Použitie blokátora renín-angiotenzínového systému a riziko akútneho poškodenia obličiek po operácii kolorektálneho karcinómu

Použitie blokátora renín-angiotenzínového systému a riziko akútneho poškodenia obličiek po operácii kolorektálneho karcinómu: populačná kohortová štúdia

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Charlotte Slagelse,^1,2H Gammelager,^1,3Lene Hjerrild Iversen,⁴Kathleen D Liu,⁵Henrik T Toft Sørensen,¹Christian F. Christiansen¹

Abstraktné

Ciele

Nie je známe, či predoperačné použitie inhibítorov ACE (ACE-I) alebo blokátorov receptorov angiotenzínu (ARB) ovplyvňuje riziko akútnejobličkyzranenie(AKI) po operácii kolorektálneho karcinómu (CRC). Hodnotili sme vplyv predoperačného použitia ACE-I/ARB na riziko AKI po operácii CRC.

Dizajn

Observačná kohortová štúdia. Pacienti boli rozdelení do troch expozičných skupín – súčasní, bývalí a neužívatelia – na základe uhradených receptov do 365 dní pred operáciou. AKI do 7 dní po operácii bola definovaná podľa aktuálnehoOchorenie obličiekZlepšenie kritérií konsenzu globálneho výsledku.

Nastavenie

Populačné dánske lekárske databázy.

Účastníci

Celkom 9 932 pacientov, ktorí podstúpili incidentnú operáciu CRC v rokoch 2005 – 2014 v severnom Dánsku, bolo zaradených do dánskej databázy skupiny pre kolorektálny karcinóm.

Miera výsledku

Vypočítali sme kumulatívne proporcie výskytu (riziko) AKI s 95 percentami CI pre súčasných, bývalých a neužívateľov ACE-I/ARB, vrátane úmrtia ako konkurenčného rizika. Porovnali sme súčasných a bývalých používateľov s neužívateľmi výpočtom upravených pomerov rizika (aRR) pomocou log-binomickej regresie upravenej o demografické údaje, komorbidity a charakteristiky súvisiace s CRC. Stratifikovali sme analýzy používateľov ACE-I/ARB, aby sme sa zaoberali prípadným rozdielom v vplyve v rámci relevantných podskupín.

Výsledky

21 percent tvorili súčasní používatelia ACE-I/ARB, 6,4 percent bývalí používatelia a 72,3 percenta nepoužívali. 7-denné pooperačné riziko AKI u súčasných, bývalých a neužívateľov bolo 26,4 percenta (95 percent CI 24,6 percenta až 28,3 percenta ), 25,2 percenta (21,9 percenta až 28,6 percenta ) a 17,8 percenta (17). 25}} percent na 18,7 percenta). ARR AKI boli 1,20 (1,09 až 1,32) a 1,16 (1,01 až 1,34) pre súčasných a bývalých používateľov v porovnaní s neužívateľmi. Relatívne riziko AKI v súčasnosti v porovnaní s neužívateľmi bolo konzistentné vo všetkých podskupinách, s výnimkou vyššieho aRR u pacientov s hypertenziou v anamnéze.

Závery

Súčasný alebo bývalý užívateľ ACE-I/ARB je spojený so zvýšeným rizikom pooperačného AKI v porovnaní s neužívateľmi. Aj keď nemusí ísť o efekt lieku, užívatelia ACE-I/ARB by sa mali považovať za rizikovú skupinu pre pooperačné AKI.

Silné stránky a obmedzenia tejto štúdie

► Prvá štúdia o riziku akútneho poškodenia obličiek (AKI) po operácii kolorektálneho karcinómu u súčasných/bývalých užívateľov blokátorov renín-angiotenzínového systému.

► Použili sme administratívne databázy medicínskej a klinickej kvality založené na dánskej populácii.

► Účastníci mali jednotný prístup k zdravotnej starostlivosti a prakticky kompletné následné sledovanie.

► Definovali sme AKI podľa aktuálnych smerníc (Ochorenie obličiekZlepšenie globálneho výsledku).

► V tejto pozorovacej štúdii nie je možné vylúčiť zvyškové a nemerané zmätenie.

Kľúčové slová:cistanche, cistanchevýhod, obličkychoroba, chronickýobličkychoroba,akútnadieťaey zranenie, obličkyzlyhanie.

