov s ochorením obličiek. Väčšina klinických farmakokinetických štúdií, úprav dávkovania a odporúčaní sa riadi použitím klírensu kreatinínu. Do týchto štúdií bol zaradený malý počet pacientov so zníženou funkciou obličiek, s ochorením alebo bez neho. Informácie vyplývajúce z týchto štúdií nemožno priamo extrapolovať na úpravu dávkovania pomocou odhadovanej GFR. Korelácia medzi odhadovanou GFR a CrCl pre dávkovanie lieku nebola potvrdená pre väčšinu liekov u pacientov s CKD.
Cistanche-funkcia obličiek
Je dôležité presne odhadnúťfunkcie obličiekna zlepšenie dávkovania liekov pri CKD. Nevhodné dávkovanie lieku môže nepriaznivo ovplyvniť starostlivosť o pacienta. Pacienti s CKD sú vystavení riziku nadmernej expozície, nedostatočnej liečby a mnohých liekových a chorobných interakcií. Existuje viacero premenných, ktoré ovplyvňujú farmakokinetiku liekov a musia sa vziať do úvahy pri úprave liekov na CKD. Farmakokinetika je matematická štúdia účinku liečiva v tele.12CKD ovplyvňuje každý aspekt farmakokinetiky liečiva (tabuľka II). Existuje veľmi obmedzený výskum rôznych aspektov farmakokinetiky u pacientov s CKD. Akútna alebo chronická obličková nedostatočnosť výrazne mení farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti väčšiny bežne používaných liekov. Obličky hrajú dôležitú úlohu pri vylučovaní aktívnych liečiv a ich farmakologicky aktívnych metabolitov. Väčšina štúdií však zdôrazňuje iba časť farmakokinetiky vylučovania obličkami bez veľkého záujmu o absorpciu liečiva, väzbu na proteíny, distribúciu objemu alebo metabolizmus liečiva.13
Na klasifikáciu a hodnotenie bolo vytvorených niekoľko rovnícfunkcie obličiek. Rovnice pomáhajú pri predpovedaní odhadovanej GFR použitím sérového kreatinínu a iných individuálnych charakteristík. Adekvátne hodnoteniefunkcie obličiekhrá dôležitú úlohu pri dávkovaní liekov a liečbe sprievodných chorobných stavov. Nevhodné dávkovanie liekov na základe funkcie obličiek môže mať škodlivé účinky na výsledky pacienta.
SÉROVÝ KREATINÍN
Kreatinín je produktom metabolizmu svalov.14Vylučovanie kreatinínu preto zostáva pomerne konštantné pri absencii iných faktorov, ako je akútne poškodenie obličiek, zmeny v stravovaní a prítomnosť liekov ovplyvňujúcich vylučovanie kreatinínu. Na meranie GFR je primárnou metódou na hodnotenie sérový kreatinínfunkcie obličiek.Použitie odhadovaných rovníc GFR na základe sérového kreatinínu odporúča National Kidney Foundation. Ako je uvedené vyššie, kreatinín sa filtruje cez glomerulus a v priemere podlieha len minimálnej tubulárnej sekrécii. To umožňuje, aby sa sérový kreatinín stal najpresnejším a ľahko dostupným biomarkerom na odhad GFR, keď má jedinec stabilnúfunkcie obličiek.Národný prieskum zdravia a výživy zistil, že sérový kreatinín sa zvyšuje s vekom bez ohľadu na pohlavie alebo rasu.15
Meranie sérového kreatinínu je najpraktickejšou laboratórnou hodnotou na odhad GFR; kreatinínu však chýbajú charakteristiky ideálneho markerafunkcie obličiek.Pretože kreatinín pochádza z rozkladu kreatínu vo svaloch, môže byť do značnej miery ovplyvnený stravou, vekom, pohlavím a rozdielmi v telesnej hmotnosti medzi rasami.16Ukázalo sa, že priemerné odhady na základe sérového kreatinínu medzi mexickými Američanmi sú nižšie a u nehispánskych černochov vyššie v porovnaní s bežnou populáciou USA.17Okrem toho môže vek ovplyvniť hodnoty sérového kreatinínu v dôsledku prítomnosti nižšej telesnej hmotnosti a možnej podvýživy u starších ľudí. Pokles svalovej hmoty u starších a podvyživených pacientov má výrazný vplyv na sérový kreatinín. Hodnoty budú pravdepodobne falošne nízke v porovnaní so skutočnou glomerulárnou filtráciou. Vplyv stravy na hodnoty sérového kreatinínu môže tiež spôsobiť nesprávnu interpretáciu GFR. Napríklad jedinci, ktorí jedia primárne vegetariánsku stravu, môžu mať nižšie hodnoty sérového kreatinínu. Tieto vonkajšie účinky na meranie sérového kreatinínu môžu zmeniť hodnotenie funkcie obličiek. Cimetidín a trimetoprim inhibujú tubulárnu sekréciu kreatinínu a môžu spôsobiť prechodné zvýšenie sérového kreatinínu bez ovplyvnenia aktuálnej GFR.18Zvýšenie sérového kreatinínu bude mať za následok nesprávne odhadnutú GFR. Nakoniec, niektoré lieky, ako je cimetidín a trimetoprim, vedú k nepresnému odhadu GFR na základe zvýšeného sérového kreatinínu.
