Čo môže cistanche urobiť na akútnom poškodení obličiek

Kontakt: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

HARUNA MIDORI KUMAMOTO* A KENICHIRO YAITA**

* Oddelenie všeobecného vnútorného lekárstva,

** Oddelenie infekčných chorôb, Všeobecná nemocnica Chidoribashi, Fukuoka 812-8633, Japonsko

Prijaté 7. júla 2019, prijaté 15. októbra 2019

Publikácia J-STAGE advance 21. septembra 2021

Réžia: YOSHIHIRO FUKUMOTO

Súhrn:

Nozokomiálna infekčná endokarditída je relatívne zriedkavé, ale kritické ochorenie. Japonec vo veku 80 rokov so psoriatickou artritídou, ktorý sa liečil prednizolónom, bol prijatý na dyspnoe. Prvou diagnózou bola pneumónia spojená so zdravotnou starostlivosťou a začal sa piperacillin / tazobactam. Krvná kultúra pacienta bola v čase prijatia negatívna. Počas liečby, akútneobličkaK poškodeniu došlo v dôsledku používania antibiotík. Hemodialýza sa vykonávala prostredníctvom centrálneho žilového katétra vo vnútornej krčnej žile. Po liečbe pneumónie sa u pacienta prejavil náhly nástup horúčky sprevádzaný stratou vedomia. Krvné kultúry z periférnej žily a centrálneho žilového katétra boli pozitívne na Staphylococcus aureus vnímavý na meticilín. Transtorakická echokardiografia odhalila strunovité pramene vegetácie pripojené k pôvodnej mitrálnej chlopni. Magnetická rezonancia tiež ukázala spŕšku embólií do mozgu. Podával sa ceftriaxón a vankomycín; Pacient však zomrel po masívnom mozgovom infarkte. Prípady úmrtnosti v nemocnici na nozokomiálnu endokarditídu sú vyššie ako miera endokarditídy získanej komunitou. Lekári by mali venovať veľkú pozornosť rizikovým faktorom nozokomiálnej infekčnej endokarditídy. Tieto rizikové faktory zahŕňajú dlhodobé indwelling cievne zariadenia, psoriatickú artritídu a liečbu kortikosteroidmi.

Kľúčové slová:Cistanche,oblička,ochorenie obličiek, nozokomiálna infekčná endokarditída, viacnásobné mozgové infarkty, Staphylococcus aureus vnímavý na meticilín, psoriatická artritída

Cistanche

ZAVEDENIE

Diagnóza infekčnej endokarditídy (IE) zostáva náročná a úmrtnosť zostáva vysoká. Nedávna správa stanovila medián času pred diagnózou IE na 14 dní [1]. Aj pri dramatických zlepšeniach je úmrtnosť v nemocniciach u týchto pacientov približne 20%. Okrem toho diagnostika a riadenie nozokomiálneho IE má naďalej zvýšený význam z dôvodu úmrtnosti, ktorá je oveľa vyššia ako úmrtnosť IE získaná v spoločenstve [3-5]. Dôvodom je, že väčšina pacientov sú starší ľudia a majú komorbidity, ako je chemoterapia na malignity,

a hemodialýza [5]. Tu uvádzame prípad nozokomiálneho IE v dôsledku staphylococcus aureus (MSSA) náchylného na meticilín. Počas riadenia tohto prípadu došlo k viacerým mozgovým infarktom a masívnej mŕtvici, ktorá spôsobila smrť pacienta. Predkladáme tento prípad a prehľad literatúry, aby sme diskutovali o klinickom význame uznania nozokomiálneho IE.