Úvod

Inhibítory ACE (ACE-I) a blokátory receptorov angiotenzínu (ARB) sú široko predpisované lieky zamerané na reguláciu zadržiavania vody a solí v obličkách, čo vedie k hemodynamickým účinkom.1 ACE-I/ARB sa primárne predpisujú na liečbu hypertenzie a srdca zlyhanie, ako aj zachovaťobličkyfunkciuu pacientov schronický ochorenie obličieka na oddialenie a inhibíciu rozvoja diabetickej nefropatie.^1–3Žiaľ, môžu zvýšiť riziko akútobličkyzranenie(AKI) prostredníctvom ich inhibície angiotenzínu II, čo vedie k renálnej vazodilatácii a následne k zníženiu rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR).⁴AKI je definovaný ako náhly pokles vylučovacej funkcie obličiek a vyskytuje sa u približne 20 percent pacientov podstupujúcich operáciu kolorektálneho karcinómu (CRC).⁵AKI môže vzniknúť v dôsledku prerenálnych, intrarenálnych alebo postrenálnych príčin, ako aj ich kombináciou. Spolu so zvýšenou závažnosťou AKI klesá schopnosť obličiek udržiavať homeostázu, hladiny kyslosti a krvný tlak v rámci autoregulačného rozsahu.^{6 7} V najzávažnejších štádiách AKI môže byť potrebná renálna substitučná terapia (RRT) a poškodenie môže byť nezvratné.⁶Keďže približne 30 percent dánskej populácie nad 40 rokov využilo v roku 2015 predpis na ACE-I/ARB a medián veku pri diagnóze CRC je 72 rokov, očakáva sa, že prevalencia užívania ACE-I/ARB bude vysoká pacientov s CRC.⁸

Cistanchezaobchádzaťchronické ochorenie obličieka chrániť obličky

Preto napriek priaznivým dlhodobým účinkom ACE-I/ARB je potrebné zvážiť potenciálne krátkodobé účinky u chirurgických pacientov. V súčasnosti je literatúra o možných dôsledkoch predoperačného použitia ACE-I/ARB na riziko pooperačnej AKI obmedzená. V dôsledku toho odporúčania týkajúce sa starostlivosti o túto podskupinu pacientov podstupujúcich operáciu CRC, ako aj to, či prerušiť predoperačné podávanie ACE-I/ARB, sú založené na inštitucionálnych zásadách a usmerneniach bez dôrazných odporúčaní.^9–11

Predpokladáme, že súčasné používanie ACE-I/ARB pred operáciou CRC je spojené so zvýšeným rizikom AKI. Predchádzajúce štúdie boli obmedzené nekonzistentnosťou v stagingu AKI, definíciou použitia ACE-I/ARB a zahrnutím heterogénnych chirurgických populácií.^12–14 Predchádzajúce štúdie tiež špecificky neskúmali pacientov podstupujúcich operáciu CRC, ktorí môžu byť obzvlášť vysoko rizikovou skupinou kvôli pokročilému veku a komorbiditám.^{12 15–19}

V súčasnej štúdii sme teda skúmali, či predoperačné použitie ACE-I/ARB bolo spojené so zvýšeným rizikom pooperačnej AKI u pacientov podstupujúcich kolorektálny chirurgický zákrok.

Materiály a metódy

dizajn a nastavenie štúdie

Táto kohortová štúdia sa uskutočnila v severnom Dánsku (regióny severného a stredného Dánska s ~ 1,8 miliónom obyvateľov) na základe prospektívne zozbieraných údajov z lekárskych a administratívnych databáz. Operácie CRC boli vykonané v deviatich rôznych nemocniciach v skúmanej oblasti. Všetkým dánskym rezidentom je poskytovaná daňovo podporovaná zdravotná starostlivosť prostredníctvom dánskej národnej zdravotnej služby. Od roku 1968 majú všetci obyvatelia pridelené jedinečné 10-miestne číslo občianskej registrácie (CPR), ktoré umožňuje jednoznačné prepojenie medzi lekárskymi a administratívnymi databázami na individuálnej úrovni.²⁰

Študijná populácia

Štúdia zahŕňala všetkých pacientov zaregistrovaných v dánskej databáze Colorectal Cancer Group (DCCG.dk) (úplnosť pacientov bola hlásená 98 percent – ​​99 percent),²¹ktorí podstúpili operáciu pre incident CRC od 1. januára 2005 do 31. decembra 2014. Databáza DCCG, databáza klinickej kvality založená v máji 2001, obsahuje informácie napríklad o demografii, liečbe, pooperačných komplikáciách (<31 days),="" and="" mortality.21="" postoperative="" surgical="" and="" non-surgical="" complications="" within="" 30="" days="" after="" surgery="" were="" registered="" in="" the="" dccg="">