Cistanche-choroba obličiek
Hodnota sérového kreatinínu sa tiež nemusí odrážať, keď je prítomné akútne poškodenie obličiek alebo keď sa vylieči. Keď dôjde k akútnemu poškodeniu obličiek, sérový kreatinín nebude adekvátne odrážať zmenu GFR, pretože sa nestihol akumulovať v tele. Striedavo, keď uznesenie apoškodenie obličiekdôjde, hodnoty sérového kreatinínu zaostávajú za zlepšením vfunkcie obličiek. Pri akútnom poškodení obličiek je dôležité vziať do úvahy časový priebeh a trendy hodnoty sérového kreatinínu a nie jedno laboratórne meranie. Trend sérového kreatinínu v kombinácii s meraním výdaja moču môže byť užitočnejší v akútnych situáciách.
U jedincov so stabilnýmfunkcie obličiekNajpraktickejším laboratórnym hodnotením zostáva odhad GFR pomocou sérového kreatinínu a klírensu kreatinínu. Použitie rôznych rovníc odhadujúcich klírens kreatinínu alebo GFR však pomáha pri diagnostike a vedení liečby každého pacienta. Keďže všetky rovnice na odhadfunkcie obličiekpoužívať sérový kreatinín, všetky tieto rovnice nie sú úplne presné. Je dôležité zdôrazniť, že všetky rovnice iba odhadujú funkciu obličiek a nemerajú GFR u jednotlivých pacientov.
COCKCROFT-GAULT
CockcroftGaultova (CG) rovnica bola vyvinutá v roku 1976 ako meranie klírensu kreatinínu. Od svojho zverejnenia až donedávna bola rovnica CG primárnou metódou na hodnotenie funkcie obličiek mimo 24-hodinového zberu moču alebo merania GFR.19 Rovnica bola odvodená zo štúdie zahŕňajúcej 249 pacientov, všetci muži s dobrou funkciou obličiek. Hodnotil sa 24-hodinový klírens kreatinínu v porovnaní s odvodenou rovnicou. Rovnica zahŕňa hmotnosť pacienta ako mieru telesnej hmotnosti, veku a sérového kreatinínu.
Hoci sa rovnica CG vyvinula z homogénnej populácie, bola potvrdená v mnohých populáciách. Predtým Food and Drug Administration v roku 1998 vydala Usmernenie pre priemysel: Farmakokinetika u pacientov s poruchou funkcie obličiek – návrh štúdie, analýza údajov a vplyv na dávkovanie a označovanie, pričom ako jednu metódu hodnotenia odporučila rovnicu CG.funkcie obličiekvo farmakokinetických štúdiách. Najnovšia aktualizácia v roku 2010 však odporúča použiť buď rovnicu CG alebo rovnicu štúdie Modifikácia stravy pri ochorení obličiek (MDRD).20
ROVNICE MDRD
Rovnica MDRD bola odvodená od 1628 pacientov zapojených do študijnej skupiny MDRD. Účastníci štúdie podstúpili odhad GFR pomocou 24-hodinového zberu moču klírensu kreatinínu a jedného merania sérového kreatinínu.21Na určenie čo najpresnejšieho hodnotenia GFR sa hodnotili viaceré premenné (tj hmotnosť, výška, pohlavie, etnická príslušnosť, diabetes atď.). Konečné rovnice zahŕňali charakteristiky pacienta ako vek, sérový kreatinín, dusík močoviny v krvi, albumín, rasu a pohlavie:
GFR=170 × [Pcr]-0.999× [Vek]-0.176
× [0,762, ak je pacient žena]
× [1,180, ak je pacient čierny]
× [SUN]-0.170× [Alb]0.318,
kde Pcr=koncentrácia sérového kreatinínu, SUN =koncentrácia močovinového dusíka v sére a Alb=koncentrácia sérového albumínu. Rovnica MDRD6 bola ďalej skrátená na rovnicu so 4 premennými vrátane veku, pohlavia, etnickej príslušnosti a sérového kreatinínu.
GFR=186 × Scr-1.154× vek-0.203
× 0,742 [ak žena]
× 1,21 [ak je čierna].
National Kidney Disease Education Program (NKDEP) inicioval program na štandardizáciu testov kreatinínu v sére.22Pôvodná rovnica MRDR bola vytvorená na základe meraní sérového kreatinínu pomocou kinetického alkalického pikrátového testu. NKDEP odporučila štandardizáciu testov sérového kreatinínu oproti hmotnostnej spektrometrii s riedením izotopov. Po vykonaní konverzie bola 4-premenná MDRD opätovne vyjadrená ako23
GFR=175 × Scr-1.154 × vek-0.203
× 1,212 [ak je čierna]
× 0,742 [ak žena].
