Užitočné znalosti pre pacientov s chronickým ochorením obličiek

Kontakt: emily.li@wecistanche.com

Chronické ochorenie obličiek

Reena Julka a Ashok Reddy

Chronickýobličkychoroba(CKD) postihuje 5 percent bežnej populácie [1]. V Spojených štátoch, konečné štádium závislé od hemodialýzyobličkové ochoreniesa od roku 2000 zvýšil o 20 percent [2]. V systematickom prehľade a metaanalýze bola CKD nezávislým rizikovým faktorom pre pooperačnú mortalitu a srdcové príhody – s podobnou silou asociácie s diabetom, mozgovou príhodou a koronárnou chorobou [1]. Pacienti s CKD však môžu bezpečne podstúpiť operáciu s primeraným lekárskym manažmentom.

Cistanche môže liečiť ochorenie obličiek

PREDOPERAČNÉ HODNOTENIE

V predoperačnom prostredí je dôležité zdokumentovať históriu existujúcichobličkové ochoreniezávažnosť (napr. štádium chronického ochorenia obličiek), história transplantácie a etiológia ochorenia. Informácie vrátane východiskového kreatinínu a akýchkoľvek závažných problémov v minulosti (napr
zlyhanie počas prijatia pre sepsu) je životne dôležité. U všetkých týchto pacientov je vhodné predoperačné meranie sérového kreatinínu a elektrolytov.

CKD affects renal drug elimination, drug absorption, drug distribution, and non-renal clearance [3]. The normal creatinine clearance (CrCl) is generally >100 ml/min. Pacienti potrebujú úpravu najčastejšie používaných liekov, keď CrCl klesne pod 50 ml/min.
Rýchlosť glomerulárnej filtrácie a/alebo CrCl sa odhaduje pomocou štúdie Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) alebo pomocou Cockcroft-Gaultovej rovnice. Tieto odhady sú za určitých okolností menej presné, vrátane prípadov, keď pacienti majú viac alebo menej svalovej hmoty [4]. Tieto odhady tiež predpokladajú, že pacient je v rovnovážnom stave – takže u pacientov s rýchlo stúpajúcim kreatinínom výpočty nadhodnocujú pacientovufunkcie obličiek [4].

Hlavná morbidita a mortalita u pacientov v konečnom štádiuobličkové ochorenie(ESRD) je kardiovaskulárne ochorenie – najväčšou jednotlivou príčinou sú fatálne arytmie [2]. Odhaduje sa, že hypertrofia ľavej komory je až 30 percent u pacientov s CKD, ktorí ešte nie sú na dialýze. Okrem toho incidencia pľúcnej hypertenzie u pacientov s ESRD môže byť až 40 percent [2]. Tieto komorbidné stavy vedú k dôležitosti dôkladného predoperačného hodnotenia kardiovaskulárneho a pľúcneho rizika. Starostlivosť o pacientov s ESRD závislou na hemodialýze alebo s anamnézou transplantácie obličky by mala byť koordinovaná s nefrológom.

SPOLOČNÉ PROBLÉMY RIADENIA

Hemodialýza
Uprednostňuje sa, aby sa hemodialýza (HD) vykonávala deň pred chirurgickým zákrokom, aby sa minimalizovali akékoľvek riziká vyplývajúce z antikoagulácie a z nevyriešených zmien tekutín alebo elektrolytov [2]. Informovanie lôžkových nefrologických tímov o HD pacientoch v deň operácie môže byť užitočné, ak existuje
sú hlavnými problémami s kontrolou tekutín alebo draslíka v pooperačnom prostredí.

V predoperačnom prostredí môže anamnéza vaskulárneho prístupu (pravé alebo ľavé rameno, anamnéza zrážania krvi alebo anamnéza stenózy) poskytnúť užitočné informácie personálu a klinickým lekárom zapojeným do starostlivosti o pacienta. Vo všeobecnosti by sa HD katétre nemali používať na iné účely ako na dialýzu. Zdokumentovanie zvyčajných dní a dĺžky trvania dialýzy pacienta je užitočná informácia pri koordinácii hemodialyzačnej starostlivosti.