Zabezpečiť dostupnosť základných laboratórnych údajov na identifikáciu výsledku AKI a predoperačnéchronické ochorenie obličiek, požadovali sme pobyt v študijných regiónoch aspoň 1 rok pred operáciou. Laboratórne údaje boli získané z databázy výskumu klinického laboratórneho informačného systému (LABKA) na univerzite v Aarhuse.²²Registrácia laboratórnych výsledkov zo všeobecnej praxe a nemocníc v severnom Dánsku sa začala v 90. rokoch. Úplnosť údajov o kreatiníne bola vo väčšine nemocníc po roku 2004 nad 90 %. Dve nemocnice začali hlásiť LABKA neskôr; aby sme zabezpečili úplnosť údajov aspoň na 90 percent, zaradili sme pacientov podstupujúcich operáciu až po roku 2005 v jednej nemocnici a po roku 2009 v druhej nemocnici.²²

Vylúčili sme pacientov s chronickou RRT do 30 dní pred chirurgickým zákrokom, ktorí podstúpili iba prieskumný postup alebo ak neboli k dispozícii žiadne následné údaje.

Cistanchezaobchádzaťchronické ochorenie obličieka chrániť obličky

Použitie Ace-I a arb

Predoperačné užívanie ACE-I/ARB bolo identifikované prostredníctvom národnej databázy lekárskych predpisov (NHSPD) a definované ako súčasné, bývalé a neužívateľky podľa obrázku 1.²³NHSPD obsahuje údaje o všetkých vydaných receptoch na uhrádzané lieky v komunitných lekárňach v Dánsku od roku 2004 (online doplnková tabuľka S1).

Akútne poškodenie obličiek

AKI bola definovaná použitím kritérií kreatinínuOchorenie obličiekKonsenzuálne kritériá zlepšenia globálneho výsledku (KDIGO).6 Údaje o plazmatickom kreatiníne (ekvivalentné kreatinínu v sére)²⁴ boli získané z databázy LABKA.22 Pacienti boli definovaní ako pacienti s AKI, ak splnili jedno z nasledujúcich štyroch kritérií do 7 dní po operácii: (1) zvýšenie kreatinínu o 50 percent alebo viac oproti východiskovej hodnote, ( 2) zvýšenie kreatinínu o ³0,3 mg/dl (26,4 µmol/l) v priebehu 48 hodín, (3) kreatinínu ³4.0 mg/dl (353,6 µmol), s akútnym zvýšenie aspoň o 0,5 mg/dl (44 µmol/l), alebo (4) zahájenie RRT.

Východiskový kreatinín bol definovaný buď ako priemerný ambulantný kreatinín počas 7–365 dní pred operáciou, alebo, ak nie je k dispozícii, ako najnižšia hodnota kreatinínu za posledných 7 dní.²⁵ Ak nebolo dostupné ani jedno meranie, odhadlo sa pomocou vzorca Modifikácia stravy pri ochorení obličiek podľa odporúčaní konsenzuálnych kritérií RIFLE, AKIN a KDIGO.^{6 26}

Cistanchechráni obličky a zlepšujeobličkyfunkcie

Úmrtnosť

Údaje o úmrtnosti od dátumu operácie CRC do 7 dní po operácii sme získali z dánskeho civilného registračného systému (CRS). CRS uchováva kompletné informácie o všetkých zmenách v životnom stave a migrácii pre celú dánsku populáciu od roku 1968 a je denne elektronicky aktualizovaný.20

Potenciálne zmätky

Vek a pohlavie boli určené z čísla CPR poskytnutého CRS.²⁰Preexistujúce komorbidity boli vybrané na základe ich potenciálnej asociácie s použitím ACE-I/ARB a rizika AKI.^{6 12 27}Nasledujúce kovariáty boli identifikované prostredníctvom Dánskeho národného registra pacientov (DNPR) na základe hospitalizovaných alebo ambulantných nemocničných kontaktov počas 10 rokov pred operáciou CRC: obštrukčná choroba pľúc (vrátane chronickej obštrukčnej choroby pľúc a astmy), hypertenzia, cukrovka, srdcové choroby (infarkt myokardu a kongestívne zlyhanie srdca) a ochorenie pečene.²⁸ DNPR obsahuje informácie o všetkých hospitalizáciách od roku 1977, ambulantných návštevách od roku 1994 a návštevách na pohotovosti od roku 1995. Obsahuje okrem iného informácie o diagnózach, výkonoch a prijatí/prepustení (online doplnková tabuľka S1).