Štúdia ďalej analyzovala študijnú skupinu MDRD a porovnávala 6 premenných MDRD a 4 premenné študijné rovnice MDRD s rekalibrovanými hodnotami sérového kreatinínu. Percentá odhadovanej GFR v rámci 30 percent nameranej GFR boli 90 percent a 91 percent pre rovnicu 4--premennej a 6-premennej. Ukázalo sa, že rovnica so 4 premennými je podobná rovnici 6--premennej v študijnej skupine MDRD. 4-premenné aj 6-premenné rovnice MDRD mali podobné rýchlosti na detekciu GFR<60 ml/min/1.73="" m2,="" 96%,="" and="" 97%,="" respectively.="" the="" accuracy="" of="" the="" 4-variable="" equation="" compared="" with="" the="" 6-variable="" equation="" allows="" for="" a="" simpler="" calculation="" to="" determine="" the="" estimated="" gfr.="" in="" addition,="" the="" 4-variable="" equation="" may="" be="" less="" prone="" to="" errors="" based="" on="" fewer="" laboratory="" measurements="" included="" within="" the="">24
The 4variable MDRD equation has been adopted by the National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKFKDOQI) as the primary equation for determining the estimated GFR. The use of the 4variable MDRD is now the primary method for CKD staging according to the KDOQI guidelines. Although the MDRD has been proven accurate for individuals with CKD, a study assessing the performance of the 4variable MDRD equation showed significant underestimation of the GFR in individuals with GFR >90 ml/min/17,3 m2. Percento odhadovanej GFR v rámci 30 percent nameranej GFR v sérii CKD (jednotlivci, u ktorých sa vyhodnotilo známe alebo suspektné ochorenie obličiek) a zdravých sériách (jednotlivci, u ktorých sa vyhodnotilo potenciálne darcovstvo obličiek) bolo 75 percent a 54 percent. Rovnica MDRD môže podhodnotiť GFR u zdravých jedincov.25
CHRONICKÉ OCHORENIE OBLIČIEK EPIDEMIOLÓGIAROVNICE SPOLUPRÁCE
Rovnica CKDEPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) bola vyvinutá v roku 2009 s použitím údajov z 10 štúdií (8254 ľudí) a overená pomocou údajov zo 16 štúdií (3896 ľudí).26Cieľom rovnice CKDEPI bolo vytvoriť rovnicu presnejšiu ako MDRD, najmä u pacientov s vyššou GFR. Rovnica používala premenné štandardizovaného sérového kreatinínu, veku, pohlavia a rasy. Z údajov sa vytvorí rovnica:
eGFR=141 × min (Scr/k, 1)a
× max (Scr/k, 1)-1.209 × 0.993Vek
× 1,018 [ak žena] × 1,159 [ak čierna],
kde Scr je sérový kreatinín, k je {{0}},7 pre ženy a 0,9 pre mužov, a je -0,329 pre ženy a -0,411 pre mužov, min označuje minimum Scr/k alebo 1 a max označuje maximum Scr/k alebo 1.
The equation was created in comparison to measured GFR using iothalamate as the exogenous filtration marker. When validated, the study populations measured GFR using iothalamate and other markers. In addition, CKDEPI compared the new equation to the standard 4variable MDRD equation. The CKD-EPI equation was shown to have less bias in individuals with GFR >60 ml/min/1,73 m2 v porovnaní s MDRD (3,5 oproti 10,6 ml/min/1,73 m2). Celkovo, rovnica CKDEPI odhadla GFR do 30 percent nameranej GFR u 84 percent všetkých jedincov zahrnutých do štúdie.
Cistanche na zlepšenie funkcie obličiek
POROVNANIE ROVNICE CG, MDRD A CKD-EPI
Vývoj rovníc GFRestimating bol kľúčový pre identifikáciu pacientov s CKD alebo s rizikom rozvoja ochorenia. Vytvorenie rovnice CG urobilo veľký krok vpred pri hodnotení funkcie obličiek začlenením charakteristík pacienta okrem sérového kreatinínu. Ďalej bol vylepšený pomocou rovníc MDRD a CKDEPI, ktoré okrem veku, pohlavia a sérového kreatinínu zahŕňali aj špecifickejšiu premennú rasy. Aj keď sa presnosť hodnotenia GFR zlepšila, ešte sa musí vyvinúť jedna rovnica, aby bola najpresnejšia vo všetkých populáciách.
Uskutočnila sa štúdia porovnávajúca rovnice CG, MDRD a CKDEPI a merala sa GFR pomocou iiotalamátového filtračného markera. Priemerná odchýlka bola definovaná ako priemerný rozdiel medzi odhadovanou GFR a nameranou GFR a presne predstavovala percento odhadovanej GFR v rámci 30 percent nameranej GFR. Celkovo bola priemerná odchýlka najmenšia pri MDRD v porovnaní s CKDEPI a CG (0,8 oproti 4,5 a 9,9 ml/min/1,73 m2).27Presnosť bola najvyššia s rovnicou CKDEPI na úrovni 84,5 percenta oproti 81,2 percenta a 74,2 percenta pre MDRD a CG, ale nebola štatisticky významná pre MDRD. U pacientov s GFR väčšou alebo rovnou 90
ml/min/1,73 m2, presnosť s rovnicou CKDEPI bola vyššia, ale nie štatisticky významná v porovnaní s rovnicami MDRD aj CG. Celkovo sa MDRD a CKDEPI vo väčšine populácií nelíšili okrem pacientov s vyššou GFR (pozri obrázok 1). U starších ľudí a ľudí s nízkou hmotnosťou sa odchýlka medzi rovnicami významne nelíšila. V týchto populáciách môže byť rovnica CG stále životaschopnou možnosťou odhadufunkcie obličiek.