PREZENTÁCIA PRÍPADU

Japonec vo veku 80 rokov bol odporučený do našej nemocnice kvôli dyspnoe a mokrému kašľu, ktorý pokračoval tri dni. Pacient mal v anamnéze psoriatickú artritídu, chronické srdcové zlyhanie (mierna regurgitácia mitrálnej chlopne a miernu regurgitáciu tricuspidovej chlopne), paroxyzmálnu fibriláciu predsiení, chronickú obštrukčnú chorobu pľúc, chronickúoblička choroba, hypertenzia, chronická pankreatitída, Alzheimerova choroba a alkoholizmus. Na liečbu psoriatickej artritídy bolo predpísaných 15-20 mg prednizolónu najmenej 6 rokov. Spotreba cigariet pacienta bola 62 rokov a jeho spotreba alkoholu bola 100 g / deň po dobu približne 60 rokov. V čase prijatia boli životné funkcie pacienta nasledovné: krvný tlak, 195/97 mmHg; srdcová frekvencia, 117 úderov/min; rýchlosť dýchania, 24 dychov/min; telesná teplota, 38,2 °C a Glasgow Coma Scale, E4V5M6 (spolu 15/15). Jeho výška bola 150,0 cm a jeho telesná hmotnosť bola 44,9 kg. Po fyzickom vyšetrení boli v jeho bilaterálnych pľúcnych poliach zaznamenané hrubé praskliny. Nebol zdôraznený žiadny systolický šelest. Ukázalo sa šupinatá erupcia na celom tele a edém na končatinách. Laboratórne údaje odhalili nízke hladiny plazmatického proteínu (celkový obsah bielkovín: 6,0 g/dl, albumín: 3,1 g/dl), vysokú hladinu zápalu (c-reaktívny proteín: 6,39 mg/dl, počet bielych krviniek: 11 130 /μL (neutrofil: 87,0%)) a chronickýobličkaporucha (kreatinín v sére 1,48 mg/dl, dusík močoviny v krvi (BUN)34,0 mg/dl). Röntgenové snímky hrudníka pacienta ukázali novú nepriehľadnosť z mletého skla na pravom dolnom pľúcnom poli. Transtorakálna echokardiografia odhalila veľmi miernu regurgitáciu mitrálnej chlopne a nižšiu základnú hypokinézu na ľavej komore. V srdci nebol žiadny trombus. Tieto zistenia súhlasili s výsledkami echokardiografie vykonanej rok pred týmto prijatím. Na základe jeho príznakov a výsledkov laboratórnych testov a zobrazovania sme diagnostikovali zápal pľúc. Piperacillin/tazobactam sme začali v dávke 2,25 gm podávanej intravenózne každých šesť hodín po nakreslení krvnej kultúry a zozbieraní kultúry spúta. Spúta pred podaním antibiotík bola klasifikovaná ako P2 v klasifikácii Miller & Jones. Ster spúta mal polymikrobiálny vzor (Gecklerova klasifikácia: skupina 3) a výsledky krvných kultúr v deň prijatia boli negatívne pre baktérie.

CistancheZlepšujeobličkafunkcia

Na 3. deň nemocnice sa u pacienta vyskytla akútnaobličkazranenie (kreatinín v sére 3,28 mg/dl, BUN 39, 7 mg/dl). Autoprotilátky súvisiace s poruchou obličiek boli negatívne (proteináza-3-antineutrofilná cytoplazmatická protilátka<1.0 u/ml,="" myeloperoxidase="" anti-neutrophil="" cytoplasmic="" antibody=""><1.0 u/ml,="" antinuclear="" antibody="">< 40="" and="" anti-glomerular="" basement="" membrane="" antibody="">< 2.0="" u/ml),="" and="">

nebol zistený (C3 93 mg/dl, C4 29 mg/ dl a CH50 32, 7 U/ml). Dospeli sme k záveru, že akútneobličkazranenie mohlo byť spôsobené piperacillínom/ tazobactamom. Na 4. nemocničný deň bol režim piperacillin/tazobactam zmenený na ceftriaxón. Ďalšie zhoršenie funkcie obličiek (kreatinín v sére 4, 66 mg/dl, BUN 46, 2 mg/dl) sa vyskytlo na 5. nemocničný deň a podnietilo zavedenie hemodialýzy prostredníctvom centrálneho žilového katétra v pravej vnútornej krčnej žilovej žile. Ceftriaxón bol zastavený na 15. deň nemocnice. Krvné testy na 22. nemocničný deň ukázali c-reaktívny proteín: 1,69 mg / dl, počet bielych krviniek: 10 330 / μL.

Na 26. deň bol zdokumentovaný nový nástup sepsy. Vitálne funkcie pacienta boli nasledovné: krvný tlak, 108/66 mmHg; srdcová frekvencia, 120 úderov/ min; telesná teplota, 40,2 °C, Glasgow Coma Scale E2V1M4 (spolu 6/15) a SpO2 95% (izbový vzduch). Laboratórne údaje opäť odhalili vysoké hladiny zápalu (c-reaktívny proteín: 34,33 mg/dl, počet bielych krviniek: 22 800 /μL (neutrofil: 95,6%)). Po odbere krvných kultúr sa nové antibiotiká doripenem podávali intravenózne v dávke 0,25 g každých osem hodín a vankomycín sa podával intravenózne v cieľovej koncentrácii žľabu približne 15 μg/ml. Intravenózny centrálny žilový katéter bol potom odstránený pre podozrenie na infekciu krvného obehu súvisiacu s katétrom. V ľavej vnútornej krčnej žilovej žile sa usadil nový centrálny žilový katéter.