Kvapalina a elektrolyt

Zaznamenanie „suchej hmotnosti“ pred operáciou je užitočné pri riadení stavu objemu pacienta. Pacienti, ktorí sú nad svojou suchou hmotnosťou, sú vystavení riziku pľúcneho edému a nedostatočne kontrolovanej HTN, zatiaľ čo pacienti, ktorí sú pod svojou suchou hmotnosťou, sú vystavení riziku hypotenzie v pooperačnom prostredí. Bežné poruchy elektrolytov zahŕňajú hyperkaliémiu a metabolickú acidózu. Vo všeobecnosti by sa mali sledovať a liečiť v predoperačnom a pooperačnom období, aby sa znížilo riziko ventrikulárnej arytmie.

Cistanche na zlepšenie funkcie obličiek

Lieky

Preskúmanie zoznamu liekov a hľadanie liekov, ktoré môžu poškodiťfunkcie obličiekalebo ktoré vyžadujú úpravu dávky podľa pacientovho odhadovaného CrCl.

■ Užitočné zdroje zahŕňajú Micromedex®, e-knihy a učebnice, ako je napríklad príručka ACP pre renálne dávkovanie [5], a lekárnici sú základnými zdrojmi odporúčaní na úpravu dávky v závislosti od lieku a odhadovaného CrCl pacienta. 18. KAPITOLA: CHRONICKÉ OCHORENIE OBLIČIEK 125 VII

■ Niektoré antibiotiká (vankomycín, aminoglykozidy atď.) si vyžadujú nielen úpravu dávky, ale aj starostlivé sledovanie v nemocničnom prostredí.
■ Ak je to možné, vyhýbajte sa nesteroidným protizápalovým látkam (NSAID).
■ Morfín a meperidín majú metabolity, ktoré sa môžu akumulovať pri renálnej insuficiencii. Hydromorfón a fentanyl sú preferované narkotiká pre pacientov s renálnou insuficienciou.
■ Enoxaparín je narušený renálnou insuficienciou – používajte s opatrnosťou u pacientov s CKD (úprava dávky je možná, ale odporúča sa starostlivé sledovanie anti-faktora Xa).
■ Buďte opatrní pri opätovnom nasadení ACE inhibítorov a ARB – monitorovaniefunkcie obličieka elektrolytov tesne v pooperačnom období.

Anémia

Strata tvorby erytropoetínu akofunkcie obličiekpoklesy často vedú k významnej anémii. Nefrológovia zvyčajne používajú látky stimulujúce erytropoetín (ESA) a doplnkové železo (PO/IV) na dosiahnutie hematokritu ~33 percent [6]. V predoperačnom období diskusia s

nefrológia môže byť nápomocná pri optimalizácii anémie pred operáciou s vedomím, že dosiahnutie prínosu ESA a doplnkového železa trvá niekoľko týždňov.

POOPERAČNÉ RIADENIE

Pooperačný manažment zahŕňa starostlivé monitorovanie medikácie, ako je opísané vyššie. Často sa vyžaduje úprava dávky antibiotík, ako aj vyhýbanie sa NSAID. Po veľkých operáciách je nevyhnutná adekvátna objemová resuscitácia. Obnovenie chronickej liečby ACE-I alebo ARB by sa malo začať s opatrnosťoufunkcie obličiekje stanovená ako stabilná po operácii. Mnohí pacienti potrebujú diuretiká chronicky, aby si udržali svoj objemový stav, a zvyčajne potrebujú obnovenie diuretík po operácii za predpokladu, že nie sú vyčerpaní.

U pacientov, ktorí dostávajú hemodialýzu, je starostlivosť najlepšie zvládnutá po konzultácii s nefrológom. Pacienti môžu vyžadovať dodatočnú dialýzu alebo ultrafiltráciu v závislosti od objemovej záťaže prijatej počas operácie a klinickej stability pacienta.