Further comparisons have been made between MDRD and CKDEPI in individuals with higher GFR. Prior to the development of the CKDEPI equation, a study was conducted comparing MDRD equations in CKD and healthy individuals. In the healthy series, the mean measured GFR was 101 ml/min/1.73 m2 compared to 72 ml/min/1.73 m2 estimated by the MDRD equation. Because of the known underestimation of the MDRD equation, laboratories report GFR as >60 ml/min/1,73 m2 pre jednotlivcov s dobrfunkcie obličiek. V pôvodnej štúdii CKDEPI sa rovnica porovnávala s MDRD. Rovnica CKDEPI bola rovnako presná ako rovnica štúdie MDRD. Celkovo odhadovaná GFR pomocou rovnice štúdie MDRD a CKDEPI korelovali v štádiu CKD s nameranou GFR 64 percent a 69 percent, v uvedenom poradí. Pri hodnotách GFR 30 až 59 ml/min/1,73 m2 a vyšších CKDEPI reklasifikoval pacientov na vyššie hodnoty v porovnaní s MDRD (P < 0,001).="" pre="" jednotlivcov="" klasifikovaných="" do="" rôznych="" štádií="" ckd,="" ako="" je="" definované="" v="" usmerneniach="" kdoqi,="" rovnicami="" štúdie="" ckdepi="" alebo="" mdrd,="" bola="" rovnica="" ckdepi="" správnejšia="" častejšie="" ako="" štúdia="" mdrd="" (63="" percent="" oproti="" 34="" percentám="" p="">< 0,001).="" podľa="" tejto="" štúdie="" by="" výpočet="" odhadovanej="" gfr="" pomocou="" rovnice="" ckdepi="" viedol="" k="" o="" 1,6="" percenta="" nižšiemu="" odhadu="" prevalencie="" ckd="" v="" spojených="">22
Štúdia rizika aterosklerózy v komunitách porovnávala rizikové dôsledky použitia rovnice štúdie MDRD a novej rovnice CKDEPI. Štúdia sledovala 13 905 jedincov bez kardiovaskulárneho ochorenia počas mediánu sledovania 16,9 roka.28Reklasifikácia do vyššej odhadovanej kategórie GFR nastala pri použití rovnice CKDEPI v porovnaní s rovnicou štúdie MDRD. V rozsahoch 60 až 89 ml/min/1,73 m2 a 30 až 59 ml/min/1,73 m2 bolo 44,9 percenta a 43,5 percenta preradených do vyššej kategórie. Štúdia merala pomery rizika incidentov pre každú skupinu pre nasledujúce výsledky: ESRD, úmrtnosť zo všetkých príčin, koronárne srdcové ochorenie a mozgová príhoda. Účastníci reklasifikovaní do vyššej kategórie GFR podľa rovnice CKDEPI mali nižšie riziko pre všetky výsledky v porovnaní s tými, ktorí zostali v nižšej kategórii na základe oboch rovníc. Celkovo sa ukázalo, že rovnica CKDEPI má výrazne pozitívne čisté zlepšenie reklasifikácie. Podobné zistenia boli zaznamenané v austrálskej štúdii diabetu, obezity a životného štýlu.29Jedinci preklasifikovaní do vyšších skupín CKD, muži aj ženy, boli pôvodne klasifikovaní ako štádium 3a CKD (4559 ml/min/1,73 m2). Austrálska prevalencia CKD sa odhaduje na 13,4 percenta pri použití rovnice štúdie MDRD v porovnaní s 11,5 percentami pri použití rovnice CKDEPI. Medián 10-ročného rizika kardiovaskulárneho ochorenia bol významne vyšší u jedincov starších alebo rovných 65 rokov so štádiom 3a CKD a väčších alebo rovných 65 rokov bez CKD v porovnaní s reklasifikovanou skupinou (P < 0,001).="" okrem="" toho="" upravené="" pomery="" rizika="" pre="" úmrtnosť="" zo="" všetkých="" príčin="" boli="" 1,01="" pre="" reklasifikovanú="" skupinu,="" 1,26="" pre="" štádium="" 2="" a="" 2,3="" pre="" štádium="" 3b="" (30-44="" ml/min/1,73="" m2)="" v="" porovnaní="" so="" skupinami="" bez="" ckd.="" štatistická="" významnosť="" bola="" dosiahnutá="" len="" v="" skupine="" štádia="" 3b.="" pokles="" prevalencie="" by="" mohol="" mať="" významný="" vplyv="" na="" klinickú="">
DÁVKOVANIE LIEKOV
Rovnice CKDEPI, MDRD a CG boli všetky overené ako odhadyfunkcie obličiek. Farmakokinetické štúdie dokončené pred štandardizáciou testov sérového kreatinínu a použitie novších rovníc môže viesť k nezrovnalostiam v dávkovaní. Nie je isté, čo poskytuje najpresnejšie odporúčania na dávkovanie liekov. Je nevyhnutné, aby sa dávkovanie liekov posudzovalo podľa meranífunkcie obličiek. Nadhodnocovanie funkcie obličiek môže viesť k predávkovaniu liekmi. Potenciálne riziko akumulácie a tým zvýšené riziko vedľajších účinkov a toxicity by mohlo byť škodlivé pre starostlivosť o pacienta. Striedavo, podceňovaniefunkcie obličiekmôže viesť k poddávkovaniu liekov a nedostatočnej liečbe. V súčasnosti Food and Drug Administration (FDA) navrhuje, aby sa všetky farmakokinetické štúdie hodnotili pomocou rovnice CG. V aktualizácii sa tiež navrhlo, aby sa rovnica štúdie MDRD použila ako miera funkcie obličiek.20 S vývojom presnejších odhadov GFR pomocou rovníc štúdie MDRD a CKDEPI môže byť potrebné zmeniť prax v tomto odvetví. a farmakokinetické štúdie. Medzitým je v klinickom prostredí dôležité používať klinický úsudok a liečiť pacienta a nezameriavať sa na vypočítané čísla. Neexistujú žiadne výsledkové štúdie, ktoré by ukázali, či je niektorá z rovníc spojená s lepšou účinnosťou alebo nižším výskytom nežiaducich reakcií na lieky pri dávkovaní liekov. Najmä u pacientov s GFR nižšou ako 60 ml/min/1,73 m2 vedie použitie rovníc CG, MDRD alebo CKDEPI k podobnej GFR s nevýznamnými rozdielmi v nezhode v dávkovaní.