Aby sme zlepšili úplnosť diagnóz diabetu a obštrukčnej choroby pľúc v skúmanej populácii, hľadali sme v NHSPD predchádzajúce recepty (do jedného roka pred operáciou) liekov používaných na liečbu týchto chorôb.²³ Chronické ochorenie obličiek(CKD), silný prediktor pre AKI,6 bol identifikovaný pomocou meraní kreatinínu z LABKA22 a definovaný ako odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie (eGFR)<60 ml/min/1.73="">²trvajúce najmenej 3 mesiace v priebehu 2 rokov pred operáciou CRC.⁴Údaje o fajčení, týždennom príjme alkoholu a indexe telesnej hmotnosti (BMI, definovaný ako podváha, ak<18.5>², 'normal weight' if 18.5–25 kg/m2 and 'overweight' if >25 kg/m2) boli získané z databázy DCCG.²⁹

Užívatelia diuretík, statínov, betablokátorov, blokátorov kalciových kanálov, kyseliny acetylsalicylovej, antibiotík a nitrátov boli identifikovaní podľa rovnakej definície ako ACE-I/ARB, keďže tieto lieky sú tiež dostupné v baleniach po 90–100 tabliet v Dánsko a často sa užívajú raz denne. Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) sa zvyčajne vyplácajú každých 60 dní. Súčasní užívatelia NSAID boli preto definovaní do 60 dní pred operáciou.³⁰Tieto lieky boli vybrané na základe ich potenciálnej nefrotoxickej úlohy a častého používania u starších pacientov na chronické stavy, ako je hypertenzia, srdcové choroby, cukrovka, CKD alebo infekcia.³¹

Cistanchezlepšuje funkciu obličiek a prospieva obličkám

Zapojenie pacienta a verejnosti

Žiadny pacient.

Štatistické metódy

Základné charakteristiky boli tabuľkové podľa stavu užívateľa ACE-I/ARB a diskrétne premenné boli hlásené ako frekvencie a proporcie.

Vypočítali sme 7-denné pooperačné pomery kumulatívnej incidencie (riziko) AKI s 95-percentným CI pre pacientov so súčasným, bývalým a žiadnym užívaním ACE-I/ARB, vrátane úmrtia ako konkurenčného rizika.^{32 33}

Risk ratios (RRs) for current users compared with non-users, and for former users compared with nonusers, were computed using log-binomial regression including the multiply imputed datasets. We controlled for potential confounders including age groups (0–59, 60–69, 70–79, >79), pohlavie, BMI, alkohol, fajčenie, CKD, cukrovka, obštrukčná choroba pľúc, hypertenzia, ochorenie pečene, ochorenie srdca, typ rakoviny a naliehavosť chirurgického zákroku. Aby sme vyriešili akýkoľvek rozdiel v dopade medzi podskupinami pacientov s CRC, zopakovali sme analýzy stratifikované podľa pohlavia, vekovej skupiny, BMI, alkoholu, fajčenia, CKD, cukrovky, hypertenzie, srdcových chorôb, naliehavosti operácie, betablokátorov, kyseliny acetylsalicylovej statíny, antibiotiká a NSAID a užívanie diuretík.

V 10 percentách našej kohorty chýbali výsledky. Na základe dvoch dôvodov boli kategorizovaní ako pacienti bez AKI. Po prvé, indikačný prah pre kontrolu kreatinínu je nízky. Po druhé, nemocnice, ktoré prispeli najviac pacientmi, ktorým chýbali merania kreatinínu, postupovali podľa zrýchleného protokolu. Tento protokol odporúča lekárom a sestrám, aby sa zdržali pooperačných krvných analýz a udržiavali nulovú rovnováhu tekutín, ak je pacient zdravý a dobre sa zotavuje.34–36 Rozhodnutie zaradiť ich ako pacientov bez AKI bolo potvrdené analýzou citlivosti (kompletný prípad). .