KRVÁCAJÚCA

Pacienti s CKD a ESRD sú vystavení riziku urémie, ktorá môže spôsobiť dysfunkciu krvných doštičiek, čo vedie k zvýšenému perioperačnému krvácaniu [3]. To možno znížiť adekvátnou hemodialýzou. Ak nadmerné krvácanie pokračuje, existujú ďalšie stratégie, ktoré môžu byť užitočné, vrátane zastavenia všetkých liekov, ktoré môžu inhibovať funkciu krvných doštičiek vrátane aspirínu. Diskusia s nefrológom alebo hematológom je často užitočná, pokiaľ ide o použitie desmopresínu, kryoprecipitátu alebo transfúzie.

KONTRASTNÉ POSTUPY

Pacienti s CKD môžu potrebovať vyšetrenie vyžadujúce kontrastnú látku. Najprv zvážte nevyhnutnosť zákroku a prípadné alternatívy (ultrazvuk, nekontrastné CT vyšetrenie alebo MRI bez gadolínia). Ak je test potrebný, zvážte pred kontrastnou procedúrou prehydratáciu a použitie N-acetylcysteínu [7]. Všimnite si však, že existujú rozdiely v praxi, pokiaľ ide o rádiologické protokoly, a novšie štúdie nezistili výhody použitia N-acetylcysteínu [8].

■ Ak pacient dokáže tolerovať objemovú expanziu hydrogénuhličitanom sodným, zvážte liečbu pred a po kontrastných štúdiách. Pacient by mal dostať bolus 3 mg/kg izotonického bikarbonátu počas 1 hodiny pred zákrokom a pokračovať rýchlosťou 1 ml/kg/h počas 6 hodín po zákroku.
■ N-acetylcysteín v dávke 1 200 mg perorálne dvakrát denne sa môže podávať deň pred a v deň zákroku. (Poznámka: Protokoly sa líšia medzi 600 a 1 200 mg dvakrát denne.)

Z: THE PERIOPERATIVE MEDICIINE CONSULT PRÍRUČKA --Kapitola 18 Chronické ochorenie obličiek Reena Julka a Ashok Reddy

LITERATÚRA

1. Mathew A, Devereaux PJ, O'Hare A, et al. Chronické ochorenie obličiek a pooperačná úmrtnosť: systematický prehľad a metaanalýza. Kidney Int. 2008;73:1069–81.
2. Rainor D, Borthwick E, Ferguson A. Perioperačný manažment hemodialyzovaného pacienta. Semin Dial. 2011;24(3):314–26.
3. Krishnan M. Predoperačná starostlivosť o pacientov s ochorením obličiek. Som známy lekár. 2002;66(8):1472–6.
4. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Hodnotenie funkcie obličiek – nameraná a odhadnutá rýchlosť glomerulárnej filtrácie. N Engl J Med. 2006;354:2473–83.
5. Aronoff GR, Bennett WM, Berns JS, Brier ME, Kasbekar N, Mueller BA, Pasko DA, Smoyer WE. Predpisovanie liekov pri zlyhaní obličiek. 5. vyd. ACP Press; 2007.
6. KDOQI. Usmernenie pre klinickú prax KDOQI a odporúčania pre klinickú prax pre anémiu pri chronickom ochorení: aktualizácia cieľovej hodnoty hemoglobínu z roku 2007. Am J Kidney Dis. 2007;50:471–530.
7. Rudnick MR. Prevencia akútneho poškodenia obličiek vyvolaného rádiokontrastnými médiami. Aktuálny. Február 2011. http://www.uptodateonline.com. Prístupné v decembri 2011.
8. Vyšetrovatelia ACT. Acetylcysteín na prevenciu renálnych výsledkov u pacientov podstupujúcich koronárnu a periférnu vaskulárnu angiografiu: hlavné výsledky randomizovanej štúdie s acetylcysteínom pre kontrastom indukovanú nefropatiu (ACT). Obeh. 2011;124(11):1250–9.
Epub 22. augusta 2011.