Štúdia vykonaná s použitím údajov pre 5 504 účastníkov hodnotila rovnicu MDRD so 4 premennými v porovnaní s CG a CG pomocou ideálnej telesnej hmotnosti (CGIBW). V tejto štúdii, v porovnaní s nameranou GFR s použitím iothalamátu, rovnica štúdie MDRD ukázala najväčšiu zhodu na 78 percent v porovnaní s CGIBWna 66 percent. Hodnotenie odporúčaní pre dávkovanie liekov na základe každej z rovníc sa uskutočnilo s 15 bežnými liekmi upravenými na obličky. Najvyššia zhoda dávkovania liečiva v porovnaní s nameranou GFR bola zistená pomocou rovnice štúdie MDRD. Miera zhody pre rovnicu štúdie MDRD bola štatisticky významná v porovnaní s CG a CGIBW (88 percent v porovnaní s 85 percentami a 82 percentami, v uvedenom poradí, P > 0,001).30Pre všetky rovnice bola zhoda nižšia pre lieky s väčším počtom kategórií renálneho dávkovania.
Porovnanie rovníc MDRD a CG pri dávkovaní viacerých antimikrobiálnych látok bolo hodnotené v terciárnom medicínskom centre s použitím 207 pacientov bez normálufunkcie obličiek.31Štúdia porovnávala rovnicu štúdie MDRD so 4 premennými s niekoľkými verziami rovníc CG, upravenými pre štandardizovaný sérový kreatinín a telesnú hmotnosť. Denné dávky boli vypočítané pre 4 antimikrobiálne látky: cefepim, levofloxacín, meropeném a piperacilintazobaktám. Úpravy dávkovania sa nezhodovali medzi rovnicou MDRD (neupravená pre plochu povrchu tela) a CG (s použitím IBW a štandardizovaného sérového kreatinínu) medzi 22,8 percentami a 36,3 percentami v závislosti od typu predpísanej antimikrobiálnej látky. Vo väčšine prípadov viedla rovnica štúdie MDRD k vyšším odporúčaniam pre dávkovanie v porovnaní s rovnicou CG. V inej štúdii boli dávky antimikrobiálnych liekov hodnotené porovnaním rovnice CG a rovnice štúdie MDRD v oboch akútnychpoškodenie obličieka CKD. Z 325 pacientov, ktorí dostávali antimikrobiálne látky vyžadujúce úpravu obličiek, malo 116 odlišné odporúčania pre dávkovanie pri použití rovnice MDRD oproti rovnici CG. Zo 116 pacientov malo 115 (99,1 percenta) vyššie dávky odporúčané rovnicou štúdie MDRD. Úprava dávkovania obličiek mala vyššiu mieru zhody u pacientov s akútnym poškodením obličiek v porovnaní s odporúčaniami v skupine s CKD (78,7 percent vs. 60 percent, P=0,003).32
Okrem toho sa uskutočnila štúdia so 409 pacientmi s CKD s cieľom určiť rozdiely v antimikrobiálnom dávkovaní medzifunkcie obličiekodhadové rovnice.33,34 Pôvodne bola štúdia vykonaná s cieľom posúdiť rozdiel v odporúčaniach pre dávkovanie medzi rovnicami CG a MDRD. Rovnica štúdie MDRD bola normalizovaná na plochu povrchu tela, aby sa výsledky prezentovali v mililitroch za minútu. Stredný rozdiel vfunkcie obličiekhodnotenie medzi 2 rovnicami bolo 5,40 ml/min (P < 0,001).="" miera="" nesúladu="" antimikrobiálneho="" dávkovania="" bola="" vypočítaná="" pre="" cefazolín,="" cefepím,="" daptomycín,="" gatifloxacín,="" levofloxacín,="" meropeném,="" piperacilín/tazobaktám="" a="" trimetoprim/sulfametoxazol.="" zistilo="" sa,="" že="" celková="" miera="" nesúladu="" bola="" 20="" percent="" až="" 36="" percent="" (p="">< 0,001).="" najčastejšie="" by="" rovnica="" mdrd="" neodporúčala="" žiadnu="" úpravu="" dávky,="" keď="" podľa="" rovnice="" cg="" by="" bola="" potrebná="" úprava="" dávky="" podľa="" odporúčaní="" výrobcu.="" v="" následnej="" analýze="" wargo="" a="">33,34porovnávali odporúčania pre dávkovanie antibiotík pomocou novej rovnice CKDEPI v porovnaní s rovnicou CG v rovnakej populácii. Stredný rozdiel vfunkcie obličiekpre 2 rovnice bola 5,10 ml/min (P < 0,001).