Viacnásobné imputácie kovariát (CKD, fajčenie, BMI, týždenný príjem alkoholu) s chýbajúcimi údajmi (~20 percent ) sa vykonali pomocou reťazeného postupu mi impute v Stata V.13.1 na vytvorenie piatich imputovaných súborov údajov a zahrnuté do log-binomickej regresie .^{37 38} Očakávali sme, že chýbajúce údaje budú chýbať náhodne, pretože by existovala určitá závislosť medzi chýbajúcimi kovariátmi a rizikom rozvoja AKI.³⁸Dopad potenciálnej nesprávnej klasifikácie spojenej s chýbajúcimi kovariátmi na naše výsledky sme riešili v kompletnej analýze prípadov. Okrem toho sa vykonali analýzy zodpovedajúce skóre sklonu. Všetky analýzy sa uskutočnili pomocou softvérového balíka Stata, V.13.1 (StataCorp, College Station, Texas, USA). Všetky údaje boli získané z dánskych registrov a podľa dánskych zákonov si ich použitie nevyžaduje etické schválenie ani informovaný súhlas.

Výsledky

Študijná populácia

Identifikovali sme 10 713 pacientov s CRC žijúcich v severnom Dánsku, ktorí podstúpili operáciu CRC v rokoch 2005–2014. Z nich sme vylúčili 781 pacientov z nasledujúcich dôvodov: na RRT pred operáciou CRC (n=22); iba podstupujúci prieskumný chirurgický zákrok (n=754); žiadne následné údaje v dôsledku chyby kódovania (n=5). Celkovo bolo do analýz zahrnutých 9932 pacientov (obrázok 2). Dvadsaťjeden percent zahrnutých pacientov boli súčasní používatelia ACE-I/ARB, 6,4 percenta boli bývalí používatelia a 72,3 percenta neužívali. Zo súčasných používateľov (n=2112) sme mali informácie týkajúce sa nemocničnej medikácie pre 1 113 z týchto pacientov. Z 1113 pacientov s informáciami o medikácii v nemocnici bolo 619 pacientov registrovaných s podaním ACE-I/ARB v deň operácie.

Stredný vek bol 70,1 roka, 53,3 percenta boli muži a 66,2 percenta malo rakovinu hrubého čreva (tabuľka 1). Informácie o premenných životného štýlu (BMI, fajčenie a užívanie alkoholu) a predoperačnom CKD chýbali približne 20 percentám (tabuľka 1).

Súčasní užívatelia ACE-I/ARB boli starší, mali vyššie BMI, skóre klasifikácie Americkej anestéziologickej spoločnosti a Charlsonov index komorbidity ako neužívatelia ACE-I/ARB.^{39 40}Navyše, súčasní užívatelia boli častejšie ženy, mali diabetes mellitus, CKD alebo hypertenziu v porovnaní s neužívateľmi (tabuľka 1). Použitie diuretík, statínov, blokátorov kalciových kanálov alebo betablokátorov bolo bežnejšie u súčasných a bývalých užívateľov ACE-I/ARB ako u neužívateľov (online doplnková tabuľka S2).

Pooperačné komplikácie (sepsa, pneumónia, únik z anastomózy, absces rany, intraabdominálny absces) boli porovnateľné medzi súčasnými, bývalými a neužívateľmi ACE-I/ARB (online doplnková tabuľka S3).

Sedemdňové riziko AKI

{{0}}denné riziko AKI pre súčasných používateľov bolo 26,4 percenta (95 percent CI 24,6 percenta ku 28,3 percenta ), v porovnaní s 25,2 percentami (95 percent CI 21,9 percenta ku 28,6 percentám) bývalých používateľov a 17,8 percent (95 percent CI 17,0 percent až 18,7 percent) pre neužívateľov (tabuľka 2). V porovnaní s neužívateľmi bola hrubá RR AKI pre súčasných používateľov 1,41 (95 percent CI 1,37 až 1,45) a pre bývalých používateľov to bolo 1,42 (95 percent CI 1,35 až 1,49) (tabuľka 2). Po úprave o potenciálne mätúce informácie bola RR pre súčasných používateľov v porovnaní s neužívateľmi 1,20 (95 percent CI 1,09 až 1,32). ARR pre bývalých používateľov v porovnaní s neužívateľmi bola 1,16 (95 percent CI 1,01 až 1,34).