Na 28. nemocničný deň sa krvná kultúra a kultúra katétra stali pozitívnymi na grampozitívne koksy a na ľavej ruke pacienta bola zistená nová malá erytematózna makulárna lézia. Systolický šelest nebol zistený. Počas prípravy na IE v 29. nemocničný deň transthorická echokardiografia odhalila strnulú vegetáciu (27 mm na prednom mitrálnom letáku a 25 mm na zadnom mitrálnom letáku) (obrázok 1a,b: šípky) a ťažkú regurgitáciu mitrálnej chlopne na natívnej mitrálnej chlopni pacienta.

Okrem toho difúzne vážená magnetická rezonancia ukázala akútne viacnásobné infarkty na bilaterálnych mozgových hemisférach (obrázok 2a). V 30. nemocnici

v deň boli grampozitívne koksy identifikované ako MSSA. Citlivosť a minimálne inhibičné koncentrácie (MIC) tohto kmeňa boli nasledovné: ampicilín, náchylný (MIC≦0,25); cefazolín, citlivý (MIC≦8); ceftriaxón, náchylný (MIC≦8); ciprofloxacín, odolný (MIC≧4); a vankomycín, náchylný (MIC=1). Nakoniec sme dospeli k diagnóze nozokomiálnej IE s viacerými mozgovými infarktmi v dôsledku MSSA. Po nakreslení následnej krvnej kultúry sme zmenili doripenem na ceftriaxón v dávke 2 g podávanej intravenózne každých 12 hodín okrem vankomycínu. Úroveň vedomia pacienta sa nezlepšila z Glasgow Coma Scale E2V1M4 (celkom 6/15) a pacient potreboval adrenalín podávaný v množstve 0,05 μg/kg/min pre šokový stav.

Na 37. nemocničný deň magnetická rezonancia s difúznou váhou potvrdila akútny masívny infarkt ľavej mozgovej hemisféry (obrázok 2b). Hoci sa krvná kultúra stala negatívnou v priebehu štyroch dní a vegetácia a regurgitácia na mitrálnej chlopni sa zlepšili (jedna strunová vegetácia (13 mm) bola zistená až v tomto bode) na 38. nemocničný deň, nakoniec pacient zomrel na 45. nemocničný deň. Posmrtné vyšetrenie sa neuskutočnilo. Klinický priebeh je opísaný na obrázku 3.

DISKUSIA

Táto správa o prípade poukazuje na fatálny prípad v dôsledku nozokomiálneho IE spôsobeného MSSA. Najčastejším zdrojom IE spojenej so zdravotnou starostlivosťou je cievny katéter (48%), najmä hemodialýza a periférne žilové katétre [4]. Náš prípad mal hemodialýzny katéter ako možné vstupné miesto baktérií. Aktívna psoriatická artritída [6] a dlhodobá liečba kortikosteroidmi [7] boli tiež zdokumentované ako rizikové faktory pre bakterémiu. Okrem toho je stafylokoková infekcia bežná u pacientov so psoriázou [8,9]. S. aureus by mohol ľahko kolonizovať na koži pacientov s erytrodermiou [8]. Nedávno bol tiež hlásený vzťah medzi psoriázou a IE [10]. Podarilo sa nám lokalizovať iba päť hlásení prípadov IE so psoriázou publikovaných v angličtine a tri boli spôsobené S. aureus [8,11-14], čo súhlasí so skutočnosťami nášho prípadu. K výskytu stafylokokovej bakterémie a IE v našom prípade prispela určitá kombinácia rizikových faktorov.