="" celkový="" nesúlad="" medzi="" rovnicami="" ckdepi="" a="" cg="" pre="" antimikrobiálne="" dávkovanie="" bol="" 15="" až="" 25="" percent.="" podobne="" ako="" v="" predchádzajúcej="" štúdii="" sa="" najčastejšie="" vyskytli="" nezhody="" (88="" percent="" 96="" percent)="" na="" základe="" rovnice="" ckdepi,="" ktorá="" neodporúča="" žiadnu="" úpravu,="" keď="" výrobca="" odporúča="" úpravu="" podľa="" rovnice="" cg.="" pri="" porovnaní="" rovnice="" ckdepi="" s="" rovnicou="" mdrd="" bola="" zaznamenaná="" miera="" nesúladu="" iba="" 7="" až="" 12="">
Hoci boli vykonané porovnania v odporúčaniach dávkovania medzifunkcie obličiekpri odhadovaní rovníc existujú obmedzené farmakokinetické porovnania. S odporúčaniami FDA pokračovať vo farmakokinetickom hodnotení pomocou hodnotenia funkcie obličiek pomocou rovnice CG alebo rovnice štúdie MDRD je dôležité zvážiť potenciálne nepriaznivé výsledky zmien v dávkovaní na základe alternatívnych rovníc.
ELDERLY
Funkcia obličiekUkázalo sa, že u jedincov starších ako 40 rokov klesá v priemere o 1 ml/min/1,73 m2.35 S poklesom svalovej hmoty a zmenami v nutričnom stave môžu mať starší pacienti hodnoty sérového kreatinínu v referenčnom rozsahu, ale majú zníženú GFR. Nedávny vývoj nových rovníc na odhad GFR vyvolal otázku, ktorá rovnica môže byť najvhodnejšia na hodnotenie funkcie obličiek u starších pacientov.
Malá štúdia bola vykonaná na 52 jedincoch vo veku 68 rokov a starších. Posúdeniefunkcie obličiek– odhadové rovnice boli porovnané s 51 chróm-etyléndiamíntetraoctovou kyselinou (51Cr EDTA) ako referenčnou hodnotou.36 The CG equation gave the lowest imprecision estimates compared with the MDRD study equation, 24hour creatinine clearance, and Baracskay and Jelliffe formulas. Total misclassification errors in the >Skupina 50 ml/min/1,73 m2 bola najnižšia s rovnicou CG, po ktorej nasledoval 24-hodinový klírens kreatinínu a rovnica štúdie MDRD. Pri použití regresnej analýzy sa rovnica CG a rovnica štúdie MDRD najlepšie zhodovali (r2 0,84 pre obe rovnice). Vo väčšej štúdii s 9 931 pacientmi s dlhodobou starostlivosťou vo veku 65 rokov a starších sa ukázal nesúlad medzi rovnicami CG a MDRD.37Nízka GFR (<30 ml/min/1.73="" m2="" for="" mdrd="" and=""><30 ml/min="" for="" cg)="" in="" the="" male="" population="" was="" significantly="" higher="" when="" using="" the="" cg="" equation="" compared="" with="" mdrd="" (10.3%="" vs="" 3.5%).="" in="" women,="" a="" similar="" discrepancy="" between="" calculated="" low="" gfr="" was="" reported="" (23.3%="" vs="" 4.0%).="" rates="" of="" low="" gfr="" in="" this="" population="" would="" be="" reported="" much="" higher="" based="" on="" the="" cg="" equation="" compared="" with="" the="" mdrd="" study="">
An age related subgroup analysis of a larger study comparing the new CKDEPI, MDRD, and CG equations showed an age-influenced absolute bias of all equations. When compared with measured GFR, all formulas showed smaller absolute bias in higher age groups. No accuracy differences were found between the CKDEPI equation and the MDRD equation in the oldest subgroup (>60 rokov). Malý, ale nie štatisticky významný rozdiel sa zistil pri rovnici CG.27
Ďalšie vyhodnotenie odhadfunkcie obličiekhodnotenie u starších ľudí je potrebné na určenie čo najpresnejšej rovnice.