Analýzy citlivosti

Kompletná analýza prípadov priniesla odhady aRR podobné tým, ktoré sa získali v primárnych analýzach, hoci CI, ako sa očakávalo, boli širšie. Zmena doby expozície z 90 na 30, 60 alebo 100 dní viedla len k malým zmenám (online doplnková tabuľka S4). Analýzy zhodné s odhadovaným skóre sklonu sa blížili k jednote (online doplnkové tabuľky S5 a S6). Nezistili sme ani žiadne veľké rozdiely vo výsledkoch po obmedzení analýz na pacientov bez vytvorenia stómie (online doplnková tabuľka S7). Navyše, po obmedzení študovanej populácie na pacientov s jedným alebo viacerými meraniami kreatinínu sa našli výsledky v súlade s výsledkami z hlavnej analýzy (online doplnková tabuľka S8).

Analýzy podskupín

Súčasné užívanie ACE-I/ARB bolo silnejšie spojené s AKI u pacientov bez diagnózy hypertenzie (aRR 1,39, 95 percent CI 1,23 až 1,59; absolútne riziko: 25,7 percent pre súčasných užívateľov, 16,2 percent pre neužívateľov) ako v r. pacienti s hypertenziou (aRR 1.{16}}3, 95 percent CI 0,90 až 1,17; absolútne riziko: 26,9 percent pre súčasných používateľov, 25,7 percent pre neužívateľov) (obrázok 3). Aj keď sa zdalo, že užívatelia blokátorov kalciových kanálov, diuretík a antibiotík majú nižšie relatívne riziko AKI, neboli žiadne veľké rozdiely v súvislosti medzi súčasným užívaním ACE-I/ARB a rizikom AKI medzi podskupinami pohlavia, veku skupiny, fajčenie, alkohol, CKD, diabetes mellitus, srdcové choroby, naliehavosť operácie a užívanie betablokátorov, blokátorov kalciových kanálov, kyseliny acetylsalicylovej, statínov, antibiotík, NSAID alebo diuretík (obrázok 3).

Diskusia

Kľúčové výsledky

V tejto populačnej štúdii bolo užívanie ACE-I/ARB časté a spojené so zvýšeným rizikom AKI, najmä u súčasných užívateľov bez hypertenzie. Súčasní užívatelia, ktorí mali najvyššie riziko AKI v porovnaní s neužívateľmi, boli starší a menej zdraví. Riziko AKI bolo zvýšené u súčasných aj bývalých užívateľov ACE-I/ARB v porovnaní s neužívateľmi.

Naša štúdia rozširuje predchádzajúci výskum používania ACE-I/ARB a rizika AKI po nekardiálnej chirurgii poskytovaním informácií o bývalých užívateľoch a zahŕňajúcich iba pacientov s CRC na rozdiel od zmiešaných chirurgických populácií v súčasnej literatúre.^{18 19 41–45}

Medzi silné stránky našej štúdie patrí nízke riziko skreslenia výberu z dvoch dôvodov. Po prvé, údaje sa prospektívne zbierali na administratívne účely v dánskych nemocniciach. Po druhé, účastníci štúdie mali jednotný prístup k zdravotnej starostlivosti s prakticky úplným sledovaním. Ďalšou silnou stránkou štúdie je dostupnosť informácií o veľkom počte potenciálnych zmätočných faktorov asociácie medzi užívaním ACE-I/ARB a pooperačným AKI.