CistancheZlepšujeobličkafunkcia

MSSA, ktorý bol v našom prípade inváznym patogénom, nebol organizmus rezistentný na lieky. Nozokomiálna IE spôsobená MSSA by sa však nemala podceňovať. Miera neurologických komplikácií (29%) [15] a miera úmrtnosti v nemocnici (22,4%) [16] z IE v dôsledku S. aureus je vyššia ako IE, ktorá je spôsobená inými patogénmi. Okrem toho je miera úmrtnosti na nozokomiálnu IE vyššia ako miera úmrtnosti z IE získanej komunitou (39,5% oproti 18,6%) [17]. Takáto vysoká miera úmrtnosti v nozokomiálnej IE je spôsobená populáciou pacientov, ktorá má tendenciu byť staršia s komorbiditami [4,5], alebo pacientmi podstupujúcimi chemoterapiu na malignity [5]. Náš prípad mal tiež rizikové faktory, starších ľudí a patogén, mŕtvice a smrti v nemocnici.

CistancheZlepšuje sexualitu

Nedávne štúdie uvádzajú, že rozdiely v anti-stafylokokových liekoch by mohli ovplyvniť úmrtnosť [18,19]. V retrospektívnej štúdii bola empirická liečba cefalosporínmi tretej generácie alebo inhibítormi beta-laktámu/ beta-laktamázy spojená s vyššou mierou úmrtnosti v porovnaní s liečbou pomocou oxacillínu/cefazolínu [18]. Na druhej strane vankomycín ako definitívna liečba bakterémie MSSA súvisí aj s vyššou mierou úmrtnosti, ako keď sa používajú beta-laktámy [19]. Usmernenia American Heart Association boli uverejnené v roku 2015 [20] a odporučili liečbu nafcillínom, oxacillínom alebo cefazolínom pre natívnu endokarditídu chlopní v dôsledku stafylokokov náchylných na lieky. Keďže sme nemohli vylúčiť meningitídu bez vykonania defektu chrbtice, cefazolín nebol vybraný. Okrem toho antistafylokokový penicilín nebol v Japonsku dostupný ako jediné činidlo. Vzhľadom na komplikovanú situáciu opísanú vyššie sme v tomto prípade ako definitívnu liečbu vybrali duálne antibiotiká.

Okrem antibiotík je chirurgická výmena chlopní aj dôležitou voľbou pri liečbe infekčnej endokarditídy. Prevalencia včasnej výmeny chlopní sa v súčasnosti zvyšuje [21] a mozgová mŕtvica nie je kontraindikáciou chirurgickej liečby [21]. V našom prípade operáciu zvážil ošetrujúci tím; ale nebol vykonaný nakoniec kvôli vážnemu neurologickému poškodeniu pacienta [21] a stavu šoku.

CistancheZlepšuje sexuálnu dysfunkciu

Na záver, dokonca aj pri náležitej konzultácii s infekčnými chorobami a použitím vhodných antibiotík je nozokomiálna IE napriek tomu kritickým ochorením. Lekári musia pamätať na to, že napučiavanie cievnych zariadení, psoriatická artritída a dlhodobé kortikosteroidné terapie by mohli spôsobiť nielen nekomplikovanú baktériu, ale aj smrteľnú nozokomiálnu IE.

Etika: Zverejnenie tejto správy o prípade bolo schválené etickou komisiou všeobecnej nemocnice Chidoribashi. (schválené číslo CH-2019-04)

KONFLIKT ZÁUJMOV: V súvislosti s týmto článkom nedochádza ku konfliktu záujmov.

Uznanie: žiadne.

REFERENCIE

1. Fukuchi T, Iwata K a Ohji G. Zlyhanie erly diagnózy infekčnej endokarditídy v Japonsku - retrospektívna opisná analýza. Medicína 2014; 93:e237.

2. Slipczuk L, Codolosa JN, Davila CD, Romero-Corral A, Yun J et al. Infective Endocarditis Epidemiology Over Five Decades: A Systematic Review. PLoS One 2013; 8:e82665.

3. Martín-Dávila P, Fortún J, Navas E, Cobo J, Jiménez-Mena M a kol. Nozokomiálna endokarditída v terciárnej nemocnici: Rastúci trend v prípadoch natívnych chlopní. Hruď. 2005; 128:772-779.

4. Lomas JM, Martínez-Marcos FJ, Plata A, Ivanova R, Galvez J a kol. Infekčná endokarditída spojená so zdravotnou starostlivosťou: nežiaduci účinok univerzalizácie zdravotnej starostlivosti.

Clin Microbiol Infekt. 2010; 16:1683-1690.

5. Hwang JW, Park SW, Cho EJ, Lee GY, Kim EK a kol. Rizikové faktory pre zlú prognózu pri nozokomiálnej infekčnej endokarditíde. Kórejský J Intern Med. 2018; 33:102-112.