Cistanche ochorenie obličiek
ZÁVER
Väčšina štúdií preukázala štatistické rozdiely, ale nehodnotila klinické rozdiely medzi rovnicami štúdie CG, MDRD a CKDEPI. Pri absencii klinických výsledkov, ako je terapeutická účinnosť alebo nežiaduce liekové reakcie, stále nie je isté, ktorý vzorec by sa mal použiť na úpravu liekov u pacientov s CKD. Je dôležité poznamenať, že eliminácia je len jedným z mnohých faktorov, ktoré treba zvážiť pri úprave dávkovania. Absorpcia lieku, biologická dostupnosť, polčas rozpadu, väzba na proteíny, distribúcia objemu a metabolizmus lieku sú rovnako dôležité pri zvažovaní úpravy dávkovania u pacientov s CDK. Preto by pri väčšine liekov mal klinický úsudok informovať poskytovateľov zdravotnej starostlivosti o tom, ako a do akej miery upraviť lieky u pacientov s CKD.
Finančné zverejnenie: Žiadne deklarované.
Z: ' Staré a nové metódy hodnoteniaFunkcia obličiekJessica L. Steffl, PharmD, William Bennett, MD, a Ali J. Olyaei, PharmD
---J Clin Pharmacol 2012;52:63S-71S
LITERATÚRA
1. Albright A, Burrows NR, Jordan R, Williams DE. Iniciatíva pre choroby obličiek a oddelenie prekladu diabetu v centrách pre kontrolu a prevenciu chorôb. Am J Kidney Dis. 2009;53(3 suppl 3): S121S125.
2. Národný inštitút pre diabetes a choroby tráviaceho traktu a obličiek. Štatistika obličiek a urologických ochorení pre Spojené štáty americké.http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/kustats/.Prístup 2011.
3. Guarnieri G, Zanetti M, Vinci P, Cattin MR, Pirulli A, Barazzoni R. Metabolický syndróm a chronické ochorenie obličiek. J Ren Nutr. 2010;20(5 zásob): S19S23.
4. Hahr AJ, Molitch ME. Diabetes, kardiovaskulárne riziko a nefropatia. Cardiol Clin. 2010;28(3):467475.
5. Seddon M, Curzen N. Koronárna revaskularizácia pri chronickom ochorení obličiek. Časť 1: Stabilné ochorenie koronárnych artérií. J Ren Care. 2010;36(dodatok 1):106117.
6. Seddon M, Curzen N. Koronárna revaskularizácia pri chronickom ochorení obličiek. Časť II: Akútne koronárne syndrómy. J Ren Care. 2010;36(dodatok 1):118126.
7. Choďte AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronické ochorenie obličiek a riziká úmrtia, kardiovaskulárnych príhod a hospitalizácie. n Engl J Med. 2004;351(13):12961305.
8. Wilson PW, Culleton BF. Epidemiológia kardiovaskulárnych chorôb v Spojených štátoch. Am J Kidney Dis. 1998; 32 (5 dodatok 3): S56S65.
9. Pokyny pre klinickú prax K/DOQI pre chronické ochorenie obličiek: hodnotenie, klasifikácia a stratifikácia. Am J Kidney Dis. 2002;39(2 dodatok 1): S1266.
10. Levey AS, Coresh J, Balk E a kol. Praktické usmernenia National Kidney Foundation pre chronické ochorenie obličiek: hodnotenie, klasifikácia a stratifikácia. Ann stážistka Med. 2003;139(2):13714.
11. Olyaei AJ, Steffl JL. Kvantitatívny prístup k dávkovaniu liekov pri chronickom ochorení obličiek. Blood Purif. 2011;31(13):138145.
12. Olyaei AJ, Bennett WM. Dávkovanie lieku u starších pacientov s chronickým ochorením obličiek. Clin Geriatr Med. 2009; 25 (3): 459527.
13. Tsinalis D, Thiel GT. Ľahko vypočítateľná rovnica na odhad GFR na základe klírensu inulínu. Transplantácia nefrolového číselníka. 2009;24(10):30553061.
14. Imai E, Horio M, Nitta K a kol. Odhad rýchlosti glomerulárnej filtrácie pomocou rovnice štúdie MDRD upravenej pre japonských pacientov s chronickým ochorením obličiek. Clin Exp Nephrol. 2007; 11(1):4150.
15. Jones CA, McQuillan GM, Kusek JW a kol. Hladiny kreatinínu v sére v populácii USA: Tretí národný prieskum zdravia a výživy. Am J Kidney Dis. 1998;32(6):992999.
16. Michels WM, Grootendorst DC, Verduijn M, Elliott EG, Dekker FW, Krediet RT. Výkon CockcroftGault, MDRD a nových receptúr CKDEPI vo vzťahu k GFR, veku a veľkosti tela. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(6):10031009.
17. Jones CA, McQuillan GM, Kusek JW a kol. Hladiny kreatinínu v sére v populácii USA: Tretí národný prieskum zdravia a výživy. Am J Kidney Dis. 1998;32(6):992999.
18. Salive ME, Jones CA, Guralnik JM, Agodoa LY, Pahor M, Wallace RB. Hladiny kreatinínu v sére u starších dospelých: vzťah so zdravotným stavom a liekmi. Starnutie veku. 1995; 24(2): 142150.