Pri interpretácii našich zistení je však potrebné zvážiť niektoré obmedzenia. (1) Nemali sme úplné informácie o tom, či pacienti so súčasným užívaním ACE-I/ARB boli tiež vystavení ich liekom v deň operácie. Väčšina pacientov s údajmi z nemocnice však pokračovala v liečbe v deň operácie. Niektorým sa navyše mohlo odporučiť, aby si doma pred prijatím vzali lieky, ktoré by neboli zaznamenané v elektronickej tabuľke pacientov. Napriek tomu sa mohli vyskytovať pacienti, ktorí zadržali svoje lieky, napriek tomu, že boli definovaní ako súčasní užívatelia, a títo pacienti mohli viesť odhady k nule, ak u nich bola menšia pravdepodobnosť vzniku AKI v dôsledku obmedzeného alebo absencie účinku ACE-I/ARB. v deň operácie. (2) Potenciálna nesprávna klasifikácia súčasných používateľov ako bývalých používateľov v dôsledku vymenených liekov na interval dlhší ako 90 dní. Toto sa však riešilo v analýze citlivosti a nezistil sa žiadny klinicky relevantný rozdiel vo výsledkoch. (3) Nemohli sme zvážiť definíciu AKI založenú na výstupe moču. (4) Napriek rozsiahlej úprave pre potenciálne mätúce faktory vrátane komorbidít a faktorov životného štýlu nemôžeme vylúčiť, že nedostatok rozdielov v asociácii pre súčasných a bývalých používateľov možno vysvetliť reziduálnym zmätením alebo nemeraným zmätením na základe indikácie46 z nedostatku údajov o krvi tlak, bilancia tekutín a podávanie, načasovanie ďalších pooperačných komplikácií a len čiastočne sa upravili na predoperačnú eGFR. Napríklad počas anestézie je pre zdravých pacientov akceptovaný nižší priemerný arteriálny tlak (MAP), zatiaľ čo pacienti liečení na hypertenziu sú zvyčajne udržiavaní na MAP o 5–10 mm Hg vyššom, ako aj na kratšie obdobia v dôsledku potenciálne narušenej autoregulácie. Na druhej strane, užívatelia ACE-I/ARB majú potenciálne ešte vyššie riziko AKI, ako sa zistilo v tejto štúdii, kvôli preventívnym opatreniam prijatým na základe indikácie, na ktorú sme sa nedokázali prispôsobiť. Aby sme to ďalej riešili, zahrnuli sme zhodné skóre sklonu a nenašli sme žiadnu súvislosť.

Výklad

Diskusia o tom, či je použitie ACE-I/ARB potenciálne škodlivé alebo prospešné z hľadiska výsledkov po nekardiálnych operáciách, prebieha z dôvodu protichodných výsledkov.{2}} Konfliktné výsledky môžu byť spôsobené heterogenitou metodológie v rámci štúdií. . Niektoré štúdie získali údaje o užívaní ACE-I/ARB z vyplatených receptov^{18 41 42}zatiaľ čo iní používali perioperačné databázy.{{0}} Okrem toho boli použité rôzne definície AKI: dialýza do 14 dní po operácii,18 zvýšenie kreatinínu o 0,5 mg/dl,⁴⁵AKIN,⁴⁴PUŠKA⁴³ a KDIGO.^{41 42}Niektoré štúdie založili definíciu na meraniach kreatinínu41–45 a iné na ICD-919 kódoch alebo ICD{4}} kódoch,18 čo mohlo podhodnotiť riziko AKI.

Dve štúdie nekardiálnej chirurgie hlásili znížené riziko AKI u pacientov s predoperačným použitím ACE-I/ARB (adjusted odds ratio (aOR) 0,68 (95 percent CI 0,57 až 0.82) a aRR 0.83 (95 percent CI 0.71 až 0.98)).18 41 Shah a kol. veľká multicentrická retrospektívna kohortová štúdia 273 208 pacientov podstupujúcich veľkú elektívnu operáciu.18 Definovali AKI ako potrebu RRT do 14 dní po operácii a použitie ACE-I/ARB bolo definované ako aspoň jeden predpis vyplnený do 12{ {28}} dní pred operáciou. V kohortovej štúdii 12 545 pacientov s hypertenziou podstupujúcich nekardiálnu operáciu Xu et al získali informácie o použití ACE-I/ARB počas posledných 7 dní pred operáciou zo systému elektronického predpisovania.41 Krátky interval na identifikáciu používateľov môže vysvetliť ich nižšiu prevalenciu používania ACE-I/ARB v porovnaní s našimi analýzami. V súlade s ich výsledkami (aOR 0,68; 95 percent CI 0,57 až 0,82 pre hypertenzných používateľov ACE-I/ARB) sme zistili nižšie relatívne riziko AKI u súčasných v porovnaní s inými u pacientov s hypertenziou ako u pacientov bez hypertenzie.

Jedna štúdia veľkých brušných operácií sa podobala našej, pokiaľ ide o definíciu AKI a ACE-I/ARB.42 Táto štúdia tiež zistila zvýšené riziko AKI (aRR 1,20, 95 percent CI 1,16 až 1,23). Prevalencia súčasných užívateľov ACE-I/ARB bola 34 percent, čo je porovnateľné s prevalenciou v našej štúdii.41–43 Naopak, dve štúdie nezistili žiadnu súvislosť. Tieto štúdie zahŕňali pacientov bez kardiochirurgie a skúmali, či použitie ACE-I/ARB v deň operácie bolo spojené s AKI, zatiaľ čo naša štúdia skúmala riziko AKI spojené s tým, že ste súčasným alebo bývalým užívateľom ACE-I/ ARB.