6. Karmacharya P, Crowson CS, Poudel D, Shrestha P a Wright K. Hospitalizácie pre závažné infekcie u pacientov s psoriatickou artritídou: údaje z Národnej lôžkovej vzorky 2000-2014 [abstrakt]. Artritída Reumatoidná 2018; 70 (suppl 10).

7. Smit J, Kaasch AJ, Søgaard M, Thomsen RW, Nielsen H a kol. Použitie glukokortikoidov a riziko baktérie Staphylococcus aureus Bacteremia získanej v spoločenstve: prípadová kontrolná štúdia založená na populácii. Mayo Clin Proc 2016; 91:873-880.

8. Zelená MS, Prystowsky JH, Cohen SR, Cohen JI a Lebwohl MG. Infekčné komplikácie erytrodermickej psoriázy. J Am Acad Dermatol 1996; 34:911-914.

9. Hsu DY, Gordon K a Silverberg JI. Závažné infekcie u hospitalizovaných pacientov so psoriázou v Spojených štátoch. J Am Acad Dermatol 2016; 75:287-296.

10. Lauridsen TK, Bruun LE, Dahl A, Ahlehoff O, Torp-Pedersen C a kol. Hodnotenie rizika infekčnej endokarditídy u pacientov so psoriázou, vplyv pohlavia a závažnosti ochorenia: Kohortová štúdia z dánskych celoštátnych registrov. 25. európsky kongres klinickej mikrobiológie a infekčných chorôb, Kodaň, 2015.

11. Ostlere LS, Akhras F, Langtry JAA a Staughton RCD. Generalizovaná pustulárna psoriáza spojená s bakteriálnou endokarditídou predného papilárneho svalu. Br J

Dermatol. 1992; 127:187-188.

12. Wilkinson NM. Smrteľná bakteriálna endokarditída po výmene aortálnej chlopne u pacienta liečeného metotrexátom. J Srdcová chlopňa dis 1999; 8:591-592.

13. Haque Hussain SS, Wallace M, Belham M, Rusk R, Carmichael AJ a kol. Infekčná endokarditída komplikuje liečbu psoriázy adalimumabom. Clin Exp Dermatol 2014; 39:555-556.

14. Mizuno T, Kiyosawa J, Fukuda A, Watanabe S, Kurose N a kol. Infekčná endokarditída po faktore nekrózy nádoru- α antagonistická liečba na liečbu psoriatickej erytrodermie: správa o prípade. J Med Prípad Rep. 2017; 11:35.

15. Heiro M, Nikoskelainen J, Engblom E, Kotilainen E, Marttila R a kol. Neurologické prejavy infekčnej endokarditídy: 17-ročná skúsenosť vo fakultnej nemocnici vo Fínsku. Arch Intern Med 2000; 160:2781-2787.

16. Fowler VG Jr. Miro JM, Hoen B, Cabell CH, Abrutyn E a kol. Staphylococcus aureus Endokarditída: Dôsledok lekárskeho pokroku. JAMA 2005; 293:3012-3021.

17. Giannitsioti E, Skiadas I, Antoniadou A, Tsiodras S, Kanavos K et al. Nosocomial vs. komunitou získaná infekčná endokarditída v Grécku: meniaci sa epidemiologický profil a riziko úmrtnosti. Clin Microbiol Infect 2007; 13:763-769.

18. Pavol M, Zemer-Wassercug N, Talker O, Lishtzinsky Y, Lev B a kol. Sú všetky beta-laktamy podobne účinné pri liečbe baktérií Staphylococcus aureus citlivých na meticilín? Clin Microbiol Infect 2011; 17:1581-1586.

19. McDanel JS, Perencevich EN, Diekema DJ, Herwaldt LA, Smith TC a kol. Porovnávacia účinnosť beta-laktamov verzus vankomycín na liečbu meticilínovo náchylných stafylokoccus aureus Infekcií krvného obehu medzi 122 nemocnicami. Clin Infekt Dis 2015; 61:361-367.

20. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr, Tleyjeh IM a kol. Infektívna endokarditída u dospelých: Diagnostika, antimikrobiálna terapia a manažment

Komplikácie: Vedecké vyhlásenie pre zdravotníckych pracovníkov z American Heart Association. Obeh 2015; 132:1435-1486.

21. Hoen B a Duval X. Klinická prax. Infekčná endokarditída. N Engl J Med 2013; 368:1425-1433.