19. Cockcroft DW, Gault MH. Predpoveď klírensu kreatinínu zo sérového kreatinínu. nefrón. 1976;16(1):3141.
20. Ministerstvo zdravotníctva a sociálnych služieb USA Centrum správy potravín a liečiv pre hodnotenie a výskum liekov. Usmernenie pre priemysel: Farmakokinetika v tehotenstve – návrh štúdie, analýza údajov a vplyv na dávkovanie a označovanie. Klinická farmakológia. Rockville, MD: Ministerstvo zdravotníctva a sociálnych služieb USA Centrum správy potravín a liečiv pre hodnotenie a výskum liekov; Marec 2010. 21. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. Presnejšia metóda na odhad rýchlosti glomerulárnej filtrácie zo sérového kreatinínu: nová predikčná rovnica. Modifikácia stravy v študijnej skupine renálnych chorôb. Ann stážistka Med. 1999; 130(6): 461470.
22. Myers GL, Miller WG, Coresh J, a kol. Odporúčania na zlepšenie merania kreatinínu v sére: správa Laboratórnej pracovnej skupiny NárodnejOchorenie obličiekVzdelávací program. Clin Chem. 2006; 52 (1): 518.
23. Levey AS, Coresh J, Greene T, a kol. Použitie štandardizovaných hodnôt kreatinínu v sére pri modifikácii stravy v štúdii ochorenia obličiek rovnica na odhad rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Ann stážistka Med. 2006;145(4):247254.
24. Van den Noortgate NJ, Janssens WH, Afschrift MB, Lameire NH. Funkcia obličiek u najstarších na akútnom geriatrickom oddelení. int urol nefrol. 2001;32(4):531537.
25. Pravidlo AD, Larson TS, Bergstralh EJ, Slezák JM, Jacobsen SJ, Cosio FG. Použitie sérového kreatinínu na odhad rýchlosti glomerulárnej filtrácie: presnosť v dobrom zdravotnom stave a pri chronickom ochorení obličiek. Ann stážistka Med. 2004;141(12):929937.
26. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH a kol. Nová rovnica na odhad rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Ann stážistka Med. 2009;150(9): 604612.
27. Michels WM, Grootendorst DC, Verduijn M, Elliott EG, Dekker FW, Krediet RT. Výkon CockcroftGault, MDRD a nových receptúr CKDEPI vo vzťahu k GFR, veku a veľkosti tela. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(6):10031009.
28. Matsushita K, Selvin E, Bash LD, Astor BC, Coresh J. Rizikové dôsledky novej rovnice CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) v porovnaní s rovnicou štúdie MDRD pre odhadovanú GFR: štúdia rizika aterosklerózy v komunitách (ARIC) . Am J Kidney Dis. 2010;55(4):648659.
29. White SL, Polkinghorne KR, Atkins RC, Chadban SJ. Porovnanie rizika prevalencie a úmrtnosti CKD v Austrálii pomocou štúdie CKD Epidemiology Collaboration (CKDEPI) a Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Štúdia GFR odhadujúcich rovníc: štúdia AusDiab (Australian Diabetes, Obesity, and Lifestyle). Am J Kidney Dis. 2010;55(4):660670.
30. Stevens LA, Nolin TD, Richardson MM a kol. Porovnanie odporúčaní pre dávkovanie liekov na základe nameraných GFR a rovníc odhadu funkcie obličiek. Am J Kidney Dis. 2009; 54 (1): 3342.
31. Golik MV, Lawrence KR. Porovnanie odporúčaní pre dávkovanie antimikrobiálnych liekov na základe dvoch metód hodnotenia funkcie obličiek: CockcroftGault a úprava stravy pri ochorení obličiek. Farmakoterapia. 2008;28(9):11251132.
32. Hermsen ED, Maiefski M, Florescu MC, Qiu F, Rupp ME. Porovnanie úpravy stravy pri ochorení obličiek a Cockcroft-Gaultových rovníc pre dávkovanie antimikrobiálnych látok. Farmakoterapia. 2009;29(6):649655.
33. Wargo KA, Eiland EH III, Hamm W, English TM, Phillippe HM. Porovnanie modifikácie stravy pri ochorení obličiek a CockcroftGaultových rovníc pre úpravu antimikrobiálneho dávkovania. Ann Pharmacother. 2006;40(78):12481253.
34. Wargo KA, anglický TM. Hodnotenie rovnice spolupráce epidemiológie chronických ochorení obličiek pre dávkovanie antimikrobiálnych látok. Ann Pharmacother. 2010;44(3):439446.
35. Lindeman RD, Tobin J, Shock NW. Pozdĺžne štúdie o rýchlosti poklesu funkcie obličiek s vekom. J Am Geriatr Soc. 1985;33(4):278285.
36. Lamb EJ, Webb MC, Simpson DE, Coakley AJ, Newman DJ, O'Riordan SE. Odhad rýchlosti glomerulárnej filtrácie u starších pacientov s chronickou renálnou insuficienciou: je úprava stravy vo vzorci pre ochorenie obličiek zlepšením? J Am Geriatr Soc. 2003;51(7):10121017.
37. Garg AX, Papaioannou A, Ferko N, Campbell G, Clarke JA, Ray JG. Odhad prevalencie renálnej insuficiencie u seniorov vyžadujúcich dlhodobú starostlivosť. Obličky int. 2004;65(2):649653.