Veríme, že naše výsledky sú zovšeobecniteľné na iných pacientov podstupujúcich operáciu CRC, ktorí dodržiavajú protokol zlepšeného zotavenia po operácii alebo podobné perioperačné nastavenia so staršou populáciou.

Očakáva sa, že so starnutím populácie bude frekvencia používania ACE-I/ARB a počet operácií CRC stúpať. Približne u 20 percent pacientov podstupujúcich operáciu CRC sa rozvinie AKI do 7 dní po operácii5 a z nich približne 30 percent je buď pod súčasnou alebo predchádzajúcou liečbou ACE-I/ARB. Okrem toho sa u 25 percent pacientov, ktorí sú súčasnými alebo bývalými užívateľmi, rozvinie AKI po operácii CRC. Pacienti užívajúci ACE-I/ARB teda predstavujú skupinu pacientov podstupujúcich operáciu CRC so zvýšeným rizikom AKI a môže byť potrebné zvýšiť povedomie o pooperačnom AKI medzi používateľmi ACE-I/ARB na úpravu klinického priebehu AKI a potenciálne zlepšiť prognózu pre značný počet pacientov podstupujúcich operáciu CRC.

cistanche prospieva zlepšeniu chronického ochorenia obličiek a akútneho poškodenia obličiek, cistanche chráni obličky

Afiliácie autorov

1Katedra klinickej epidemiológie, Aarhus Universitetshospital, Aarhus N, Dánsko

2Klinika anestéziológie, Regionálna nemocnica West Jutland, Herning, Dánsko

3Oddelenie intenzívnej starostlivosti, Aarhus Universitetshospital, Aarhus N, Dánsko

4Chirurgická klinika, Aarhus University Hospital, Aarhus N, Dánsko

5Katedra medicíny, Divízia nefrológie, Lekárska fakulta, Kalifornská univerzita, San Francisco, San Francisco, Kalifornia, USA

Referencie

1 Taal MW, Brenner BM. Renoprotektívne výhody inhibície RAS: od ACEI po antagonisty angiotenzínu II. Kidney Int 2000;57:1803–17.

2 Barrios V, Coca A, Escobar C, a kol. Použitie inhibítorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu a blokátorov angiotenzínových receptorov v klinickej praxi. Expert Rev Cardiovasc Ther 2012;10:159–66.

3 Ochorenie obličiek: Zlepšovanie globálnych výsledkov (KDIGO) Pracovná skupina pre CKD. Usmernenie klinickej praxe KDIGO 2012 na hodnotenie a manažment chronického ochorenia obličiek. Obličky inter 2013;3:1–150.

4 Benedetto U, Sciarretta S, Roscitano A, a kol. Predoperačné inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu a akútne poškodenie obličiek po bypasse koronárnej artérie. Ann Thorac Surg 2008;86:1160–5.

5 Slagelse C, Gammelager H, Iversen LH a kol. Akútne poškodenie obličiek a 1-ročná úmrtnosť po operácii kolorektálneho karcinómu: populačná kohortová štúdia. BMJ Open 2019;9:e024817.

6 KDIGO. Ochorenie obličiek: pracovná skupina pre akútne poškodenie obličiek zlepšujúce globálne výsledky (KDIGO). Kidney Int Suppl 2012;2.

7 Ostermann M, Liu K. Patofyziológia AKI. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2017;31:305–14.

8 Dánsky úrad pre zdravotné údaje. Celkový predaj liekov v Dánsku 1996–2016. Dostupné: http://medstat.dk/en [Sprístupnené 1. augusta 2018].

9 Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, a kol. Smernica ACC/AHA z roku 2014 o perioperačnom kardiovaskulárnom hodnotení a manažmente pacientov podstupujúcich nekardiálny chirurgický zákrok: Zhrnutie: správa pracovnej skupiny American College of Cardiology/Americkej srdcovej asociácie o praktických usmerneniach. Náklad 2014;130:2215–45.

10 Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. Smernice ESC/ESA o nekardiologickej chirurgii: kardiovaskulárne hodnotenie a manažment z roku 2014: spoločná pracovná skupina pre nekardiologickú chirurgiu: kardiovaskulárne hodnotenie a manažment Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) a Európskej anesteziologickej spoločnosti (ESA). Eur Srdce J 2014;35:2383–431.

atď.